CURS 13

Esecuri ale tratamentelor protetice prin punti dentare

Esecurile tratamentelor prin punti dentare dupa cimentarea definitiva se produc sub
diferite forme. Daca sunt recunoscute din timp, pot fi in buna parte remediate.
Esecurile acestor tratamente au diferite cauze: biologice, mecanice, estetice, igienice.

Unele esecuri se produc din cauza designului gresit, a executiei defectuoase in

laborator sau a realizarii necorespunzatoare a preparatiilor. Alte esecuri se produc din
cauza uzurii morale a lucrarilor. Acestea, dupa o perioada de 8-10 ani, nu mai pot fi
considerate esecuri, ci consecinte ale uzurii morale.

In cazul puntilor fixe-fixe, unul din cele mai frecvente esecuri se produce din cauza
compromiterii cimentarii.

Compromiterea cimentarii se manifesta prin desprinderea unui retentor sau a tuturor

retentorilor de pe dintii de suport.

Cauzele compromiterii cimentarii sunt multiple:

 Forma necorespunzatoare a preparatiilor;

 Neparalelismul peretilor axiali sau inaltimea lor insuficienta;
 Protectia insuficienta a preparatiei de catre retentori;
 Dizolvarea cimentului de fixare;
 Debutul si evolutia proceselor carioase, sub fetele interne ale
retentorilor;
 Capacitatea redusa a retentivitatii retentorilor;
 Flexibilitatea corpului si a retentorilor puntii;
 Perforarea retentorilor;
 Folosirea unor tehnici si materiale necorespunzatoare pentru cimentare
sau contaminarea bonturilor cu saliva;
 Prezenta interfetelor ocluzale.

Compromiterea cimentarii numai la nivelul unui retentor poate ramane multa vreme
neobservata sau ignorata de pacient. Ea se poate evidentia prin aparitia sensibilitatii
termice sau chimice sau prin aparitia mirosului neplacut in zona retentorului
respectiv.

Diagnosticul de desprindere a retentorului de dintele stalp se pune prin tractiunea

puntii in zona respectiva si apoi prin compresia ei in sens opus spre dintele de
suport. In momentul compresiei se observa expulzia lichidului aspirat sub forma de
bule. In astfel de situatii, puntea trebuie inlaturata imediat, iar dupa stabilirea cauzei
decimentarii se poate refolosi sau se confectioneaza o alta lucrare.

1
Compromiterea cimentarii din cauza retentivitatii insuficiente a preparatiilor sau a
retentorilor se poate corecta prin metode de sporire a retentivitatii acestora.

In situatia in care compromiterea cimentarii s-a produs din cauza flexibilitatii corpului
de punte sau a lungimii sale prea mari, se recomanda aplicarea protezelor adjuncte
in locul puntilor dentare.

Compromiterea tesuturilor de suport dento-parodontale

Decompensarea suportului dento-parodontal se produce in urma atrofiei osului

alveolar sau a starilor inflamatorii parodontale cronice. Uneori, evolutia procesului
atrofic parodontal este generala si nu localizeaza doar la dintii de suport ai puntilor
dentare.

Cand procesul atrofic sau inflamator este localizat numai la dintii de suport sunt
incriminati mai frecvent o serie de factori etiopatogenetici:

 Nerespectarea masurilor de igiena buco-dentara sau neaplicarea lor

potrivit instructiunilor;
 Designul puntii dentare nu permite accesul pentru controlul placii
dentare la nivelul zonelor retentive din cauza adaptarii marginale
incorecte, a supraconturarii fetelor axiale, a lipsei accesului spre spatiile
triunghiulare interdentare, a contactului compresiv si prea larg in
suprafata al corpului puntii cu fibromucoasa subiacenta sau a lustruirii
imperfecte a fetelor exterioare ale retentorilor.

Alterarea vitalitatii pulpei dentare

In cazul in care persista sensibilitatea pulpei dentare provocata sau instantanee la

nivelul dintilor de suport si se accentueaza sau se complica cu manifestari
periapicale, se impune in mod neconditionat un tratament endodontic, care se poate
realiza prin perforarea retentorului in zona ocluzala potrivita. Dupa incheierea
tratamentului endodontic obturarea perforatiei se face cu ajutorul unei obturatii sau
cu ajutorul unui inlay.

