ELABORAREA METODICĂ Nr 6

TEMA: Indicaţii şi contraindicaţii la tratamentul protetic a pacienţilor cu leziuni odontale

coronare cu coroane de înveliş metalice turnate

1. Indicaţii şi contraindicaţii la confecţionarea coroanelor de înveliş metalice turnate

Indicaţii:
1. În tratamentul leziunilor odontale coronare provocate de lipsă de substanţă sau de
leziuni de structură a ţesuturilor dure cînd terapia conservativă sau prin reconstruire
este imposibilă sau ne-efectivă.
2. În terapia leziunilor odontale coronare ce modifică culoarea dintelui.
3. În caz de prezenţă a obturaţiilor masive ce predispun coroana la fracturare.
4. În tratamentul anomalliilor de volum, formă şi de poziţie ca mijloace de refacere a
armoniei coronare şi a arcadelor dentare.
5. La necesitatea restabilirii punctelor de contact interdentar.
6. Ca elemente de agregare a lucrărilor protetice fixe, mobilizabile şi a aparatelor
ortopedice.
7. La traumele dentare.
8. Ca elemente de agregare a şinelor de imobilizare în tratamentul leziunilor parodontale.
9. Ca mijloace terapeutice aplicate în disfuncţia ocluzală, contribuind la reconstituirea
morfologică şi funcţională a suprafeţelor ocluzale ale dinţilor (abraziunea patologică).
10. În tratamentul ortodontic în calitate de dispozitive provizorii.
11. În tratamentul deformaţiilor arcadelor dentare, când se implică şlefuirea dinţilor
înclinaţi, deplasaţi în plan vertical sau alte direcţii.
12. În scop de profilaxie a abraziunii patologice a dinţilor în fazele incipiente.
13. În ortopedia maxilo-facială pentru fixarea aparatelor curative și a protezelor maxilo-
faciale.
14. Zona laterală.

Contraindicaţii: relative și absolute

Relative: procese patologice locale (procese inflamatorii, tumorale, leziuni ale mucoasei
orale) și generale (maladii infecţioase, respiratorii, cardiace, psihice);
Absolute:
1. dinţi sănătoși, dacă nu vor servi ca element de sprijin pentru lucrări protetice;
2. leziuni coronare subtotale sau totale (fixare insuficientă fără dispozitiv radicular);
3. mobilitate de gradul III, 2/3 din rădăcină sunt dezgolite și dinţii nu sunt șinaţi;
4. dinţi cu tratament endodontic incorect;
5. leziuni periapicale care nu pot fi tratate;
6. vârsta sub 18 ani, rădăcini în perioada de formare;
7. dinţi conici sau mici (fixare insuficientă);
8. zona frontală (considerente fizionomice).
 2. Fazele clinico-tehnice la confecţionarea coroanelor de înveliş metalice turnate

Clinic: prepararea dinţilor stâlpi, amprentarea, protecţia plăgii dentinare;

Laborator: realizarea modelului de lucru și auxiliar, modelarea machetei din ceară a coroanei,
turnarea;
Clinic: propa coroanei turnate;
Laborator: prelucrarea mecanică, șlefuirea, lustruirea lucrării;
Clinic: proba și fixarea coroanei.

3. Particularităţile preparării dintelui sub coroana metalică turnată. Varietăţi de

preparare a dintelui la colet

4. Instrumentele abrazive utilizate la prepararea dinţilor sub coroana metalică

turnată

• Instrument diamantat cilindro-conic cu vârf rotunjit şi granulaţie medie (0,8 mm).

• Instrument diamantat în formă de flacără, subţire şi scurt.
• Instrument diamantat în chanfrein
• Instrument diamantat cilindro-conic cu vârf rotunjit (granulatie fină) (1 2 mm)
• Placă de ceară roz .
• Instrument diamantat în formă de flăcără.
• Turbină cu răcire

5. Tehnica clasică de preparare a dinţilor sub coroana metalică turnată

Etape: prepararea suprafeţelor proximale, vestibulare, orale şi ocluzale.

