Sunteți pe pagina 1din 7

MINISTERUL EDUCAIEI AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE MEDICINI FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA: Chirurgie OMF pediatric, pedodonie i ortodonie ef de catedr: d.h.m., profesor universitar Lupan I.

FIA DE OBSERVATIE

PACIENT:

Lungu Igor Mihai pe dreapta

DIAGNOSTIC: Submaxilita cronica calculoasa mandibulara

Student: Galai Roman , grupa 3508 Conducator : asist.univ. Egor Porosencov


CHIINU- 2013

I. Date generale 1. Numele i prenumele: Lungu Igor Mihai 2. Sexul: masculin 3. Locul i data naterii- r.Soroca , satul Parcani , 08.10. 1998 4. Domiciliu: r.Soroca , satul Parcani 5. Data internrii, ora : 03.12.2013 , 10:20 . 6. Diagnosticul la internare: Sialolitiaza cronica submandibulara pe dreapta 7. Diagnosticul clinic: Submaxilita calculoasa submandibulara pe dreapta II. Acuze 1.Istoricul actualei maladii: Din spusele mamei copilul este bolnav de aproximativ un an. Periodic aparea o tumefactie dura,demarcata, mobila, neinsemnat dureroasa submandibular pe dreapta si disparea de la sine dupa aproximativ 20 minute. Cu 4 zile nainte de internare precedat de alterarea starii generale pacientul acuza tumefiere dolora in regiunea sublinguala pe dreapta. n urmtoarele zile aceasta s-a mrit n volum. A aplicat un remediu naturist, dar starea nu s-a ameliorat. Apoi s-a adresat la Centrul Medicilor de Familie din r.Soroca, unde medicul de familie examinnd-ul, a indicat sa fie transferat de urgen la Spitalul de copii E.Coaga. 2.Istoricul vietii a. Date biografice: Copilul a fost nscut de 4 kg. Graviditatea mamei a decurs satisfctor. n perioada precolar, copilul a suferit multiple episoade de angin. Pacientul se alimenteaz calitativ i cantitativ satisfctor, potrivit vrstei. El practic diferite tipuri de sport. b.Starea familiar, condiii de via a prinilor:Tatl de profesie este sudor, mama este casnic, iar sora mai mare este studenta. Condiiile de via sunt bune. c.antecedente patologice:n perioada precolar, copilul a suferit multiple episoade de angin. d.anamneza alergologic: neaga. e.antecedente eredocolaterale: nu prezinta. III. Starea prezent a bolnavului: 1.Inspecia general: Starea general a bolnavului de gravitate medie. Contiina e clar. Prezinta febra 37.6 C . Tipul constituional: normostenic, masa corpului-52 kg, IMC19(normoponderal). Tegumentele- roz-pale, calde; mucoasele vizibile culoarea roz, limba nesabural, curat. Sistemul glandelor limfatice : occipitali imperceptibili ,retroauriculari imperceptibili, submandubulari , mentonieri- mariti in volum; cervicali ant,

post imperceptibili, supra-, subclaviculari imperceptibili, axilari, cubitali, inghinali, poplitei- imperceptibili. Punctele de ieire a nervilor- indolore. Muchii- moderat dezvoltai, tonusul meninut. 2.Sistemul respirator: Respiraiaspontan, liber, la auscultaie se depisteaz murmur vezicular. Fr raluri. Frecvena -16/ min. 3. SistemulCardio-Vascular: Lipsa durerilor n regiunea precordial. Lipsa dispneei. Zgomotele cordului ritmice, clare. Tensiunea arterial- 90/60 mmHg. Puls 68 bti/min. 4.Sistem digestiv: n prezent pacienta nu prezint acuze. Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba nesabural, umed, fr ulceraii. Abdomenul- particip la actul de respiraie, simetric, moale la palpare. Pacientul are scaune regulate. 5.Sistem urinar: La palpaia bimanual a rinichilor nu se determin senzaii dureroase. Percuia: Simptomul Pasternaki negativ bilateral. Pacientul are miciuni libere, regulate. 6.Sistem endocrin: Pacientul nu prezint sete excesiv. Creterea n greutate are loc proporional cu nalarea. Uneori se denot transpiraii exagerate pe timp de noapte. Glanda tiroid- la palparea celor doi lobi se denot o suprafa fr denivelri, iar consistena este moale , elastic. Dezvoltarea fizic a copilului decurge firesc, fr modificri patologice.

