 Deglutiţia

Etapele evolutive ale timpului bucal al deglutiţiei în raport cu vârsta.

Particularităţile stadiului bucal la tipul ”adult” de deglutiţie.
LP. 6
 ETAPELE DEGLUTIŢIEI: ETAPA BUCALĂ A DEGLUTIŢIEI, ETAPA
FARINGIANĂ A DEGLUTIŢIEI, ETAPA ESOFAGIANĂ A DEGLUTIŢIEI.

 Deglutitia este un proces mecanic prin care alimentele masticate si

insalivate, transformate in bol alimentar sunt transportate din cavitatea
bucala, pana in stomac, prin contractii ale musculaturii aparatului deglutor.
 Etapele deglutitiei
 Deglutitia este un proces activ, care cuprinde miscari de contractie si
relaxari ale musculaturii.
 Impartirea pe etape a deglutitiei a fost facuta in scop didactic, intre ele
existand o stransa interdependenta.

 Se descriu trei timpi sau stadii ale deglutitiei (dupa unii, 4 timpi). Dintre
acestia, pentru specialitatea noastra un interes deosebit prezinta primul
stadiu
 In medie, in 24 de ore omul efectueaza circa 500 miscari de deglutitie la
mese si intre mese, dar si in timpul somnului (circa 50 miscari). In fiecare act
de deglutitie se inghit intre 14 si 21 ml de bol.

 1.Etapa bucala a deglutitiei

 Este o etapa de scurta durata (0,3–0,5 sec.), declansata voluntar si care se

poate produce si in afara meselor, prin inghitirea salivei sau a aerului.
 La inceputul primului timp al deglutitiei are loc o inspiratie (inspiratia
deglutitiei), dupa care urmeaza o inhibitie completa a inspiratiei, pana la
finele celui de al doilea timp .

1
 Se asociaza cu oprirea respiratiei si masticatiei.

In faza bucala participa:

 muschii limbii,
 valul palatin,
 pilierii posteriori
 muschii de la baza limbii: stiloglos,palatoglos, hioglos,
milohioidian,geniohioidian.
 Bolul alimentar format in urma masticatiei si insalivarii se afla pe fata
dorsala a limbii.
 Limba se lipeste cu varful de palatal dur, impinge bolul spre istmul
bucofaringian, baza limbii bomband spre istm in jos si inapoi si după ce
bolul trece prin istm realizeaza o ‘’lovitura de piston’’.
 Excitatiile sosite din aria motorie corticala pot opri efectuarea deglutitiei in
continuare si bolul poate fi retinut in cavitatea bucala.
 Mai departe, acest proces se desfasoara prin mecanism reflex pornit din
zona istmului bucofaringian si reprezinta un proces de tip ‘’tot sau nimic’’,
astfel ca bolul ajuns in faringe nu mai poate fi retinut.

 Istmul se contracta, nepermitand intoarcerea bolului in cavitatea bucala.

Palatul moale, membranos, se ridica si se indureaza prin contractia
muschilor peristafilini, separand cavitatea nazala de nazofaringe si blocand
accesul bolului spre nas. De asemenea si planseul bucal se indureaza prin
contractia muschilor milohioidian si geniohioidian.

 In momentul lovirii bolului de catre baza limbii, in faringe se creeaza o

presiune scazuta, care aspira bolul. Apoi valul palatin coboara si se
orizontalizeaza prin contractia pilierilor si in contact cu limba contribuie la
lovitura de piston care impinge bolul spre faringe.
 In leziuni ale operculului rolandic apare afagopraxia, imposibilitatea
realizarii primului timp al deglutitiei.

2
 2.Etapa faringiana a deglutitiei

Necesita doua tipuri de actiuni ale formatiunilor participante :

 1. Creerea undei peristaltice faringiene rapide.
 2. Impiedicarea accesului spre cavitatea nazala si laringe.
 Odata ce bolul alimentar a ajuns la nivelul istmului bucofaringian,
stimuleaza ariile receptoare ale deglutitiei situate in jurul deschiderii oro-
faringelui si in special pe stalpii amigdalieni si declanseaza o serie de
contractii automate peristaltice, ce se succed cu viteza mare si care
imping continutul faringian in esofag in mai putin de 2 sec.

