Tehnici CAD/CAM

    Tehnologia interactiva 3D permite o colaborare buna intre specialistul chirurg si cel

protetician, deoarece ofera metode care ajuta la:
-evaluarea ofertei osoase 
-identificarea structurilor anatomice vitale
-stabilirea designului piesei protetice
-stabilirea lungimii si diametrului implanturilor
-fabricarea unui ghid chirurgical
    Modelul pe care s-a realizat wax-up se scaneaza si se creaza un fisier digital. Acesta este
folosit impreuna cu fisierele obtinute in urma examenului CBCT , pentru a obtine un model ce
replica dintii,structurile osoase si tesuturile moi . Acesta poate fi printat pentru a se realiza o
simulare a tratamentului chirurgical de inserare a implanturilor. De aici rezulta avantajul major ,
prepararea controlata a zonei de inserare a implantului , comparativ cu tehnica manuala , fara
ghid chirurgical. Software-ul ce va fi descris in acest capitol este IBUR Biosystems.
    Dupa cum am descris mai sus, modelul cu wax-up se scaneaza si se obtine un fisier STL. Pe
baza acestui fisier se obtine un dispozitiv , numit “aligner”, care se va printa. Se verifica
adaptarea acestuia pe modelul fizic si apoi se plaseaza in cavitatea orala . Se realizeaza un
examen CBCT si se obtine un fisier DICOM. Acesta este unit cu fisierul STL si se obtine un
model ce va fi printat. Pe acest model se vor simula manevrele de inserare a implanturilor, iar
aligner-ul va fi modificat conform acestora pentru a obtine un ghid chirurgical precis. In designul
ghidului sunt incluse mansoane pentru fiecare viitor sit de osteotomie , care trebuie sa se
potriveasca cu sistemul implantar ce va fi folosit. Acestea trebuie pozitionate la aproximativ 1
mm de creasta marginala ososa. O alta varianta este cea in care se sare peste etapa de
simulare a manevrei chirurgicale si stabilirea pozitionarii si lungimii implantului direct in software
, cu obtinerea ulterioara a ghidului .

Selectia bonturilor protetice implantare

    Bontul este piesa care uneste gatul implantului cu lucrarea protetica. Acestea pot veni in
varianta insurubabila sau cimentata , prefabricata sau customizata. O a treia varianta este
bontul de tip UCLA , care perimte tehnicianului sa incorporeze bontul in lucrarea protetica.
    Datorita cerintelor estetice mai crescute si cazurilor cu spatiu limitat cele mai folosite tipuri de
bonturi sunt cele customizate.

Bonturi prefabricate
    Materialele folosite pentru aceste bonturi sunt titaniul , titaniul cu nitrit de titaniu si recent
implementat , zirconiu (neindicate in zonele posterioare datorita riscului mare de fractura) .
    Varianta cimentata nu este indicata pentru contururile gingivale cu convexitate bine
pronuntata deoarece cimentul subginginval nu va putea fi indepartat , datorita platformei
marginale plate. In acest caz sunt indicate bonturile customizate. De asemenea printre limitarile
acestui tip de bont se mai numara si faptul ca nu se poate obtine un profil de emergenta normal
in zonele interproximale , din acest motiv nefiind foarte estetice . Un alt dezavantaj intervine in
cazul unei lucrari metalo- ceramice. In primul rand costul lucrarii va creste datorita cantitatii de
metal necesare , in al doilea rand de cele mai multe ori grosimea metalului de pe bont este
inegala , astfel incat dupa procesul de ardere al ceramicii , modul de comportare a metalului
predispune ceramica la fisuri si fracturi.
Bonturi multiunit
    Acestea prezinta varianta insurubabila si cimentata , intr-o singura piesa sau alcatuite din
doua piese. Varianta din doua piese, insurubata, contine un surub care uneste implantul de
bont. Acestea se pot indeparta si insuruba in analogii din modelele de lucru. Varianta pentru
cimentat prezinta dezavantajul designului marginal. Adesea acesta este subgingival , fiind dificil
de indepartat excesul de ciment.
    Bonturile “one piece”se fixeaza in implant in momentul in care acestea sunt insurubate si nu
mai pot fi indepartate ulterior.

Bonturi angulate
    Sunt utilizate pentru a corecta implanturile ce nu nu fost pozitionate intr-un unghi favorabil si
pentru restaurarea implanturilor nealiniate . Prezinta o corectie de 10 - 30 grade si majoritatea
se fabrica in varianta insurubabila. Conceptul din spatele acestui design este de a permite
simplificarea tratamentului cu evitarea altor proceduri aditionale , precum aditiile si corectia
angulatiei obtinute cu acest tip de bont .Cu toate acestea , din punct de vedere estetic prezinta
dezavantaje ,mai ales in cazul zonei frontale maxilare, cand implanturile sunt angulate
vestibular. De cele mai multe ori gatul implantului este expus in cavitatea bucala
    Un alt dezavantaj este prezent la capitolul biomecanica. In cazul folosiri mai multor implanturi
in zona posterioara , aranjate iliniar , s-a demonstrat ca sunt aplicate forte de indoire care pot
determina resorbtie osoasa sau esecuri mecanice de tipul dessurubare sau fractura
bontului,implantului etc.

