Lp 23 – Evaluarea funcției renale

Evaluarea funcției renale

Clearence = cantitatea de plasmă care este curățată de o anumită substanță, de către rinichi în unitatea de timp; excreția unei
substanțe în unitatea de timp în relație cu concentrația ei plasmatică; măsura capacității rinichiului de a elimina acea substanță.
𝑼𝒙𝑽𝒖
• Clearence = 𝑷 (se exprimă de obicei în ml/min)
U = concentrația urinară a substanței, P = concentrația plasmatică a substanței, Vu = debitul urinar; f. important: urina/24h!

Evaluarea RFG (rata de filtrare glomerulară) = 125ml/min (20% din RPF)

• aproximată prin clearence-ul inulinei (polimer al fructozei; se distribuie extracelular; se filtrează strict la nivel glomerular)
• valori normale RFG = 88 – 174 ml/min/1,73 m² bărbați și 87 – 147 ml/min/1,73 m² femei; scade fizologic cu vârsta (> 35 ani)

Evaluarea perfuziei renale

• aproximată prin clearence-ul PAH (acid para-aminohipuric – se secretă activ tubular)
𝑈𝑃𝐴𝐻𝑥𝑉𝑢
• RPF (renal plasma flow) = ; valori normale: 650 (+/-100) ml/min/1,73 m²
𝑃𝑎𝑃𝐴𝐻−𝑃𝑣𝑃𝐴𝐻

𝑅𝑃𝐹
• RBF (renal blood flow) = 1−𝐻𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑐𝑟𝑖𝑡; valori normale: 1150 (+/-150) ml/min/1,73 m²
- variază în condiții diferite de activitate, stres, sarcină, dietă (proteine), febră
- în majoritatea afecțiunilor renale cronice scade paralel cu RFG-ul
Creatinina = produs metabolic non-enzimatic al creatinei și creatin-fosfatului în mușchi
• valori normale: 0,9 – 1,3 mg/dl bărbați; 0,6 – 1,1 mg/dl femei; creatinina urinară: 90-300 mg/dL (600-2000mg/urina 24h)
• cantitatea totală de creatină depinde de masa musculară și secundar de aportul alimentar de carne;
• 1,6% din totalul creatinei e convertită zilnic la creatinină; creatinina are la normal o producție și nivele relativ constante la
nivel plasmatic;
• se excretă prin filtrare glomerulară (70 – 80%) și restul prin secreție tubulară
↑creatininei plasmatice: ↓creatininei plasmatice:
- insuficiența renală acută (pre/post/renală) sau - masa musculară scazută /dieta proteică
cronică inadecvată
- bolli musculare (distrofii, miozite, rabdomioliză) - sarcina, afecțiuni hepatice severe
Clearence-ul creatininei = 90 – 120 ml/min; scade ușor și constant, fiziologic, cu vârsta;
• RFG poate fi aproximat și prin Clearence-ul creatininei; sau prin valoarea creatininei serice
• creatinina supraestimează RFG fiindcă se secretă activ tubular
• cand RFG ↓ raportul Clearence creatinină/Clearence inulină ↑ (creatinina se secretă și tubular)

Ureea - valori plasmatice normale = 10 – 48 mg/dl

• produsă la nivel hepatic; se filtreaza la nivel glomerular; 40% e reabsorbită la nivel tubular prin retrodifuzie pasivă;
↑ureei plasmatice: ↓ureei plasmatice:
- insuficiența renală (pre/post/renală) - insuficiența hepatică
- deshidratare - malnutriție/malabsorbție proteică
- aport excesiv de proteine (inclusiv hemoragii digestive) - hiperhidratare
- catabolism proteic crescut (ex. cancere; febră)
• BUN = blood urea nitrogen; N adulți tineri = 6 – 20 mg/dl ( ușor mai mari la vărstnici, mai scazute la copii)
• raport N BUN/ creatinină = 10:1
• ↑raport BUN/creatinină (> 20:1) + Creatinina normală: cauze extrarenale (deshidratare/ hemoragii dig./hipercatabolism)
Clearence-ul la inulină, creatinină – folosite pentru evaluarea funcției glomerulare (glomerulonefrite, glomerulopatii)
Clearance-ul la creatinină, creatinina, uree plasmatică – folosite pentru aprecierea funcției renale în general (în IRA/IRC)