 Palatul moale este ridicat si comunicarea cu fosele nazale este inchisa.

Bolul alimentar este captat prin ridicarea faringelui si laringelui si aspirat de
presiunea negativa din cavitatea toracica. Prin contractia muschilor
constrictori superiori si mijlocii ai faringelui, faringele se misca ascendent si
anterior si se ofera bolului, ajutandu-l sa se propage spre esofag. Osul hioid
se ridica odata cu faringele. Lumenul faringian se largeste.
 Drumul bolului spre esofag, studiat radiologic, este pe cai laterale prin
santurile faringo-laringeale si repliurile gloso-epiglotice.
 Conform legii peristalticii, contractia muschilor constrictori faringieni se
face in amonte de bol, iar in aval se relaxeaza.Astfel, bolul alimentar
traverseaza orofaringele si hipofaringele.
 Viteza de propagare a undelor peristaltice este de 15 cm/sec., iar presiunea
pe care o creeaza este foarte mare: 110 – 200 mm Hg.
 Comunicarea faringelui cu caile respiratorii este inchisa prin participarea
muschilor tirohioidian, stilohioidian, milohioidian, geniohioidian,
cricoaritenoizi si tiroaritenoizi care se contracta, corzile vocale se apropie,
laringele este tras in sus si anterior.
 Datorita prezentei ligamentelor care se opun miscarii in sus a epiglotei,
aceasta acopera orificiul glotic, inchizand comunicarea cu traheea.
 Esentiala este apropierea corzilor vocale, dar epiglota previne ca bolul sa
ajunga la corzile vocale. In acest timp apare apneea de deglutitie.

3
 Muschiul cricofaringian are rol de sfincter esofagian superior si este situat
in partea superioara a esofagului, intanzindu-se pe o zona de 3 – 4 cm.
 El se relaxeaza putin inainte ca unda peristaltica sa ajunga la nivelul lui si
permite trecerea bolului in esofagul superior (0,5 1 sec.), dupa care se
contracta si ramane puternic contractat intre deglutitii, prevenind
patrunderea aerului in esofag in timpul respiratiei.
 Ridicarea laringelui contribuie la largirea deschiderii esofagiene.

 Regurgitarea bolului spre cavitatea bucala este oprita de contractia bazei

limbii. In paralizii de val palatin , bolul poate regurgita spre cavitatea
nazala.
In decursul stadiului II, bolul alimentar se mai poate angaja pe inca trei cai:
 1. sa se inapoieze in gura ;
 2. sa se deplaseze in sus, spre nazofaringe ;
 3.sa se deplaseze in jos si inainte, in laringe.

 1. Inapoierea bolului alimentar in cavitatea bucala este prevenita prin

contractia muschilor palatoglos si palatofaringian, care ingusteaza istmul.
Bolul poate fi readus in gura printr-un reflex special de tuse, de curatire a
faringelui.
 2. Patrunderea alimentelor in cavitatea nazala este prevenita prin acolarea
palatului moale la peretele posteror al faringelui (inca din perioada stadiului
I) prin actiunea muschilor ridicator si tensor al valului palatin.
 3. Patrunderea alimentelor in laringe este impiedicata prin separarea caii
digestive de cea respiratorie.
 Protejarea laringelui se face prin ridicarea sa ca urmare a contractiei
muschiului tirohioid, care-l aduce sub protectia epiglotei si a bazei limbii.
Când laringele e fixat de un proces patologic, inghitirea devine imposibila.

 Orificiul inferior al faringelui este inchis prin “sfincterul cricofaringian’’

 Rolul sau ar fi prevenirea patrunderii in esofag a aerului inspirat.

