MIH Molar incisor hypomineralization

Hipomineralizarea reprezinta un defect de structura produsa de actiunea pe cale generala

a factorilor de mediu. O entitate aparte o reprezinta hipomineralizarile de origine sistematica
localizate la nivelul primilor molari permanenti( de la unu pana la toti cei patru molari) asoaciate
sau nu si cu hipomineralizari localizate la nivelul incisivilor permanenti. In jurul anilor 90,
atentia medicilor stomatologi, in special a celor scandinavi, a fost atrasa de existenta acestor
defecte de culoare alb-galbuie (danish cheese). Din anul 2003, defectele de structura de la
nivelul primilor primilor molari permanenti cu sau fara afectarea incisivilor au fost denumite
MIH. Numele provine de la initialele cuvintelor din limba engleza care exprima acest tip de
hipomineralizare (molar incisor hypomyneralisation).

Etiologie:

Desi incomplet elucidata, etiologia MIH se accepta a fi multifactoriala, in care sunt

implicati factori pre-, peri- si postnatali, diferiti factori putand actiona impreuna (William si col.,
2006), in special bolile sistemice din primii 3 ani de viata si nu trebuie neglijata influenta
mediului.
Defectele MIH sunt rezultatul perturbarii amelogenezei, ameloblastele aflandu-se in
stadiile de tranzitie si de maturare. Ca mecanism de producere,influentarea potentialului
resorbtiv al ameloblastului cu inhibarea enzimelor proteolitice se reducerea fosfatului de calciu
duc la retentia de proteine(amelogenine) si la interferenta cu cresterea cristalelor si maturarea
smaltului.

Prezentare clinica:
Weerheijim et al a fost cel care a descris criteriile de diagnostic ale MIH. Dupa curatare,
cei patru molari de 6 ani si incisivii maxilari si mandibulari sunt inspectati umezi pentru opacitati
demarcate cu un diametru ce depaseste 2 mm, distructii post-eruptive si restaurari atipice.
In categoria MIH sunt incluse:
- Opacitatile bine delimitate
- Leziunile de hipomineralizare cu distructia tesuturilor dure
- Obturatiile atipice cu opacitati la periferie
- Absenta primilor molari permanenti prin extractie datorita MIH
Nu sunt incluse dentitiile cu opacitati generalizate prezente pe toti dintii ( cum apar in forme de
amelogeneza imperfecta).
Fig 1. Dentitie mixta cu primii molari permanenticu aspect de danish cheese

De obicei, opacitatile sunt localizate in 1/3 incizala sau ocluzala coronara si numai rareori
in 1/3 cervicala. Culoarea lor variaza de la alb la galben-brun, in cele gabene-brune smaltul
avand duritate mai mica si fiind mai poros. De asemenea, are un contur distinct adiacent
smaltului normal.
Suprafata smaltului este intacta si dura ca si cum ar fi hipermineralizata datorita
maturatiei posteruptive in timp ce smaltul subsuprafata este moale si poros ceea ce determina
distructia si desprinderea smaltului fragil si denudarea dentinei de dedesubt.
Cariile se dezvolta relativ repede in cazurile in care unul sau ambii molari temporari au fost
extrasi, trebuie evaluati si dintii care aparent sunt sanatosi si trebuie facuta anamneza pacientului
pentru a determina eventualela etiologie a anomaliei.
 Fig 2. Dentitie mixta cu IC max stang cu opacitati bine demarcate

Clasificare:

Defectele de tip MIH pot fi usoare sau severe. Sunt considerate usoare opacitatile bine
delimitate cu smaltul intact, care produc ocazional sensibilitate la stimuli externi (aer, apa), dar
nu si la periaj, iar in cazul localizarii si la nivelul incisivilor, defectele la care modificarea de
culoare este redusa. Defectele severe cuprind opacitatile bine delimitate cu smaltul intrerupt,
cariile grefate pedefectele de hipomineralizare, asocierea hipersensibilitatii provocate sau
spontane, inclusiv a sensibilitatii la periaj, defectele de la nivelul incisivilor care provoaca
ingrijorare estetica mare.