Evaluarea funcției tubulare:

a. Densitatea (greutatea specifică) urinară = estimarea densității relative a fluidelor

• importantă în evaluarea afecțiunilor parenchimale renale cronice; pe măsura progresiei acestor afecțiuni, capacitatea
tubulară de a concentra urina scade progresiv, până când urina are densitatea ultrafiltratului (1010 kg/m³)
• se fac teste de concentrație a urinii (dacă starea pacientului o permite) = deprivare de apă pt. 16-17 ore;
• la normal se ajunge, în medie, la o densitate de 1025 kg/m³ (minim de 1020).

b. Osmolaritatea urinară – evaluează capacitatea renala de concentrare;

• deprivarea de apă timp de 14h conduce la o osmolaritate urinară de 800-1300 mOsm/l
1
• în patologiile tubulare osmolaritatea urinară este scazută, chiar în condițiile deprivării de apă

c. Excreția electroliților
Na - excreție normală 40 – 220mEq/24h; variază cu dieta și starea de hidratare a pacientului
↑ - hipoaldosteronism (b. Addison) ↓ - hiperaldosteronism (Sd. Conn)
- afecțiuni tubulare renale - insuficiența cardiacă congestivă
- IRA prerenală
𝑵𝒂 𝒖𝒓𝒊𝒏𝒂𝒓×𝑪𝒓 𝒔𝒆𝒓𝒊𝒄𝒂 𝑪𝒍 𝒔𝒖𝒃𝒔𝒕𝒂𝒏ță
Fracția de excreție (FE) a sodiului = 𝑵𝒂 𝒔𝒆𝒓𝒊𝒄×𝑪𝒓 𝒖𝒓𝒊𝒏𝒂𝒓𝒂 × 𝟏𝟎𝟎 (FE = raportul 𝑪𝒍 𝒊𝒏𝒖𝒍𝒊𝒏ă 𝒔𝒂𝒖 𝒄𝒓𝒆𝒂𝒕𝒊𝒏𝒊𝒏ă )
- FE Na< 1 în IRA prerenală și la normal La normal FE <1 au substanțele care sunt reabsorbite la nivel tubular: Na⁺,
- FE Na>1 în necroza tubulară acută Cl¯, glucoza; FE >1 substanțele care sunt și secretate la nivel tubular.

Analiza urinii:

a. Culoarea:
- rosie în hematurie; maronie: hematina, melanina; oranj inchis: bilirubina directă, neagră: alcaptonurie, porfirie

b. pH-ul urinar N = 4,5 - 8, medie 6

↓ - acidoze metabolice (nu de cauză renală) ↑ - acidoze tubulare renale
- acidoza respiratorie - alkaloza metabolică, respiratorie
- infecții urinare cu E.coli, TBC renal - insuficiența renală cronică
- hipopotasemie - infecții urinare cu proteus, pseudomonas
- hiperpotasemie
c. Volumul urinar N = 600 - 2500ml/24h
↑ = poliurie ↓< 500ml/24h = oligurie ↓<100ml/24h = anurie
- diabet zaharat - ischemie renală - obstrucție totală a căilor urinare
- diabet insipid - afecțiuni renale (toxice renale, - necroză acută a cortexului renal
- exces de aport apă (psihogen) glomerulonefrite) - glomerulonefrite acute
- unele necroze tubulare (aminoglicozide) - deshidratare - necroza tubulară acută

d. Densitatea (greutatea specifică) urinară N = 1010 – 1025 kg/m³

↓ ↑
- diabet insipid - diabet zaharat
- disfuncții renale care duc la pierderea abilității de concentrare a urinii - deshidratare
(mai ales disfuncții tubulare) - secreție ↑ADH

