70.

Sinuzita maxilara acuta de cauza dentara – semne clinice

Semne obiective majore

1) durere unilaterala, localizata la nivelul etajului mijlociu al fetei;
2) cu irarieri in regiunea orbitala – fronto temporara – occipitala;
3) pozitia decliva a capului exacerbeaza durerea;
4) obstructie nazala;
5) rinoree purulenta anterioara sau posterioara, unilaterala;
6) febra 38-39 C

Semne subiective majore

1) senzatie de plenitudine sau presiune in regiunea geniana;
2) presiunea digitala exercitata pe peretele antero-lateral al sinusului este dureroasa;
3) cacosmie subiectiva, uneori hiposmie sau chiar anosmie;

Cacosmie = deficienta constant in perceperea exagerata a mirosurilor urate;

Hiposmie = diminuarea sensibilitatii mirosului;
Anosmie = lipsa mirosului;

Semne obiective majore

1) dureri dentare localizate la nivelul:
-unui premolar sau molar superior;
-a unei alveole postextractionale;
2) durerile au caracter pulsatil uneori;
3) palparea santului vestibular superior este dureroasa in fosa canina si in dreptul dintelui sau al alveolei cauzale;
4) tegumente geniene moderat tumefiate si congestionate + dureroase la palpare;
5) stare generala alterata;
6) inapetenta = lipsa poftei de mancare;
7) curbatura = durere musculara;
8) halitoza;
8) tuse;
9) oboseala;

71. Sinuzita maxilara cronica

1) este cea mai frecvent intalnita;
2) se poate instala de la inceput sub aceasta forma (datorita prezentei leziunilor dento-parodontale cronice sau a
comunicarii oro-sinuzale);
3) sau poate fi rezultatul cronicizarii sinuzitei maxilare acute;
4) pentru a se putea fi numita cronica, suferinta sinuzala trebuie sa fie mai mare de 3 luni.

Semne clinice:
1) semne clinice asemanatoare cu cele din sinuzita acuta, dar mai estompate;
2) usoara jena dureroasa in zona sinusului afectat;
3) jena in special in pozitie decliva a capului;
4) daca exista durere, aceasta este prezenta mai ales dimineata, putand sa dispara temporar in timpul zilei, odata cu
drenajul gravitational al secretiilor;
5) uneori cefalee matinala;
6) rinoree anterioara si/sau posterioara (caracter muco-purulent, unilateral);
7) iritatie faringiana;
8) laringite recidivante cu accentuarea disfoniei la trezirea din somn; (disfonie = imposibilitatea sau dificultatea de a
vorbi tare din cauza alterarii vocii);
9) obstructia nazala si tuse iritativa;
10) halena fetida;
11) stare generala nealterata;
12) refluarea lichidelor pe nas – in comunicarile oro-sinuzale;

Diagnostic diferential

Sinuzita maxilara acuta de cauza dentara:

1) sinuzita acuta rinogena – debuteaza de obicei dupa o rinita acuta, in cadrul unei stari gripale si de obicei este
bilateralaa;
2) puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilare cronice;
3) rinita purulenta unilaterala secundara unei rinolitiaze sau a unui corp strain;
4) supuratiile geniene de cauza dentara – tegumentele si mucoasele prezinta semne de inflamatie acuta mult mai
marcate si lipseste rinoreea muco-purulenta;
5) chisturile maxilarelor in stadiul de complicatie septica – deformarea exista in antecedente, lipseste rinoreea,
radiografia arata chistul radicular sau folicular
6) osteomielita maxilarului – este insotita de stare generala alterata, fenomenele inflamatorii acute sunt localizate in
vestibulul bucal cu fistule, dinti mobili, hipoestezie in teritoriul nervului infraorbital;
7) nevralgii infraorbitare si algii vasculare ale fetei;
8) sinuzita hematogena in cursul febrelor eruptive;

Sinuzita maxilara cronica de cauza dentara:

1) sinuzita cronica rinogena:
- survine dupa pusee repetate de rino-sinuzite acute;
- bilaterala;
- lipsesc cauzele dento-parodontale;

2) sinuzita maxilara fungica:

- cauzata de Aspergillus din aer;
- la CT se evidentiaza prezenta calcificarilor ce pot fi difuze, liniare sau nodulare;

3) sinuzita maxilara alergica:

- raspuns clinic al mucoasei nazo-sinuzal;
- mediat de IgE;
- cauza este un alergen din mediu;
- de obicei sezoniere;
- identificarea alergenului este element de diagnostic;

4) chistul mucos intrasiuzal (chistul de retentie, mucocelul):

- de regula asimptomatic;
- se descopera accidental pe RX;
- aspect de “soare care rasare”;
- uneori poate produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt ce impune extirparea;

5) chisturile maxilarelor (radicular, folicular, rezidual):

- dezvoltate in vecinatatea sinusului;

6) tumori maligne de mezo si suprastructura:

- in faza de debut pot imbraca aspectul clinic al unei sinuzite maxilare cronice;

7) sinuzite maxilare specifice (tuberculoasa, luetica, actinomicotica);

8) sinuzita consecutiva fracturilor de maxilar, cu hematom intrasinuzal suprainfectat sau cu corpi straini;

Evolutie si complicatii:
1) se poate complica cu propagarea infectiei la celelalte sinusuri (pansinuzite);
2) osteita peretilor sinuzali;
3) osteomielita maxilarului;
4) exteriorizarea infectiei in partile moi => supuratii ale regiunilor invecinate (abcesul orbitei, abcesul gropii zigomatice,
abcesul genian);
5) nevralgii infraorbitare;
6) rar poate da faringite si traheite prin scurgerea puroiului spre faringe in timpul somnului;
7) tulburari digestive prin ingestia secretiei purulente;

Tratament:

Profilactic:
1) consta in depistarea precoce si tratamentul corect al leziunilor dento-parodontale ale dintilor sinuzali;
2) evitarea accidentelor extractiei dentare;
3) evitarea accidentelor implantului dentar;

Curativ:
1) indepartarea factorului cauzal;
2) instituirea unui tratament medicamentos si / sau chirurgical;

Indepartarea factorului cauzal:

1) se refera la indepartarea focarelor infectioase de la nivelul dintilor;
2) radical – extractie, odontectomia dintelui inclus, chistectomie;
3) conservator – tratament endodontic, rezectie apicala;
4) este o etapa primordiala;
5) 45% din sinuzitele acute se pot vindeca dupa intepartarea factorului cauzal si asigurarea drenajuluil;

Asigurarea drenajului sinuzal:

1) se poate realiza cu decongestive nazale si / sau prin punctie sinuzala sau sinusoscopie terapeutica;
2) decongestivele nazale (Bixtonim, Vibrocil, Oropivalone) pot fi utilizate 7-10 zile;

Tratamentul medicamentos:
1) se face in vederea restabilirii drenajului sinuzal si aerarea cavitatii sinuzale si combaterea infectiei, inflamatiei, durerii;
2) decongestive nazale, antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene si steroidiene, analgezice;
3) tratamentul antibiotic se va face in functie de prevalenta actuala a rezistentei bacteriene la antibiotice;
4) amoxicilina, amoxicilina + acid clavulanic, ampicilina + sulbactam, cefalosporine de generatia II sau III;
5) pacienti alergici la peniciline – macrolide de noua generatie (claritomicina, azitromicina) sau lincosamide
(clindamicina);
6) durata tratamentului cu antibiotice: 8-14 zile, in medie 10 zile;
7) corticoterapia reduce inflamatia si edemul mucoasei (administrare timp de 5-7 zile, cu Prednison in doze de 1mg/kg
pe zi);
8) punctia sinuzala sau sinusoscopia sunt indicate cand secretia purulenta persista peste 7 zile;

Cura radicala a sinusului maxilar

1) are ca scop indepartarea in totalitate a mucoasei sinusului maxilar
2) mucoasa prezinta fenomene de inflamatie cronica ireversibila, adigurand un drenaj eficient al cavitatii sinuzale;
3) in cadrul sinuzitelor maxilare cronice de origine dentara, procedeul chirurgical cel mai indicat este Caldwell-Luc;
4) abordul sinusului maxilar se realizeaza la nivelul fosei canine, prin incizia si decolarea unui lambou mucoperiostal
vestibular;
5) trepanarea peretelui antero-extern al sinusului;
6) delimitarea unui volet osos deasupra apexurilor dentare;
7) prin calea de abord creata se indeparteaza in totalitate continutul sinusului maxilar care de cele mai multe ori este
format din mucoasa polipoasa si o cantitate variabila de secretie purulenta;
8) asigurarea drenajului se realizeaza prin crearea unei contradeschideri in fosa nazala, la nivelul meatului inferior
(antrostomie intranazala);
9) postoperator (pe termen mediu sau lung) poate fi prezenta o simptomatologie sinuzala discreta cu jena dureroasa si
senzatie de presiune in locul operat;
10) se pot instala tulburari de sensibilitate la nivelul dintilor superiori si / sau a regiunii genio-infraorbitale pe partea
operata;

73. Tratamentul comunicarii oro-sinuzale

Comunicarea rezultata prin extractia completa a dintelui:

= accident al extractiei dentare;

A. daca deschiderea este mai mica de 2mm, nu este necesar un tratament chirurgical – se va favoriza formarea unui
cheag iar pacientul va lua urmatoarele masuri:
1) evitarea variatiilor presionale intrasinuzale (suflarea nasului, stranutatul, fumatul, bautul cu paiul) timp de 3-4
saptamani;
2) alimentatia in primele 3 zile va fi lichida sau semilichida;
3) uneori comunicarile mici raman nediagnosticate si se inchid spontan prin formarea cheagului fara alte complicatii;

B. daca deschiderea este medie de 2-6mm, se impune aplicarea unor masuri suplimentare pentru mentinerea cheagului:
1)sutura margino-marginala a gingivomucoasei alveolei postextractionale;
2) supraalveolar se va aplica o mesa iodoformata mentinuta cu ligatura de sarma “in 8” pe dintii vecini sau o gutiera din
stents confectionata extemporaneu sau o placa palatinala acrilica de protectie;
3) plaga va fi protejata 5-7 zile;
4) este necesara profilaxia sinuzitei maxilare prin prescrierea unui decongestiv nazal pentru a reduce edemul mucoasei
sinuzale si antibiotice timp de 5-7 zile;

C. deschidere mare, de peste 7mm, se recomanda plastia comunicarii intr-unul sau doua planuri, cu lambou vestibular si
/ sau palatinal;

● alegerea lamboului se face in functie de:

1) marimea si localizarea defectului;
2) cantitatea si starea tesuturilor disponibile;
3) optiunea (experienta) chirurgului;
4) prezenta sau absenta dintilor;
5) prezenta lucrarilor protetice fixe;
6) edentatii totale sau partiale protezate mobil sau neprotezate;

Plastia comunicarii intr-un singur plan:

1) cea mai folosita in practica;
2) se foloseste lambou vestibular trapezoidal alunecat (Moczair), cu baza in fundul de sac vestibular;
3) acest lamboi trebuie sa fie in concordanta cu dimensiunea comunicarii;
4) sutura se realizeaza pe suport osos si nu in dreptul orificiului de comunicare;

Comunicarea oro-sinuzala rezultata in urma impingerii radacinii dentare sub mucoasa sinuzala, fara ca aceasta sa fie
perforata:
1) aceasta situatie implica doua probleme:
- prezenta restului radicular sub mucoasa sinuzala;
- comunicarea oro-sinuzala;
2) dupa reevaloarea radiologica se va trece la extractia radacinii impinse sub mucoasa sinuzala pe cale alveolara largita
(tehnica Wasmundt), urmata de plastia imediata a comunicarii oro-sinuzale;
3) se instituie tratament medicamentos si recomandarile postoperatorii discutate;

Comunicarea oro-sinuzala rezultata in urma impingerii radacinii dentare in plina cavitate sinuzala, cu perforarea
mucoasei sinuzale:
1) se trepaneaza sinusul la locul de electie;
2) se indeparteaza radacina intrasinuzala;
3) se realizeaza plastia comunicarii intr-unul sau doua planuri;
4) daca se constata prezenta concomitenta a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect inflamator cronic, se
realizeaza si cura radicala a sinusului daca conditiile o permit;
5) daca nu permit, cura se va realiza intr-o etapa chirurgicala ulterioara;

74. Litiaza glandei submandibulare

● Interesarea litiazica a glandei submandibulare si canalului Wharton este de departe cea mai frecventa deoarece:
1) secretia salivara este bogata in mucus, favorizand catarul litogen si precipitarea fosfatilor si carbonatilor de calciu;
2) pozitia anatomica decliva a glandei si caracterul antigravitational al excretiei salivare => deseori staza salivara;
3) canalul Whartor desi este aproape lafel de lung ca si canalul Stenon, prezinta pe traiectul lui doua curburi anatomice
(la nivelul marginii posterioare a muschiului milohioidian si alta la locul unde “ia la brat” nervul lingual);
4) orificiul de deschidere al canalului Wharton este mai ingust decat cel al canalului Stenon;
●
1) un calcul unic, situat in canal in pozitie distala in apropierea papilei de extretie, va determina frecvent manifestari
clinice pe fondul fenomenului de retentie mecanica;
2) un calcul situat proximal in canal sau intraglandular va provoca fenomene in special inflamatorii si va favoriza
infectarea glandei;
3) portiunea canalului salivar situata inapoia calculului se dilata si apare inflamatia epiteliului canalicular (sialodochita);
4) in contextul in care inflamatia se extinde in partile moi adiacente canalului, apar fenomene suplimentare de
periwhartonita sau peristenonita;

WHARTON – sublingual
STENON – obraz (parotida)

5) in glanda salivara se produce edem interstitial + dilatarea si inflamatia acinilor cu instalarea unei sialadenite litiazice
acute, dar de cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice cronice cu evolutie spre atrofie sau scleroza glandei;
6) sialolitiaza are o perioada de latenta indelungata fiind pacienti care elimina spontan calculi de mici dimensiuni fara sa
observe existenta bolii;
7) dupa aceasta perioada de latenta, sialolitiaza se manifesta clinic prin una sau mai multe din formele descrise de Dan
Theodorescu sub numele de triada salivara: colica, abcesul si tumora salivara;

Colica salivara
1) apare prin blocarea de moment, dar totala a fluxului salivar;
2) apare atunci cand calculul migreaza de-a lungul canalului si se blocheaza catre extremitatea distala a acestuia;
3) calculul este antrenat de secretia salivara declansata in timpul meselor sau in contextul activarii reflexului salivar;
4) colica salivara are doua simptome: criza dureroasa si “tumora salivara fantoma”;
5) durerea apare brusc in legatura cu orarul meselor si este uneori violenta;
6) localizarea durerii: planseul bucal si la nivelul limbii, cu iradiere catre ureche, ATM si regiunea latero-cervicala;
7) concomitent si rapid se produce tumefactia regiunii submandibulare, care uneori este voluminoasa, bine delimitata;
8) pacientul sesizeaza o tensiune a regiunii submandibulare + uscaciunea gurii + diminuarea perceptiei gustative;
9) durerea cedeaza rapid;
10) tumefactia se remite treptat in 30 de minute pana la 2-3 ore;
11) in acest interval, la un moment dat, pacientul relateaza evacuarea brusca a unui val de saliva, perceputa datorita
gustului sarat al acesteia;
12) colica se repeta si la celelalte mese;
13) in rare situatii se produce expulzia spontana a calculului;
14) “hernia” salivara corespunde unui blocaj momentan dar partial al secretiei salivare;
15) hernia - in timpul meselor apare o tumefiere a regiunii submandibulare, tranzitorie, insotita de o discreta jena
dureroasa la nivelul planseului bucal, fenomene care dispar odata cu incetarea stimularii secretiei salivare;

Abcesul salivar
1) de cele mai multe ori este complicatia fenomenelor mecanice retentive care au determinat colica salivara;
2) sau se poate instala de la inceput datorita unei infectii supraadaugate, pe fondul unei staze salivare
oligosimptomatice;
3) daca calculul este situat pe canalul Wharton, deasupra milohioidianului, infectia determina whartonita, care se
complica rapid cu periwhartonita si apoi cu abces de loja sublinguala;
4) acesta se manifesta clinic prin aparitia unor dureri intense, lancinante, localizate sublingual unilateral, cu iradiere spre
ureche;
5) pacientul prezinta
- sialoree reflexa;
- jena dureroasa in miscarile limbii;
- edem accentuat sublingual;
- aparitia tumefactiei “in creasta de cocos” a hemiplanseului afectat;
- canalul Wharton este ingrosat si se elimina puroi prin ostium;
- nu apare trismus si nu exista nicio legatura cu fata interna a mandibulei (se elimina cauza dentara);
6) daca calculul este situat in portiunea submilohioidiana a canalului Wharton, sau intraglandular, se produce initial o
supuratie strict a glandei submandibulare (abces salivar) care nu depaseste capsula glandulara;
7) astfel, presiunea pe glanda este dureroasa si duce la eliminarea de puroi, semnele clinice orale si cervico-faciale fiind
mai estompate decat in abcesul de loja submandibulara;
8) in evolutie, supuratia depaseste capsula glandulara si se extinde in intreaga loja, ducand la formarea unui abces de
loja submandibulara;