7.Sistem nervos: Contiina clar. Dispoziia echilibrat. Pacientul doarme circa 8-9 ore pe zi. Somnul nocturn e profund, fr treziri. Prezint cefalee n caz de suprasolicitari exagerate.

IV. Statusul local A. Examen exobucal:Asimetrie facial cauzat de edemul esuturilor moi din regiunea submandibulara pe dreapta. esuturile acoperitoare sunt edematiate, sensibile la palpare, dureroase si cu temperatura local mrit. B. Examen endobucal, formula dentara: L 8 7 L Ob 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 C L 7 8 L

5 6 C

La inspecia endobucal se atest glanda salivara sublinguala putin hiperemiata,edematiata,mucoasa oral fr modificri patologice. La Masarea glandei sublinguale din canalul Warton se produc eliminari salivare viscoase cu continut purulent. V.Diagnosticul prezumtiv: A. Lund n consideraie acuzele bolnavului(Timp de un an periodic aparea o tumefactie dura,demarcata, mobila, neinsemnat dureroasa de aproximativ 23 cm submandibular pe dreapta si disparea de la sine dupa aproximativ 20 minute. Cu 4 zile nainte de internare precedat de alterarea starii generale pacientul acuzatumefiere dolora in regiunea sublinguala pe dreapta ), anamneza vieii (antecedente eredocolaterale), bolii si a examenului obiectiv (Asimetrie facial cauzat de edemul esuturilor moi din regiunea submandibulara pe dreapta. esuturile acoperitoare sunt edematiate, sensibile la palpare, dureroase si cu temperatura local mrit., deci putem presupune urmatoarele diagnosticuri: 1. Sialolitiaza cronica submandibulara pe dreapta 2. Submaxilita calculoasa submandibulara pe dreapta VI.Rezultatele investigaionale: Hemoleucograma 03.12.2013 Hemoglobina= 140g/l Eritrocite= 4,6*10/l Indicele de culoare= 0,99 Leucocite= 6.5*109/l Neutrofile nesegmentate= 12 Neutrofile segmentate= 37 Eozinofile= 1%-109/l Limfocite= 32%-109/l Monocite= 1%-109/l

VSH= 3 mm/h Concluzie:Se denot modificri caracteristice procesului inflamator. VII.Diagnosticul clinic: ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC: 1) n baza exam.subiectiv : Pacientul explic c timp de un an de zile nainte a inceput sa apara tumefactia respectiva in regiunea submandibulara pe dreapta . Cu 4 zile in urma a inceput agravarea starii generale si aparitia tumefierii dolore in regiunea submandibulara pe dreapta. 2)n baza exam.obiectiv: La internare s-a determinat o asimetrie facial pe dreapta cauzat de edemul esuturilor moi in regiunea submandibulara dreapta. esuturile acoperitoare erau sensibile la palpare, dureroase si cu temperature local mrit. Se observa, tumefiere, hiperemie care la palpare este dolora. 3)n baza datelor de laborator : Analiza general a sngelui denot modificri caracteristice procesului inflamator. Examenul radiologic denota prezenta calcului in ductul glandei submandibulare pe dreapta. 3. SE CONSTAT: Submaxilita calculoasa submandibulara pe dreapta

VIII. Diagnosticul difereniat: Pulpite, parotidite acute dau in evolutie colici salivare ; Abcese ale obrazului sau planseului evolueaza cu fenomene inflamatorii similare; Tumori maligne sau benigne ale glandelor salivare se confunda cu hipertrofia scleroasa a glandei salivare litiazice. IX. Etiopatogenia: .Abcesul salivar - este o complicatie a litiazei. Uneori poate fi chiar primul semn al unei litiaze submandibulare. Supuratia se dezvolta in glanda si in canalele excretoare, dar poate difuza si in tesuturile vecine (loja sublinguala, submandibularA). Apar semne de inflamatie: dureri vii, febra, tulburari de masticatie si deglutitie, tumefierea inflamatorie a regiunii. In litiaza canalului Warthon, tumefactia se dezvolta endobucal, bomband sub mucoasa hemiplanseului bucal care devine rosie, violacee, edematiata, plica sublinguala imbraca un aspect de creasta de cocos. Prin palpare se simte o impastare a planseului bucal si uneori fluctuenta submucoasa. Se poate percepe de asemenea canalul ingrosat ca un cordon si chiar un calcul. In litiaza glandei sau a