Retentivitatea sau rezistenta retentorului reduse in urma tratamentului endodontic se

pot consolida cu ajutorul unui pivot radicular. In alte conditii, compromiterea
rezistentei si retentiei retentorului face inutila reconditionarea puntii.

Cariile dentare

Cariile dentare constituie cauze frecvente care provoaca esecuri ale tratamentelor
protetice prin punti dentare.

Localizarea si profunzimea cariilor simple de la nivelul zonelor cervicale se evidentiaza

prin palpare cu sonda sau cu ajutorul radiografiei.

2
In cazurile in care extinderea cariilor localizate la nivelul fetelor vestibulare sau
linguale nu depaseste 1/3 din lungimea perimetrului acestor fete, ele se pot trata
simplu, ca si cariile de colet. Dupa tratamentul leziunilor carioase, cavitatile se
obtureaza cu aliaje metalice, inlayuri metalice sau din portelan, obturatii din
amalgam sau obturatii cu cimenturi glass-ionomer fara sa fie nevoie de inlaturarea
puntilor.

Cariile dentare localizate la nivelul fetelor proximale nu se pot trata corespunzator

decat dupa inlaturarea puntilor dentare. Prezenta cariilor dentare extinse in
profunzime, asociate cu distructia bonturilor dentare, impune inlaturarea lucrarilor
protetice si apoi recuperarea sau extractia dintelui de suport compromis. Aceste
carii,desi aparente au extensie redusa, pot fi foarte profunde, sub coroana de
acoperire.

Interferentele ocluzale

Interferentele ocluzale de la nivelul elementelor puntilor (retentori sau corp de

punte) au o serie de efecte patologice:

 Mobilizarea patologica a dintilor de suport prin traumatizare ocluzala;

 Disfunctii musculo-ocluzo-articulare;
 Decimentarea lucrarilor;
 Alterarea vitalitatii pulpei dintilor de suport;
 Perforarea fetelor ocluzale ale retentorilor ;
 Fracturarea corpului puntii sau a conexiunii dintre retentori si corpul
puntii

Compromiterea rezistentei mecanice a elementelor puntii si a dintilor de suport

Fractura puntii dentare la nivelul conexiunii corpului de punte cu retentorii se

produce sub actiunea fortelor ocluzale. Fractura poate fi localizata la o extremitate a
corpului de punte sau la ambele extremitati. Cauza acestui incident o constituie
structura poroasa sau rezistenta scazuta a legaturii retentorului cu corpul puntii,
indiferent daca ea este realizata prin turnare intr-o singura piesa sau prin lipirea
elementelor.

Structura poroasa a conexiunii rezulta in urma tehnicii de turnare gresite a aliajelor

(topire, oxidare) sau din cauza extensiei supradimensionate a corpului de punte. In
cazul fracturii conexiunii la o singura extremitate puntea trebuie inlaturata de urgenta
deoarece extensia libera a corpului de punte compromite dintele stalp de care
ramane conexata. Cand se fractureaza conexiunea la ambele extremitati, se pierde
eficienta masticatorie prin restaurarea staii de edentatie.

In ambele cazuri, tratamentul trebuie refacut prin reconstituirea puntii dentare, sau
in cazul spatiilor edentate extinse, prin proteze mobile.

3
Uzura fetelor ocluzale

Uzura fetelor ocluzale ale puntilor dentare sau perforarea lor apare mai frecvent la
nivelul retentorilor de tipul coroanelor metalice. Cand este asociata cu perforarea
fetelor ocluzale produce compromiterea rapida a dintilor de suport. Ea apare mai
frecvent la pacientii bruxomani sau cei care dezvolta forte ocluzale cu valoare mare.

Uzura fetelor ocluzale se intalneste in cazul in care aliajele metalice utilizate pentru
confectionarea puntilor nu au fost supuse unui tratament termic corect sau cand
fetele ocluzale au o grosime insuficienta, in special la nivelul dintilor laterali.
Perforatiile fetelor ocluzale ale retentorilor se pot remedia cu ajutorul inlayurilor sau
obturatiilor de amalgam numai in cazurile in care peretii suprafetei ocluzale a
retentorilor prezinta o grosime suficienta. In cazul in care fata ocluzala a retentorilor
este subtiata in totalitate, puntea trebuie refacuta.