“Tumora salivara”
1) reprezinta o sialadenita cronica;
2) este rezultatul unor episoade supurative acute repetate ale glandei sau al infectiilor cronice cu evolutie indelungata
pe fondul fenomenelor de litiaza si staza salivara;
3) semnele clinice obiective sunt absente sau reduse;
4) obiectiv, glanda este marita de volum, indurata, neregulata, cu aspect pseudotumoral;
5) ostiumul este proeminent, intredeschis, prin el se elimina cateva picaturi de secretie muco-purulenta la presiunea pe
glanda;

75. Litiaza parotidiana

1) este mai rar intalnita datorita caracterului seros al salivei secretate si a particularitatilor anatomice ale canalului
Stenon care are un traiect liniar si orificiu mai larg de deschidere in comparatie cu Wharton;
2) de asemenea, Stenon este mai putin expus germenilor care stagneaza mai mult pe planseul bucal;
3) calculul este situat de obicei pe canalul Stenon si mai rar intraglandular;
4) este de obicei unic, de dimensiuni mici si cu aspect “coraliform”;
5) perioada de latenta este mai indelungata cu tablou clinic mai putin caracteristic si colici salivare mai rare;
6) fenomenele supurative sunt estompate, cu o simptomatologie redusa, caracterizata prin ingrosarea canalului Stenon
si congestia papilei prin care se elimina o saliva tulbure sau chiar purulenta la presiunea pe glanda, iar in evolutie
fenomenele de peristenonita se pot insoti de o celulita geniana;
7) in cele din urma glanda se infecteaza retrograd cu instalarea unei parotidite acute supurate;
8) de cele mai multe ori nu va evolua spre abces de loja parotidiana;
9) de cele mai multe ori are simptomatologia unei parotidite cronice recurente, care va evolua pe termen lung spre o
parotidita cronica scleroasa, cu tablou clinic de “tumora salivara”;

76. Diagnosticul sialolitiazei. Tratamentul sialolitiazei

1) se stabileste pe baza examenului clinic si imagistic;
2) in afara tabloului clinic clasic, este necesara palparea bimanuala a planseului bucal sau respectiv a grosimii obrazului,
pentru identificarea calculilor localizati la nivelul canalului Wharton sau Stenon;
3) in acelasi timp se percepe si traseul indurat al canalului si se elimina saliva modificara sau uneori cu puroi;
4) un calcul situat in parenchimul glandular nu poate fi evidentiat prin palpare cu exceptia unor calculi parotidieni situati
imediat superficial;
Radiografia simpla
1) pentru calculii situati in canalul Wharton sau glanda sublinguala;
2) se utilizeaza radiografia de planseu bucal cu film ocluzal;
3) pentru calculii situati in glanda submandibulara – OPG (dezavantajul este ca se poate suprapune corpul mandibular
care poate masca prezenta calculului), mandibula defilata sau radiografia de craniu de profil;
4) calculi pe canalul Stenon
- radiografie cu film oral vestibular, plasat intre mucoasa jugala si arcadele dentare, permitand vizualizarea a
doua treimi anterioare a Stenon;
- pentru calculii situati in portiunea posterioara – radiografia craniu de fata (scoate in afara planul glandei si al
calculului, fara spurapuneri) sau radiografia de glanda parotida (cu dezavantajul suprapunerii osoase care poate masca
prezenta calculului);
5) calculii apar ca o radioopacitate rotunda, ovalara sau fuziforma situata in partile moi a carei intensitate depinde de
compozitia chimica a calculului;
6) un calcul format recent este radiotransparent si nu se vede pe radiografie;

Sialografia
1) radiografie a glandei salivare si canalului salivar in care s-a introdus substanta de contrast;
2) utila in depistarea calculilor transparenti din canal sau parenchim;
3) calculul apare sub forma de “lacuna sialografica” cu intreruperea traseului substantei de contrast;
4) poate aduce informatii utile despre starea parenchimului glandular prin imaginea arborelui canalicular;
5) se foloseste mai frecvent la glanda parotida deoarece la submandibulara ridica dificultati de tehnica in injectarea
substantei de contrast;

Ultrasonografia (ecografia)
1) permite evidentierea calculilor salivari;
2) atat la nivelul canalului cat si a glandei dar si a modificarilor structurale ale parenchimului;
3) depistarea calculilor de mici dimensiuni (de dimensiunea de 1,5 mm sunt identificati in 99,5% din cazuri la 7.5 MHz);
4) este simpla, eficienta, neinvaziva, nu necesita substanta de contrast, nu iradiaza pacientul, nu implica costuri;

Scintintigrafia functionala
1) se injecteaza intravenos technetiu-99, se evalueaza rata de eliminare a trasorului radioactiv de la nivelul glandelor
salivare in conditiile stimularii secretiei salivare cu ajutorul citricelor, gumei de mestecat;
2) scaderea ratei de eliminare a trasorului radioactiv inseamna semn de obstructie;

Endoscopia intracanaliculara
1) metoda moderna

CT sau RMN
1) rareori necesare, deseori necesare in patologia tumorala a glandelor salivare;

TRATAMENT

A. eliminarea calculului prin metode nechirurgicale

1) favorizarea deplasarii de-a lungul canalului si eliminarea sa prin masaj local;
2) stimularea secretiei salivare prin consumul de citrice, guma de mestecat;
3) administrarea de agonisti parasimpatomimetici (pilocarpina);
4) cateterismul dilatator repetat al canalului si instilatii cu ser fiziologic;

B. ablatia chirurgicala a calculului situat in canalul Wharton sau Stenon;

1) se va realiza in conditiile in care modificarile glandulare sunt apreciate ca fiind reversibile;
2) interventia se practica de cele mai multe ori sub anestezie locala, prin abord oral, cu incizia papilei (papilotomie) sau a
canalului (docotomie) si indepartarea calculului;
3) in general plaga se lasa deschisa pentru vindecare per secundam;

4) presupune riscuri:
- lezarea nervului lingual mai ales in localizarile posterioare la nivelul canalului Wharton;
- aparitia structurilor cicatriceale dupa ablatia unui calcul situat in canalul Stenon;
- nu se recomanda incizia exstinsa a canalului Stenon care predispune la cicatrici stenozante;

C. fragmentarea calculului prin litotritie externa (extracorporala)

1) administrarea externa de pulsatii ultrasonice de mare intensitate focalizate la nivelul calculului;
2) localizarea precisa se face prin ecografie;
3) administrarea undelor de soc se face cu aparate piezoelectrice sau electromagnetice;
4) se aplica sub anestezie locala;
5) la copii de sub 10 ani se face anestezie generala;
6) litotritia extracorporala incepe prin administrarea unor unde de soc de intensitate miniuma ce vor creste progresiv
pana cand calculul se va fragmenta in reziduuri mai mici de 1,5mm care pot fi eliminate spontan prin ostiumul
canalicular;
7) se va repeta controlul ecografic la o ora dupa aplicarea tratamentului si in ziua urmatoare;
8) se va face si o audiograma pentru a se stabili daca auzul a fost afectat;
9) daca simptomatologia persista sau daca reziduurile nu se pot elimina, procedura se repeta inca odata sau de doua ori
pana la disparitia simptomelor;
10) uneori este necesara asocierea cu ablatia chirurgicala sau endoscopica a fragmentelor cand acestea nu se elimina
spontan;
11) contraindicata in inflamatiile acute ale glandei sau tulburari de hemostaza;

D. Fragmentarea prin LASER litotritie intracanaliculara (intracorporala)

1) consta in explorarea endoscopica a canalului salivar si fragmentarea calculului cu ajutorul laser-ului;
2) metoda de tratament cu rata crescuta de succes;
3) neinvaziva;
4) costurile sunt ridicate;

E. Sialendoscopia interventionala
1) metoda de cateterizare endoscopica a canalului salivar urmata de introducerea unui dispozitiv special pentru
extragerea acestuia sub direct control vizual endoscopic;
2) pentru calculi de sub 4mm dimensiune pe canalul Wharton sau 3mm pe canalul Stenon;
3) este necesara inserarea temporara a unui stent pentru a mari si a mentine calibrul ductului;
4) pentru calculi de dimensiuni mai mari este necesara in prealabil litotritia intracorporala sau extracorporala;
5) rata de succes de peste 80%;

F. submaxilectomia
1) ablatia glandei submandibulare si a prelungirii sale anterioare;
2) necesara atunci cand calculul este situat intraglandular, cand exista calculi multipli, cand recidivele sunt frecvente si
cand glanda prezinta transformari ireversibile (tumora salivara);
3) se realizeaza sub anestezie generala prin abord cutanat submandibular;
4) exista riscul lezarii ramului marginal mandibular din nervul facial si a nervului lingual care este in relatie anatomica
directa cu canalul Wharton;

G. parotidectomia superficiala
1) este indicata atunci cand calculul se localizeaza intraglandular, in lobul superficial;
2) risc crescut de lezare a nervului facial;
3) pentru calculii situati in lobul profund parotidian nu se practica parotidectomia totala, ci se incearca ligatura canalului
Stenon avand ca obiectiv inducerea atrofiei glandei;
4) aceasta metoda duce de cele mai multe ori la continuarea sau reaparitia simptomatologiei obstructive;
5) metodele de ablatie chirurgicala sau de litotritie vor fi aplicate intotdeauna dupa remiterea unui episod acut
inflamator sau infectios;
6) in contextul unui astfel de episod, se vor administra antibiotice si antiinflamatorii;
7) la pacientii cu episoade acute de obstructie salivara (colica salivara) se pot administra inhibitori parasimpatici cu efect
spasmolitic;
8) de asemenea, practicarea interventiilor chirurgicale sau de litotritie presupune antibioprofilaxie;

H. Principii de tratament in litiaza submandibulara

1) calculii care se pot palpa in planseul bucal, situati pe canalul Wharton sau chiar in bazinet trebuie ilaturati chirurgical;
2) calculii care nu se pot palpa in planseul bucal, cu dimensiuni de pana la 8mm, situati in bazinet sau intraglandular, au
indicatie de litotritie extracorporala
3)calculii cu dimensiuni mai mari de 8mm, situati in bazinet sau intraglandular, prezenta de calculi multipli (mai mult de
2) sau esecul litotritiei indica submaxilectomia

I. Principii de tratament in litiaza parotidiana

1) indepartarea calculilor localizati la nivelul canalului Stenon sau glandei parotide trebuie facuta principal prin
tratament conservator (masaj, stimularea secretiei);
2) se recomanda prudenta in abordarea chirurgicala a calculului situat pe canalul Stenon prin papilotomie sau
dochotomie datorita riscului de stenoza cicatriceala;
3) tratamentul de electie in cazul calculilor situati la nivelul canalului stenon este cel endoscopic;
4) pentru cele intraglandulare – litotritia extracorporala;
5) parotidectomia se practica in mod cu totul exceptional, atunci cand exista calculi multipli (mai mult de 3), situati
intraglandular sau dupa esecul litotritiei extracorporale;
6) utilizarea metodelor de tratament conservator a redus numarul parotidectomiilor in cazul sialolitiazei parotidiene la
mai putin de 5%.

77. Parotidita recurenta juvenila

1) parotidita cronica de crestere;
2) aparte in perioada prepubertara si la adolescenti;
3) intr-o prima etapa creaza confuzie de diagnostic cu oreionul dar repetarea episoadelor de tumefiere parotidiana
dureroasa precum si scurgerea de puroi din canalul Stenon orienteaza diagnosticul;
4) imaginea sialografica este specifica, glanda prezentand acumulari radioopace de substanta de contrast, situate la
extremitatile canaliculelor salivare dand aspect de “pom inflorit”;
5) acest lucru se datoreaza lipsei integritatii extremitatilor arborelui salivar datorita infectiilor repetate;
6) canalul Stenon prezinta uneori o dilatare neregulata, cu aspect moniliform (“sirag de margele”);
7) tratamentul consta in antibioterapie si lavajul canalului Stenon;
8) in majoritatea cazurilor dispare spontan dupa perioada adolescentei;
9) uneori isi continua evolutia si cand persoana devine adult;
10) daca episoadele de acutizare sunt frecvente iar tratamentul medicamentos nu mai da rezultate se poate recurge la
parotidectomie (risc de lezare a nervului facial prin disectia dificila a acestuia prin tesuturile inflamate cronic sau
transformate fibros);

78. Sindromul Sjorgen

1) afectiune sistemica cronica, autoimuna, care se caracterizeaza prin afectarea glandelor exocrine, in special salivare si
lacrimale;

A. SS primar
1) xeroftalmie;
2) xerostomie;
3) marirea in volum a glandelor parotide (in 50% din cazuri);

B. SS secundar
1) este reprezentat de sindromul sicca aparut ca o manifestare secundara a altor boli autoimune, cum ar fi:
- artrita reumatoida;
- lupusul eritematos sistemic;
- ciroza biliara primara;
2) clinic: xeroftalmie, xerostomie, marirea in volum a glandelor salivare si afectiuni autoimune de fond (ex. dureri
articulare, modificari tegumentare, ciroza hepatica);
3) cauza necunoscuta; influente genetice cu risc familial;
4) virusul epstein-barr si cele cu limfotropism T sunt implicate in etiologia bolii;
5) afecteaza in special sexul feminin si apare la persoane de peste 40 de ani;
6) tumefactia parotidiana este bilaterala, asimetrica si nedureroasa; poate ajunge la dimensiuni mari;
7) secretia salivara este extrem de redusa cantitativ la nivelul Stenon, sau poate lipsi in totalitate;
8) in evolutia bolii, parotidele sufera o atrofie progresiva severa, ajungand sa nu mai poata fi percepute la palpare, iar
papila canalului Stenon devine imperceptibila si prin ea nu se mai scurge saliva;
9) astfel se instaleaza xerostomia;

Criterii de diagnosticare sindrom Sjorgen:

1) simptome oculare: senzatie de uscaciune a ochilor sau de “nisip in ochi” zilnica pe o perioada mai mare de 3 luni;
2) simptome orale: senzatie de uscaciune a gurii pe o perioada mai mare de 3 luni; sau tumefactia persistenta a
glandelor salivare;
3) semne oculare:
a. testul Schirmer (evaluarea cantitativa a secretiei lacrimale cu hartie absorbanta) – sub 5mm in 5 minute;
b. teste cu colorant Rose Bengal sau fluoresceina – mai mult de 4 pe scala van Bijsterveld;
4) afectarea fluxului glandelor salivare mari: flux diminuat (sub 1,5 mm in 15 min)

Criterii de excludere:
1) radioterapie OMF;
2) hepatita C;
3) SIDA;
4) limfom;
5) sarcoidoza;
6) reactii de rejet de organ;
7) administrarea de anticolinergice in ultima perioada de timp;

Tratament:
1) nespecific, avand caracter simptomatic;
2) xeroftalmia – administrarea de lacrimi artificiale si uneori ligaturarea canalului nazo-lacrimal pentru mentinerea
umectarii corneei;
3) xerostomia – stimularea reflexa a secretiei salivare sau prin administrarea de pilocarpina orala care aduce beneficii in
tratamentul simptomatic fara efecte secundare semnificative;
4) profilaxia complicatiilor xerostomiei (modificari de mucoasa, infectii candidozice, afectiuni dento-parodontale) se face
prin mentinerea unei igiene orale riguroase;

