ELABORAREA METODICĂ Nr 5

TEMA: Indicaţii şi tratamentul protetic a pacienţilor cu leziuni odontale coronare cu coroane de înveliş
metalice ştanţate

1. Indicaţii şi contraindicaţii la tratamentul LOC cu coroane de înveliş metalice ştanţate

Indicaţii:
 LOC care nu se pot trata prin reconstruire (cu incrustații);
 În tratamentul leziunilor odontale coronare provocate de lipsă de substanță sau de leziuni de structură a
țesuturilor dure cînd terapia conservativă sau prin reconstruire este imposibilă sau ne-efectivă.
 În terapia leziunilor odontale coronare ce modifică culoarea dintelui.
 În caz de prezență a obturațiilor masive ce predispun coroana la fracturare.
 În tratamentul anomalliilor de volum, formă şi de poziție ca mijloace de refacere a armoniei coronare şi
a arcadelor dentare.
 La necesitatea restabilirii punctelor de contact interdentar.
 Ca elemente de agregare a lucrărilor protetice fixe, mobilizabile şi a aparatelor ortopedice.
 La traumele dentare.
 Ca elemente de agregare a şinelor de imobilizare în tratamentul leziunilor parodontale.
 Ca mijloace terapeutice aplicate în disfuncția ocluzală, contribuind la reconstituirea morfologică şi
funcțională a suprafețelor ocluzale ale dinților (abraziunea patologică).
 În tratamentul ortodontic în calitate de dispozitive provizorii.
 În tratamentul deformațiilor arcadelor dentare, când se implică şlefuirea dinților înclinați, deplasați în
plan vertical sau alte direcții.
 În scop de profilaxie a abraziunii patologice a dinților în fazele incipiente.
 În ortopedia maxilo-facială pentru fixarea aparatelor curative și a protezelor maxilo-faciale.
 Zona laterală.

Contraindicaţii:
 igiena orală deficitară;
 inflamații gingivale;
 leziuni carioase netratate sau tratate incorect;
 tratament endodontal incorect;
 distrucții coronare mari, care interesează mai mult de jumătate din coroana dintelui;
 dinți înclinați cu mai mult de 30o față de planul de ocluzie;
 dinți mobili, care nu pot fi consolidați după tratament parodontal;
 coroane clinice prea scurte;
 pacienți cu maladii generale care nu pot suporta succesiunea procedurilor terapeutice din cursul
realizării unei proteze fixe;
 pentru că sunt metalice, nu se fac în zona frontală, din considerente estetice.

2. Etapele clinico-tehnice la confecţionarea coroanelor de înveliş metalice ştanţate

 Clinic: prepararea dintelui, amprentarea, protecția plăgii dentinare, aprecierea relației de ocluzie.
 Laborator: confecționarea modelelor şi poziționarea lor în simulatoare; modelarea machetei coroanei
(subdimensionat cu 0,2-0,28mm); realizarea patricei din ghips; confecționarea patricelor din aliaj uşor
fuzibil (una pentru ștanțarea preventivă, a doua pentru cea definitivă); ştanțarea preventivă şi definitivă;
prelucrarea şi proba coroanei pe patricea (bontul) din ghips.
 Clinic: proba coroanei în cavitatea bucală.
 Laborator: prelucrarea chimică, finisarea şi lustruirea coroanei.
 Clinic: proba definitivă şi cementarea coroanei în cavitatea bucală.

3. Etapele preparării dintelui sub coroana metalică ştanţată, cerinţele către dintele corect preparat.
 Etape: prepararea suprafețelor proximale, vestibulare, orale şi ocluzale, utilizînd diferite instrumente cu
acțiune abrazivă din carborund sau diamantate la viteze convenționale.

Cerinţe:
 conicizarea bontului să fie abia perceptibilă cu ochiul liber;
 suprafețele plane să nu fie plane, dar rotunjite;
 perimetrul ocluzal să fie mai mic sau să corespundă secțiunii transversale la nivelul coletului;
 spațiul interocluzal să fie egal cu grosimea viitoarei coroane.

4. Tehnica clasică de preparare a dintelui sub coroana metalică ştanţată

Etapele: prepararea suprafețelor proximale, vestibulare, orale şi ocluzale.