Puntile metalo-ceramice, care au suprafata ocluzala cu portelan, si puntile ceramice

se perforeaza la nivelul fetelor ocluzale extrem de rar. Mult mai frecvent se produce
uzura fetelor ocluzale naturale ale dintilor antagonisti sau perforarea fetelor ocluzale
metalice ale coroanelor de acoperire de la nivelul dintilor antagonisti. Din aceasta
cauza, puntile metaloceramice care au antagonisti dinti naturali sau dinti acoperiti cu
coroane metalice de acoperire trebuie sa aiba suprafata ocluzala metalica.

Aceasta localizare este favorizata de protectia insuficienta a limitelor marginale ale

preparatiei, sau a controlului insuficient al placii dentare acumulate in aceasta zona.

Fractura coroanei dintilor de suport poate aparea si in urma slabirii rezistentei

coroanelor dupa realizarea preparatiei. In cazul coroanelor de acoperire partiala sau
de substitutie, rezistenta dintilor de suport se slabeste din cauza sectionarii
tesuturilor dure, impuse de forma preparatiei.

Tesuturile coroanelor dintilor depulpati devin mai friabile dupa extirparea pulpei
dentare si din aceasta cauza, pe dintii depulpati se aplica cu prudenta retentori de
tipul inlayurilor sau coroanelor de acoperire partiala. Fractura coroanelor dintilor de
suport pe care se aplica retentori de tipul coroanelor de acoperire totala se produce
prin sectionarea orizontala a coroanelor la nivel cervical. Recuperarea acestor dinti
pentru a fi folositi ca stalpi de punte se poate face numai prin reconstituirea
bonturilor coronare, cu ajutorul dispozitivelor de reconstituire corono-radiculara sau
altor tipuri de coroane de substituire.

Factorii care favorizeaza fractura dintilor de suport al puntilor dentare sunt foarte
diferiti:

 procesle carioase;
 slabirea rezistentei dintilor de suport prin preparatii excesive;

4
  consolidarea coroanelor dentare prin reconstituiri, ancorate insuficient in
tesuturile sanatoase;
 reconstituirile bonturilor coronare cu materiale putin rezistente (materiale
acrilice);
 reconstituirile corono-radiculare cu dispozitive confectionate din materiale cu
rezistenta redusa sau care sunt sprjinite pe pivoturi cu dimensiuni reduse;
 actiunea interferentelor ocluzale;
 slabirea peretilor radiculari in urma pregatirii excesive a lojei radiculare;
 prezenta traumei ocluzale.

Fractura stratului de portelan al puntilor metalo-ceramice

Desprinderea invelisului de portelan de pe scheletul sau suportul metalic al puntilor

metalo-ceramice se produce cel mai frecvent din cauza fortelor ocluzale. Portiunile
ascutite sau rugoase care genereaza forte tensionate in stratul de portelan, sub
actiunea fortelor ocluzale. Aceste forte tensionale produc microfracturi in stratul de
portelan, care se fractureaza apoi ca si o placa de sticla supusa unei presiuni
mecanice. Daca suportul metalic la nivelul fetelor retentorilor are o grosime mai
mica decat 0,25 mm, se deformeaza sub actiunea fortelor ocluzale, provocand
fractura.

In situatiile in care linia de imbinare a stratului de portelan cu suportul metalic

coincide cu punctele ocluzale de suport, in zona centrica (stopurile ocluzale) se
produce frecvent fractura zonei marginale de portelan. Aceasta se propaga apoi in
stratul de portelan, fracturandu-l in totalitate.

Accidentele de acest tip sunt favorizate de interferentele ocluzale sau de bruxism.

Prelucrarea necorespunzatoare a scheletului metalic

In timpul turnarii, finisarii sau arderii portelanului, prelucrarea necorespunzatoare a

suportului metalic provoaca fractura sau desprinderea stratului de portelan de pe
scheletul metalic. Cauzele implicate frecvent in desprinderea stratului de portelan
sunt: contaminarea fetelor acoperite cu portelan, formarea unui strat de oxid prea
gros la nivelul metalului si incompatibilitatea dintre compozitia portelanului si
aliajului.