79. sialadenite bacteriene nespecifice

1) majoritatea infectiilor bacteriene ale glandelor salivare mari sunt rezultatul infectiilor retrograde, prin patrunderea
germenilor nespecifici din cavitatea orala in arborele salivar si deci in parenchimul glandular, pe fondul reducerii fluxului
salivar;
2) alterarea drenajului salivar va duce de cele mai mule ori la sialolitiaza care intretine si agraveaza tulburarea fluxului
salivar;
3) astfel se ajunge la o staza salivara care favorizeaza patrunderea germenilor si dezvoltarea de colonii bacteriene;
4) afectarea fluxului salivar rezulta si din medicatie:
- parasimpatolitice;
- antihipertensive;
- antidepresive triciclice;
- diuretice;
- antihistaminice;
- imunodeprimati;
- insuficienta renala cronica severa;
- diabetici decompensati;
- pacienti in faze terminale;
5) flora este in principal specii de stafilococ auriu la care se asociaza streptococi, pneumococi, microorganisme gram-
negative oportuniste (e coli, hemofilul influenzae, klebsiela, proteus);
6) afecteaza mai frecvent glanda parotida avand in general caracter unilateral;
7) clinic apare o forma cu debut insidios caracterizata prin senzatie de uscaciune a gurii, durere spontana sau provocata,
tumefactie progresiva a regiunii, eritem al tegumentelor acoperitoare precum si febra;
8) papila canalului salivar este congestionata iar la presiune se elimina o secretie salivara modificata, tulbure, redusa
cantitativ;
9) in decurs de 3-4 zile se poate retroceda sau poate evolua spre forma supurativa;
10) in aceasta etapa starea generala se altereaza;
11) durerile se intensifica;
12) poate aparea trismus moderat;
13) la presiune pe glanda se scurge puroi; netratata, infectia poate depasi capsula glandulara si determina abcesul lojei
parotidiene sau submandibulare;
14) tratamentul sialadenitelor bacteriene nespecifice este medicamentos (antibiotice cu spectru larg si
antiinfmalatoare);
15) antibiotice: b-lactamine, metronidazol, macrolide sau lincomicine;
16) se recomanda examen bacteriologic pentru a se stabili ce antibiotice vor fi administrate;
17) fluxul salivar se stimuleaza prin rehidratare, masaj, administrarea de sialogoge;
18) se poate incerca si lavaj cu ser viziologic, solutii antibiotice sau dezinfectante, existand risc de extindere a infectiei in
loza parotidiana daca se injecteaza cu presiune;
19) in cazul evolutiei catre abces de loja parotidiana sau submandibulara este necesar tratament chirurgical (incizie +
drenaj);

80. adenomul pleomorf parotidian

1) debuteaza cel mai adesea in lobul superficial (3/4 din cazuri);
2) se poate dezvolta si in lobul profund parotidian;
3) cea mai frecventa tumora benigna a glandelor salivare;
4) initial se prezinta ca un nodul solitar de mici dimensiuni care deformeaza discret regiunea parotidiana;
5) consistenta ferm elastica, nedureros si mai mult sau mai putin mobil pe planurile subiacente in functie de formatiunea
tumorala;
6) tegumente acoperitoare nemodificate si nu adera de tumora;
7) nu determina tulburari motorii pe traiectul nervului facial;
8) daca tumora debuteaza in lobul profund parotidian, semnele clinice sunt mult estompate;
9) odata cu cresterea in volum, tumora de lob profund va deforma discret regiunea parotidiana, evolutia fiind de multe
ori catre laterofaringe => disfagie;
10) indiferent de localizare si dimensiune, secretia salivara nu este modificata cantitativ sau calitativ iar starea generala
nu este afectata;
11) indiferent de localizarem evolutia tumorala este de crestere lenta, progresiva, fara a se asocia cu durere, tulburari
functionale ale nervului facial sau adenopatii cervicale;
12) de cele mai multe ori pacientul ignora prezenta tumorii;

81. semne clinice de malignizare a unei tumori mixte parotidiene:

1) accelerarea brusca a cresterii tumorii;
2) neregularitatea suprafetei si consistenta variabila, neuniforma a tumoriii;
3) fixarea la tesuturile adiacente (tegument, planuri profunde);
4) aparitia la suprafata tegumentelor a unui desen vascular mai accentuat;
5) paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot teritoriul de distributie a nervului facial;
6) aparitia adenopatiei regionale;
7) transformarea senzatiei de tensiune si presiune in durere;
8) alterarea starii generale;

82. chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)

1) tumora benigna cu caracter chistic a glandelor salivare;
2) afecteaza aproape exclusiv parotidele;
3) prevalenta mult mai redusa decat adenomul pleomorf (5-10% dintre tumorile de parotida);
4) ocupa totusi locul 2 ca frecventa;
5) are componenta limfoida (dupa nume);
6) apare la adulti mai ales in intervalul de varsta de 50-60 de ani;
7) afecteaza mai frecvent sexul masculin si este in stransa interdependenta cu fumatul;
8) in special in polul inferior parotidian;
9) aspect de nodul nedureros, de consistenta ferma sau renitenta si cu crestere lenta;
10) poate avea caracter multifocal la nivelul aceleasi glande;
11) poate afecta bilateral in 5-15% din cazuri;
12) tumora este incapsulata si bine delimitata, avand aspect polichistic septat;
13) continutul este clar, mucoid sau semisolid de culoare maronie;
14) microscopic tumora este formata din structuri epiteliale ductale si stroma limfoida;
15) dupa extirpare completa, recidiveaza rar dar poate aparea dupa un interbal de timp la glanda parotida
contralaterala;
16) risc de malignizare neglijabil;

83. carcinomul mucoepidermoid al glandelor salivare

1) cea mai frecventa tumora maligna a glandelor salivare;
2) 90% din tumorile maligne ale glandelor salivare;
3) 15-20% din totalul tumorilor glandelor salivare parotide si 5-10% din totalul tumorilor glandelor salivare accesorii;
4) poate aparea la orice varsta incepand de la adultii tineri pana la varsta a treia;
5) rar la adolescenti;
6) mai frecvent la femei;
7) 70% dintre cazuri au localizare la glanda parotida;

Carcinomul mucoepidermoid bine diferentiat:

1) debuteaza sub forma unei formatiuni relativ bine delimitate a glandei parotida;
2) asimptomatica;
3) cu crestere lenta pe o perioada de cativa ani;
4) dupa acest timp, se instaleaza simptomatologie dureroasa progresiva si tumora va infiltra si va ulcera tegumentul
alarmand pacientul;
5) in evolutie se instaleaza pareza faciala iar tardiv va invada ramul mandibulei;

Carcinomul mucoepidermoid moderat si cel slab diferentiat:

1) masa tumorala difuza slab delimitata;
2) evolutie mai rapida, in decursul catorva luni;
3) tumora ajunge la dimensiuni relativ mari deformand in totalitate regiunea parotidiana, infiltrand tesuturile invecinate;
4) asociata adeseori cu adenopatie cervicala;

Carcinomul mucoepidermoid al glandelor submandibulare:

1) tablou clinic asemanator dar formele sunt de cele mai multe ori slab diferentiate cu evolutie si prognostic severe;

Carcinomul mucoepidermoid al glandelor salivare accesorii:

1) cel mai frecvent la nivelul fibromucoasei palatului dur;
2) pentru aceasta localizare formele sunt bine sau moderat diferentiate
3) clinic: masa tumorala nedureroasa cu crestere progresiva, initial nedureroasa;
4) pentru formele bine diferentiate, continutul crescut de mucina va induce tumorii o coloratie albastruie prin
transparenta mucoasei acoperitoare;
5) in evolutie infiltreaza tesuturile adiacente, determinand o simptomatologie dureroasa si ulcerarea mucoasei
acoperitoare;
6) formele tumorale de la nivelul limbii, planseului bucal si comisurii intermaxilare sunt in general slab diferentiate,
agresive;
Carcinomul mucoepidermoid intraosos:
1) apare prin transformarea tumorala a unor glande salivare accesorii heterotopice situate intraosos;
2) forma extrem de rara, dar cel mai frecvent tipar de transformare tumorala a glandelor salivare heterotopice
intraosoase il reprezinta carcinomul mucoepidermoid;
3) initial asimptomatic, descoperit pe RX ca o radiotransparenta uniloculara sau multiloculara, cu margini bine definite,
situata de cele mai multe ori in unghiul mandibulei;
4) in evolutie deformeaza corticalele osoase si determina durere, trismus si anestezie pe traiectul nervului alveolar
inferior;
5) diagnosticul de certitudine se stabileste numai pe baza examenului histopatologic, imaginea radiologica fiind
sugestiva pentru o tumora odontogena;

84. carcinomul cu celule acinoase

1) tumora maligna cu malignitate scazuta “low grade”;
2) relativ rara;
3) apare la adulti, mai frecvent la sexul feminin, poate aparea si la copii;
4) se localizeaza in marea majoritate a cazurilor la nivelul glandelor parotide
5) clinic: sub forma unei mase nodulare intraparotidiene, de multe ori dureroasa (durerea nu prea se intalneste la
patologia tumorala a glandelor salivare);
6) afectarea nervului facial apare rar si tardiv;
7) in 3% din cazuri poate fi bilaterala;
8) evolutie lenta pe durata a cativa ani;
9) macroscopic prezinta o capsula incompleta si poate avea uneori aspect multinodular;
10) rata de recidiva semnificativa, pot aparea si la 5-10 ani;
11) metastazele loco-regionale sau la distanta sunt rare;

85. carcinomul adenoid chistic

1) tumora maligna relativ frecventa a glandelor salivare;
2) mai este denumita si cilindrom pe baza aspectului histopatologic;
3) apare la varsta adulta fara predilectie pentru un anumit sex;
4) extrem de rara sub varsta de 20 de ani;
5) are evolutie lenta;
6) potential invaziv local extrem de marcat;
7) tropism pentru structurile nervoase;
8) risc crescut de metastazare la distanta;
9) este cea mai frecventa tumora maligna a glandelor salivare accesorii si este localizata la nivelul fibromucoasei
palatului dur;

86. Tratamentul tumorilor benigne parotidiene

1) principiile de extirpare completa impun extirparea in intregime a lobului parotidian (superficial sau profund) care
contine tumora;
2) pentru tumorile care intereseaza atat lobul superficial cat si cel profund, este necesara extirparea ambilor lobi
parotidieni;
3) abordul chirurgical este de tip Redon, cu incizie pre, sub si retroauriculara, continuata de-a lungul muschiului SCM;
4) nu sunt permise interventiile chirurgicale incomplete cu mentinerea tesutului glandular restant al lobului interesat
tumoral;
5) piesa operatorie trebuie sa contina tumora impreuna cu intreg tesutul glandular al lobului in care aceasta s-a
dezvoltat, pentru a evita recidivele;
6) nervul facial trebuie conservat, se face prin identificare, izolare si conservarea ramurilor sale;
7) parotidectomia = extirparea tesutului glandular parotidian;

In functie de amploarea interventiei, pot fi:

Parotidectomii partiale (un singur lob):

1) parotidectomia superficiala – lobul superficial;
2) parotidectomia lobului profund – lobul profund;

Parotidectomia totala
1) extirparea in totalitate a glandei parotide;

In functie de atitudinea fata de nervul facial:

1) parotidectomie cu consearvarea nervului facial;
2) parotidectomie cu sacrificarea nervului facial (unuia sau mai multor ramuri sau chiar a trunchiului sau);

Standardizare in functie de localizare:

1) localizare strict in lobul superficial – parotidectomia partiala a lobului superficial, cu conservarea nervului facial; (piesa
va cuprinde intreg lobul superficia);
2) tumori benigne parotidiene localizate in lobul superficial dar care se extind subfacial (in lobul profund) –
parotidectomie totala cu conservarea nervului facial;
3) tumori benigne parotidiene localizate strict in lobul profund – parotidectomia partiala a lobului profund cu
conservarea nervului facial;
4) tumora Warthin – este suficienta simpla enucleere a acesteia;
5) tumori benigne cu localizare parotidiana dar care nu deriva din tesutul glandular – tratamentul nu se supune acelorasi
reguli referitoare la necesitatea extirparii in intregime a lobului/lobilor parotidieni interesati;
6) aceste interventii chirurgicale reprezinta extirparea respectivei tumori localizate parotidian si nu parotidectomii
propriu-zise;

87. criterii de sacrificare a nervului facial

Criterii relative:
1) tumori cu malignitate crescuta;
2) tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4);
3) tumori maligne ale lobului profund sau extinse in lobul profund;
4) recidive ale tumorilor maligne parotidiene;

Criterii absolute:
1) pareza preoperatorie in teritoriul nervului facial (pe unul sau mai multe ramuri sau a trunchiului);
2) unul sau mai multe dintre ramuri trec prin masa tumorala maligna (chiar daca pacientul nu prezinta pareza faciala
preoperatorie);
3) infiltrarea directa a uneia sau mai multor ramuri ale nervului facial, evidentiata macroscopic intraoperator;
4) unul sau mai multe dintre ramurile nervului facial trec la o distanta mica de tumora maligna (2-3mm), fapt care nu
permite asigurarea marginilor libere;

88. interventii chirurgicale de osteotomie cu retrudarea mandibulei

Osteotomia sagitala a ramului mandibular

1) tehnica cel mai frecvent utilizata pentru mandibula;
2) se practica cu abord normal fara a implica existenta unor cicatrici cutanate;
3) linia de osteotomie intereseaza corticala interna a ramului mandibular:
- dinainte-inapoi intre spina spix si incizura sigmoida;
- apoi marginea anterioara a ramului mandibular;
- in jos si in afara, continuand la nivelul corticalei externe a corpului mandibular pana in dreptul nivelului
molarului doi si extinsa pana la bazilara mandibulei;
4) interventia se practica bilateral;
5) se desprinde fragmentul distal format din corpul mandibular impreuna cu o portiune a ramului, bilateral, care include
canalul mandibular, de cele doua fragmente proximale, care include marginea posterioara a ramului, condilul si
coronoida precum si corticala externa a ramului;
6) aceasta va permite repozitionarea libera a fragmentului distal in pozitia vizata fapt care poate implica retrudarea
(pentru anomaliile de clasa a iii-a) sau avansarea (pentru anomaliile de clasa a ii-a);
7) de asemenea, prin aceasta metoda se pot corecta anomaliile in plan vertical, prin modificarea angulatiei dintre corpul
si ramul mandibular;
8) interventia permite corectarea anomaliilor in plan transversal (asimetrii faciale) prin avansarea sau retrudarea
asimetrica a corpului mandibular in raport cu ramurile acestuia, pentru obtinerea pozitiei corecte;
9) fixarea fragmentelor in noua pozitie se poate realiza cu placute de osteosinteza si suruburi din titan, sarma, sau
suruburi transcorticale;

Osteotomia verticala a ramului mandibular (Caldwell-Lettermann)

1) metoda frecventa;
2) oral sau cutanat (periangulomandibular);
3) consta in sectionarea verticala a ramului mandibular, bilateral, posterior de spina Spix, pentru a nu leza pachetul
vasculo-nervos alveolar;
4) linia de osteotomie are traiect de la unghiului mandibulei pana la incizura sigmoida;
5) intereseaza intreaga grosime a ramului mandibulei;
6) se obtin doua fragmente proximale formate din portiunea retrospingiana a ramului mandibular impreuna cu condilul
mandibulei si respectiv un fragment distal format din corpul mandibulei impreuna cu portiunea atasata ramului
mandibular, bilateral;
7) fragmentul distal va fi astfel repozitionat liber, in sensul retrudarii pentru anomaliile cls III sau avansarii pentru cls II;
8) fixarea fragmentului se realizeaza cu placute de osteosinteza, suruburi din titan, sarma, suruburi transcorticale;

Osteotomia ramului mandibular in “L inversat” (Datillo)

1) rar folosita;
2) alternativa pentru celelalte tehnici;
3) indicata in general in situatiile in care exista o divergenta marcata spre posterior a ramurilor mandibulare;
4) aceasta tehnica este preferata in cazul in care exista variante anatomice ale ramurilor mandibulare care predispun la
despicaturi necontrolabile in urma osteotomiei sagiatale a ramului;
5) interventia se practica pe cale orala sau cutanata;
6) vizeaza efectuarea unei osteotomii orizontale supraspingiene si a uneia verticale retrospingiene a ramului mandibular;
7) se detaseaza doua fragmente: fragmentul proximal, care include condilul, coronoida si portiunea postero-superioara a
ramului mandibular si un fragment distal, care include corpul mandibular si portiunea antero-inferioara a ramului,
bilateral, cu pachetul vasculo nervos alveolar inferior;
8) repozitionarea libera a fragmentelor in sensul retrudarii sau avansarii permite corectarea anomaliilor cls iiia si a iia;
9) fixarea se face cu placute de osteosinteza, suruburi din titan, sarma, suruburi transcorticale;

Osteotomia cu ostectomia corpului mandibular (Blair):

1) este o interventie mai rar practicata din cauza riscului crescut de lezare a nervului alveolar inferior;
2) conditia de baza pentru a se putea practica aceasta interventie este o ocluzie functionala la nivelul grupului lateral
(sau ocluzie care poate deveni functionala prin tratament ortodontic prechirurgical);
3) este indicata pentru anomalii de clasa IIIa cu prognatism mandibular, in cazurile cu edentatie laterala sau terminala,
sau in cazurile cu linguoversiune accentuata a grupului frontalilor inferiori, lipsind insa inghesuirile dentare la acest nivel;
4) in prognatismul mandibular extrem de sever (mai mare de 12mm) se poate opta pentru asocierea a doua tehnici (pe
corp si pe ram mandibular bilateral);
5) interventia se practica pe cale orala;
6) consta in indepartarea unui segment de corp mandibular, cu conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior;
7) fixarea fragmentelor in noua pozitie se va face cu placute de osteosinteza si suruburi din titan;

