CURS 12

Tratamentul parodontal la pacientii cu anumite afectiuni generale

Inaintea oricarui tratament la pacienti parodontopati cu afectiuni generale este bine sa respectam
o serie de reguli:
-cunoasterea diagnosticului de boala generala
-dotarea cabinetului cu o trusa de urgenta
-medicul sa nu lucreze niciodata singur, sa fie insotit cel putin de un cadru mediu instruit
pentru a face fata situatiilor de urgenta
Bolile, tulburarile generale sau situatiile care trebuie sa stea in atentia medicului
dentist/stomatolog sunt in principal:
▪bolile cardiovasculare
▪diabetul
▪epilepsia
▪leucemiile
▪anemiile
▪hemofilia
▪hepatitele B si C
▪infectiile acute ale tractului respirator; virozele respiratorii
▪transplantul renal si hepatic
▪pacientii sub tratament chimioterapic, radioterapic
▪sarcina
▪pierderea cunostintei in situatii anterioare, cand s-au practicat anestezii, extractii, devitalizari
pulpare.

●Boli cardiovasculare
Angina pectorala instabila
-apare neregulat
-apare de multe ori in repaos

1
-este instabila
-se trateaza doar urgent,
Angina stabila
-premedicatie cu substante active anxiolitice: Diazepam,Valium
-Tratament dupa ora 11
-stabilitate hormonala,
-sedinte scurte fara stress ,
-anestezie adecvata: se foloseste vasoconstrictor fara a depasi 1 la 200.000, injectare lenta.
Premedicatie:
- Nitroglicerina la cei ce fac crize pe fond de stress, sublingual cu 5 min inainte de procedura, se
administreaza cand sedinta este mai stresanta pentru pacient,
-la astfel de pacienti nu se foloseste compresa cu adrenalina si fir retractor pentru ca in zonele
inflamate se absorb direct.
-daca pacientul face criza de angina, aceasta se manifesta prin durere precordiala care radiaza
,anxietate ,dispnee, un puseu initial de tensiune si transpiratii reci.
Conduita
-oprirea imediata a interventiei,
-nitroglicerina sublingual 0,3-0,6 g ,
-eliberarea cailor respiratorii,
-linistirea pacientului ,
-asezarea in pozitie culcata si administrarea de oxigen
→Daca simptomele se amendeaza in 3-max 5 min se finalizeaza pe cat posibil procedura
→Daca simptomatologia persista se poate administra o noua doza de nitroglicerina , se
monitorizeaza semnele vitale (tensiune,puls) se insoteste pacientul la urgente

Cei cu by-pass sau cu infact cardiac in antecedente

-sa nu se intervina mai devreme de 6 luni
-nu se recomanda antibioprofilaxie decat in cazuri exceptionale cand medicul curant precizeaza
-sedinte fara stress, de scurta durata si anestezic de preferinta fara adrenalina
-in functie de materialul utilizat in timpul inteventiei ,(la materialul sintetic se preteaza
antibioprofilaxia, risc de colonizare bacteriana)
2
●La pacientii cu anticoagulante, conduita:
-tratamentul parodontal se face in colaborare cu medical curant,
-se calculeaza timpul de protombina
-se recomanda clatirea cavitatii bucale cu acid tranexanic ce nu se absoarbe in mucoasa bucala,
-se foloseste o cantitate de 5-10 cm 3 inainte de interventie si se mentine acest lavaj bucal 5-7 zile
postoperator cu o frecventa de 4-5 ori pe zi
●La pacientii cu AVC
-Daca pacientul este consultat dupa un episod frecvent de AVC se evita tratamentul parodontal
timp de 6 luni cu exceptia urgentelor ,
-se folosesc sedative usoare doar la pacientii care sunt foarte stresati ,
-sedintele trebuie sa fie de scurta durata si netraumatizanta
Anestezia locala
-injectare lenta ,
-de obicei se tine cont de tratamentul anticoagulant si de interactiunile acestor medicamente cu
cele utilizate din practica stomatologica ,
-tratamentul se face sub indrumarea medicului curant,
-este obligatorie monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare sedinta inainte si dupa tratament,
-se evita pe cat posibil medicamentele care produc depresia SNC.
●Pacientii cu HTA
- la cei la care nu exista un control medical nu se face tratament parodontal
- se rezolva doar urgenta
-nu se recomanda vasoconstrictor in doza si concentratie mare
-punctiile: se evita la spina Spix si la tuberozitate (se absorb repede in circulatia generala si face
puseu de tensiune)
-la acesti pacienti se elimina factorul stres pentru a nu provoca un puseu de hipertensiune
-se tine cont ca medicatia antihipertensiva de baza are ca efecte secundare greata cu potentare
ortostatica si depresie.
●Cei cu stimulator cardiac
-se recomanda colaborarea cu medical curant si evitarea echipamentelor medicale care interfera
cu stimulatorul cardiac : ultrasunete , echipamente electrochirurgicale.