Tipul preparatiei si reproducerea acesteia prin amprentare

Prepararea dintilor de suport, fara limita exacta pentru retentorii lucrarilor metalo-
ceramice, creeaza conditii de fracturare a stratului de portelan aplicat in zona
marginala.

5
Tehnicianul nu are posibilitatea sa formeze marginile retentorilor daca limitele
marginale ale preparatiilor nu sunt conturate si reproduse in mod exact pe modelele
de lucru.

Acest fapt produce desprinderea sau fracturarea portelanului chiar si sub influenta
unor forte de solicitare reduse. In plus, in timpul arderii, stratl de portelan se prelinge
frecvent peste marginile capelor metalice ale retentorilor facandu-l si mai vulnerabil.
In consecinta, prepararea bonturilor dentare pentru retentorii puntilor metalo-
ceramice trebuie facuta cu limite exacte, prevazute cu un profil caracteristic. Acest
profil trebuie sa fie plasat la un anumit nivel ocluzo-cervical in raport cu crestele
marginale gingivale pericervicale si cu santul gingivo-cervical.

Modificarea aspectului estetic

Calitatea estetica a lucrarilor protetice metalo-ceramice se modifica cel mai frecvent

din cauza urmatorilor factori:

 compunerea gresita a culorilor stratului de portelan, in urma erorilor de

apreciere a intensitatii nuantei si luminozitatii culorilor.
 forma gresita a elementelor metalice de suport
 imbinarea nepotrivita a stratului de portelan cu suportul metalic in zona
marginala a retentorilor;
 adaptarea necorespunzatoare a formei si marimii elementelor puntilor dentare.
Modificarea aspectului estetic al puntilor metalo-acrilice este mai frecventa si
mai pronuntata ca aspect, din cauza unor factori cum sunt:
 instabilitatea culorii materialelor acrilice;
 rezistenta mecanica redusa a acrilatelor;
 legatura mai putin rezistenta dintre acrilate si scheletul metalic;
 lipsa protectiei metalice ocluzale sau incizale a fatetelor din acrilat.

Corectarea defectelor estetice ale puntilor mixte, metalo-ceramice sau metalo-acrilice

Fracturarea stratului de portelan de la nivelul puntilor metalo-ceramice nu se poate

remedia decat prin inlocuirea lucrarilor protetice.

In unele situatii, inlocuirea stratului de portelan fracturat se poate face cu materiale

acrilice, ca si in cazul fracturarii fatetelor de acrilat de la nivelul puntilor metalo-
ceramice. Inlocuirea stratului de portelan al puntilor mixte cu materiale acrilice nu
asigura o functionalitate indelungata. Aplicarea lor nu se poate face decat in zonele
in care sunt protejate de actiunea fortelor ocluzale prin scuturi metalice. Materialele
acrilice nu au rezistenta mecanica si nici stabilitatea culorii. De asemenea, pentru
acest scop nu se recomanda folosirea acrilatelor autopolimerizabile. Tehnica repararii
fatetelor fracturate sau desprinse de pe scheletul metalic se poate aplica numai in
cazurile in care suportul metalic are o rezistenta suficienta. Dupa inlaturarea

6
resturilor nedesprinse de material ceramic sau acrilic de la nivelul unui element al
puntii, se amprenteaza zona peste care trebuie sa se aplice fateta. Pentru retentia
fatetelor pe scheletul metalic, se fac cateva perforatii in suportul de metal. In
laborator se modeleaza machetele acestor fatete, se formeaza tiparul, se aplica o
mixtura de acrilat termopolimerizabil de culori potrivite si se polimerizeaza. Dupa
prelucrare si lustruire, fatetele se cimenteaza in lacasurile pentru care au fost
destinate.

O alta varianta a acestei metode consta in aplicarea in locul fatetelor

termopolimerizate in laborator a unor fatete acrilice prefabricate, care se prelucreaza
pentru a se potrivi in lacasurile pentru care sunt destinate si apoi cimentate.