Genioplastia
1) este o interventie asociata, practicata simultan cu una dintre interventiile descrise mai sus, pentru repozitionarea
mentonului in cazurile in care diagnosticul de anomalie scheletala implica necesitatea acestei interventii;
2) se practica pe cale orala si consta in practicarea unei linii de osteotomie orizontala a mentonului, cu retrudarea sau
avansarea acestuia;
3) se pot practica la nevoie ostectomii in “V” care sa permita repozitionarea in plan vertical sau transversal a
mentonului;
4) fixarea se va face cu placute de osteosinteza, suruburi din titan sau cu sarma;

89. Tehnici chirurgicale de osteotomie a maxilarului:

1) se adreseaza anomaliilor in plan sagital sau vertical cu componenta care implica osul maxilar;
2) trebuie mentionat faptul ca anomaliile maxilarului sunt in majoritatea cazului asociate cu anomalii ale mandibulei;
3) rar este interesat doar osul maxilar in contextul unor sechele dupa despicaturi labio-maxilo-palatine;
4) pentru anomaliile de clasa iii-a cu componenta maxilara, cel mai adesea este indicata interventia tip le fort I cu
avansarea maxilarului;
5) in cazul unor anomalii severe cu hipoplazia intregului etaj mijlociu al fetei se recurge la alte tehnici chirurgicale
alternative;

Osteotomia tip Le Fort I

1) pe cale orala;
2) se practica osteotomii orizontale la nivelul maxilarului;
3) planul de osteotomie porneste de la apertura piriforma si intereseaza peretele antero-lateral al sinusului maxilar, prin
puncte situate la 35mm deasuipra varfurilor cuspizilor caninilor superiori si respectiv la 25mm deasupra varfului
cuspizilor primilor molari superiori, la nivelul crestei zigomatico-alveolare;
4) osteotomia se continua spre posterior, retrotuberozitar, pana la nivelul apofizelor pterigoide, in treimea inferioara a
acestora;
5) se continua cu osteotomia peretelui nazal lateral si de asemenea cu osteotomia septului nazal cartilaginos si a
vomerului la nivelul planseului nazal;
6) intregul bloc maxilar este desprins si se poate avansa conform planificarii postoperatorii, pentru anomaliile de clasa a
iii-a;
7) se poate repozitiona maxilarul in plan vertical in sensul “impactarii” sau “dezimpactarii” acestuia fata de baza osoasa
craniana, precum si in plan transversal pentru corectarea unor asimetrii in acest plan;
8) fixarea blocului maxilar la baza osoasa in noua pozitie se va realiza prin osteozinteza cu placute si suruburi din titan,
cu un design specific pentru chirurgia ortognata, cu “treapta” care sa permita fixarea in pozitie avansata;
9) atunci cand grosimea osoasa o permite, se poate practica si osteosinteza cu sarma, sau suspendari scheletice tip
Adams;

Osteotomia tip Le Fort I “inalta”

1) poate fi aplicata in unele situatii in care deficitul de dezvoltare maxilara se intinde in intreg etajul mijlociu al fetei,
pana la marginea infraorbitala;
2) in aceste cazuri, osteotomia portiunii laterale a maxilarului se practica mai sus;
3) metoda are multiple dezavantaje:
- fata anterioara a maxilarului este uneori foarte subtire si deci expusa fracturilor necontrolate;
- creasta zigomatico-alveolara poate proemina mult in cazul unor avansari importante ale maxilarului;
- pot apare tulburari functionale datorate avansarii maxilarului si modificarii conturului aperturii piriforme;
- sunt contraindicate in cazurile de asociere cu anomalii in plan transversal (asimetrii faciale);

Osteotomiile de tip Le Fort II sau Le Fort III:

1) practicate in unele cazuri cu anomalii sau malformatii faciale severe, cu hipoplazia intregului etaj mijlociu al fetei;
2) se poate realiza pentru anomaliile de clasa III cu deficit maxilo-nazal: hipoplazia sau retrudarea oaselor nazale si
maxilare;
3) fara afectarea oaselor malare si a peretelui lateral al orbitei;
4) este indicata pentru alungirea verticala a nasului prin rotatia complexului nazo-maxilo-mandibular;

Osteotomia de tip Le Fort III

1) pentru anomaliile de clasa III cu deficit maxilo-malar sau maxilo-nazo-malar: hipoplazia sau retrudarea oaselor nazale
si maxilare, a regiunii infraorbitare, inclusiv a peretelui lateral al orbitei;
2) pentru osteotomiile tip Le Fort II si III, abordul este mixt: cutanat, bicoronal (la nivelul scalpului), combinat cu abord
oral;

90. Displazie, carcinom in situ, carcinom invaziv, campiul de cancerizare:

1) in contextul transformarii maligne a mucoasei orale, microscopic, exista o evulotie lenta de la hiperplazie catre
displazie, cu diferite grade de severitate;
2) severitatea displaziei intraepiteliale poate fi apreciata histopatologic pe baza extinderii modificarilor in straturile
epiteliului si pe baza gradului de modificare a morfologiei normale, astfel:

● Gradul I (displazie usoara) – se intinde pana la jonctiunea dintre treimea inferioara si treimea medie a epiteliului;
● Gradul II (moderata) – de la jonctiunea treimii medii cu treimea superioara;
● Gradul III (severa) – intereseaza epiteliul in totalitate;

3) displazia epiteliala are ca rasunet clinic aparitia leziunilor premaligne, trecerea catre carcinom in situ fiind progresiva;
4) astfel, se considera ca displazia de gradele I si II are caracter reversibil si se regaseste in leucoplazia omogena (leziune
cu potential de malignizare);
5) displazia III are caracter ireversibil si evolueaza spre carcinom in situ;
6) carcinomul in situ (neoplazia intraepiteliala) este in fapt un focar tumoral malign, in celulele care au dobandit
potentialul de invazie si metastazare, dar inca nu si-au exercitat acest rol, prin faptul ca nu au rupt membrana bazala;
7) se considera ca trecerea in forma de carcinom invaziv este reprezentata de ruperea membranei bazale;

Campul de cancerizare:
1) o caracteristica a mucoasei tractului aero-digestiv superior o constituie posibilitatea aparitiei “campului de
cancerizare”;
2) raspunsul mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali si generali consta intr-un proces de “epidermizare”,
nespecific acesteia, cu dezvoltarea unui strat granular si a unui strat cornos;
3) in acest fel, practic arii intinse sau intreaga mucoasa a tractului aero-digestiv superior are caracter hiperplazic, fara a fi
prezente modificari evidente clinic;
4) acesta constituie “campul de cancerizare”
5) la nivelul “campului de cancerizare” pot aparea multiple focare de displazie si apoi de neoplazie intraepiteliala care
evolueaza independent, concomitent sau nu, si care duc la aparitia unor multiple tumori maligne, cu diferite localizari
care pot fi concomitente, sincrone sau metacrone;

91. Diagnosticul diferential al adenopatiei metastatice cervicale; - prea mult

92. Clasificarea TNM si stadializarea tumorilor maligne OMF;

Definirea unor termeni pentru a intelege clasificarea:

1) tumora in situ = tumora maligna de tip carcinomatos care nu a rupt membrana bazala, prezentand toate caracterele
de invazie locala si metastazare, dar pe care nu si le-a exercitat inca;
2) tumora primara = tumora maligna cu toate caracterele specifice de invazie si metastazare;
3) tumora secunda = a doua tumora primara in camp de cancerizare; nu denota o recidiva sau o invazie secundara, ci
este vorba despre un focar de transformare maligna independent;
4) tumora / adenopatie / metastaza la distanta concomitenta = prezenta in acelasi timp cu tumora primara;
5) sincrona = prezenta la un interval de maximum 6 luni de la diagnosticarea tumorii primare;
6) metacrona = prezenta la un interval de peste 6 luni de la diagnosticarea tumorii primare;

Indici descriptivi pentru clasificarea TNM:

1) cTNM – clasificarea clinica (preterapeutica), se bazeaza pe datele obtinute inaintea stabilirii sau initierii unui
tratament (examen clinic, investigatii paraclinice);
2) pTNM – reprezinta clasificarea bazata pe confirmarea histopatologica post-chirurgicala;
3) rTNM – reprezinta indicele de reclasificare (clinica sau histopatologica) a recidivelor, dupa un interval asimptomatic;

“T” (tumora primara):

Tx: tumora primara nu poate fi evaluata;
T0: nu exista dovezi despre prezenta unei tumori primare;
Tis: tumora in situ;
T1: tumora de pana in 2 cm;
T2: 2cm – 4cm;
T3: tumora mai mare de 4cm;
T4: tumora care invadeaza structurile adiacente (T4a si T4b);
T4a(operabila) – tumora invadeaza structuri adiacente (corticala, musculatura extrinseca a limbii, sinusul
maxilar, tegumente);
T4b(inoperabila) – tumora invadeaza spatiul masticator, lamele apofizei pterigoide, baza craniului sau include
artera carotida interna;

Musculatura extrinseca a limbii:

1) genioglos;
2) hipoglos;
3) palatoglos;
4) stiloglos;

“N” (ganglionii loco-regionali – Nodes):

Nx: ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati;
N0: nu exista dovezi despre prezenta adenopatiei metastatice cervicale;
N1: un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3cm;
N2: unul sau mai multi ganglioni de 3-6cm;
N2a: un singur ganglion ipsilateral;
N2b: mai multi ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm;
N2c: unul sau mai multi ganglioni contralateral sau bilateral mai mici de 6 cm;
N3: unul sau mai multi ganglioni cu diametrul de 6cm;

“M” (metastaze la distanta):

Mx: prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata;
M0: metastaze la distanta absente;
M1: metastaze la distanta prezente;

G – gradul de diferentiere a tumorii maligne:

Gx: nu poate fi evaluat;
G1: bine diferentiata;
G2: moderat diferentiata;
G3: slab diferentiata;
G4: nediferentiata;
● cele bine sau moderat diferentiate au prognostic mai bun;

R – indicele de tumora reziduala (prezenta dupa tratament a tumorii reziduale)

Rx: prezenta tumorii reziduale nu poate fi evaluata;
R0: tumora reziduala absenta;
R1: tumora reziduala evidentiabila microscopic;
R2: tumora reziduala evidentiabila macroscopic;

Observatii
Clasificarea TNM a tumorilor multiple:
1) in cazul tumorilor multiple, se clasifica dupa dimensiunea maxima a celei mai mari tumori iar numarul tumorilor se
indica in paranteze;
2) EXEMPLU: prezenta unei tumori a fibromucoasei palatului dur care invadeaza substratul osos subiacent si a unei
tumori a planseului bucal anterior de 2cm, cu prezenta adenopatiei cervicale bilaterale se clasifica T2(2)N2cMx;

Reclasificarea rTNM a recidivelor

1) indicele “r” este definit doar pentru recidivele locale sau loco-regionale dupa un interval asimptomatic, si deci nu
pentru reevaluarea dupa un tratament paliativ;
2) reclasificarea se face pe aceleasi criterii clinice sau/si histopatologice privind tumora primara, adenopatia cervicala si
metastazele la distanta;
3) EXEMPLU: recidiva postoperatorie de dimensiuni mai mari de 4cm, cu prezenta unui singur ganglion cervical palpabil,
de 2cm, se clasifica rT3N1Mx;

Clasificarea TNM a adenopatiei cervicale metacrone

1) se considera ca adenopatia metastatica metacrona este o manifestare a recidivei loco-regionale a bolii maligne dupa
un interval asimptomatic datorita lipsei unei atitudini terapeutice fata de ganglionii cervicali; (evidare cervicala
profilactica);
2) se clasifica folosind indicele “r”;

Stadializarea bolii maligne pentru teritoriul OMF;

Prognosticul tumorilor maligne OMF:

1) prognosticul bolii maligne in teritoriul OMF foloseste ca indice rata de supravietuire la 5 ani;
2) aceasta este egala cu procentul de pacienti dintr-un lot studiat, echivalenti statistic, care au supravietuit un interval
mai mare sau egal cu 5 ani de la diagnosticarea bolii;
3) se descrie si o rata de supravietuire asimptomatica la 5 ani (“disease free survival rate”), care semnifica procentul de
pacienti dintr-un lot studiat, echivalenti statistic, la care dupa un interval mai mare sau egal cu 5 ani nu poate fi dovedita
prezenta unor recidive sau metastaze loco-regionale sau la distanta;
4) se pot realiza estimari ale ratei de suprafietuire sau ale ratei de supravietuire asimtomatica la un alt interval de timp
(1 an, 2 ani, 10 ani etc);
5) estimarea duratei de supravietuire pentru fiecare pacient in parte este dificila si cu o relevanta scazuta, fiind un
indicator putin folosit in tumorile OMF;
6) rata de supravietuire la 5 ani este influentat de o multitudine de factori legati de statusul pacientului, de
caracteristicile tumorii primare, de prezenta si caracteristicile adenopatiei loco-regionale si de metastazele la distanta si
altele (markeri tumorali);

93. Particularitati clinice, diagnostic diferential al cancerului de buze

1) debutul tumoral are loc de cele mai multe ori sub forma ulcerativa, superficiala, suau forma nodulara in grosimea
buzei;
2) in aceste stadii de debut, elementul ce orienteaza diagnosticul prezumtiv este localizarea paramediana a tumorii;
3) in perioada de stare, tumorile maligne de buza pot imbraca doua forme clinice – forma ulcero-distructiva sau forma
ulcero-vegetanta (exoftica);
4) o forma avansata de tumora maligna a buzei, care a evoluat lent, in special la persoanele in varsta, si care s-a extins
semnificativ, interesand buza si structurile adiacente, este denumita forma terebranta;
5) consideram ca forma terebranta nu este o forma anatomo-clinica aparte, ci expresia clinica a unei tumori maligne de
buza in stadiu abansat;

Diagnostic diferential:
1) ulceratii mecanice – provocate mai ales de leziuni odontale cu margini anfractuoase;
2) leziuni datorate unor arsuri;
3) ulceratii herpetice, care insa sunt precedate de eruptii veziculoase cu margini suple, care se remit in cel mult 14 zile;
4) ulceratii tuberculoase – suple, acoperite de depozite murdare, iar perilezional se gasesc granulatii galbui;
5) sancrul primar – ulceratie cu baza indurata, cartonata, fundul ulceratiei fiind de culoare rosie intensa;
6) cheilitele microbiene sau chimice – se pot confunda cu formele infiltrative, dar examenul histopatologic precizeaza
diagnosticul;
7) tumori benigne ale buzelor – adenomul glandelor salivare mici, papilomul, botriomicomul, chistul mucoid,
hemangiomul, limfangiomul, fibroangiomul, fibromul;

94. Particularitati clinice, diagnostic diferential – tumori maligne ale portiunii orale a limbii si ale planseului bucal;
1) evolutie relativ asimptomatica in fazele de debut;
2) forme extrem de invazive si cu caracter limfofil marcat, pacientii prezentand destul de frecvent adenopatii cervicale
metastatice la primul consult;
3) debutul se prezinta sub forma unor leziuni ulcerative – prezente de cele mai multe ori pe un fond leucoplazic;
4) initial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce apare ulterior este asociata cu suprainfectarea leziunii;
5) ulceratiile limbii pot fi asociate uneori cu factori iritativi reprezentati de obturatiile rugoase, taioase, neregulate;
6) o alta forma de debut este cea vegetanta;
7) poate debuta si sub forma nodulara, intraparenchimatoasa, de obicei in contextul in care tumora isi are originea la
nivelul glandelor salivare mici;
8) in evolutie, forma nodulara efractioneaza mucoasa;
9) formele de debut se localizeaza cel mai frecvent la nivelul marginii laterale a acesteia, pe fata ventrala si in santul
pelvilingual, si mai rar pe varful limbii sau pe fata dorsala a acesteia;
10) la nivelul planseului bucal, majoritatea tumorilor maligne sunt situate paramedian in portiunea anterioara a acestuia,
sub forma de leziune ulcerativa sau mai rar proliferativa;
11) in multe cazuri, un element care orienteaza diagnosticul este prezenta leziunii pe un fond leucoplazic;
12) localizarile posterioare situeaza leziunea spre santul amigdaloglos si au un prognostic mult mai rezervat;
13) in perioada de stare, tumorile maligne ale limbii si planseului bucal se prezinta de cele mai multe ori sub forma
ulcero-distructiva;
14) aceasta forma poate interesa doar limba si mai rar doar planseul bucal;
15) atunci cand tumora este localizata in planseul bucal si extinsa la nivelul fetei ventrale a limbii (sau invers), este dificil
de stabilit punctul de plecare, avand in vedere caracterul de “versatilitate”, fapt pentru care este considerata o tumora
pelvilinguala;
16) in aceste situatii, leziunea are aspectul unei “carti deschise” sau “foaie de carte”;

