Restaurări compozite estetice directe la dinții anteriori:

Gestionarea strategiilor de simetrie

Rezumat:
Este prezentată o nouă procedură pentru gestionarea simetriei și consistenței grosimii stratului în
restaurarea estetică directă a dinților anteriori. În scopul obținerii unui rezultat nal satisfăcător al
unei restaurări estetice directe, este esențial să se standardizeze e designul de pregătire a
marginilor, cât și grosimea stratului de dentin și smalț. Lăsând prea mult spațiu pentru stratul
translucid nal poate duce, de fapt, la restaurări „cu valoare scăzută – gri”, dacă nu sunt
gestionate corect. Cel mai comun instrument folosit pentru veri carea grosimii stratului este cheia
de silicon, care este delă, dar implică plani care; prin urmare, necesită programări succesive ale
pacientului. În acest caz clinic, o nouă procedură este utilizată pentru a pregăti, modela și veri ca
grosimea straturilor de compozit efectuat într-o singură programare, oferind astfel un rezultat
estetic simetric.

O tanara sanatoasa de 21 de ani a fost referată cabinetul nostru stomatologic pentru reabilitarea
estetica a ambilor incisivi centrali maxilari. Obiectivul principal al prezentării acestui caz este de a
descrie o tehnică nouă care este capabilă să economisească timpul petrecut pe scaunul dentar și
costurile de laborator dentar în timpul restaurărilor directe la dinții anteriori.

1. Introducere

Majoritatea animalelor și deci a ințelor umane, sunt bilateriene, ele au o simetrie bilaterală față de
planul sagital. Simetria bilaterală (denumită și simetrie în oglindă sau simetrie de re exie) găsește
la nivelul celor doi incisivi centrali maxilari .Deoarece acești dinți sunt cea mai importantă parte a
unui zâmbet, ecare clinician ar trebui să acorde o atenție deosebită următoarelor aspecte legate
de simetrie:

• Simetria și atractivitatea zică sunt în strânsă relație una cu cealaltă.

• Incisivii centrali sunt adesea foarte simetrici, în timp ce alți dinți, precum incisivii laterali, pot

prezintă asimetrii uriașe.

• Asimetriile incisivilor centrali rareori depășesc 0,2 mm până la 0,3 mm într-una din cele trei
dimensiuni (lungime, lățime sau grosime).

• Unele asimetrii pot părea plăcute doar dacă sunt observate de la distantă.

Datorită acestor multitudini de factori , clinicienii vor încerca să mențină incisivii centrali cât mai
simetrici posibil în timpul procedurilor de restaurare. Acest lucru se realizează cu ușurință în
restaurările indirecte precum (fațete și coroane deoarece sunt realizate în laborator).

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fi
2. Prezentarea cazului

O tânara sânatoasă de 21 de ani a fost referată cabinetului nostru stomatologic pentru reabilitarea
estetică a ambilor incisivi maxilari centrali. Pacienta avea o stare orală bună, cu un scor al plăcii
bucale (FMPS) și un scor al sângerării bucale (FMBS) egal cu 0 și 1.

După examenul clinic ambele restaurări au rezultat ca ind nesatisfăcătoare din punct de vedere
al formei și culorii. Examenul radiogra c a evidențiat un tratament endodontic satisfăcător. Zonele
translucide din jurul interfeței sugerează o adaptare internă slabă a materialului de restaurare.

Figura 1. Situația clinica inițială.

Figura 2. Radiogra e pre-operatorie.

fi
fi
fi
Datorită vârstei fragede a pacientului, a fost propus un tratament neinvaziv cu restaurare directă.
După cum au sugerat mai mulți autori, din cauza cantității de țesut sonor rezidual, a fost plani cat
un post pentru incisivul central stâng. După ce s-a analizat linia de zâmbet a pacientului, au fost
prelevate amprente cu silicon cu material polieter (Impregum Penta + Permadyne Penta L, 3M
Espe, St. Paul, MN, SUA) pentru a se dezvolta un wax-up diagnostic.