Prepararea suprafeţelor proximale. Se face cu scopul desființării punctelor de contact şi deretentivizării
lor. Aceste suprafețe se şlefuiesc cu discurile metalice de separare pînă la un paralelism cu axul dintelui.
Prepararea se va realiza prin tehnica de şlefuire progresivă sau prin tehnica de tăiere în felie.
 Șlefuirea progresivă se face cu discul activ pe o față care se introduce la nivelul punctului de contact, din
partea ocluzală spre spațiul interdentar și cu mișcări de rotație se înaintează spre colet; după desființarea
punctului de contact se realizează prepararea definitivă a suprafeței proximale mișcând discul spre
vestibular și oral conform structurii coronare. (este pericol de lezare a țesuturilor moi; pentru a o evita, se
lucrează la turații mici, medicul fixează bine mâna de arcada dentară iar asistentul îndepărtează obrazul,
buzle, limba, protejează planșeul cu oglinda);
 Tăierea în felie se face cu discul activ pe muchie sau pe ambele fețe; mai întâi se notează un punct
supragingival corespunzător coletului dentar, apoi discul se introduce la 1-1,5mm de la creasta marginală
proximală a dintelui și se mișcă progresiv spre colet.
Prepararea suprafeţelor vestibulare și orale. Se începe cu suprafața vestibulară; se face cu scopul
reducerii ecuatorului anatomic de pe suprafețele vestibulară și orală. Se folosesc pietre în formă de roată,
cilindru, sau cilindro-conice de diferită granulație și mărime. Viteza de preparare se stabilește în raport de
sensibilitatea pacientului. Instrumentarul abraziv trebuie să aibă sensul de rotație transversal sau dinspre
colet spre ocluzal, pentru a reduce vibrația. Axul de menținere a abrazivelor trebuie să fie tangent la axul
corono-radicular al dintelui; se fac mișcări dinspre mezial spre distal, apropiindu-ne treptat de zona
parodonțiului marginal fără a leza țesuturile vecine. După prepararea feței vestibulare se prepară fața orală.
Ambele fețe trebuie să fie netede, fără retenții, paralele sau slab convergente.
Prepararea suprafeţei ocluzale. Se prepară un strat de 0,25-0,3mm; se folosesc instrumente abrazive de
carborund sau diamantate în formă lenticulară, sferică, cilindrică, cilindro-conică, con invers, romb de diferite
dimensiuni fixate la piesa dreaptă sau contra unghi. Prepararea se face astfel încât să se respecte morfologia
naturală a suprafeței ocluzale.
Prepararea muchiilor se face cu abrazive cilindrice, cilindro-conice, con invers sau discuri concave, pentru
ca coroana să nu depășească perimetrul coletului și să lezeze parodontul marginal.
Prepararea la colet se face fără prag, tangențial la festonul gingival.
Finisarea se face cu abrazive de granulație fină, dar să nu fie perfectă, pentru ca rugozitățile să participe la
retenția microprotezei.
Controlul preparării se face vizual, cu ajutorul oglinzii, cu ajutorul sondei, dar și cu ajutorul sârmei
maleabile de 0,2-0,3mm, care se adaptează la colet și se ridică; dacă se ridică cu ușuriță și nu are obstacole,
atunci prepararea este corectă. Pentru control se mai poate de amprentat și turnat un model de studiu pe
care se examinează prepararea (da cred că nu o mai face nimeni).

5. Tehnica modernă de preparare a dintelui sub coroana metalică ştanţată

Etapele: prepararea suprafețelor proximale, vestibulare, orale şi ocluzale.