Forma ulcero-vegetanta:
1) mai adeseori prezenta in localizarile de la nivelul limbii si mai rar in planseul bucal;

Forma infiltrativa, scleroasa (schiroasa):

1) caractersistica doar localizarilor intraparenchimatoase linguale;
2) forma cu evolutie lenta, infiltrand difuz intreg parenchimul lingual;
3) prognostic rezervat;
4) studiile clinico-statistice arata ca 75% dintre tumorile maligne linguale afecteaza doua treimi anterioare si numai 25%
dintre ele intereseaza portiunea limbii situata inapoia “V”-ului lingual;
5) in localizarile anterioare, 50% dintre tumori afecteaza marginile limbii;
Tumorile portiunii post-sulcale a limbii:
1) forma clinica aparte, care manifesta particularitati de debut, evolutie dar si de algoritm terapeutic;
2) debutul acestor tumori este insidios si, de obicei, sunt diagnosticate tardiv, in stadii avansate de evolutie;
3) manifestarile clinice subiective sunt jena in deglutitie, iar intr-o faza mai avansata, alaturi de disfagie, apare durerea,
accentuata de actele functionale la care participa si limba;
4) se poate evidentia cresterea limbii in treimea posterioara;
5) se impune examen ORL deoarece pot exista leziuni ulcerative pe portiunea verticala a limbii;
6) implicare constanta a ganglionului retrodigastric (kuttner I) care pare a fi patognomic in tumorile maligna de limba si
planseu bucal (dreneaza portiunea posterioasa a limbii);

Dg diferential:
1) ulceratii traumatice;
2) afte bucale – ulceratii de mici dimensiuni, dureroase spontan si la palpare, se remit in 7-10 zile;
3) ulceratia tuberculoasa (sancru primar) – frecvent situata pe fata dorsala a limbii;
4) sifilisul primar – sub forma unei ulceratii cu fundul neted, curat, iar baza are o induratie limitata;
5) tumori benigne – in special pentru formele nodulare; leziunea este in general bine delimitata si nu infiltreaza difuz
structurile adiacente;
6) chisturi ale planseului bucal – evolutie indelungata, consistenta moale;
7) litiaza canalului Wharton – colica salivara in legatura cu orarul meselor, aspect inflamator al papilei canalului
Wharton, la presiune pe glanda submandibulara se elimina puroi;
8) abcesul limbii, abcesul lojei sublinguale, abcesul lojei submandibulare cu evolutie in recessus, flegmonul planseului
bucal – semne de supuratie, stare generala alterata;

95. Particularitati clinice, dg dif al tumorilor maligne ale mucoasei jugale:

1) debuteaza in general pe “linia alba” ocluzala intre comisura labiala si trigonul retromolar;
2) de cele mai multe ori pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente;
3) debutul poate fi sub forma ulcerativa;
4) alteori debutul poate fi sub forma unei formatiuni vegetante difuze pe fondul unei leucoplazii verucoase, care in
general evolueaza spre carcinom verucos;
5) forma vegetanta poate avea aspect pseudopapilomatos, fiind usor de confundat cu o formatiune tumorala benigna
(papilom, botriomicom);
6) forma nodulara este mai rare si apare in cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor salivare accesorii;
7) in perioada de stare, tumorile maligne ale mucoasei jugale se pot prezenta sub forma ulcerativa, cel mai frecvent
ulceratia avand un caracter infiltrativ;

Forma vegetanta
1) este o forma exoftica ce se extinde in suprafata si profunzime, masa tumorala imbracand un aspect conopidiform,
verucos;
2) formatiunea tumorala se interpune adesea intre arcadele dentarem fiind permanent traumatizata de relieful dintilor;
3) extensia tumorii in profunzime duce la infiltrarea muschiului buccinator si a tegumentelor, ce devin aderente si iau
aspectul caracteristic in “coaja de portocala”, ulterior ajungand sa ulcereze la tegument;

Dg Dif:
1) ulceratii traumatice – margini netede, baza supla, fundul ulceratiei acoperit de depozite fibrinice;
2) afte bucale – se remit dupa 7-10 zile;
3) ulceratia tuberculoasa (sancru primar) – baza infundata, fund murdar, uneori cazeos; inconjurata de granulatii galbui -
perlele Trelat, dureroase spontan si la palpare;
4) ulceratii sifilitice – superficiale, margini usor reliefate dar neindurate;
5) tumori benigne – dificil de diferentiat de papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele de debut vegetante;
6) litiaza canalului Stenon – colica salivara in legatura cu orarul meselor, aspect inflamator al papilei canalului Stenon, la
presiune pe glanda parotida se elimina o cantitate de puroi;
7) abcesul genian, adenita geniana – supuratie, stare generala alterata;

96. Particularitati clinice + dg dif a tumorilor maligne a fibromucoasei palatului dur:

Debutul poate fi:

A. Nodul interstitial:
1) de cele mai multe ori cand provine din glandele salivare accesorii;
2) situat cel mai adesea paramedian, in treimea posterioara a palatului dur;

B. eroziune sau ulceratie superficiala:

1) atunci cand provine din epiteliul fibromucoasei palatului dur;
2) se situeaza de multe ori pe un fond leucoplazic;

C. forma vegetanta, verucoasa:

1) de culoare gri-albicioasa, atunci cand este expresia clinica a carcinomului verucos;

1) in perioada de stare, formele anatomo-clinice sunt cele comune tumorilor maligne orale:

A. forma ulcero-distructiva:
1) se extinde in suprafata si profunzime, invadand sinusul maxilar, fosele nazale sau valul palatin;
2) evolutia extensiva dureaza de la cateva saptamani pana la cativa ani;

B. forma ulcero-vegetanta:
1) debut nodular caracteristic carcinoamelor glandulare;
2) datorita cresterii in volum se ulcereaza, invadeaza structurile adiacente, aparand invazia osoasa si perinervoasa;
3) apar semne clinice asociate:
- semne dentare – odontalgii si mobilitate datorita extensiei tumorale la nivelul procesului alveolar;
- semne sinuzale – rinoree sero-purulenta, epistaxis, tulburari de sensibilitate la nivelul nervului infraorbital prin
invazia sinusului maxilar si foselor nazale;

Diagnostic diferential:

Pentru formele ulcerative:

1) ulceratii traumatice, termice;
2) ulceratii specifice;
3) afte bucale;
4) sarcomul kaposi;

Pentru formele nodulare sau vegetante:

1) abcesul palatinal;
2) tumori benigne ale mucoasei palatului dur;
3) tumori benigne ale glandelor salivare mici;
4) torusul palatin;

97. Carcinomul bazocelular – forme clinice

1) cel mai frecvent tip de tumora maligna tegumentara;
2) are 4 forme clinice:

Forma superficiala:
1) nereliefata;
2) eczematoasa;
3) cu tendinta de extindere in suprafata;
4) fara invazie in profunzime;
5) aspectul radiar al marginilor tumorale precum si prezenta unor zone atrofice si cicatriceale indica o tumora
superficiala si multifocala;
6) apar pe trunchi sau extremitati, rar la nivel cervico-facial;

Forma nodulara:
1) culoare roz sau rosie datorita vasodilatatiei capilare ce acopera masa tumorala;

Forma pigmentara:
1) asemanatoare unui nev pigmentar sau unui melanom malign;
2) uneori leziunile se ulcereaza si apare invazia in profunzime;

Forma morphea:
1) cea mai inselatoare din punct de vedere clinic;
2) poate fi trecuta cu vederea mult timp de catre pacient sau medic deoarece este maculara, albicioasa, fara margini
bine delimitate;

1) formele avansate se prezinta sub forma unor leziuni extinse in suprafata, care pot fi ulcerative sau vegetante, urmand
insa tiparele anatomo-clinice descrise;
2) tumorile maligne de tip carcinom bazocelular, localizate la nivelul planurilor de fuziune embriologica, precum zona
nazolabiala sau unghiul intern sau extern al ochiului necesita o atentie deosebita deoarece aceste tumori invadeaza mai
multe planuri tisulare si au o rata mai mare de recidiva;
3) uneori au agresivitate marcata;
4) metastaze extrem de rare si intereseaza ganglionii regionali, plamanii si oasele;

98. carcinomul spinocelular – aspect clinic:

1) pe locul doi ca si frecventa dupa carcinomul bazocelular;
2) majoritatea tumorilor apar in zonele expuse la radiatiile solare;
3) aspect de nodul subcutanatm uneori ulcerat la tegument;
3) de multe ori este grefat pe un fond de keratoza actinica;
4) se dezvolta dupa o perioada de timp o proliferare papilomatoasa cu margini infiltrative, formandu-se apoi o ulceratie
centrala;
5) ulceratia se acopera de cruste si sangereaza usor;
6) in general orice ulceratie a tegumentului care sangereaza usor trebuie sa constituie o suspiciune de tumora maligna;
7) alteori, tumora are o tendinta limitata de invazie in profunzime, dar se extinde superficial avand aspect ulcero-
vegetal;
8) tumorile cu prognostic sever sunt cele care depasesc 6mm in profunzime;

Factori de risc de metastazare:

1) tumorile recidivante;
2) profunzimea tumorii mai mare de 6mm;
3) dimensiunile tumorii de peste 2cm;
4) gradul scazut de diferentiere histologica;
5) depresia imuna a pacientului;
6) localizarea tumorii;
7) invazia perinervoaza;
8) viteza mare de crestere tumorala;
9) localizari cu risc crescut de metastaza: pavilionul urechii, regiunea temporala si buzele;

Metastazare:
1) metastaze ganglionare cervicale;
2) localizare la nivelul scalpului, regiunii frontale, temporale sau auriculare – va metastaza in ganglionii intraparotidieni
si in sistemul limfatic cervical profund;
3) tumorile maligne faciale cu alte localizari – metastazeaza in limfonodulii submentonieri, submandibulari si cervicali
profunzi;
4) metastazele se pot manifesta clinic abia dupa cativa ani de la tratamentul tumorii primare;

99. Melanomul malign – forme clinice

Melanomul nodular:
1) extrem de invaziv inca de la debut;
2) extinderea in plan superficial este minima;
3) tumora depaseste rapid dermul papilar si invadeaza dermul reticular;
4) tipa de crestere de tip exofitic, prin presiune asupra marginilor tesuturilor adiacente;

Melanomul superficial:
1) evolutie in plan superficial, de lunga durata;
2) celulele tumorale invadeaza apoi toate straturile epidermului si ale dermului;
3) dupa depasirea zonei papilare a acestuia evolutia este rapida, prin crestere verticala;

Melanomul lentigo maligna:

1) tumora cu crestere lenta superficiala;
2) grefata pe o hiperplazie melanica difuza cu aspect lentiginos;
3) se asociaza frecvent cu zone de keratoza actinica;
4) tendinta de limitare la nivelul interfetei derm – epiderm, dar extensia tumorala se face prin foliculii pilosi;
5) in perioada de stare, cresterea verticala este de obicei multifocala;

Melanomul mucoasei orale:

1) localizari cele mai frecvente la mucoasa septului nazal anterior, mucoasa palatului dur, mucoasa crestei alveolare si
mucoasa jucala;
2) leziunile metastatice au aspectul unui nodul negricios sau albastrui, acoperit de mucoasa subtire, intacta;

ABCDE-ul melanomului
1) A – asimetria (forma neregulata);
2) B – borders – neregularitatea marginilor;
3) C – culoarea – variatii de culoare de la roz la brun si negru;
4) D – diametrul mai mare de 6mm;
5) E – elevatia leziunii / evolutia rapida a modificarilor;

100. Stomatotoxicitatea directa (mucozita);

1) se mai numeste mucozita de iradiere;
2) este rezultatul lizei mitotice a celulelor epiteliale din mucoasa orala si faringiana;
3) se datoreaza efectului citotoxic sau radioterapiei;
4) ciclul de viata al celulelor bazale este de aproximativ 4 zile, epiteliul avand circa 3-4 straturi celulare;
5) modificarile apar dupa 7-12 zile de la initierea tratamentului;
6) debutul este sub forma unui eritem al mucoasei, urmat la cateva zile de formarea unui placard de exsudat fibrinos;
7) aceste zone se ulcereaza rapid si conflueaza, pentru a forma arii largi denudate acoperite de membrane alb-galbui;
8) pot aparea zone cu ulceratii profunde cu halou eritematos si centru necrotic, in special la nivelul buzelor, fetei
ventrale a limbii, planseului bucal si mucoasei orale;
9) masticatia si deglutitia sunt dificile pe fondul unor dureri severe;
10) rezulta scaderea aportului nutritiv si deshidratarea;

101. Stomatotoxicitatea indirecta (stomatita)

1) se mai numeste stomatita de iradiere;
2) se refera la leziuni cauzate de traumatizarea mucoasei orale (lucrari protetice incorecte, leziuni odontale cu margini
anfractuoase, resturi radiculare) sau infectii;
3) prezinta o cauza specifica si tratamentul urmareste identificarea si eliminarea acestui factor;
4) spre deosebire de mucozita a caror cauza sunt radiatiile sau agentii citotoxici;
5) factorii care pot initia aparitia stomatitelor de iradiere include prezenta microorganismelor si solutiilor de continuitate
la nivelul mucoasei orale, pe fondul unui prag imunitar scazut;
6) atitudinea terapeutica trebuie sa fie mai conservatoare, pentru a evita lezarea celor cateva celule ramase intacte, din
care se va regenera ulterior epiteliul;
7 ) se indica o alimentatie semisolida cu evitarea condimentelor si a factorilor iritativi (fumat, bauturi alcoolice distilate),
si o igiena orala cat mai riguroasa;
8) mucozita de iradiere nu are o componenta etiologica bacteriana , nu sunt necesare aplicatii cu antiseptice;

Terapia medicamentoasa a mucozitelor:

1) suspensiile de anestezice topice, care reduc disconfortul, acestea sunt de regula asociate cu hidroxid de magneziu sau
caolin-pectin;
2) sucralfate, medicament antiulceros cu rol de protectie asupra tesuturilor ulcerate prin legarea proteinelor de
mucoasa afectata, cu formarea unui strat protector;
3) zilactina care contine acid tanic si formeaza un film ocluziv peste ulceratiile orale;
4) aspirina efervescenta pentru irigatii orale;

1) celulele epiteliale ce supravietuiesc tratamentului radiant raspund printr-o accelerare a diviziunii, astfel ca evolutia
este in general spre vindecare;
2) durata de vindecare depinde de doza de radiatii, de obicei aceasta se realizeaza in maximum 3 saptamani de la
terminarea tratamentului;
3) medicatia citotoxica are o actiune selectiva pe celulele in mitoza, astfel ca va distruge o parte a tesutului epitelial in
curs de regenerare, ceea ce va face ca tratamentul simultan radio-chimioterapeutic sa aibe efecte secundare mai severe
si de mai lunga durata;

102. Osteosarcomul – tumora maligna endoosoasa:

1) cel mai frecvent tip de sarcom;
2) caracter agresiv si se localizeaza rareori la nivelul oaselor maxilare;
3) apare mai frecvent la barbati, in special in jurul varstei de 25-30 de ani;
4) afecteaza de cele mai multe ori corpul mandibulei;
5) in etiopatogenie sunt incriminati factori cum ar fi retinoblastomul (risc de 7% de a dezvolta un osteosarcom) +
iradierea sau compicatiile bolii Paget;
6) este o tumora agresiva caracteristica fiind neoformarea de tesut osteoid;
7) originea tumorii este in zona medulara centrala, invadand ulterior celelalte portiuni de os, precum si tesuturile
periosoase;

Clinic:
1) aparitia unei deformari de consistenta dura, care creste rapid in cateva luni si se asociaza cu dureri spontane, in
episoade relativ scurte;
2) mucoasa acoperitoare este subtiata, lucioasa, cu un desen vascular accentuat;
3) ulterior apare mobilitate dentara insotita de parestezii sau hipoestezii pe traiectul nervului alveolar inferior;

Radiologic:
1) destructie osoasa neregulata, cu aspect in “raze de soare” sau “triunghiurile lui Codman”;
2) aceasta imagine se datoreaza impingerii periostului si formarii de spiculi de tesut osos de novo cu orientare radiara
(nespecific osteosarcomului);
3) la acesti pacienti, nivelul seric al fosfatazei alcaline este crescut cu 50%;

1) evolutie rapida, incidenta crescuta a metastazei osoase, pulmonare sau in alte structuri;
2) tratament chirurgical asociat cu chimioterapie adjuvanta pre/post operator;