Figura 3. Zâmbetul pacientei înainte inițierii tratamentului.

Figura 4. Wax-up-ul realizat de către tehnicianul dentar în laborator.

fi
Figura 5. Aspectul palatinal al modelului wax-up de diagnostic.

Pe wax-up-ul de diagnosticare, a fost creat o cheie de silicon palatin (Elite HD+, Zhmermack,
Badia, Polesine, Italia) cu o extensie canin-canin. Cheia de silicon palatin a fost modi cată cu
ajutorul bisturiu pentru a elimina porțiunile vestibulare și pentru a avea o potrivire mai bună și
pasivă în timpul procedurilor de restaurare.

Figura 6. Cheia de silicon creată pe wax-up-ul de diagnostic.

Înainte de procedurile de restaurare, s-au înregistrat culorile țesuturilor dentare cât și ale
restaurărilor anterioare, folosind tabele comerciale cu referințe de nuanță. Pentru a selecta nuanța
dentinară principală, a fost plasată o cantitate mică de compozit pe partea nerestaurată a incisivului
central și fotopolimerizată.
fi
Figura 7. Alegerea nuanței atât a țesutului dentar, cât și a restaurării anterioare.

Figura 8. Buton de compozit fotopolimerizat pe porțiunea cervicală a incisivului central maxilar

stâng
Figura 9. Schița diagramei de culori pregătită după analiza nuanțelor.

Câmpul operator a fost curățat cu clohexidină și pastă de piatră ponce aplicată cu o perie rotativă de
nailon și apoi cu un dispozitiv de sablare cu pulbere de glicină (PROPHY ex KaVo, Dental AG,
Biberbach, Germania). Arcada superioară fost izolată cu un sistem de digă (R&S, Paris, Franța) de
la nivelul celui de-al doilea premolar drept până la al doilea premolar stâng, folosind cleme 2A
(HuFriedy, Chicago, IL, SUA).

Figura 10. Izolarea câmpului operator cu digă.

Restaurarea a fost îndepărtată cu grijă folosind freze diamantate de mare viteză (FG 001 G 014,
Horico, Berlin, Germania (și cele cu carbură de mică viteză (Excavabur, Dentsply Sirona, York, PA,
SUA).
fl
Figura 11. Restaurările anterioare au fost îndepărtate.

Pentru a pregăti simetric marginile dintelui a fost utilizată o freză calibrată (FG 277P021 Horico,
Berlin, Germania). Procedurile de adeziune au fost apoi efectuate folosind un sistem adeziv în 3
etape .(Optibond FL, Kerr, Bioggio, Elveția) S-a utilizat gravarea cu gel (acid fosforic 38 % )(Ultra-
Etch, Ultradent Product, Inc., South Jordan, UT, SUA),și fotopolimerizat timp de 20 de secunde.

Figura 12. O margine de nisare simetrică la nivelul ambilor incisivi se obține cu o freză calibrată.
fi
Figura 13. Terminarea nisării marginilor și aplicarea sistemului adeziv.

Compozitul a fost apoi aplicat pe cheia de silicon pentru a modela marginile palatine și incizale.

Figura 14. Compozitul este plasat pe cheia de silicon.

Cheia de silicon, cu compozitul nefotopolimerizat (Clear l Majesty ES-2 A2E, A2D,

Kuraray Noritake Dental, Tokyo, Japonia), a fost poziționată în cavitatea orală a pacientei.
Compozitul a fost fotopolimerizat timp de 20 de secunde. Cheia de silicon a fost apoi îndepărtată
ușor și s-a efectuat încă 20 de secunde fotopolimerizare din partea palatină.
Pereții distali și meziali au fost restaurați cu ajutorul benzilor convexe transparente (Hawe adapt,
Kerr, Bioggio, Elveția) și o pană de lemn (Sycamore, Kerr, Bioggio, Elveția).
fi
fi
Figura 15. Completarea cadrului cu ajutorul matricelor secţionale convexe transparente.