Prepararea suprafeţelor proximale. Se face cu scopul desfiinţării punctelor de contact şi
deretentivizării lor. Aceste suprafeţe se şlefuiesc cu discurile metalice de separare pînă la un
paralelism cu axul dintelui. Prepararea se va realiza prin tehnica de şlefuire progresivă sau prin
tehnica de tăiere în felie.
• Șlefuirea progresivă se face cu discul activ pe o faţă care se introduce la nivelul punctului de
contact, din partea ocluzală spre spaţiul interdentar și cu mișcări de rotaţie se înaintează spre
colet; după desfiinţarea punctului de contact se realizează prepararea definitivă a suprafeţei
proximale mișcând discul spre vestibular și oral conform structurii coronare. (este pericol de
lezare a ţesuturilor moi; pentru a o evita, se lucrează la turaţii mici, medicul fixează bine mâna
de arcada dentară iar asistentul îndepărtează obrazul, buzle, limba, protejează planșeul cu
oglinda);
• Tăierea în felie se face cu discul activ pe muchie sau pe ambele feţe; mai întâi se notează un
punct supragingival corespunzător coletului dentar, apoi discul se introduce la 1-1,5mm de la
creasta marginală proximală a dintelui și se mișcă progresiv spre colet.
Prepararea suprafeţelor vestibulare și orale. Se începe cu suprafaţa vestibulară; se face cu
scopul reducerii ecuatorului anatomic de pe suprafeţele vestibulară și orală. Se folosesc pietre
în formă de roată, cilindru, sau cilindro-conice de diferită granulaţie și mărime. Viteza de
preparare se stabilește în raport de sensibilitatea pacientului. Instrumentarul abraziv trebuie
să aibă sensul de rotaţie transversal sau dinspre colet spre ocluzal, pentru a reduce vibraţia.
Axul de menţinere a abrazivelor trebuie să fie tangent la axul corono-radicular al dintelui; se
fac mișcări dinspre mezial spre distal, apropiindu-ne treptat de zona parodonţiului marginal
fără a leza ţesuturile vecine. După prepararea feţei vestibulare se prepară faţa orală. Ambele
feţe trebuie să fie netede, fără retenţii, paralele sau slab convergente.
Prepararea suprafeţei ocluzale. Se prepară un strat de 1-1,5mm; se folosesc instrumente
abrazive de carborund sau diamantate în formă lenticulară, sferică, cilindrică, cilindro-conică,
con invers, romb de diferite dimensiuni fixate la piesa dreaptă sau contra unghi. Prepararea se
face astfel încât să se respecte morfologia naturală a suprafeţei ocluzale.
Prepararea muchiilor se face cu abrazive cilindrice, cilindro-conice, con invers sau discuri
concave, pentru ca coroana să nu depășească perimetrul coletului și să lezeze parodontul
marginal.
Prepararea la colet se face cu prag circular sau fără prag sau mixt.
Finisarea se face cu abrazive de granulaţie fină, dar să nu fie perfectă, pentru ca
rugozităţile să participe la retenţia microprotezei.
Controlul preparării se face vizual, cu ajutorul oglinzii, cu ajutorul sondei, dar și cu ajutorul
sârmei maleabile de 0,2-0,3mm, care se adaptează la colet și se ridică; dacă se ridică cu
ușuriţă și nu are obstacole, atunci prepararea este corectă. Pentru control se mai poate de
amprentat și turnat un model de studiu pe care se examinează prepararea.