103. Condrosarcomul – tumora maligna endoosoasa:

1) sarcom de neoformare cu tesut cartilaginos;
2) pe locul doi ca frecventa dupa osteosarcom;
3) la nivelul oaselor maxilare in 9% din cazuri;
4) afecteaza mai frecvent maxilarul (60% din cazuri) in special in regiunea anterioara;
5) riscul de aparitie creste odata cu varsta;
6) poate debuta in os sanatos sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, in special encondroame;
7) alti factori implicati: iradierea, boala Paget;

Clinic:
1) durere;
2) deformare;
3) mobilitate dentara;
4) in forme avansate – invazia partilor moi prin exteriorizarea tumorii;
5) macroscopic: tumori voluminoase, netede sau lobulate, constituite din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea cu
zone mixomatoase, zone de calcificare si zone de osificare;

Radiologic:
1) imaginea arata ca o transparenta larga, cu pereti grosi;
2) zona centrala de calcifiere “in perna de ace”;
3) distructia corticala apare tardiv, cand tumora evolueaza expansiv spre exteriorizare;

1) recidiva locala crescuta;

2) tratament – rezectie radicala deoarece este rezistent la chimioterapie;

104. Tumorile maligne ale maxilarului - tumorile de infrastructura (semne clinice, diagnostic diferential), tumorile de
mezostructura, tumorile de suprastructura;

Tumorile de infrastructura
1) platoul palato-alveolar poate fi afectat tumoral malign carcinomatos sau sarcomatos;

Tumorile de infrastructura de tip carcinom

1) cel mai frecvent se realizeaza o invazie din mucoasa gingivala in substratul osos si extrem de rar au fost citate cazuri
cu debut endoosos la nivelul platoului palato-alveolar;
2) perioada de debut – ulceratie a gingivo-mucoasei crestei alveolare, situata frecvent pe versantul vestibular;
3) aceasta ulceratie, ce evolueaza in perioada de stare sub forma ulcero-vegetanta sau ulcero-distructiva, produce
defecte osoase crateriforme, iar uneori perforeaza podeaua sinusului maxilar;
4) dureri prezente mai ales in perioada de stare;
5) odata cu invazia structurilor profunde, durerile devin violente si iradiate in hemicraniu;
6) dintii devin mobili, fara cauza dento-parodontala;
7) cand punctul de plecare este un carcinom adenoid chistic, acesta se prezinta initial sub forma unui nodul bine
delimitat situat in treimea posterioara a palatului dur, cel mai frecvent in santul palatin al nivelul molarilor superiori;
8) cresterea este lenta, progresiva, fara acuze dureroase;
9) prin evolutie se extinde invadand osul si chiar sinusul maxilar;

Tumori maligne de infrastructura de tip sarcom

1) perioada de debut nespecifica si oligosimptomatica;
2) apar dureri nevralgiforme, odontalgii si mobilitate dentara;
3) in perioada de stare, apare asimetrie faciala datorata unei deformari osoase;
4) prin evolutie tumora efractioneaza corticala si se exteriorizeaza in vestibul sau in palat.
5) formatiunea tumorala are o evolutie rapida, un caracter vegetant, polilobat, acoperind dintii si sangerand la cele mai
mici traumatisme;
6) diagnosticul diferential se face cu:
- epulisul;
- tumora cu mieloplaxe;
- osteodistrofiile;

Tumorile maligne de mezostructura

Tumorile maligne de mezostructura de tip carcinom

1) au capunct de plecare:
- mucoasa sinusului maxilar;
- extinderea proceselor tumorale maligne din infrastructura;
- extinderea unui proces tumoral malign al tegumentelor etajului mijlociu al fetei;
2) pentru carcinoamele primare de mezostructura, debutul este nespecific;
3) primele semne care constituie un semnal de alarma: secretiile sanguinolente sau seropurulente pe una din narine,
insotite de dureri si mobilitate dentara;
4) extractia dintilor mobili este contraindicata deoarece alveola postextractionala nu se vindeca ci se umple cu muguri
tumorali ce sangereaza spontan sau la mici traumatisme;
5) in perioada de stare, tumora erodeaza peretii ososi ai sinusului maxilar invadand vestibulul, mucoasa palatinala sau
jugala;
6) formatiunea tumorala imbraca un aspect ulcero-vegetant, cu tendinta de invazie progresiva spre fosele nazale, orbita,
spatiul pterigomaxilar sau baza craniului;
7) rinoscopia anterioara evidentiaza prezenta de muguri carnosi tumorali in meatul mijlociu;
8) un semn caracteristic in perioada de stare este hipoestezia nervului infraorbital ca urmare a tropismului perineural al
tumorii;
9) RX: arata valoarea omogena a sinusului maxilar, cu interesarea peretilor ososi unde sunt prezente distructii osoase cu
contur neregulat, zimtat, fara limite precise;
10) tomografia computerizata ofera cele mai bune date in legatura cu extensia procesului tumoral in zonele invecinate;
11) dg dif se face cu:
- sinuzita odontogena;
- osteita;
- osteomielita maxilarului superior;
- tumora cu mieloplaxe;
- sarcoame;

Tumori maligne de mezostructura de tip sarcom:

1) in formele de debut ale sarcoamelor de mezostructura, simptomatologia este extrem de redusa;
2) primele semne sunt cele sinuzale, marcate de scurgeri sanguinolente unilaterale, fetide;
3) apare mobilitate dentara, asociata cu dureri iradiate in hemicraniu;
4) in perioada de stare, apare o asimetrie faciala datorata evolutiei extensive a procesului tumoral;
5) invazia tesuturilor de vecinatate duce la aparitia unor semne oculare (edem palpebral, chemosis, nevralgii de tip
oftalmic) alaturi de fenomene de obstructie nazala, epistaxis si deformari ale piramidei nazale;
6) tegumentele sunt infiltrate tumoral, devin aderente de planul osos si au culoare rosie-violacee;
7) tumora se exteriorizeaza in cavitatea orala sub forma unei tumori vegetante, evolutia este rapida iar boala are
prognostic sever;
8) RX: mai putin concludent, releva opacifierea sinusului cu distructia peretilor ososi;

Tumori maligne de suprastructura

Tumorile maligne de suprastructura de tip carcinom:

1) debuteaza cel mai frecvent in unghiul supero-intern al sinusului maxilar sau in celulele etmoidale anterioare;
2) este invaziv – afecteaza orbita, sinusul maxilar si fosa nazala unilateral;
3) semnele de debut pot fi sinuzale, oculare sau asociate;
4) in perioada de debut, semnele sinuzale nu difera de cele descrise anterior la cancerul de mezostructura;
5) semnele oculare devin insa mai evidente si apare diplopie, exoftalmie, diminuarea acuitatii vizuale sau chiar
amauroza;
6) in perioada de stare, tumora se exteriorizeaza la nivelul pleoapelor si in unghiul intern al orbitei;
7) tegumentele devin rosii-violacee si se ulcereaza, iar tumora are o evolutie extensiva, rapida catre baza craniului la
nivelul lamei ciuruite a etmoidului;
8) RX:
- demineralizare difuza a conturului orbitar;
- opacifierea portiunii supero-interne a sinusului maxilar;
- distructia peretilor orbito-etmoido-sinuzali;
- ce prezinta un contur crenelat fara limite precise;
- interesarea limfonodulilor este precoce si afecteaza in principal nivelele cervicale I si II;

105. Patologia extraarticulara – sindromul algodisfunctional (SAD): etiopatogenie (teoria deplasarii mecanice, teoria
neuro-musculara, teoria psiho-fiziologica, teoria musculara, teoria pshihologica). Simptomatologia sindromului
algodisfunctional (durerea in SAD; limitari ale miscarilor si deviatii ale mandibulei in SAD; crepitatii si cracmente);
Diagnostic – examenul radiologic. Principii de tratament in SAD – modificarea dietei; tratamentul medicamentos;
radiologic, terapia ocluzala; alte metode; rezultatele tratamentului;

Sindromul algodisfunctional:

Etiopatogenie:
1) nu exista inca un consens si de aceea au fost propuse mai multe teorii:

Teoria deplasarii mecanice (Costen, Prentis, Monson):

1) deplasarea distala a condilului dupa modificarea ocluziei, ca urmare a pierderii molarilor si premolarilor provoaca
sindromul algodisfunctional ATM comprimand nervul auriculo-temporar sau dezvoltand o presiune directa asupra
urechii si a trompei lui Eustache;
2) de atunci, s-a demonstrat clar ca baza exclusiv anatomica a sindromului Costen nu este acceptabila;
3) s-au stabilit patru pozitii patologice ale condilului in SAD:
1) pozitia craniala in fosa, care are ca rezultat o comprimare a discului (11%);
2) pozitia caudala, datorata pierderii molarilor si premolarilor (12%);
3) pozitia ventrala, care apare in special la pacientii cu ocluzie inversa sau cu o curba a lui Spee inversata (29%);
4) pozitia dorsala, provocata de contactele premature la nivelul molarilor care forteaza mandibula spre inaoi
(43%).

Teoria neuro-musculara:
1) tensiunea psihica, stresul, sau anxietatea sunt factori favorizanti a caror prezenta este semnalata;
2) studiile neuro-electro-fiziologice au aratat existenta unui sistem complex de influente inhibitoare si excitatoare intre
dinti, mucoasa, articulatie si cortex;
3) la unii pacienti, interferentele ocluzale sunt minimalizate datorita dezvoltarii unui “model de evitare”;
4) pentru evitarea interferentelor, rezulta deviatii ale mandibulei, simptom observat la pacientii cu SAD;

Teoria psiho-fiziologica
1) are ca factor primar pentru SAD spasmul muschilor masticatori cauzat de oboseala musculara;
2) conform acestei teorii, dezechilibrul ocluzal este mai degraba rezultatul si nu cauza afectiunii;
3) spasmul muscular modifica pozitia mandibulei si a condilului, determinand o ocluzie incorecta;
4) sindromul algodisfunctional este in esenta o boala functionala, modificarile anatomopatologice articulare si
tulburarile ocluzale fiind secundare;

Teoria musculara
1) dezechilibrul dintre lipsa de exercitiu muscular si suprasolicitarea cotidiana contribuie la aparitia unei afectiuni numite
“boala hipokinetica” a ATM;
2) conform acestei teorii se poate considera ca o astfel de patologie are drept factor etiologic musculatura ridicatoare a
mandibulei;
3) atat timp cat aceasta nu se poate relaxa, tonusul muscular creste pana la aparitia spasmului dureros;
4) aceasta hiperactivitate musculara care provoaca simptomatologia dureroasa iradiaa si la nivel articular;
5) acest concept exclude corelatia dintre tulburarile de ocluzie si simptomatologia articulara;

Teoria psihologica
1) sustine ca sunt implicati factori psihologici;
2) tulburari emotionale, comportamentale si de personalitate;
3) anxietatea si stresul ar putea fi factori etiologici primari iar ocluzia si durerea musculara sunt factori favorizanti;

Simptomatologia SAD:

Semne subiective:
1) durere;
2) oboseala musculara;
3) spasm muscular;
4) limitarea mobilitatii mandibulare mai ales dupa masticatie;
5) crepitatii si cracmente;
6) senzatie de obstructie auriculara unilaterala (inconstant);

Semne obiective:
1) deviatiile mandibulei;
2) limitarea miscarilor mandibulare;
3) hipotonia muschilor masticatori la palpare (in special maseter si temporal);

Durerea in SAD:
1) durerea musculara si/sau articulara este simptomul predominant;
2) in general, durerea articulara are un caracter acut, este constanta si bine localizata, find greu de diferentiat de
mialgiile periarticulare;
3) intotdeauna este corelata cu prezenta zgomotelor articulare dar si cu hipermobilitate articulara;
4) durerea musculara este de regula lancinanta, uni sau bilaterala, zonele dureroase fiind reprezentate de insertiile
muschilor temporal, pterigoidian lateral si maseter;
5) durerea iradiaza cel mai frecvent in aria auriculara, regiunea latero-cervicala sau umar;

Limitari ale miscarilor si deviatii ale mandibulei in SAD

1) apar frecvent in SAD;
2) nu a putut fi o stabilita intre intensitatea durerii si amplitudinea miscarilor mandibulare;
3) se considera ca gradul de limitare este un indicator al severitatii bolii;
4) limitarea deschiderii gurii apare mai ales dimineata daca exista parafunctii ocluzale nocturne (bruxism) si dispare
progresiv in cursul zilei;
5) poate sa apara limitarea miscarilor mandibulare in lateralitate dupa masticatie, iar miscarea de protruzie determina
devierea mandibulei catre partea afectata;
6) alti factori care influenteaza miscarile mandibulare pot fi si modificarile structurale articulare, dar acestea sunt mult
mai putin frecvente in SAD;

Crepitatii si cracmente
1) simptome foarte frecvente la pacientii cu SAD;
2) crepitatiile sunt zgomote articulare caracteristice, asemanatoare celor produse de strangerea in mana a unui bulgare
de zapada;
3) de obicei apar dupa o perioada mai lunga de evolutie si se insotesc cu simptoape mai ample, specifice modificarilor de
tip degenerativ;
4) cracmentele sunt zgomote intra-articulare de scurta durata care apar in timpul miscarilor de deschidere/inchidere,
propulsie sau lateralitate;
5) uneori, cracmentul este perfect audibil, alteori se percepe doar prin palparea articulatiei;
6) poate fi unic sau dublu si semnaleaza alterarea relatiei normale disc-condil;
7) intre zgomotele articulare si incidenta durerii exista o corelatie stransa, acestea aparand cel mai des pe partea pe care
se realizeaza masticatia;
8) cracmentul poate fi consecinta unor modificari structurale articulare, unor subluxatii sau unor tulburari musculare;

Examenul radiologic:
1) explorarile imagistice nu obiectiveaza modificari patologice articulare in SAD, dar exclud prin diagnostic diferential
fracturile condiliene recente sau vicios consolidate, tulburarile de crestere, prezenta unor tumori etc.
2) OPG;
3) radiografii de profil in incidenta Prama;
4) tomografia;
5) rezonanta magnetica;

Tratament – modificarea dietei:

1) tratamentul incepe intotdeauna cu modificarea dietei;
2) un regim alimentar semilichid pe toata durata tratamentului previne suprasolicitarea ATM si a musculaturii
ridicatoare a mandibulei;
3) s-a folosit vreme indelungata imobilizarea prin blocaj rigid dar este contraindicata la ora actuala (deoarece se pot
produce modificari degenerative ale suprafetei articulare, oboseala musculara rapida, spasme musculare, intreruperea
sintezei lichidului sinovial;

Tratamentul medicamentos:
1) analgezice;
2) substante AINS (ibuprofen, ketoprofen, voltaren);
3) miorelaxante cu actiune centrala (Baclofen, Methocarbamol);
4) anxiolitice (benzodiazepine);
5) antidepresive (triciclice);

106. Luxatia temporo-mandibulara – luxatia anterioara (acuta, recidivanta cronica, subluxatia anterioara), luatia
posterioara, luxatia laterala
Luxatia anterioara
1) atunci cand condilul este deplasat spre inainte, plasandu-se pe partea anterioara a tuberculului articular;
2) luxatia anterioara poate fi acuta, cronica sau recidivanta;

Luxatia anterioara acuta;

1) traumatism direct – caderi pe menton cu gura deschisa;
2) traumatism indirect – luxarea la extractia unui dinte, cascat larg;
3) spasme musculare – deschiderea gurii timp indelungat;
4) favorizata de laxitatea capsulei articulare, scaderea tonicitatii muschilor masticatori, cavitate glenoida putin adanca,
tubercul articular cu panta stearsa, deformari condiliene etc.