Figura 16. Ambele cadre au fost realizate.

Cu ajutorul vârfului „OUT” al instrumentului clinic (TNCALIBRA, HuFriedy, Chicago, IL, SUA) a
fost posibil, în toate etapele procedurii de strati care, să se vizualizeze rapid volumul de compozit
necesar pentru refacerea dentinei și a smaltul ambilor incisivi centrali.
fi
Figura 17. Grosimea restaurării zonei vestibulare este veri cată cu ajutorul vârfului instrumentului
“OUT”.

Vârful „N” al aceluiași instrument a fost folosit pentru a modela, într-un mod precis, porțiunea
dentinară internă. Acest instrument permite o modelare simetrică și poate de ni lobii interni tipici ai
incisivilor maxilari anteriori.

Figura 18. Straturile dentinare sunt modelate cu ajutorul instrumentului în forma de “N”.

Deși incisivii centrali sunt simetrici, micile variații între lungimea și lățimea lobilor poate oferi un
aspect natural al dinților restaurați.
fi
fi
Figura 19. Anatomia zonei interne este completa.

Stratul super cial de compozit a fost aplicat pe ambii incisivi centrali și excesul a fost îndepărtat cu
vârful „OUT” al instrumentului menționat mai sus. Pentru a asigura aspectul simetric al incisivilor,
pe suprafața vestibulară a incisivului central stâng fost aplicată o pata de culoare albă (Kolor +
Plus, Kerr, Bioggio, Elvetia) pentru a reproduce pata de culoare albă prezentă la nivelul dintelui
incisiv central drept.

Figura 20. După ce a fost aplicat stratul extern de smalț, a fost adăugată o pata albă de culoare
pentru a îmbunătăți simetria optică.

S-a avut mare grijă în asigurarea fotopolimerizării adecvate pentru a obține cel mai înalt grad de
conversie pentru a reduce posibilele colorări și a reduce potențiala citotoxicitate a monomerului.
După ultima fotopolimerizare, nisarea și lustruirea s-au efectuat cu freze, și gume(Enhance,
Dentsply, York, PA, USA) discuri (Soft-lex, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) și pâsle cu pastă
diamantată ( Prisma Gloss, Dentsply Siorna, York, PA, SUA).
fi
fi
 Figura 21. Procedurile de nisare au fost realizate cu freze, gume de și discuri de nisat.

Figura 22. Procedura de nisare este completă.

După îndepărtarea sistemului de digă au fost veri cate ocluzia și mișcările funcționale ale pacientei
care a fost programată pentru o evaluare post-operatorie o săptămână mai târziu. La programarea de
de recall au fost efectuate evaluări funcționale și structurale post-operatorii (s-au constatat absența
fracturilor și calitatea adaptării marginale), evaluarea biologică (sensibilitatea postoperatorie) și
evaluarea estetică (luciul, stabilitatea culorii) și au fost pe deplin satisfăcătoare. Ca recomandare
nală, instrucțiunile de igienă orală au fost revizuite și pacienta a fost reprogramată după 6 luni
pentru dispensarizare.
fi
fi
fi
fi
fi
Figura 23. Aspectul nal al restaurărilor după îndepărtarea sistemului de digă.

Figura 24. Zâmbetul pacientei la 1 săptămână post-operator.

Figura 25. La 6 luni post-operator.

fi
Figura 26. Radiogra e realizată la 6 luni post-operator.

Figura 27. Zâmbetul pacientei la 6 luni post-operator.

3. Discuții:

În prezent, rășina compozită este materialul de primă intenție pentru restaurarea directă a dinților
anteriori și posteriori.
Procedurile de restaurare ale dinților anteriori cu ajutorul cheii de silicon sunt realizate de mulți ani.
Reproducerea simetrică a elementelor anatomice bilaterale este o provocare pentru clinicianul din
zilele nostre pe când restaurările indirecte, realizate în laborator pot fabricate cu mare precizie
mai ales atunci când se lucrează într-un ux de lucru digital.