3
●Cei cu endocardita bacteriana
-antibioprofilaxie pentru toate interventiile cu risc de sangerare,
-cei cu risc de endocardita sunt:
»pacienti cu endocardita in antecedente,
»cu insuficienta mitrala (des la femei),
»cei cu reumatism,
»cei cu boli congenital cardiace,
»cei cu peace- maker ,
»cei care isi administreaza drog intravenos
Rolul medicului stomatolog la astfel de pacienti
-sa reduca populatia microbiana din cavit orala (masuri riguroase de igiena locala ,clorhexidina,
lavajul bucal ,utilizarea ei atat inainte cat si dupa proceduri cat si pe perioade mai lungi la
domiciliu max 3-4 sapt)
Antibioprofilaxie
-Regim standard
-amoxicilina intravenos cu jumatate de ora inainte de interventie toata doza o data (2 gr)
-Oral se administreaza inainte de interventie cu 1h -2h si la 6 h dupa administrare,
-daca este alergic se administreaza clindamicina (intravenos 300 mg si la 6 h jumatate din doza
initiala) sau Zinnat
-Ampicilina 2 gr intravenos cu 30 min inainte si la 6 ore jumatate din doza initiala
●Pacientii cu afectiuni renale
-se recomanda tratament parodontal la recomandarea specialistului nefrolog
-la pacientii cu insuficienta renala cronica terapia parodontala: inainte de dializa sau de
transplant renal
-la acesti pacienti se are in vedere o buna igiena orala, inlaturarea dintilor cu prognostic rezervat,
evitarea medicamentelor nefrotoxice (streptomicina, tetraciclina),
-reevaluarile sa fie frecvente, la 3 luni,
-prudenta in administrarea de aspirina
-la pacientii care fac hemodializa tratamentul se face dupa dializa pentru a elimina efectele
heparinei ,

4
-la cei la care se va face transplant renal se inlatura dintii cu prognostic rezervat sau cei care ar
necesita interventie chirurgicala
-se face antibioporofilaxie si clatire cu solutie antimicotica
●Cei cu afectiuni pulmonare
-cei care au boala cronica pot sa fac terapie parodontala daca sunt monitorizati de medicul curant
Precautii in cabinetul stomatologic:
-sa evitam depresia respiratorie
-programarea in cursul dupa-amiezii la cei cu emfizem pulmonar
-utilizarea cu precautie a instrumentelor cu ultrasonic care pot sa declanseze bronhospasm,la fel
la folosirea turbinei si la utilizarea sprayului
-precautii la utilizarea digaii ,exista o problema psihologica legata de lipsa de aer,
-se evita administrarea de sedative, de anestezie generala ,
-se poate utiliza sedarea pe cale intravenoasa cu benzodiazepine ,
-atentie la administrarea anestezicelor cu vasoconstrictor si tehnica tronculara
-se evita administrarea de aspirina si AB deoarece pacientii care iau teofilin pot sa declanseze o
reactie adversa la clindamicina si eritromicina,
-trebuie sa fie dotati cu aparatura pentru oxigen si pacientii trebuie sa aiba la el spray cu
substanta bronhodilatatoare.
●Pacientii cu imunosupresie si imunoterapie
-Au sistemul imunitar compromis fapt care se rasfrange si la nivelul cavitatii orale.
-Tratamentul parodontal trebuie sa fie conservativ si paleativ,
-au risc mare de infectie in perioada de imunodepresie extrema.
-tratamentul vizeaza in mod special prevenirea complicatiilor cu risc vital
●Pacientii cu radioterapie
-Tratamentul parodontal trebuie sa fie instituit cat mai devreme pentru a nu se suprapune efectele
secundare (adica extractiile inante de sedintele de radioterapie, radiatia interfera cu vindecarea
plagii post-extractionale),
-cu cel putin 10-14 zile inainte ,
-se recomanda antibioterapie pe o perioada de 10 zile in cazul extractiei
Dupa radioterapie exista risc mare de osteoradionecroza: nu se recomanda
interventiile laborioase cu lambou ,instrumentarea ultrasonica, mai ales pe mandibula.

5
●La pacientii cu tulburari endocrine:
-diabet necontrolat- nu se efectueaza tratament parodontal, ne adresam doar urgentelor
-diabet greu de stapanit –trat parod dupa ce se obtine o stabilizare si in conditii de
antibioprofilaxie
-diabet controlat-se iau urmatoarele precautii:
▪ sedinte scurte cu evitarea stresului ,
▪programarea sa fie in cursul diminetii
▪se tine cont de regimul alimentar
▪anestezicul sa nu aiba vasoconstrictor in concentratie mare.
▪utilizare AB dupa efectuarea antibiogramei si in asocierea cu un antimicotic
●Pacientii cu afectiuni tiroidine
-daca boala este correct tratata se poate institui tratament parodontal tinand cont de reducerea
factorului stress
-la cei care au hipertiroidie trebuie redus riscul de infectie si sa evitam epinefrina, atropina
-La cei cu hipotiroidie se administreaza cu prudenta si in cantitati mici sedative
●Cei cu insuficienta suprarenaliana
-apare frecvent la cei cu terapie cu steroizi ,
-se recomanda ca tratamentul parodontal sa fie efectuat la min 1 an dupa ultima doza de steroizi
●Sarcina
-in primul trimestru: masuri de igiena orala, profesionala cu evitarea tratamentelor locale
sangerande, se evita stresul, manoperele traumatizante
-in al 2-lea trimestru: e perioada in care se pot face in conditii de siguranta tratamente
parodontale de necessitate dar sedintele trebuie sa fie de scurta durata pentru evitarea stresului
-in al 3-lea trimestru de sarcina: trebuie sa evitam pozitia decliva, sedintele lungi,
- se recomanda sa stea in unghi de 45 grade ,
-tratament parodontal in cazul unei gingivite se reduce la controlul placii si manopere blande
locale,
-tratarea urgentelor in aceasta perioada se face in colaborarea cu medical curant.