6. Tehnica modernă de preparare a dinţilor sub coroana metalică turnată

Se urmărește excizia de ţesut dur și realizarea unui bont cu diametrul maxim la colet,
pereţii oșor convergenţi (6-10 grade), netezi, neretentivi, margini rotunjite. Se folosesc freze
diamantate de diferite forme și granulaţie montate la turbină. Se folosește numaidecât
răcirea cu apă.
Sunt mai multe variante de succesiune a etapelor de preparare, important este ca
prepararea să nu se facă haotic, ci după un algoritm.
Se poate face o cheie din silicon chitos cu ajutorul căreia se va urmări corectitudinea
reducerii suprafeţelor dentare.
1. Şlefuirea reductională a suprafeţei ocluzale: se urmăreşte crearea unui spaţiu
interocluzal între bont şi dinţii antagonişti care să ofere grosime suficientă metalului şi să
permită refacerea morfologiei ocluzale în acord cu ocluzia funcţională.
Şlefuirea trebuie să se facă uniform, urmărind reperele anatomice, cuspizii şi şanţurile
intercuspidiene.
Mărimea spaţiului interocluzal trebuie să fie mai mare în dreptul cuspizilor de sprijin (1,5-2
mm) decât la nivelul cuspizilor de ghidaj (1-1,5 mm). Dacă nu există dinţi antagonişti planul
preparaţiei va fi dictat de dinţii vecini.
Pentru a asigura o şlefuire uniformă atât la nivelul cuspizilor cât şi a şanţurilor
intercuspidiene, se trasează şanţuri de orientare care marchează profunzimea preparării, apoi
se reduce ţesutul dur rămas. Amplasarea corectă a şanţurilor conduce automat la un spaţiu
ocluzal adecvat.
Se recomandă ca reducerea ocluzală să fie realizată în două etape. Jumătate din suprafaţa
ocluzală este redusă iniţial, astfel încât cealaltă jumatate poate fi menţinută ca o referinţă
convenabilă.
La nivelul cuspizilor de sprijin (palatinal superior, vestibular inferior) se şlefuieşte un bizou
(plan înclinat) pe versantele externe. În final un spaţiu minim de 1,5 mm va fi realizat pe
cuspizii de sprijin şi de cel puţin 1 mm pe cuspizii de ghidaj. Spaţiul trebuie verificat în toate
mişcările excursive pe care pacientul le poate face.
2. Şlefuirea feţelor vestibulară şi orală
Iniţial se realizează şanţuri de orientare pentru reducerea axială: se plasează câte trei
şanţuri paralele cu o freză diamantată cilindro-conică cu vârf rotunjit. Unul este amplasat pe
centru, iar celelalte două aproape de marginile suprafeţei. Urmează șlefuirea pereţilor de
smalţ rămași. Pereţii vestibulari şi orali trebuie să asigure o convergenţă ocluzală.
3. Şlefuirea feţelor proximale
Pentru desfiinţarea ariei de contact se foloseşte un instrument diamantat în formă de
flacără, montat la turbină. Instrumentul trebuie să fie subţire şi scurt. Mişcările sunt ocluzo-
gingivale şi în plan orizontal, de ferestruire. Prin executarea corectă şi controlată a mişcărilor
trebuie evitată lezarea dintelui adiacent, acesta poate fi protejat prin aplicarea unei matrici de
metal interdentare.
După desfiinţarea ariei de contact prepararea se continuă cu un instrument de mărime mai
mare şi formă adecvată tipului de preparare: cu sau fârâ prag.
Controlul preparării se face vizual şi prin sondare.
4. Rotunjirea muchiilor: cele 4 muchii pe care le formează feţele vestibulară şi orală cu
suprafeţele proximale. trecerea între suprafeţele bontului trebuie să fie lină, aşa cum este şi la
dinţii naturali, fârâ a fi complet desfiinţate demarcările.
Se folosesc freze de finisat diamantate de formă adecvată tipului de preparare: cu sau fară
prag.
5. Şlefuirea la nivelul zonei terminale. în cazul preparării în chanfrein această fază este
inutilă deoarece cu freza chanfrein de rotunjit muchiile s-a finisat şi zona terminală a bontului.
La bonturile preparate fară prag se definitivează zona terminală prin şlefuirea crestelor de
smalţ asigurând o adaptare subgingivală. Şlefuirea se face cu instrumentul diamantat în
formă de flacără, montat la turbină. Mişcarea se face uniform, circular, fară a leza epiteliul
şanţului gingival.
6. În faza finală a preparării bontului se rotunjesc muchiile formate între suprafaţa ocluzală
şi feţele axiale pentru a uşura adaptarea coroanei finite pe bont.
Finisarea fînală se face cu instrumente abrazive cu granulaţie foarte fină, sub jet de apă. Se
urmăreşte netezirea neregularităţilor şi asperităţilor apărute în cursul şlefuirii reducţionale.
Bontul nu se lustruiește, deoarece microretentivităţile de pe suprafaţă ajută la fixarea
coroanei
Verificarea realizării obiectivelor biomecanice se face pe tot parcursul preparatiei. Controlul
final urmăreşte aprecierea acurateţii cu care s-a realizat şlefuirea reducţională, pentru a
corecta eventualele imperfecţiuni legate îndeosebi de o insuficientă deretentivizare.