Prepararea suprafeţelor proximale. Metoda modernă prevede utilizarea frezelor de turbină conice,
cilindrice, flacără şi alte forme cu intervale de răcire continuă cu aer şi apă (pentru a nu supraîncălzi dintele).
În aceste intervale de timp medicul va realiza un control al calității preparării. Pentru desființarea ariei de
contact se folosește freza diamantată în formă de flacără; mișcările sunt ocluzo-gingivale și în plan orizontal.
A se evita lezarea dintelui adiacent; se pot folosi matrici interdentare. După desființarea punctului de contact
se continuă cu un instrument de mărime mai mare și formă adecvată tipului de preparare: fără prag.
Prepararea suprafeţelor vestibulare şi orale. Această intervenție se efectuează în vederea reducerii
ecuatorului anatomic de pe suprafețele orale și vestibulare ale coroanei dintelui. Se face unul sau mai multe
șanțuri, la distanță de 2mm unul față de altul, pe fața vestibulară (pentru a marca grosimea țesutului ce
urmează a fi șlefuit). Ulterior, cu freza se îndepărtează porțiunea de smalț și dentină dintre șanțurile create.
Suprafața trebuie să fie rotunjită și să se înscrie pe curbura axială și mezio-distală a coroanei dintelui.
Prepararea suprafeţei ocluzale. Mai întâi în fisurile intercuspidiene cu ajutorul unei freze sferice se
șlefuiesc șanțuri de ghidaj cu o adâncime de 1mm. Conducându-ne de profunzimea șanțurilor create se vor
prepara versantele cuspidiene interne, apoi cele externe. Cantitatea de substanță șlefuită se verifică vizual, cu
ajutorul hârtiei de articulare (se îndoaie în mai multe straturi ca să aibă o grosime corespunzătoare) sau cu
masă termopastică (acolo unde s-a preparat insuficient masa este mai subțire sau perforată). Controlul
profunzimii de preparare trebuie să fie efectuat atât în ocluzie centrică, cât și în ocluzie de propulsie,
protruzie și de lateralitate.
Prepararea la colet se face fără prag, tangențial la festonul gingival.
Prepararea muchiilor se face cu abrazive cilindrice sau cilindro-conice sau con invers, pentru ca coroana să
nu depășească perimetrul coletului și să lezeze parodontul marginal.
Finisarea se face cu abrazive de granulație fină, dar să nu fie perfectă, pentru ca rugozitățile să participe la
retenția microprotezei.
Controlul preparării se face vizual, cu ajutorul oglinzii, cu ajutorul sondei, dar și cu ajutorul sârmei
maleabile de 0,2-0,3mm, care se adaptează la colet și se ridică; dacă se ridică cu ușuriță și nu are obstacole,
atunci prepararea este corectă. Pentru control se mai poate de amprentat și turnat un model de studiu pe
care se examinează prepararea (da cred că nu o mai face nimeni).

6. Instrumente abrazive utilizate la prepararea dintelui sub coroana ştanţată

Pentru metoda clasică: discuri active la margină, active pe o față sau pe ambele, din carborund sau
diamantate;
Pietre de carborund sau diamantate de dimensiuni, configurații și granulații diferite;
Freze conice, cilindrice, flacără, con invers, sferice ș.a.
 Ele se atașează la piesele de mână. (micromotor/turbină)

7. Complicaţiile posibile în timpul preparării şi după. Profilaxia.

 temperatura înaltă – ca rezultat al frecării frezei de țesutul dur dentar; cu cât este mai mare viteza de
rotație, diametrul frezei și presiunea asupra dintelui, cu atât mai repede se mărește temperatura dintelui;
a se prepara cu pauze și răci cu apă;
 factorul traumatic datorită vibrațiilor; cu cât e mai mică viteza și mai mare granulația frezei, cu atât e mai
mare vibrația;
 deschiderea camerei pulpare – din cauză că se șlefuiește prea mult țesut dentar; a se controla grosimea
de țesut preparat;
 necroza pulpară – datorită măririi temperaturii, vibrației excesive sau traumatizarea în timpul deschiderii
camerei pulpare;

8. Metode de anestezie la prepararea dinţilor sub coroane de înveliş

Anestezie infiltrativă; la orificiul infraorbital, tuberozitate, canal incisiv, nervul palatin pentru arcada
superioară și la spina Spix pentru arcada inferioară.

9. Metode şi tehnica amprentării la confecţionarea coroanelor metalice ştanţate

Se obțin amprente totale de lucru și amprente auxiliare. Amprentă trebuie să redea precis zona coletului
dinților preparați și să ofere posibilitatea obținerii unui model de lucru corect;
Pentru modelul de bază se ia amprentă în doi timpi:
La prima etapă cu ajutorul unui material special introdus în lingura de amprentare se va obține amprenta
preliminară (sau portamprentă pentru materialul fluid al stratului doi). După uscarea acestei amprente în
locașurile corespunzătoare se introduce material elastic fluid iar amprentă din nou se introduce în cavitatea
bucală.
Pentru modelul auxuliar (dinții antagoniști) se ia amprenta auxiliară, într-un timp: pe lingură se depune
material amprentar și se introduce în cavitatea bucală unde se presează pe câmpul protetic.

10. Metode de protecţie a plăgii dentinare

Sunt utilizate mijloace chimice (impregnare) și mecanice (lacuri sau coroane provizorii)
Chimice: nitratul de argint folosit în formă de soluție apoasă de 30% sau clorură de zinc de 30-40%
Mecanice: cel mai frecvent este folosit lacul de fluor sau lacul celuloid de 5%; coroanele provizorii de
protecție pot fi confecționate din acrilat individual cât și sub formă prefabricată din celuloid transparent
policarbonat sau acrilat, apoi se cimentează pe dintele preparat.