Bonturi tip UCLA

    Acestea permit restaurarii sa se conecteze direct cu implantul , bontul si lucrarea in sine fiind
incorporate intr-o singura piesa. Contin o baza de metal prelucrata la masina , astfel eliminand
erorile aparute in timpul turnarii , precum expansiune , contractia si nodulii.
    Sunt indicate in cazuri cu spatiu vertical mic, acestea necesitand un minim de 3,5 mm de la
gatul implantului pana la contactul ocluzal . De asemenea sunt indicate pentru pacienti cu biotip
gingival subtire deoarece ceramica se poate arde aproximativ 0,2 mm sub gatul implantului . Cu
toate acestea accesul pentru surub se face in centrul suprafetei ocluzale.
   O alta caracteristica este ca acestea pot include un sistem anti-rotational , indicat mai des
pentru restaurarile implantare unice , pe cand cele fara sistem anti-rotational sunt indicate in
cazurile multi implantare.

Bonturi preparabile
    Sunt disponibile in varianta titaniu sau zirconiu. Acestea sunt fabricate astfel incat sa fie
preparate de medic sau de tehnician. Ghidul de preparare este similar prepararii unui dinte
natural . Prepararea intraorala va produce caldura daunatoare osului, ce poate duce la rezorbtie
si de asemenea exista un risc crescut de violare a latimii biologice prin procedurile de retractie
gingivala. Bonturile de zirconiu prezinta un risc crescuta de fractura datorita prepararii.

Bonturi customizate
    Avantajele acestor bonturi sunt urmatoarele:
-corectarea dificultatilor datorate alinierii , angularii si a pozitiei implanturilor
-indicate pentru situatiile cand lucrarea protetica va fi cimentata deoarece designul marginal
poate fi usor controlat astfel incat excesul de ciment sa poata fi indepartat
-indicate in zona maxilara pentru a se evita vestibularizare excesiva si la mandibula pentru a
evita lingualizarea excesiva
-indicate pentru a evita latirea excesiva a suprafetei ocluzale
    Se pot realiza prin tehnici conventionale sau CAD/CAM.

Tehnici conventionale
    Se porneste de la bonturile tip UCLA , in varianta insurubabila sau cimentata. Se realizeaza
amprenta si montarea mondelelor in articulator cu inregistrarea cu arc facial. Bonturile se
fixeaza in analogii din modele , se realizeaza o macheta de ceara , cu o conicitate de 2-3
grade . Urmatorul pas este turnarea machetelor cu un aliaj metalic si finisarea.

Tehnici CAD/CAM
    Se frezeaza din blocuri de titaniu sau zirconiu folosind un software. Se fabrica mai des pentru
varianta cimentata. Desi se pot face modificari in laborator , se recomanda sa se evite aceste
proceduri.

Profilul de emergenta
    Cand se folosesc tehnici CAD/CAM , clinicianul are mai multe variante.Prima optiune este
designul de tip forma sau contur anatomic. Aceste nu se conformeaza cu tesuturile existente in
cavitatea bucala si adesea produc o ischemie a tesuturilor moi. Se recomanda pentru zona
posterioara. 
    Cand conturul gingival a fost realizat cu ajutorul unei lucrari provizorii , se va folosi un design
ce va sustine forma tesutului moale si nu il va deplasa.

Materiale
    Sunt disponibile 3 materiale: titaniu , titaniu cu nitrat si zirconiu . Titaniul este cel mai rezistent
si in general recomandat pentru zona posterioara cu amendamentul ca in biotipul gingival
subtire , in zona estetica , culoarea se poate vedea prin gingie. In acel caz se indica titaniul cu
nitrat. Zirconiul nu este indicat in zona posterioara deoarece prezinta un risc ridicat de fractura.

Bont cu manson ce prezinta memorie de forma

Este un sistem ce se afla in dezvoltare de catre compania Rodo Medical. Acesta nu necesita
surub sau ciment pentru fixarea piesei protetice. Mansonul cu memoria formei este realizat
dintr-un aliaj de titaniu si prezinta brate retentite pe care se va fixa piesa protetica . Pentru
indepartare este necesara cresterea temperaturii. Factorul termic nu este de asa natura incat sa
aibe efecte daunatoare.Pentru fixarea lucrarii se foloseste presiune digitala si pacientul este
rugat sa muste pe un betisor de lemn.