Simptome:
1) durere puternica asociata cu un cracment intraarticular si imposibilitatea deschiderii guri;
2) tulburari functionale: incontinenta salivara, masticatie imposibila, fonatie si deglutitie dificila;

In luxatia anterioara bilaterala:

1) gura este partial deschisa;
2) mandibula protruzata;
3) inocluzie verticala frontala cu contact pe ultimii molari;
4) linia interincisiva nefiind deplasata;
5) depresiune pretragiana;
6) condilul poate fi palpat sub arcada temporo-zigomatica;
7) obraji turtiti si alungiti;

In luxatia anterioara unilaterala:

1) gura este mai putin deschisa;
2) contactul intre molari exista doar pe partea afectata;
3) linia interincisiva este deplasata contralateral;
4) obrazul este turtit si alungit pe partea afectata si relaxat pe partea opusa;

Diagnostic diferential:
1) fractura subcondiliana (menton deviat de partea bolnava, deschiderea gurii imposibila);
2) contractura spastica a muschilor ridicatori ai mandibulei;
3) paralizii faciale;

Tratament:
1) reducere imediata a luxatiei, dupa tehnica nelaton sau valerian popescu;
2) se efectueaza radiografii inainte de reducere pentru a elimina diagnosticul de fractura;
3) reducerea poate fi realizata fara anestezie, dar uneori poate necesita anestezie locala sau generala;
4) unii autori recomanda folosirea unei anestezii locale pentru aceasta manevra, bazandu-se pe faptul ca luxatia se
presupune a fi intretinuta, printre altele, de spasmul muscular secundar stimulului dureros de la nivelul capsulei;
5) pentru relaxare musculara se mai poate injecta un anestezic local fara vasoconstrictor in muschiul pterigoidian lateral;

Luxatia anterioara recidivanta cronica

1) deplasarea repetata a condilului anterior de tuberculul articular cu blocarea frecventa in aceasta pozitie;
2) unilateral/bilateral;
3) frecventa rara;

Etiopatogenie:
1) tubercul articular cu relief sters;
2) spasm muscular (in cadrul crizelor tonico-clonice din epilepsie);
3) laxitate mandibulara produsa de dezechilibre ocluzo-articulare;

Simptomatologie:
1) producerea luxatiei este dureroasa;
2) apare un cracment caracteristic
3) celelalte semne clinice sunt aceleasi ca si in luxatia anterioara acuta;

Tratament:
1) reducerea luxatiei cat mai precoce;
2) dupa reducere, unii autori recomanda injectarea intraarticulara a unei solutii sclerozante pentru a strange capsula;
3) in cazul luxatiilor frecvente si dureroase se recomanda tratamentul chirurgical;

Subluxatia anterioara
1) luxatie anterioara partiala, cu autoreducere;
2) rara, apare la pacientuu care au prezentat in atecedente o luxatie anterioara acuta;

Etiopatogenie:
1) capsula articulara laxa, coordonare musculara deficitara;
2) forma anormala a componentelor osoase articulare;

Tratament:
1) de obicei pacientul invata singur sa-si reduca subluxatia, frecventa;
2) uneori este indicat tratamentul chirurgical;
3) in ultima perioada s-a folosit injectarea intra-articulara de solutii sclerozante care, prin fibrozarea capsulei, pot
produce o diminuare a miscarior excesive ale mandibulei;
4) inainte de alegerea conduitei terapeutice este obligatorie realizarea echilibrarii ocluzale;

Tehnica Valerian Popescu:

1) se deschide la maximum gura pacientului dupa care se introduc bilateral, intre ultimii molar, doua suluri de comprese
cu diametrul de 5-6cm; (mai groase la pacientii edentati vor fi mai groase si asezate inaintea marginii anterioare a
ramurilor ascendente);
2) se aplica palma pe menton si se exercita o presiune continua, progresiva, de jos in sus, obtinandu-se o basculare a
mandibulei in jurul rulourilor de comprese; astfel ramul ascendent este coborat pana cand condilul ajunge sub
tuberculul articular;
3) presiunea in sus pe menton se combina cu o presiune spre inapoi, pana cand se aude un cracment, care semnifica
faptul ca condilul a depasit varful tuberculului articular;
4) in acest moment se scot rulourile continuandu-se cu o presiune constanta pe menton in sus si inapoi, pana cand se
refac relatiile de ocluzie;

Tehnica Nelaton:
1) se aplica policele bilateral pe fetele ocluzale ale molarilor sau inaintea marginii anterioare a ramului;
2) cu celelalte degete se prinde marginea bazilara si unghiul mandibulei;
3) se imprima initial o miscare de coborare efectuata treptat pentru depasirea obstacolului reprezentat de tuberculul
articular;
4) se impinge apoi mandibula catre posterior, asociind si o rotatie cu ridicarea mentonului;
5) cand condilul ajunge in cavitatea glenoida se aude un cracment si gura se deschide brusc;
6) dupa reducere se utilizeaza bandaj mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy timp de 24 de ore;
7) pentru o saptamana se recomanda o alimentatie semilichida si limitarea miscarilor mandibulare;

Luxatia posterioara
1) rara, asociata frecvent cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern;

Etiopatogenie:
1) traumatisme directe (pe menton, gura fiind inchisa);
2) anomalii de forma ale componentelor articulare (cavitate glenoida alungita posterior, condili mici si turtiti);
3) favorizate de absenta molarilor sau de tulburari de ocluzie;

Simptomatologie:
1) miscari mandibulare absente;
2) otoragie cu scaderea acuitatii auditive;
3) gura intredeschisa la 1-2 cm;
4) retrognatism mandibular cu inocluzie sagitala frontala;
5) obraji turtiti;
6) depresiune pretragiana, condilii se palpeaza in conductul auditiv extern;
7) daca peretele anterior al conductului auditiv extern nu este fracturat atunci gura este inchisa, iar incisivii inferiori sunt
in contact cu mucoasa palatinala;

Tratament:
1) se aplica policele pe mandibula in santurile vestibulare, din zona laterala;
2) se exercita o presiune in jos urmata de o tractiune anterioara a mandibulei;
3) dupa reducere se aplica bandaj mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy timp de 24 de ore + alimentatie
semilichida timp de o saptamana;
4) cele cu infundarea peretelui conductului auditiv extern se pot complica septic; incorect reduse luxatiile posterioare
pot fi urmate de anchiloza temporo-mandibulara;

Luxatia laterala
1) extrem de rara;
2) posibila numai in asociere cu fractura subcondiliana;
3) semne clinice ale fracturii subcondiliene;
4) menton deviat de partea leziunii;
5) ocluzie incrucisata;
6) tratament: se trateaza fractura subcondiliana;

107. Patologia tumorala a ATM

1) afectiunile tumorale sunt destul de rare si asemanatoare cu afectiunile otice (probleme de diagnostic diferential);

Tumori benigne
1) cele mai frecvente sunt: osteomul, osteocondromul, condromul, condromatoza sinoviala;
2) etiopatogenie discutabila, incriminati factori traumatici, infectiosi si endocrini;

Simptomatologie:
1) deformatii condiliene;
2) frecvent unilaterale;
3) laterodeviatia mandibulei de partea sanatoasa;
4) ocluzia adanca in acoperis;
5) poate aparea ulterior inocluzie laterala de aceeasi parte;
6) in general se pastreaza mobilitatea articulara;
7) rar se produce surditate de percepti prin compresia conductului auditiv extern;
8) explorarile imagistice au un rol important deoarece releva: gradul de crestere condiliana, posibila interesare a fosei
glenoide sau a structurilor articulare;
9) in condromatoza sinoviala se evidentiaza prezenta unor corpusculi radioopaci in compartimentul superior al spatiului
articular, din cauza metaplaziei tesutului sinovial;

Tratament:
1) extirpare, eventual cu conservarea unora din elementele componente ale articulatiei: condilectomie, condiloplastie;
2) extirparea corpusculilor si a sinovialei modificate, in condromatoza sinoviala;
3) fizioterapie si mecanoterapie imediat postoperator pentru a preveni si reduce tulburarile functionale;

Tumori maligne:
1) cele mai frecvente sunt osteosarcomul si condrosarcomul;
2) etiogenie frecventa prin extinderea unor leziuni maligne de vecinatate;

Simptome:
1) durere;
2) deformare;
3) distrugere rapida a componentelor ATM;
4) deschidere limitata, cu devierea mandibulei;
5) trismus;
6) tulburari de auz si echilibru (acufene, vertij, hipoacuzie);
7) extensia rapida spre fosa infratemporala si baza craniului;

Tratament:
1) extirparea larga cu margini libere negative urmata de radio-chimioterapie (de obicei insa nu sunt radiosensibile);
2) obligatoriu trebuie evaluata extensia spre fosa craniana mijlocie si urechea medie, pentru ca daca aceasta exista,
tumora este deja inoperabila;
3) plastia reconstructiva se face dupa 3 ani daca nu apar recidive;

Leziuni metastatice la nivelul ATM

1) rare;
2) tumora primara se poate situa la nivelul plamanilor, tiroidei, rinichilor, sanilor sau prostatei;

Simptomatologie:
1) durere;
2) imagini radiotransparente la nivelul condilului;
3) leziune maligna in antecedente;

Tratament:
1) se identifica tumora primara si daca metastaza din ATM prezinta indicatie chirurgicala, se face extirparea ei;
2) metodele de reconstructie articulara trebuie de cele mai multe ori temporizate;

108. Afectiuni inflamatorii ale ATM – artrita temporo-mandibulara (infectioasa nespecifica, reumatoida). Constrictia
mandibulei. Anchiloza temporo-mandibulara

Artrita temporo-mandibulara = proces inflamator care intereseaza toate structurile articulatiei, anumite forme clinice
producand modificari degenerative;

Artrita infectioasa nespecifica

1) frecventa rara;
2) etiopatogenie: extensia directa a infectiei din urechea medie, conductul auditiv extern, fosa craniana medie,
osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi posttraumatica;
3) destul de rar diseminarea se poate realiza pe cale hematogena;
4) germenii responsabili de declansarea afectiunii sunt: stafilococul aureus, streptococi, gonococi, hemofilus influenzae,
e-coli;
5) factori endgeni care favorizeaza aparitia artritei infectioase: starea generala alterata sau tratamentul cronic cu
medicatie imuno-supresoare (corticoterapie, citostatice);

Simptomatologie:
1) semnele clinice apar dupa perioada de incubatie specifica fiecarui germen;
2) afectarea articulara este unilaterala;
3) dureri intense, sponante, pulsatile, iradiate temporo-auricular si accentuate de miscarile mandibulei;
4) congestie si tumefactie in zona preauriculara urmate de fluctuenta; semnele de inflamatie se pot extinde si la nivelul
conductului auditiv extern;
5) tulburari functionale progresive, bolnavii avand tendinta de a mentine mandibula intr-o pozitie antalgica, cu gura
intredeschisa si mandibula deviata de partea sanatoasa;
6) semne clinice ale bolii initiale: starea generala alterata, frisoane, febra, transpiratie;
7) RX: semnele radiologice apar tardiv; initial se poate observa o largire a spatiului articular iar ulterior, condilul are
aspect “ciupit de molie”;
8) diagnostic: pe baza semnelor clinice + punctie aspirativa pentru a reduce durerea (data de distensia capsulei) si in
scop diagnostic pentru a identifica germenii;
9) diagnosticul diferential – alte procese inflamatorii localizate la acest nivel:
- foliculita sau furunculul pretragian;
- limfadenita pretragiana;
- parotiditele urliene sau nespecifice;
- otomastoiditele supurate;
10) in lipsa tratamentului toate componentele articulare sunt afectate ireversibil, putandu-se instala o anchiloza
temporo-mandibulara; la copii apar deficite de dezvoltare a mandibulei;

Tratament:
1) repaus articular;
2) prisnit rece, fizioterapie, administrarea de antibiotice cu spectru larg;
3) antibioterapia de prima intentie ar trebui sa cuprinda o penicilina cu inhibitor de beta-lactamaza;
4) schemele uzuale contin Ampicilina intravenos, 3g la 6 ore sau Clindamicina 600mg la 6 ore (alergie la penicilina);
5) se continua antibioterapia per os dupa terapia initiala inca x saptamani:
- gonococi – 2 saptamani;
- stafilococ auriu – 4 saptamani;
- h. influenzae – 2-3 saptamani;
6) se aplica tratament chirurgical daca tratamentul antibiotic nu amelioreaza simptomatologia si consta in incizia si
drenajul colectiei purulente;
7) linia de incizie se plaseaza pretragian;
8) se recomanda o mobilizare precoce a articulatiei pentru a se preveni aparitia constrictiei sau a anchilozei temporo-
mandibulare;

Evolutie:
1) formele usoare congestive sunt reversibile;
2) se remit in 10-15 zile cu tratament, fara perturbari functionale ATM;
3) formele grave, purulente, au o evolutie agresiva, cu extensie loco-regionala (conduct auditiv extern, mastoida, os
temporal, parotida);
4) la copii, desi tratamentul a fost corect, exista riscul aparitiei anchilozei temporo-mandibulare;
5) daca limitarea miscarilor continua la o luna dupa incetarea procesului infectios acut, se ia in considerare artroscopia
pentru indepartarea eventualelor aderente;

Artrita reumatoida
1) 1-3% din populatia adulta prezinta reumatism poliarticular iar la 50% din acestia este afectata ATM;
2) etiopatogenie: afectiune autoimuna cu aparitia de anticorpi IgG modificati, ca raspuns la stimularea antigenica;
3) procesul inflamator consecutiv va stimula o proliferare anormala a tesutului sinovial (pannus);

Simptomatologie:
1) durere intermitenta, matinala;
2) tumefactie articulara;
3) limitarea progresiva a functiilor articulare, in special la miscarea de deschidere a gurii si de propulsie a mandibulei;
4) crepitatii;
5) modificari ale ocluziei, patognomica fiind inocluzia verticala progresiva;
6) de obicei sunt implicate ambele articulatii temporo-mandibulare;
7) semne generale asociate: febra, anorexia, poliartralgii simetrice;
8) RX: apar dupa minim 5 ani, demineralizare condiliana bilaterala; ulterior apar eroziuni in partile anterioare si
posterioare ale condilului, astfel incat imaginea radiologica poate crea impresia unui condil mic intr-o fosa larga; liza
totala a condilului este ultimul stadiu evolutiv;
9) in lipsa tratamentului, artrita produce deformari severe ale componentelor articulare ceea ce duce la miscari
mandibulare de amplitudine foarte mica + modificari de crestere la copii din cauza distrugerii cartilajului condilian de
crestere;

Tratament:
1) tratament medicamentos al afectiunii de baza;
2) se urmareste reducerea durerii din repaus articular, terapie cu agenti fizici, AINS;
3) se recomanda protezarea de urgenta a eventualelor edentatii;
4) daca pacientii dezvolta o limitare cronica a miscarilor articulare si boala nu mai este activa se indica tratament
chirurgical (condilectomie, artroplastie);

Constrictia mandibulei:
1) limitarea progresiva dar permanenta a miscarilor mandibulei;

Etiopatogenie

Constrictia de cauza periarticulara:

1) se instaleaza dupa supuratii, traumatisme articulare/periarticulare, interventii chirurgicale pe ATM;
2) apare astfel o transformare sclero-cicatriciala a capsulei articulare si a ligamentelor;

Constrictia de cauza musculara:

1) apare ca urmare a sclerozei sau hipertoniei muschilor ridicatori ai mandibulei;
2) scleroza se instaleaza in urma unor traumatisme musculare, corpi straini intramusculari, fracturi de mandibula vicios
consolidate, supuratii trenante, radionecroze ale ramului mandibular;
3) rar poate aparea in urma unei miozite cronice cu degenerescenta fibroasa sau calcara a musculaturii;

Constrictia de cauza cutaneo-mucoasa

1) apare din cauza cicatricilor cheloide;
2) retractiile ale tegumentelor genio-maseterine sau ale mucoasei jugale;
3) arsuri la nivelul fetei;
4) supuratii trenante sau ca sechele ale tratamentului multimodal al tumorilor maligne faciale (postchirurgical,
postiradiere);

Simptomatologie:
1) afectiunea se instaleaza treptat, cu limitarea progresiva a deschiderii gurii, mai putin afectate fiind miscarile de
lateralitate si propulsie;
2) inspectie si palpare: cicatrici ingrosate, cheloide, aderente de planurile profunde si hipertonie musculara;
3) miscarile condilului mandibular au o amplitudine redusa, dar aplicarea unui departator de arcade poate mari
amplitudinea deschiderii gurii, aparand durere articulara si laterodeviatie de partea afectata;
4) tulburari in masticatie si fonatie;

Diagnostic diferential:
1) trismus (este temporar) – sinmptom in cadrul unor afectiuni generale (tetanos, intoxicatii cu stricnina, meningite
acute, encefalite, Parkinson) sau locoregionale (traumatisme articulare sau periarticulare, fracturi ale ramului
mandibular, contuzii ale muschilor ridicatori ai mandibulei, supuratii odontogene sau amigdaliene, tumori maligne);
2) anchiloza temporo-mandibulara unilaterala de tip anterior – sunt prezente miscari de mica amplitudine la deschiderea
gurii, in lateralitate si protruzie;

Semne radiologice:
1) nu se observa leziuni ale componentelor osoase articulare;
2) pot fi identificate eventualele cauze care au dus la instalarea constrictiei (fracturi mandibulare vicios consolidate,
corpi straini);

Tratament nechirurgical:
1) urmaresc distensia tesuturilor cicatriciale prin mobilizarea mandibulei;
2) folosesc mecanoterapia in asociere cu fizioterapia;
3) mecanoterapia se realizeaza cu ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura (pene de lemn, departatoare de
arcade tip Heister, aparat Darcissac, aparat Lebedinski);
4) dilatarea se face lent, progreziv, timp de 30-40 de zile (1-2 mm pe zi);