O abordare actuală a restaurărilor directe la dinții anteriori constă în general din trei etape,
așa cum sunt descrise de mai mulți autori.

1. Crearea peretelui palatin și a marginii incizale.

fi
fl
fi
 2. Construirea pereților interproximali cu ajutorul matricilor.

3. Strati carea suprafetei vestibulare.

Cheia de silicon palatin poate oferi cu ușurință un rezultat simetric pe baza unui mock-up
preoperator. Pereții interproximali pot restaurați mai degrabă cu ajutorul matricelor
convexe secționale decât cu benzi de matrice drepte. Odată ce cadrul (palatinal, incizal și
interpoximal) este nalizat, este posibil să adăugați umbrire dentinară internă conform
diagramei de culori inițiale. Anatomia internă in uențează rezultatele estetice ale unei
restaurări cu mai multe straturi. Alegerea corectă a nuanțelor opace și translucide poate
oferi un aspect natural restaurării și trebuie efectuată cu atenție.

În limita prezentării acestui caz unic, se poate concluziona că procedurile descrise pot
permite practicianului o soluție practică pentru gestionarea simetrică a grosimii în
restaurarea anterioară compozită.

4. Concluzii

O restaurare simetrică a ambilor incisivi centrali este o procedură di cilă. Clinicienii pot
pro ta de mai multe instrumente și proceduri. Tehnica prezentată permite clinicianului să
pregătească, să modeleze și să veri ce cu ușurință grosimea restaurărilor din compozit
aplicate în mai multe straturi. Tehnica propusă ar putea considerată o contribuție la
binecunoscuta tehnică a cheii de silicon, oferind în același timp restaurări multistrati cate
simetrice previzibile într-o singură etapă, permițând astfel economisirea de timp atât
pentru medicul dentist cât și pentru tehnicianul dentar.

Bibliogra e

Informed Consent Statement: Written informed consent has been obtained from the patient to
publish this paper.

Data Availability Statement: Not applicable.

Acknowledgments: The authors would like to thank Roberto Kaitsas for the endodontic treatment

and Francesco Napolitano for the lab wax-up.

Con icts of Interest: The authors declare no con ict of interest.

1. Finnerty, J.R. The origins of axial patterning in the metazoa: How old is bilateral symmetry?
Int. J. Dev. Biol. 2003, 47, 523–529.
fi
fl
fi
fi
fi


fi
fi




fl
fl
fi
fi
fi
 2. Finnerty, J.R.; Pang, K.; Burton, P.; Paulson, D.; Martindale, M.Q. Origins of bilateral
symmetry: Hox and dpp expression in a sea
anemone. Science 2004, 304, 1335–1337. [CrossRef] [PubMed]

3. Edler, R.J. Background Considerations to Facial Aesthetics. J. Orthod. 2001, 28, 159–168.
[CrossRef] [PubMed]

4. Gallão, S.; Ortolani, C.L.F.; Santos-Pinto, A.; Santos-Pinto, L.; Faltin Júnior, K.
Photographic analysis of symmetry and aesthetic
proportion of the anterior teeth. Rev. Inst. Ciênc Saúde 2009, 27, 400–404.

5. Wang, Y.; Song, Y.; Zhong, Q.; Xu, C. Evaluation of in uence factors on the width, length,
and width to length ratio of the
maxillary central incisor: A systematic review and meta-analysis. J. Esthet. Restor. Dent.
2021, 33, 351–363. [CrossRef] [PubMed]

6. Garn, S.M.; Lewis, A.B.; Walenga, A.J. Maximum-con dence values for the human
mesiodistal crown dimension of human teeth.
Arch. Oral Biol. 1968, 13, 841–844. [CrossRef]

7. Mavroskou s, F.; Ritchie, G. Variation in size and form between left and right maxillary
central incisor teeth. J. Prosthet. Dent.
1980, 43, 254–257. [CrossRef]

8. Rufenacht, C. Fundamentals of Esthetics; Quintessence Publishing: Chicago, IL, USA,

1990.