e. Osmolaritatea urinară N = 300 – 900 mOs/l în urina/24 h; în specimene neobținute din urina/24 ore 50 – 1300 mOs/l
↓ - diabet insipid ↑ - IRA prerenală
- IRA - hiperaldosteronism (Sd. Conn)
- polidipsie - SIADH
- deshidratare
f. Proteinuria N< 100mg/24 h
Creșteri↑:
- afectări glomerulare: glomerulonefrite acute/cronice; afectare în cadrul DZ, amiloidozei, HTA malignă
- afectări tubulare: scade reabsorbția proteinelor filtrate
- secundar creșterii proteinelor serice: mielom multiplu; limfoame
- afecțiuni generale +/- afectare directă renală: infecții acute, septicemii; traumatisme; leucemii;
- infecții urinare
- * proteinurie posturală (ortostatică) fiziologică la aprox. 15% adulții sănătoși; dispare după o perioadă de clinostatism;
datorată scăderii întoarcerii venoase și creșterii presiunii hidrostatice venoase la nivel renal
- *proteinurie de rang nefrotic >3.5 g/24h – în unele afecțiuni glomerulare

g. Glucozuria - N nu există (pragul renal = 180 mg/dl):

- cu hipergliceme: de obicei în cadrul DZ
- fără hiperglicemie: sarcina; disfuncții tubulare renale (scade reabsorbția glucozei); prezența în urină de alte zaharuri
care interferă cu testele (bazate pe metoda de reducere) de determinare a glucozei.

h. Cetonuria - N nu există i. Bilirubinuria j. Urobilinogenuria N < 4 mg/24h k. Hemoglobinuria - la N nu există

- cetoacidoza diabetică - la normal nu - crește: ictere hepatocelulare, - hemoliză intravasculară (mai ales
- nealimentare / inaniție există ictere hemolitice accidente posttransfuzionale, CID);
- alcoolism cronic - prezentă în - scade: ictere colestatice, - deficit de glucozo6P-DH, siclemie
- deshidratare severă icter colest. dismicrobii intestinale - infarct renal

2
 - hematii lizate în tractul urinar

Sedimentul urinar

a. Hematuria N < 1 hematie/câmp

↑= hematurie - poate fi microscopică sau macroscopică
- Glomerulonefrite - disfuncții ale hemostazei - boli de colagen (LES, PAN)
- traumatism renal/căi urinare; calculi - leucemii și alte discrazii - endocardita bacteriană subacută
- TBC renal; alte infecții de tract urinar sangvine - tumori vezicale/tract urinar/renale
- HTA malignă
***cilindri hematici - prezența lor sugerează originea prerenală sau renală (înaltă) a hematuriei
b. Leucocituria N< 4 leucocite/câmp
↑ = infecții/inflamații renale/căi urinare
***cilindri leucocitari arată originea renală a leucocituriei și nu apar în afecțiuni ale căilor urinare joase
c. Bacteriuria semnificativă la > 100.000 colonii/ml => adică probabilitatea de infecție urinară este foarte mare
- asociată de obicei cu leucociturie
- !!!! TBC renal = de obicei leucociturie fără bacteriurie
d. Celule epiteliale renale N< 3 celule/câmp; la normal nu există cilindri epiteliali
celule epiteliale renale ↑+/- cilindri epiteliali:
- necroza tubulară renală
- infecții virale ex. CMV
- pielonefrite
- uneori în glomerulonefrite acute

e. Celule epiteliale scuamoase

- apar frecvent în sediment la normal
- rezultă din descuamari epiteliale la nivelul tractului urinar inferior/contaminare vaginală

f. Cilindri hialini – există în număr mic și la normal

- sunt transparenți și fără culoare, compuși aproape exclusiv din proteine
- patologic apar nespecific în:
o glomerulonefrite o boli renale cronice
o pielonefrite o nefropatie diabetică
o HTA malignă o deshidratare; febră; exercițiu fizic intens

g. Cilindri granulari – apar ocazional la N, < 2/câmp;