portiunii bazinetale intraglandulare a canalului apar semnele de supuratie a glandei si lojei submandibulare. Tumefactia subangulomandibulara si a santului mandibulolingual in dreptul molarilor este insotita de dureri vii, iradiante, in ureche si in limba, trismus moderat si jena in deglutitie. Caruncula sublinguala este edematiata, proeminenta, cu ostiumul intredeschis, congestionat, iar prin presiunea exercitata pe glanda se scurge puroi, semn clinic caracteristic. Netratate supuratiile se pot deschide spontan la mucoasa si mai rar la piele lasand fistule prin care se elimina puroi si uneori chiar calculii. X. Planul de tratament: A.Tratament patogenic Repaus general. Comprese cu efect decongestiv local (alcool 30%, betadin) B.Tratamentul etiologic Antibiotice Rp.: Sol. Cefazolini 1g i/m x 2ori/zi Rp.: Cap.Subtyl 1cap x 2ori/zi Analgezice Tab. Paracetamol 125mg 1tab x 2ori/zi Caps Subtil 1 caps 3x2 ori /zi C.Tratamentul chirurgical. Denumirea operatiei: Deschiderea abcesului si inlaturarea concrementului Prelucrarea antiseptic a tegumentelor cu soluie de alcool de 60%. Sub anestezie local infiltrativa cu soluie de Lidocain de 2%-1ml, s-a efectuat incizia pe traiectul canalului Warton, ulterior, s-a evacuat coninutul purulent i sa inlaturat cocrementul. XI. Zilnicul: 03.12.2013 Starea general a copilului de gravitate medie, somnul i pofta de mncare pastrat. Tegumentele curate, de culoare roz-pal. Acuze din partea organelor interne nu prezint. Abdomenul moale, indolor. Miciile libere, indolore. Scaunul regulat. TC= 36,6 C; Ps= 78/min; Fresp= 30/min. Local: asimetrie facial cauzat de edemul esuturilor moi n regiunea submandibulara pe dreapta. Tegumentele acoperitoare sunt edemaiate, hiperemiate. 04.12.2013 Starea general satisfacatoare, nu prezint plngeri din partea organelor interne. Somnul i pofta de mncare sunt pstrate. Miciile i scaunul regulat. Local: Pansament curat. Plaga are o dinamic pozitiv. Inflamia tegumentelor este n scdere. La palpare se atest o uoar sensibilitate.

XII. Epicriza: Pacientul Lungu Igor ,n vrst de 15 ani din s.Cruzesti, r. Soroca s-a prezentat de urgen la Spitalul de copii E.Coaga pe data de 03.12.2013. A fost internat n secia Chirurgie oro-maxilo-facial la ora 10:20, aceeai zi. La internare s-a determinat o asimetrie faciala pe dreapta cauzat de edemul esuturilor moi ddin regiunea submandibulara dreapta . esuturile acoperitoare erau sensibile la palpare, dureroasesi cu temperature local mrit. Pacientul explic c de aproximativ un an periodic aparea o tumefactie dura,demarcata, mobila, neinsemnat dureroasa de aproximativ 2-3 cm submandibular pe dreapta si disparea de la sine dupa aproximativ 20 minute. Cu 4 zile nainte de internare precedat de alterarea starii generale pacientul acuza tumefiere dolora in regiunea sublinguala pe dreapta. S-a adresat la Centrul Medicilor de Familie din Soroca. n baza examenului clinic i examinrilor suplimentare s-a stabilit diagnosticul de Furuncul abcedant regiunea nazo-labial stnga. n secia de Chirurgieoro-maxilo-facial a Spitalulului de copii E.Coagai s-a efectuatn data de 03.12.2013 tratamentul chirurgical sub anestezie local cu soluie de Lidocain de 2%-1ml. s-a efectuat incizia pe traiectul canalului Warton, ulterior, s-a evacuat coninutul purulent i sa inlaturat cocrementul. Acesta a fostsuplimentat cu urmatoarele medicamente: Rp.: Sol. Cefazolini 1g i/m x 2ori/zi Rp.: Cap.Subtyl 1cap x 2ori/zi Analgezice Tab. Paracetamol 125mg 1tab x 2ori/zi Caps Subtil 1 caps 3x2 ori /zi Dup intervenie pacientul prezint la data de 04.12.2013- starea general satisfacatoare, nu prezint plngeri din partea organelor interne. Somnul i pofta de mncare sunt pstrate. Miciile i scaunul regulat. Local: plaga are o dinamic pozitiv. Inflamia tegumentele este n scdere. La palpare se atest o uoar sensibilitate. Recomandri: 1) Evidena la medicul de familie 2) Pansamente aseptice 3) Regim alimentar - alimentaia calitativ i cantitativ sntoas. 4) Un stil de via activ i linitit.