4
 Deschidera sa reflexa pentru trecerea bolului este corelata cu ridicarea
laringelui si alaturarea corzilor vocale, si prin traversarea sa de catre bol –
incepe timpul III al deglutitiei (esofagian). Progresiunea bolului se face prin
unde peristaltice, pana cand ajunge la cardia.
 In portiunea cervicala a esofagului (cu o lungime medie de 6-7 cm), care e
prevazuta cu musculatura striata, deplasarea bolului este foarte rapida ; se
face intr-o secunda.
 In portiunea toracica, alcatuita din fibre striate si fibre netede, deplasarea
este ceva mai lenta, dureaza 1,5 – 2 secunde.
 In partea inferioara, prevazuta cu musculatura neteda, progresiunea e si
mai lenta ; ea dureaza circa 3 secunde.
 Aceste durate au fost puse in evidenta pentru deglutitia efectuata in
conditiile unei alimentatii solide.
 Rezulta ca stadiul esofagian al deglutitiei dureaza 6 – 7 secunde (Jenkins,
Best).
 Timpul bucal si faringian, la un loc, dureaza cam o secunda dupa Best si
Taylor, in timp ce Cleall, inregistrand deglutitia cu ajutorul
radiocinematografiei, indica pentru stadiul bucal o durata ceva mai mare
(circa 1,2 secunde).

 3.Etapa esofagiana a deglutitiei

 Consta in miscari peristaltice care transporta bolul alimentar de-a lungul

esofagului pana in stomac.
 Sunt doua tipuri de unde peristaltice esofagiene: primare si secundare.
 Undele peristaltice primare reprezinta o continuare a undelor peristaltice
faringiene. Ele asigura trecerea bolului prin esofag in timp de 8 – 10 sec., cu
o viteza de 3 – 4 cm/sec.
 In 1/3 superioara a esofagului unde musculatura este striata, viteza de
deplasare a bolului este mai mare, aceasta zona fiind parcursa in cca. 1 sec.

5
 In portiunea inferioara esofagiana, unde musculatura este neteda viteza
scade.
 Alimentele lichide strabat mult mai rapid esofagul, in 1 – 2 sec. In cazul in
care deglutitia se realizeaza in pozitie ortostatica, bolul ajunge la sfincterul
esofagian inferior chiar mai repede decat unda peristaltica (in 5 – 8 sec.),
datorita efectului aditional al fortei gravitationale
 Presiunea intraesofagiana variaza in functie de fazele respiratiei;
 Masuratori realizate prin metoda electomanometrica au evidentiat presiuni
de – 5 pana la – 10 mmHg in inspir si de +5 mmHg in expir.
 La nivelul jonctiunii faringoesofagiene presiunea atinge +10 mmHg,
aceasta zona corespunzand sfincterului esofagian superior si cartilajului
cricoid.
 De asemenea, o presiune crescuta pana la +10 la +30 mmHg s-a
determinat si la nivelul sfincterului esofagian inferior (esogastric, cardia).

 Sfincterul esofagian inferior (cardia) se intinde pe o suprafata de 2 – 5 cm

deasupra jonctiunii esofagiene
 Morfologic zona nu este diferita de restul esofagului , dar functional se
comporta ca un sfincter, contractat in mod normal, relaxat doar in
deglutitie.
 Contractia acestui sfincter previne refluxul gastroesofagian si protejeaza
mucoasa esofagiana fata de agresiunea acida a sucului gastric.
 Daca unda peristaltica primara nu a reusit sa evacueze intregul continut
esofagian in stomac, destinderea peretelui esofagian datorata prezentei
alimentelor restante declanseaza unde peristaltice secundare, care
dureaza pana cand esofagul se goleste complet.
 Undele peristaltice secundare sunt initiate prin stimularea plexului
mienteric esofagian si declansarea reflexelor medulare vago-vagale
 Faringele si prima 1/3 superioara esofagiana sunt formate din musculatura
striata, iar undele peristaltice de la acest nivel sunt controlate de nervii
glosofaringian si vag.