11. Cerinţele către coroana de înveliş metalică ştanţată

Să se adapteze intim la bont (ceea ce nu este totdeauna realizabil); să redea morfologia dintelui restaurat;
să stabilească contacte fiziologice cu dinții vecini și antagoniști; să aibă suprafață netedă, fără margini
ascuțite; să aibă o grosime uniformă, să nu aibă perforații, să nu producă efectul de galvanism ș.a.

12. Opinii asupra raportului marginii coroanei cu sulcusul dento-gingival

În privința raportului marginii coroanei ştanțate cu parodontul marginal exista trei opinii:
a) marginea coroanei trebuie să pătrundă în sulcusul dentogingival cu 0,2— 0,3 mm;
b) marginea coroanei trebuie numai să ajungă la marginea gingivală;
c) marginea coroanei să nu ajungă la cea gingivală cu 1,5-2mm.
Conform primei opinii dacă marginea coroanei nu este înfundată în sulcusul dentogingival, în zona
terminală ea creează un punct de retenție pentru produsele alimentare.
A doua opinie confirmă că marginea coroanei cu o grosime de 0,25—0,3 mm nu poate fi introdusă în
sulcusul dentogingival, fiind însă forțată, ea provoacă leziunea țesuturilor din această zona ca rezultat al
căreia survin inflamația, retracția gingiei şi apariția pungii dento-parodontale.
Autorii concepției a treia susțin, că marginea coroanei trebuie să se termine cu 1,5—2 mm pînă la
parodontul marginal prevenindu-se astfel acțiunile nocive ale marginii coroanei asupra parodontului
marginal. Ei recomandă ca marginea coroanei să fie subțiată maximal prevenind crearea punctului de
retenție a alimentelor.
Autorii cărții ”Protetica dentară” consideră că raportul marginii coroanei cu parodontul marginal trebuie să
fie apreciat individual reieşind din particularitățile tabloului clinic, şi că marginea coroanei trebuie să cuprindă
strâns dintele oriunde se va termina.

13. Metoda efectuării probei coroanelor de înveliş metalice ştanţate

Primind coroana confecționată în laborator medicul se convinge dacă ea este de pe dintele dat, apreciază
dacă corespund formele anatomice, o prelucrează cu etanol, eter și efectuează proba.
Dacă contactele proximale sunt modelate în surplus, acestea împiedică inserție completă a coroanei. În
acest caz se fac retușări necesare până când marginea coroanei ajunge peste tot la limita coletului.
Când se efectuează proba se atrage o atenție deosebită raportului dintre marginea coroanei și
parodonțiului marginal; pentru a evita lezarea lui coroana trebuie atent mișcată spre colet ținând cont de
raportul ce se creează. Acele sectoare care ajung primele la nivelul parodontului marginal se supun șlefuirii
până nu vom atinge contact intim pe toată suprafața.
După adaptarea marginală a coroanei urmează verificarea contactului ocluzal care se determină vizual cu
ajutorul hârtiei de articulație sau cu o folie de ceară atrăgând atenția la contactul cuspizilor, la fel și cu dinții
vecini.

14. Complicaţiile posibile la proba coroanelor de înveliş ştanţate. Profilaxia.

  contactele proximale sunt în surplus – se fac retușări cu freza, dar este riscul de a perfora coroana, sau se
îndoaie cu cleștele crampon, dar este riscul de a deforma prea tare zona coletului; se poate de corectat
forma cu ciocanul pe nicovală;
 coroana este prea înaltă, realizând puncte de contact prematur – se retușează marginea (la colet);
 coroana este îngustă la colet – se lărgește un pic cu cleștele crampon sau pe nicovală;
 coroana este prea largă la colet – marginea se conturează cu cleștele crampon sau în formă de cioc;
Profilaxia ține de prepararea corectă, amprentarea corectă, realizarea corectă a etapelor tehnice.

15. Tehnica fixării coroanelor de înveliş metalice, complicaţii. Profilaxia

 dintele stâlp este izolat (rulou de vată), dezinfectat (alcool), degresat (eter) și uscat (jet de aer cald);
 este preparată pasta de cement fosfat sau visfat, apoi se tapetează pereții interiori ai coroanei;
 coroana este aplicată pe bontul dintelui preparat, ajustând-o în poziția corectă;
 după priza cementului, se înlătură surplusurile fără a leza parodonțiul marginal;
 pacientul să nu consume nimic timp de 2 ore.