6
●Cei cu discrazii sangvine
-trebuie sa reducem riscurile de sangerare ,
-pacientii cu tulburari de coagulare sunt cei care iau terapie anticoagulanta, inclusiv aspirina
cardio a la long-este tot antiagregant plachetar
-se evalueaza timpul de protombina
-tratamentele parodontale se efectueaza in conditii de spitalizare
In cazul terapiei cu aspirina a la long se recomanda intreuperea pe o perioada de 7 zile
preoperator.
●Cei cu boli hepatice
-la acesti pacienti timpul de sangerare poate sa fie afectat din cauza afectiunii hepatice sau
virusului B sau C
-interventiile se fac doar in conditii de spitalizare
●La pacientii cu hemofilie
-tratamentul parodontal conservativ si de mentinere.
»Cei cu cu leucemie in faza acuta facem doar tratament de urgenta,
»daca exista sangerare persistent la un anumit situs se investigheaza cu atentie zona respectiva ,
»se indeparteaza cauza locala ,spinul iritativ , se curate zona cu apa oxigenta 3% + tampon
imbibat in trombina si pansament compresiv tp d 30 minute.

●Pacienti cu boli infectioase:

-hepatita: 75 % nu sunt diagnosticati, aplicam precautiile univerale
♦Pacientii cu hepatita A in antecedente: tratament parodontal fara restrictii.
♦Pacientii cu hepatita B pozitivi la anti HBS:
» se poate face tratament parodontal de rutina se iau urmatoarele precautii :
- se evita producerea de aerosoli ,
-clatirea preoperator cu clorhexidina ,
-utilizarea instrumentelor de unica folosinta precum si curatarea si dezinfectrea lui in circuit
separat si sterilizarea la autoclav

7
♦HIV :
- grija sa nu utilizam instrumente care sa produca traumatisme pe mucoasa fixa si mobile,
-interventiile parodontale sunt de mentinere de paliatie si pentru urgente,
-precautiile sunt ca la hepatita vizavi de instrumentarea pentru evitarea contaminarii
♦Pacientii cu tuberculoza
-se pot face interventii parodontale atunci cand examenul bacteriologic este negativ,
●Pacientii cu reactii alergice acute
-marea majoritatea a reactiilor alergice apar la conservantii din substanta anestezica,
-fie stimulare, fie depresie a sistemului nervos central,
-stare de anxietate
-fenomene toxice generale,vasoconstrictie, reactii alergice
La pacientii cu potential alergic se face:
▪testare la anestezic ,
▪aspirare in timpul injectarii
▪evitarea anesteziei tronculare periferice, important e sa nu ajunga in circulatia generala
Simptomatologia unei reactii alergice acute:
-soc anafilactie ,
-reactie cutanata,
-edem pe tesuturile subcutane la buza, la limba, la pleoape
-are senzatie de prurit si eruptie cutanata ,
- face edem laringian si bronhospasm ,
-wheezing
-dispne si tuse.
Cardiovascular:
-hipotensiune,
-aritmie ,
-fibrilatie ventriculare
- pierdera cunostintei .

8
Tratamentul de urgenta:
-eliberarea cailor respiratorii ,
-tratarea tulburarilor cardio-vasculare
-pentru bronhospasm: epinefina, subcutan 0,3-0,5 cm2 din Solutia de 1 /1000
-Administarea de oxigen pentru a ameliora hipoxemia , ca si tratament secundar al anafilaxiei
-pentru bronhospasm: corticoizi, prednisone sau hidrocortizon
200 mg de hidrocortizon se da sau prednisone intravenous 50 mg la 6 ore
se recomada pentru a evita reactia alergica de tip intarziat
Antihistaminice difenilhidramina 25-50 mg per os/intramuscular
●La pacientii care iau betablocanti sau cu hipotensiune refractara
-dam glucagon prin administrre lenta 5-15 cm2,
-
intr-un minut creste ritmul si debitul cardiac,
-efect secundar: greata
Pentru a evita bronhospasmul se administreaza aminofilina intravenous intre 0,3-0,5 mg
pe kg ,mentine caile respiratorii deschise, efect secundar: aritmie ,senzatia de greata.