6
 Treimea inferioara esofagiana este alcatuita din fibre musculare netede,
inervate de nervul vag si sistemul nervos intrisec (plexul mienteric).
 Daca sunt sectionate fibrele vagale esofagiene, plexul mienteric reuseste
in decurs de cateva zile sa readapteze peristaltica la necesitati, initiind unde
peristaltice secundare suficient de puternice pentru a asigura evacuarea
esofagului in stomac.

 Pe masura ce undele peristaltice esofagiene primare se propaga spre

stomac, plexul mienteric descarca impulsuri inhibitoare catre sfincterul
esofagian inferior si fibrele musculare gastrice care se relaxeaza inainte ca
bolul sa ajunga la stomac.
 Aceste impulsuri au rolul de a pregati jonctiunea esogastrica pentru a
permite pasajul rapid al bolului si rezervorul gastric in vederea umplerii.
Procesul se numeste relaxare gastrica receptiva.
 DEGLUTIŢIA LICHIDELOR ŞI A AERULUI
 Viteza de propulsie a bolului lichid este mare, mecanismul puternic de
piston deplasand lichidul pe distante mari, pana la cardia, fara interventia
undelor peristaltice. Când sunt inghitite boluri succesive, glota ramane
inchisa intre deglutitii.

 Când lichidul este baut prin suctiune (cu paiul) in cavitatea bucala se
creeaza o presiune subatmosferica prin retractia limbii care realizeaza o
miscare de balciaj. Maxilarul inferior se ridica inchizand gura. Partea
posterioara a limbii coboara pentru a permite lichidului sa patrunda in
faringe. Glota este inchisa. Respiratia este blocata.

 Odata cu bolul alimentar este impinsa si o cantitate de aer care se afla in

mod normal in faringe (in timpul unui pranz se pot inghiti cam 500 ml aer).
In parte acest aer trece de glota inainte ca ea sa se inchida, dar o parte mica
trece in esofag de unde este eliminata prin eructatii sau poate ajunge in
stomac sau intestin.
 Aerul poate fi inghitit si voluntar, mobilizat tot de pistonul lingual, cu
cavitatea bucala inchisa.

7
 REFLEXUL DE DEGLUTIŢIE

 Campul receptor este situat la nivelul istmului bucofaringian, in special pe

valul palatin si pilierii faringieni (‘’aria reflexogena Vasiliev’’). Excitarea
mecanica a acestei zone determina deglutitia.
 Caile aferente sunt reprezentate de fibre nervoase ale glosofaringianului,
vagului si trigemenului.

 Centrii deglutitiei sunt localizati in formatiunea reticulata bulbara, sub

ventriculul IV, langa nucleul dorsal al vagului si deasupra centrului
respirator.
 Neuronii de la acest nivel descarca impulsuri catre anumite grupe
musculare , intr-o anumita succesiune : mai intai catre muschii
palatofaringian, constrictor superior, milohioidian si geniohioidian si
ulterior catre muschii hipofaringian, tirohioidian, tiroaritenoidian,
tirocricoidian, constrictorii mijlociu si inferior.

 Caile eferente sunt formate din fibre motorii ale hipoglosului spre limba,
ale trigemenului pentru palat si ramurile faringiene si esofagiene vagale
pentru muschii constrictori faringieni si esofagieni.

 Frecventa optima de stimulare a centrului deglutitiei este de 20 stimuli/min

, ceea ce antreneaza 20 deglutitii/min. Când frecventa de stimulare
depaseste 75 stimuli /min. deglutitia este blocata.
 Relatiile interneuronale dintre centrul deglutitiei si centrul respirator si
masticator asigura intreruperea respiratiei si masticatiei in timpul
deglutitiei.


Deglutitia este influentata de :

Factori nervosi :

8
 Stimuli nervosi centrali corticali si subcorticali : experimental, s-au obtinut
miscari de deglutitie prin simularea unor zone corticale si subcorticale.
 Activitatea nervoasa locala : inlaturarea experimentala a plexului mienteric
determina paralizia esofagului inferior si spasme cardiale.
 Sistemul nervos vegetativ simpatic si parasimpatic : sistemul nervos
parasimpatic si acetilcolina determina contractia esofagului si relaxarea
sfincterului cardial, stimularea receptorilor simpatici de tip beta-adrenergic
este urmata de relaxarea esofagului, iar stimularea receptorilor simpatici
alpha-adrenergici de contractia lui.