- sunt granulari și fără culoare; pot rezulta din proteine sau celule degradate
- patologic nespecific apar în:
o necroza tubulară acută
o glomerulonefrite avansate
o pielonefrite
o febră; exercițiu fizic intens

h. Cilindri grăsoși - nu există la normal; întotdeauna semnificație patologică

- picături de lipide care se aglutinează și împreună cu proteine formează acești cilindri
- apar în: sindrom nefrotic, glomerulonefrită cronică, LES, etc;

i. Cilindri cerosi - ‘broad’ au dimensiuni de până la 6X cilindri uzuali; întotdeauna semnificație patologică:
- insuficiența renală avansată
- sindrom nefrotic
- staza severă a fluxului urinar
- amiloidoza renală

j. Cristale în urină: pot exista la normal, asimptomatic

- în anumite condiții se asociază cu formare de calculi (cantitate, concentrație, pH urinar)
- pH urinar ↑ favorizează formarea de cristale și calculi fosfatici
- pH urinar ↓ favorizează formarea de cristale și calculi de acid uric, oxalați
- materialul amorf care poate duce la formarea cristalelor nu are de obicei semnificație patologică
- Urații amorfi există la normal, fără semnificație patologică; cristale pot exista și la normal
▪ patologic în metabolismul crescut al bazelor purinice (cancere), gută
- Oxalat de calciu: există la normal;
3
 ▪ creșterea poate indica: afecțiuni renale cronice, doze mari de vit.C; intoxicație cu etilen glicol

Insuficiența renală acută (IRA)

Etiologie:
1. prerenală: de cauză circulatorie (șoc hipovolemic/ hipotensiv)
2. renală:
a. glomerulonefrita rapid progresivă
b. necroza tubulară acută: substanțe de contrast; metale grele; aminoglicozide; rhabdomioliza;
c. nefrita interstițială, leziuni toxic alergice: sulfonamide, rifampicina, AINS, infecții virale
3. postrenală: obstrucție completă a căilor urinare

IRA - caracteristici generale

- ↑cresterea plasmatică de: creatinină, uree, fosfați, potasiu; acidoză metabolică
- în faza de stare este, de obicei, oligo-anurie
- hiperkalemia apare datorită scăderii eliminarii renale și datorită acidozei metabolice
- concentrația sodiului seric este normală/scazută

• IRA prerenală
- ureea crește excesiv deoarece funcția tubulară încă normală crește reabsorbția de Na, apă și uree;
- de obicei nu apar în sediment hematii, leucocite, cilindri
- IRA + raport BUN /creatinina plasmatică > 10: 1 => IRA prerenală sau altă IRA + sângerari digestive, hipercatabolism
- Osm urinară >500 mOsm/l
- Na urinar <20 mEq/l
- Fracția de excreție a Na <1

• IRA de cauză renală:

- glomerulonefrita rapid progresivă: urina concentrată, care conține cantități mici de sodiu (funcție tubulară mai puțin
afectată); proteinurie, hematurie +/- cilindri hematici
- necroza tubulară renală: oligoanurie severă, cilindri (pot apare cilindri celulari sau granulari); leucociturie, hematurie,
proteinurie de cauză tubulară
▪ Osm urinară < 350 mOsm/l apa
▪ Na urinar > 40 mEq/l
▪ Fracția de excreție a Na > 1

• IRA postrenală:
- oligoanurie severă
- leucociturie, bacteriurie (dacă e asociată și infecție), hematurie, cristale (calculi)

Insuficiența renală cronică (IRC)

- punctul final al diverselor afecțiuni cronice (glomerulonefrite, nefrite interstitiale, etc.)

Paraclinic:
- ↑ureea, creatinina serică; ↓clearence-ul creatininei
- scade densitatea urinară datorită scăderii capacității de concentrare a urinii (posibilă fază poliurică a IRC)
- treptat scade volumul urinar => oligo => anurie
- natremia/potasemia depind de diureză; dacă aceasta e > 500ml/24 ore de obicei natremia/potasemia sunt normale
- hiperpotasemia apare de obicei atunci când scade diureza sub 500 ml/24h
- acidoza metabolică
- hipocalcemie datorita scăderii sintezei de vitamina D la nivel renal↓
- anemie datorită deficitului de sinteză al eritropoietinei și afectarea funcției măduvei osoase hematogene de către toxine
uremice, +/- deficit de fier (cel mai frecvent pierderi cronice de sânge)
- disfuncții ale hemostazei - mai ales a celei primare (disfuncție plachetară, trombocitopenie, +/- disfuncții ale fvW), dar și
secundare (scade activitatea proteinei C activate, crește activitatea antitrombinei III)