9. Aljazairy, Y.H. Survival Rates for Porcelain Laminate Veneers: A Systematic Review. Eur. J.
Dent. 2020. [CrossRef]

10. Batista, V.E.D.S.; Bitencourt, S.B.; Bastos, N.A.; Pellizzer, E.P.; Goiato, M.C.; Dos Santos,
D.M. In uence of the ferrule effect on the
failure of ber-reinforced composite post-and-core restorations: A systematic review and
meta-analysis. J. Prosthet. Dent. 2020,
123, 239–245. [CrossRef]

11. Paolone, G.; Saracinelli, M.; Devoto, W.; Putignano, A. Esthetic direct restorations in
endodontically treated anterior teeth. Eur. J.
Esthet. Dent. 2013, 8, 44–67.

12. Dietschi, D. Free-Hand Bonding in the Esthetic Treatment of Anterior Teeth: Creating the
Illusion. J. Esthet. Restor. Dent. 1997, 9,


fl
fi
fi
































fl
fi




 156–164. [CrossRef]

13. Korkut, B.; Türkmen, C. Longevity of direct diastema closure and recontouring restorations
with resin composites in maxillary
anterior teeth: A 4-year clinical evaluation. J. Esthet. Restor. Dent. 2020. [CrossRef]

14. Sulaiman, T.A.; Rodgers, B.; Suliman, A.A.; Johnston, W.M. Color and translucency
stability of contemporary resin-based
restorative materials. J. Esthet. Restor. Dent. 2020. [CrossRef]

15. Krifka, S.; Hiller, K.-A.; Bolay, C.; Petzel, C.; Spagnuolo, G.; Reichl, F.-X.; Schmalz, G.;
Schweikl, H. Function of MAPK and
downstream transcription factors in monomer-induced apoptosis. Biomaterials 2012, 33,
740–750. [CrossRef]

16. Spagnuolo, G.; Desiderio, C.; Rivieccio, V.; Amato, M.; Rossetti, D.V.; D’Antò, V.;
Schweikl, H.; Lupi, A.; Rengo, S.; Nocca, G. In vitro cellular detoxi cation of triethylene
glycol dimethacrylate by adduct formation with N-acetylcysteine. Dent. Mater. 2013,
29, e153–e160. [CrossRef] [PubMed]

17. Schweikl, H.; Spagnuolo, G.; Schmalz, G. Genetic and Cellular Toxicology of Dental Resin
Monomers. J. Dent. Res. 2006, 85,
870–877. [CrossRef]

18. Tin-Oo, M.M.; Saddki, N.; Hassan, N. Factors in uencing patient satisfaction with dental
appearance and treatments they desire
to improve aesthetics. BMC Oral Health. 2011, 11, 6. [CrossRef] [PubMed]

19. Demarco, F.F.; Collares, K.; Coelho-De-Souza, F.H.; Correa, M.B.; Cenci, M.S.; Moraes,
R.R.; Opdam, N.J. Anterior composite
restorations: A systematic review on long-term survival and reasons for failure. Dent. Mater.
2015, 31, 1214–1224. [CrossRef]

20. Opdam, N.J.; van de Sande, F.H.; Bronkhorst, E.; Cenci, M.S.; Bottenberg, P.; Pallesen, U.;
Gaengler, P.; Lindberg, A.; Huysmans,
M.C.; van Dijken, J.W. Longevity of Posterior Composite Restorations. J. Dent. Res. 2014,
93, 943–949. [CrossRef]

21. Paolone, G. Direct composite restorations in anterior teeth. Managing symmetry in central
incisors. Int. J. Esthet. Dent. 2014, 9,
12–25.






























fl


fi






 22. Vanini, L. Light and color in anterior composite restorations. Pract. Periodontics Aesthetic
Dent. 1996, 8, 684.

23. Fahl, N., Jr. A polychromatic composite layering approach for solving a complex Class IV/
direct veneer-diastema combination:
Part I. Pract. Proced. Aesthet Dent. 2006, 18, 641–645. [PubMed]

24. Fahl, N., Jr. A polychromatic composite layering approach for solving a complex Class IV/
direct veneer/diastema combination:
Part II. Pract. Proced. Aesthet Dent. 2007, 19, 17–22.