Factori umorali :
 Gastrina si histamina cresc contractia sfincterului cardial, impiedicand
refluxul gastroesofagian in timpul digestiei gastrice ;
 Colecistokinina si secretina, hormoni secretati de duoden, precum si
glucagonul pancreatic relaxeaza sfincterul esogastric ;
 Motilina contracta sfincterul esogastric ;
 VIP (vasoactiv intestinal polipeptid), substanta P, somatostatina relaxeaza
si cardia si esofagul, favorizand refluxul gastroesofagian.

 Tulburarile de deglutitie

 Se numesc disfagii si pot prezenta grade diferite de severitate, de la simple

dificultati de deglutitie la imposibilitatea deglutitiei (paralizie), cu
patrunderea alimentelor in trahee datorita inchiderii ineficiente a glotei sau
in fosele nazale, cand palatul moale nu inchide complet orificiile.
 Cauzele sunt fie centrale (afectiuni nervoase), fie periferice (afectiuni
buco-faringo-esofagiene sau compresii extrinseci asupra tractului faringo-
esofagian).

9
 ETAPELE EVOLUTIVE ASUPRA PRIMULUI TIMP AL DEGLUTIŢIEI
(STADIUL BUCAL)

 Deglutitia la nou-nascut

 Nou-nascutul duce limba inainte, prinzand mamelonul intre ea si creasta

alveolara superioara ; dorsum-ul sau formeaza un sant longitudinal, prin
care se scurge laptele spre faringe purtat de contractiile muschilor linguali.
 Buzele asigura inchiderea etansa a cavitatii bucale. In acest timp,
maxilarele sunt departate avand limba asezata in partea anterioara, iar in
partile laterale se interpune mucoasa jugala si musculatura obrazului.

 In repaus, crestele maxilare fiind foarte putin dezvoltate partile laterale ale
limbii patrund intre cele doua maxilare mentinandu-le departate.
 Deci, atat in repaus, cat si in deglutitie, intre cele doua maxilare ramane un
spatiu vertical, ele ramanand distantate, iar elementul caracteristic pentru
deglutitie, la aceasta varsta, este dat de aceasta departare a maxilarelor.
 Contractiile buzelor si obrajilor sunt puternice .
 Acest tip de deglutitie a fost denumit de catre Rix deglutitie cu arcadele
departate sau deglutitie de tip infantil. Ea este normala pentru aceasta
varsta.
 In jurul varstei de 6 luni, se trece la etapa deglutitiei infantile la etapa
tranzitionala.
 Pe masura ce incisivii erup, limba isi ia o pozitie mai posterioara, inapoia lor
(la inceput in repaus, apoi si in timpul deglutitiei).
 In timpul deglutitiei, limba ramane inapoia incisivilor, buzele se inchid, iar
cercetarile electromiografice au pus in evidenta si contractii ale muschilor
mimicii.

 In timpul eruptiei caninilor si molarilor temporari, in repaus, limba patrunde

intre arcadele dentare in regiunile laterale, contribuind la fixarea unei

10
 pozitii mandibulare, ce va fi definitivata prin instalarea unui echilibru de
tonus intre grupurile antagoniste ale muschilor mobilizatori ai mandibulei ;
deci, la fixarea ‘’inocluziei fiziologice’’.
 Limba ramane intre arcadele dentare in timpul deglutitiei. Ulterior, ea este
cuprinsa in interiorul arcadelor, care vin in contact una cu cealalta. Se trece
la o deglutitie cu arcadele in contact, o deglutitie matura, tipul caracteristic
de deglutitie al adultului sau deglutitie ‘’somatica’’, care mai este denumita
si ‘’viscerala’’.