7. Complicaţiile posibile în timpul şi după prepararea dinţilor sub coroană metalică

turnată

• temperatura înaltă – ca rezultat al frecării frezei de ţesutul dur dentar; cu cât este mai mare
viteza de rotaţie, diametrul frezei și presiunea asupra dintelui, cu atât mai repede se mărește
temperatura dintelui; a se prepara cu pauze și răci cu apă;

• factorul traumatic datorită vibraţiilor; cu cât e mai mică viteza și mai mare granulaţia frezei,
cu atât e mai mare vibraţia;
• deschiderea camerei pulpare – din cauză că se șlefuiește prea mult ţesut dentar; a se
controla grosimea de ţesut preparat;
• necroza pulpară – datorită măririi temperaturii, vibraţiei excesive sau traumatizarea în
timpul deschiderii camerei pulpare;

8. Metode de determinare şi fixare a ocluziei centrice (cheia de ocluzie). Indicaţii.

 pacientul trebuie să fie relaxat;
Relaxarea musculară:
• relaxarea psihologică: pregătirea psihologică a pacientului pentru a-i reduce hipertonia
musculară locală şi/sau generală;
• relaxarea farmacologică: miorelaxante la pacienţii cu spasme musculare;
• relaxarea mecanică: utilizarea unor aparate de decondiţionare (eliberare ocluzala) care
permit pierderea reflexelor habituale de închidere prin suprimarea angrenării dentare: placa
palatinală cu platou retroincizal, gutiera ocluzală, etc;
• relaxarea musculară prin exerciţii:
- deschidere forţată;
- propulsie mandibulară maximă;
- retropulsie mandibulară maximă;
- cu aparate de antrenament (retruzorul Hickok; dispozitivul Cohen). După 5-10 minute de
antrenament apare oboseala muşchilor solicitaţi, care este urmată de o relaxare reflexă a
flbrelor musculare.
• relaxarea musculară prin stimulare electrică. Stimulatorul electric (mio-monitorul lui
Jankelson) prin excitarea nervului mandibular provoacă contracţii puternice ale muşchilor
mobilizatori la 2,5 sec. pe o duratâ de 45 min urmate de relaxare.

Metodele de poziţionare mandibulară în RC se pot grupa astfel: metoda unimanuală,

metoda bimanuală, metoda mini-planului retroincisiv, metoda poziţionării autoghidate.

1. Metoda unimanuală. o tehnică de conducere cu o singură mână a mandibulei în RC.

 Tehnica cu un deget. Operatorul aplică policele de la mâna dreaptă pe vârful mentonului
ghidând mandibula pacientului în direcţie condiliană.
 Tehnica cu trei degete. Operatorul aplică policele pe menton, iar indexul şi degetul
mijlociu pe marginea bazilară. Policele nu permite ca mandibula să fie împinsă anterior,
iar celelalte două degete ghidează mandibula superior.

2. Metoda bimanuală

9. Metode de protecţie a plăgii dentinare

Sunt utilizate mijloace chimice (impregnare) şi mecanice (lacuri sau coroane provizorii);
Chimice: nitratul de argint folosit în formă de soluţie apoasă de 30% sau clorură de zinc de 30-
40%
Mecanice: cel mai frecvent este folosit lacul de fluor sau lacul celuloid de 5%; coroanele
provizorii de protecţie pot fi confecţionate din acrilat individual cât şi sub formă prefabricată
din celuloid transparent policarbonat sau acrilat, apoi se cimentează pe dintele preparat.

10. Aliajele utilizate la confecţionarea coroanelor turnate:

Nobile: aliaje cu conţinut scăzut, mediu sau crescut de aur;
Nenobile: CrCo, CrNi