25. Dietschi, D.; Ardu, S.; Krejci, I. A new shading concept based on natural tooth color applied
to direct composite restorations.
Quintessence Int. 2006, 37, 91–102.

26. Trifkovic, B.; Powers, J.M.; Paravina, R.D. Color adjustment potential of resin composites.
Clin. Oral Investig. 2018, 22, 1601–1607.

[CrossRef]

27. Pereira Sanchez, N.; Powers, J.M.; Paravina, R.D. Instrumental and visual evaluation of the
color adjustment potential of resin composites. J. Esthet. Restor. Dent. 2019, 31, 465–470.
[CrossRef] [PubMed]

28. Ammannato, R.; Ferraris, F.; Allegri, M. The “index cutback technique”: A three-
dimensional guided layering approach in direct class IV composite restorations. Int. J.
Esthet. Dent. 2017, 12, 450–466. [PubMed]

29. Goyal, A.; Nikhil, V.; Singh, R. Diastema Closure in Anterior Teeth Using a Posterior
Matrix. Case Rep. Dent. 2016, 2016, 8526. [CrossRef]

30. Paolone, G.; Orsini, G.; Manauta, J.; Devoto, W.; Putignano, A. Composite shade guides and
color matching. Int. J. Esthet. Dent. 2014, 9, 164–182.

31. Paolone, G. Direct composites in anteriors: A matter of substrate. Int. J. Esthet. Dent. 2017,
12, 468–481.

32. Devoto, W.; Saracinelli, M.; Manauta, J. Composite in everyday practice: How to choose the
right material and simplify application
techniques in the anterior teeth. Eur. J. Esthet. Dent. 2010, 5, 102–124.






























 33. Friebel, M.; Pernell, O.; Cappius, H.-J.; Helfmann, J.; Meinke, M.C. Simulation of color
perception of layered dental composites
using optical properties to evaluate the bene t of esthetic layer preparation technique. Dent.
Mater. 2012, 28, 424–432. [CrossRef]
[PubMed]

34. Vichi, A.; Fraioli, A.; Davidson, C.L.; Ferrari, M. In uence of thickness on color in multi-
layering technique. Dent. Mater. 2007, 23,
1584–1589. [CrossRef]

35. Schroeder, T.; Da Silva, P.B.; Basso, G.R.; Franco, M.C.; Maske, T.T.; Cenci, M.S. Factors
affecting the color stability and staining of
esthetic restorations. Odontology 2019, 107, 507–512. [CrossRef]

36. Marigo, L.; Nocca, G.; Fiorenzano, G.; Callà, C.; Castagnola, R.; Cordaro, M.; Paolone, G.;
Sauro, S. In uences of Different
Air-Inhibition Coatings on Monomer Release, Microhardness, and Color Stability of Two
Composite Materials. BioMed Res. Int.
2019, 2019, 264. [CrossRef]

37. Ionescu, A.C.; Cazzaniga, G.; Ottobelli, M.; Ferracane, J.L.; Paolone, G.; Brambilla, E. In
vitro bio lm formation on resin-based
composites cured under different surface conditions. J. Dent. 2018, 77, 78–86. [CrossRef]
[PubMed]

38. Cazzaniga, G.; Ottobelli, M.; Ionescu, A.C.; Paolone, G.; Gherlone, E.; Ferracane, J.L.;
Brambilla, E. In vitro bio lm formation on
resin-based composites after different nishing and polishing procedures. J. Dent. 2017, 67,
43–52. [CrossRef] [PubMed]


fi




fl


fi






fi














fi
fl