 Deglutitia adultului

 Acest tip de deglutitie, cu arcadele in contact caracteristic adultului, are loc

in conditiile ingerarii unei alimentatii solide sau pastoase, a lichidelor in
cantitati mici si a deglutitiei de saliva.
 Când se beau lichide si cand se ingera alimente zemoase, arcadele dentare
raman departate in timpul deglutitiei si la adult.

 Particularitatile stadiului bucal la tipul ‘’adult’’ de deglutitie

 In deglutitie se porneste dintr-o pozitie de repaus a mandibulei. In acest

moment, varful limbii este asezat la nivelul sau imediat sub nivelul planului
incisivilor inferiori.
 Sagital, intre varful limbii si fata linguala a incisivilor inferiori, ramane in
medie un spatiu de 5 – 7 mm . S-a gasit o corelatie intre pozitia sagitala a
varfului limbii si pozitia verticala a osului hioid : cand varful limbii este mai
inainte, osul hioid are o pozitie mai inalta.
 Partile laterale ale limbii sunt in contact cu coletul dintilor laterali superiori,
iar palatul moale atinge sau este in vecinatatea dorsum-ului lingual. Intre
arcadele dentare exista spatiul de inocluzie fiziologica. Buzele sunt
descrise, de majoritatea autorilor, ca fiind in contact in acest moment.

11
 Din aceasta pozitie, varful limbii se misca in sus si inainte si face contact fie
cu fata palatinala a incisivilor, fie cu mucoasa palatinala imediat in spatele
lor. Cleall sustine ca normal numai contactul limbii cu mucoasa palatinala.
 In aceasta faza arcadele dentare nu sunt insa in contact. Se constata o
tendinta la aproprierea buzelor la cei ce le aveau departate in faza de
repaus. In acest moment, la toti subiectii buzele sunt in contact.

 Mandibula incepe sa se deplaseze in sus si inainte, iar dorsum-ul limbii

onduleaza catre posterior, cu o miscare asemanatoare peristaltismului.
Când el atinge limita dintre palatul dur si moale, acesta din urma se
deplaseaza in sus si inapoi si face contact cu peretele posterior al faringelui,
separand astfel cavitatea bucala de cea nazala.
 Aceasta separatie se face inainte ca saliva sau bolul sa fi venit in contact cu
valul moale.
 Limba in totalitate executa o usoara miscare posterioara, ceea ce face sa
se presupuna ca in perioada de presiune maxima asupra incisivilor superiori
este foarte scurta.
 Paralel cu deplasarea limbii inapoi si unduirea ei, intra in contractie si
muschiul milohioidian, in timp ce osul hioid se deplaseaza inainte si in sus
atingand in proiectie teleradiografica marginea inferioara a mandibulei.
 In aceasta faza, inca 30% dintre subiecti stabilesc contacte intre arcadele
dentare.
 Stadiul bucal al deglutitiei se termina prin miscari ale limbii in regiunea sa
faringiana, cu trecerea bolului in faringe, dupa care diferitele elemente, a
caror miscare a fost descrisa mai sus, revin in pozitia lor initiala, deci in faza
de repaus
 Limba in timpul deglutitiei preseaza puternic pe bolta palatina, iar cand
survine pozitia de repaus, muschii fiind fara tensiune, arcadele dentare se
separa;
 Deasupra mijlocului limbii (datorita modificarilor tensionale din cavitatea
bucala) se formeaza un spatiu mic ovalar, de succiune a boltii catre limba, si
caruia ii acorda rol in modelarea functionala a boltii.

12
 Toate miscarile aratate mai sus se produc intr-un timp foarte scurt – circa 1
– 1,2’’ pentru deglutitia de saliva.
 Durata stadiului bucal al deglutitiei creste cand se inghite apa in cantitati
mici sau bolul alimentar (fata de deglutitia salivei). Cresterea se face in
special in faza in care varful limbii se deplaseaza de la pozitia de repaus
pentru a stabili contact cu bolta palatina.

13