Metode chirurgicale:
1) se folosesc numai daca mecanoterapia nu da rezultate satisfacatoare;
2) in clinica OMF se folosesc urmatoarele metode chirurgicale:
- sectionarea simpla sau transversala a bridelor cu sutura longitudinala;
- acoperirea suprafetelor sangerande cu grefe libere de piele, lambouri cutanate alunecate din vecinatate;
- dezinsertia muschilor maseteri si pterigoidian intern, in cazurile de scleroza cicatriciala a acestora;
- sectionarea insertiei muschilor temporali de pe apofiza coronoida sau chiar osteotomia apofizei coronoide;
- mecanoterapie postoperatorie obligatorie;

Anchiloza temporo-mandibulara:
1) definita ca limitarea permanenta a miscarilor mandibulare prin formarea unui tesut osos fibros sau mixt, cu disparitia
structurilor articulare (condil, disc, fosa glenoida);
2) frecventa este destul de rara, apare mai ales in copilarie, mai frecvent unilaterala decat bilaterala;

Etiologie:
1) traumatisme;
2) infectii;
3) poliartrite reumatoide;
4) neprecizata;

Traumatici (in ordinea frecventei):

1) fracturile intraarticulare ale condilului;
2) fracturile cavitatii glenoide;
3) traumatismul obstetrical;
4) plagile articulatiei;
5) timpul mediu de instalare a unei anchiloze posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul direct si 18 luni pentru
cel indirect;

Infectiosi (in ordinea frecventei):

1) supuratiile oto-mastoidiene;
2) supuratiile localizate la nivelul ramului ascendent mandibular (osteite, osteomielite), parotiditele, artritele
gonococice, artritele traumatice suprainfectate;
3) anchilozele postinfectioase se instaleaza in timp indelungat;
4) aparitia anchilozei este mai rapida la copii si mai lenta la adulti;

Anchilozele extraarticulare apar dupa:

1) fracturi ale arcadei temporo-zigomatice;
2) miozita osifianta posttraumatica;
3) supuratii odontogene sau otomastoidiene;
4) ttratamentul multimodal al tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei coronoide;
Forme clinice:
1) anchiloza intracapsulara;
2) anchiloza extracapsulara;

Dupa extensia blocului osos, anchiloza temporo-mandibulara iintracapsulara are 3 stadii evolutive:
1) bloc osos limitat la apofiza condiliana;
2) bloc osos extins pana la incizura sigmoida;
3) bloc osos extins pana la nivelul apofizei coronoide;

Anchiloza intracapsulara – semne clinice:

1) imposibilitatea permanenta a deschiderii gurii;
2) asimetrie faciala;
3) poate fi unilaterala, bilaterala;
4) RX:
- pot aparea diferite grade de calcificare ale spatiului intraarticular si/sau disparitia acestuia;
- pentru precizarea localizarii, formei si volumului blocului osos sunt necesare radiografii in mai multe incidente;
- OPG evidentiaza si tulburarile de dezvoltare rezultate;

Anchiloza extracapsulara (pseudoanchiloza) – semne clinice:

1) limitarea partiala dar permanenta a deschiderii gurii;
2) devierea mandibulei de partea afectata;
3) miscarile de protruzie si lateralitate posibile dar reduse ca amplitudine;
4) asimetria faciala este mai redusa comparativ cu cea din anchiloza intracapsulara;
5) RX:
- proces coronoid deformat (hipertrofic), o fractura vicios consolidata a arcului zigomatic sau a complexului
zigomatic;

Tratament:
1) anchiloza intracapsulara – artroplastia care urmareste crearea unei noi articulatii;
2) anchiloza extracapsulara (pseudoanchiloza) – urmareste indepartarea cauzei;

110. Entitati clinice asociate cu durere OMF: afectiuni dureroase de cauza neurogena (nevralgia de trigemen);
afectiuni dureroasa de cauza somatica (durerea dento-parodontala, durerea de natura sinusala, sindromul Eagle,
Ernst, Costen, carotidodinia); afectiuni de cauza psihogena (durerea faciala atipica, glosodinia);

Nevralgia de trigemen
1) etiologia variaza cu varsta;
2) cand debuteaza la 30-40 de ani, cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de:
- demielinizare (scleroza multipla);
- compresia radacinii nervului trigemen la intrarea in craniu prin foramen (mielom, carcinom metastatic al
sfenoidului);
- procese expansive tumorale intracraniene (meningiom, neurinom de acustic, colesteatom, chondom);
- anevrisme in special de artera bazilara;
- alte anomalii vasculare;
3) la varstnici, este rezultatul compresiei vasculare a nervului trigemen datorita buclelor arteriale anormale situate in
apropierea zonei de intrare a radacinii;
4) compresia vasculara determina demielinizare si activitate neuronala aberanta care poate produce sensibilizarea
nucleului caudal al trigemenului;

Diagnosticul nevralgiei de trigemen

Nevralgia trigeminala clasica (primara, idiopatica):

1) se caracterizeaza prin crize dureroase deosebit de intense pe ramura maxilara si/sau mandibulara a trigemenului
(rareori apare pe traiectul oftalmicului);
2) este tipic unilaterala dar poate fi si bilaterala la 4% din pacienti;
3) durerea are un caracter lancinant, de soc electric, cu o durata de cateva secunde;
4) debut si sfarsit brusc si este declansata de un stimul senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zonei “trigger” de la
nivelul tegumentului, mucoasei sau dintilor;
5) durerea poate declansa spasmul muschilor faciali, ceea ce il face pe pacient sa grimaseze – motiv pentru care este
denumita si “tic dureros”;
6) nevralgia trigeminala clasica apare dupa varsta de 40 de ani si nu este asociata cu afectarea senzitiva sau motorie in
teritoriul trigemenului;

Nevralgia trigeminala clasica (primara, idiopatica) – criterii de diagnostic:

A. atacuri paroxistice si durere cu durata de la fractiuni de secunda pana la 2 minute, afectand una sau mai multe ramuri
ale nervului trigemen;
B. durerea are cel putin una din urmatoarele caracteristici:
1) intensa, ascutita, superficiala sau cu un caracter de impungere;
2) declansata de ariile trigger sau de factorii trigger;
C. atacurile sunt stereotpie la fiecare individ;
D. nu exista deficit neurologic evidentiat clinic;
E. nu sunt atribuite altor afectiuni;

Nevralgia trigeminala simptomatica (secundara):

1) se datoreaza unei leziuni structurale a ganglionului Gasser si se insoteste de:
- tulburari de sensibilitate in teritoriul de distributie al trigemenului;
- deficitul motor sau atrofia muschilor masticatori;
- afectarea altor nervi cranieni adiacenti;
2) durerea nu se deosebeste de nevralgia trigeminala primara dar este cauzata de leziuni dstructurale demonstrate,
altele decat compresia vasculara;
3) la tineri, aparitia nevralgiei trigeminale poate fi expresia sclerozei multiple, cu prezenta unei placi de demielinizare la
zona de intrare a radacinii trigeminale;
4) durerea nu intereseaza niciodata partea opusa, dar poate fi in unele cazuri bilaterala si in aceasta conditie trebuie
cautata o cauza centrala (scleroza multipla);
5) demielinizarea determina hiperexcitabilitate axonala cu transmitere aberanta la nivelul axonilor lezati invecinati;
6) descarcarile sincrone ale neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli usori recruteaza fibrele adiacente care transmit
stimulii nociceptivi, provocand durere intensa;
7) nevralgia simptomatica poate fi produsa de tumori localizate la nivelul unghiului ponto-cerebelos: neurinom de
acustic, de trigemen, meninciom, chist epidermoid;
Nevralgia trigeminala simptomatica (secundara) – criterii de diagnostic:
A. atacuri paroxistice de durere cu durata de la fractiuni de secunda pana la 2 minute – cu sau fara durere intre
paroxisme – afectand una sau mai multe ramuri ale trigemenului;
B. durerea are cel putin una din urmatoarele caracteristici:
1) intensa, ascutita, superficiala sau caracter de “Impungere”;
2) declansatade ariile trigger sau de factorii trigger;
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ;
D. o leziune cauzala, alta decat compresia vasculara, a fost demonstrata prin investigatii speciale si/sau explorarea fosei
posterioare;

Diagnostic diferential:
1) nevralgia trigeminala din scleroza multipla;
2) nevralgia de nerv goloso faringian;
3) nevralgia nervului facial;
4) nevralgia nervului intermediar Wrisberg;
5) nevralgia occipitala;
6) nevralgia nervului laringeu superior;
7) nevralgia vidiana (Vail);
8) nevralgia nazociliara (sindrom Charlin);
9) nevralgia trigeminala postherpetica;

Tratamentul nevralgiei de trigemen

A. tratament medicamentos:
1) se face in absenta unei leziuni structurale;
2) nevralgia clasica raspunde de obicei la farmacoterapie;
3) in cazul celei secundare se trateaza si cauza subiacenta;
4) utilizeaza medicatie anticonvulsivanta; (oxcarbamazepina, exista si un studiu pilot pentru topiramat);
5) baclofenul este util pentru cei ce nu suporta carbamazepina sau mai este si adjuvant;
6) Carbamazepina:
- doza de inceput: 300mg/zi;
- doza de mentinere: 1500-2000 mg/zi;
- efecte adverse: sedare, hiponatremie, leucopenie;

B. chirurgical
Blocajul chimic prin infiltratii anestezice:
1) duce la ameliorarea crizelor dureroase;
2) dupa mai multe infiltratii crizele devin mai rare si de intensitate mult mai redusa;
3) in multe cazuri crizele au disparut chiar si in lipsa tratamentului medicamentos;
4) Filipescu a raportat cazuri de remisie completa a durerii pe o perioada de 1-3 ani dupa infiltrarea cu xilina 2% si
Clorpromazina asociata cu medicatie sedativa si hipnotica;

Infiltratii la nivelul ganglionului gasser:

1) cu alcool sau glicerol;
2) cu cat injectarea e mai proximala cu cat rezultatele pe termen lung sunt mai bune;
3) infiltratiile retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoestezie faciala, disestezii dureroase si rareori anestezie
dureroasa, insa se insotesc frecvent de keratite;
4) timpul mediu de recurenta variaza intre 6 si 47 luni;

Afectiuni dureroase de cauza somatica

Durerea dento-parodontala
1) reprezinta cea mai frecventa durere din teritoriul oro-maxilo-facial;
2) durerea parodontala este de tip somatic profund, parodontiul fiind bogat in proprioceptori, si se aseamana cu durerea
provenita de la muschi, oase si articulatii;
3) poate fi localizata cu destula precizie, anamneza, inspecti, palparea fiind de folos in diagnostic;
4) spre deosebire de durerea de origine pulpara dentara, durerea parodontala nu este influentata de stimuli termici;
5) durerea odontogena poate fi mai greu localizata, pulpa dentara continand mai putini receptori ce transmit durerea
spre nucleul trigeminal;
6) caracteristica principala este iradierea, initial la dintii vecini, urmand intreaga hemiarcada, regiunea geniana sau
temporala si se poate asocia cu fenomene vegetative (lacrimare sau congestie nazala);
7) tratamentul consta in rezolvarea problemelor odontogene;

Durerea de natura sinusala

1) in sinuzita maxilara acuta apar dureri intense, pulsatile, senzatie de tensiune in zona sinusala maxilara, cu iradiere
spre orbita su zona alveolo-dentara maxilara posterioara;
2) durerile se exacerbeaza la modificarea pozitiei capului (aplecare, pozitie decliva, decubit lateral);
3) dupa tratarea sinuzitei, durerile se remit;

Sindromul Eagle
1) implica un tip de durere datorat elongatiei procesului stiloid;
2) prezenta la 4% din populatie;
3) au fost descrise doua tipuri de durere:
- primul la pacientii ce au suferit o tonsilectomie, este caracterizat de o senzatie de corp strain la nivelul
faringelui, dificultati de deglutitie, si dureri faringiene cu iradiere spre ureche;
- durerile faringiene pot fi ascutite sau lancinante, dar sunt mai putin severe decat in nevralgia glosofaringiana’
- al doilea tipar dureros se intalneste la nivel parietal si pe teritoriul de distributie al arterei oftalmice si se
datoreaza deplasarii mediale sau laterale a axului carotic de catre un proces stiloid alungit;
- daca este implicata artera carotida externa, durerea este situata la nivelul fetei, suborbitar;
4) diagnosticul este sustinut de palparea procesului stiloid la nivelul fosei amigdaliene ce declanesaza dureri
asemanatoare cu cele acuzate de pacient;
5) de asemenea, examenul radiologic este de un real folos;
6) indepartarea chirurgicala a procesului stiloid amelioreaza simptomatologia;

Sindromul Costen
1) apare in urma unei disfunctii a articulatiei temporo-mandibulare;
2) doua mari clase: de cauza articlara si de cauza musculara;
3) este o forma de durere cranio-faciala;

De cauza articulara:
1)are ca etiologie deplasarea discului articular, dislocarea cronica recurenta discala, tulburari articulare degenerative,
anchiloza, infectii sau neoplazia;
De cauza musculara:
1) in forma ei pura nu prezinta modificari radiologice ale ATM si poate avea mai multe etiologii (bruxism, inclestarea
dintilor in timpul zilei la persoanele stresate sau anxioase);
2) cauza simptomatologiei (durere, jena, spasme ale muschilor masticatori) o reprezinta hiperactivitatea musculara si
disfunctii datorate malocluziei;
3) factorii psihologici pot juca un rol important;

Simptomatologie:
1) durere;
2) cracmente articulare;
3) limitari ale deschiderii gurii;
4) cefalee;
5) otalgie;
6) durerea de obicei este preauriculara, asociata cu masticatia;
7) iradiata la nivelul craniului;
8) durerea este bilaterala in cea de cauza musculara si unilaterala in cea de cauza articulara;

Diagnostic diferential:
1) carotidinia;
2) dureri de cauza dentara;
3) miotonia mandibulei;
4) infectii otice;
5) sindrom Ernst;

Tratament:
1) antiinflamatorii nesteroidiene;
2) miorelaxante;
3) antidepresive triciclice;
4) in ultimii ani s-au folosit injectii cu toxina botulinica, rezultatele fiind favorabile;
5) gutiere ocluzale autorepozitionante (ameliorare a durerii in 70-80% din cazuri), in cazurile acute se poarta 24 de ore
pe zi apoi cand simptomatologia cedeaza se poarta doar noaptea;
6) tratamentul chirurgical se adreseaza doar cand e de cauza articulara si consta in artrocenteze, chirurgie artroscopica si
mai rar prin chirurgie prin deschiderea articulatiei;

Carotidinia
1) tip aparte de durere cervico-faciala;
2) este declansata de presiunea pe carotida comuna la pacientii cu nevralgie faciala atipica;
3) compresia pe arcada carotida la acesti pacienti declanseaza o durere la nivelul fetei ipsilaterale, ureche, maxilare,
dinti sau descendent cervical;
4) mai poate apare in maladia Horton (arterita cu celule gigante) si a mai fost descrisa la pacientii la care axul carotic a
fost deplasat datorita unor tumori;
5) un alt tip de carotidinie apare la pacienti tineri, sub forma unor atacuri recurente, autolimitante cu durata de una-
doua saptamani;
6) in timpul atacului dureros miscarea capului, masticatia sau deglutitia exacerbeaza durerile;
7) aceasta forma beneficiaza de tratament analgezic simplu;

Durerea faciala atipica

1) = simptomatologia dureroasa ce apare la nivelul fetei fara o cauza obiectiva clara;
2) majoritatea pacientilor sunt de sex feminin, cu varste tinere, ce descriu durerea ca fiind constanta, extrem de severa,
situata profund la nivelul fetei sau la nivelul santului nasogenian;
3) durerea nu raspunde la niciun fel de medicatie analgezica;
4) este atribuit diferitilor factori emotionali sau psihogeni, precum si unor tipuri de personalitate (asta ar fi cauza);
5) doar o mica parte dintre acesti pacienti satisfac criteriile de isterie, marea majoritate suferind de depresii de diferite
grade;
6) multi pacienti raspund favorabil la antidepresive triciclice si inhibitori de monoaminoxidaza;
7) durerea faciala atipica necesita observatie atenta putand fi un simptom al carcinomului de nasofaringe;

Glosodinia
1) afectiune de origine psihogena;
2) mai frecvent la femei, in decada a patra de varsta, si este in general insotita de depresii sau anxietate;
3) durerea are caracter de arsura la nivelul limbii, dispare in repaus sau seara si reapare dimineata;
4) nu cedeaza la blocajul chimic anestezic, tratamentul indicat fiind cel psihiatric;