Tratament:

Managementul clinic al MIH este dificil datorita:

- Sensibilitatii sporite si dezvoltarea rapida a cariilor pe dintii afectati
- Cooperarea dificila cu pacientii de varsta mica
- Dificultatea in obtinerea anesteziei
- Distructia repetata a marginilor restauratiilor

Se recomanda o abordare a tratamentului in 6 pasi:

 1. Identificarea riscului anamneza pacientului si cautarea etiologiei factoriale
2. Diagnosticul precoce examinarea radiografiei molarilor cu factor de risc si
monitorizarea acestora in timpul eruptiei
Copii cu risc de MIH ar trebui identificati inainte de eruptia primilor molari
permanenti, pe baza unei istorii relevante a factorilor etiologici din primii 3 ani de
viata si din studierea atenta sub magnificatie a coroanelor molarilor neerupti pe
radiografiile disponibile

3. Remineralizare si desensibilizare aplicare localizata de fluor topic

4. Prevenirea cariilor si distructiilor post-eruptive : instituirea unui program de

igiena acasa ; reducerea cariogenitatii si a dietei erozive ; aplicare de sigilanti

Se pot recomanda :
- paste de dinti desensibilizante produse cu CPP-ACP ( casein fosfat amorf, fosfat
calcic) remineralizare cu formare de fluorapatita, mai rezistenta la atacul acid:
crema topica Tooth Mousse GC ; guma fara zahar Recaldent si pastilute cu CPP-ACP
Recaldent;
- Geluri si varnish cu fluor topic Duraphat cu 50 mg NaF/mL (2,26% F); Gelkam
0,4% SnF aplicare topica cu un betisor de vata , atentie sa nu se inghita
- Sigilanti pe baza de glasionomeri

5. Restaurari si extractii: restaurari cu rasini compozite cu primer si adeziv sau

restaurari extracoronare din coroane metalice ; considerarea masurilor ortodontice
post-extractionale
Restaurarile sunt frecvent complicate de
- Dificultate in obtinerea anesteziei suprafata poroasa a smaltului poate determina
inflamatie cronica a pulpei , complicand anestezia.
- Comportamentul copilului dificil
- Determinarea cantitatii de smalt de indepartat sacrificarea intregului smalt cu defect
(atunci cand se foloseste rasina compozita pt a obtine adeziunea) sau doar a smaltului
poros, mai conservativa.
- Selectarea unui material potrivit :
Glasionomeri de sticla usor de aplicat, elibereaza fluor, adeziune chimica
Cimenturi de glasionomeri modificati cu rasini incorporare de fotoinitiatori
rezulta restaurari mai rezistente la fracturi;
Rasini compozite sandwich technique dupa temporizarea cu glasionomeri
Rasini compozite modificate cu poliacid

Amalgam rar folosit datorita retentiei precare si inabilitatii de a proteja structurile

dentare restante
Coroane de invelis metalice
Coroane indirecte sau onlay

Pt Incisivii permanenti se poate face microabraziune, albire cu hipoclorit de sodiu 5% si

aplicare de sigilant , fatete de portelan
Extractia molarilor primi permanenti sever afectati care nu mai pot fi restaurati si tratament
ortodontic ulterior
6. Mentenanta: monitorizarea marginilor restauratiilor pe dintii afectati; se ia in
considerare o acoperire coronara totala de lunga durata
Cazuri clinice:
Cazul 1

O fetita de 7 ani a carei mama nu a avut nicio complicatie in timpul sarcinii dar a prezentat febra
mare timp de 3 zile consecutive, datorita astmului la varsta de 6 luni. Doua luni mai tarziu,
copilul a avut varicela. Figura 1 prezinta hipomineralizarea incisivilor superiori, incisivii
inferiori si molarii permanenti. Leziunile carioase inactive fara cavitate au fost observate la nivel
ocluzal. Din motive estetice, restaurarea rasinica a fost indicata pentru tratamentul incisivilor
centrali maxilari, iar urmarirea evolutiei a fost indicata pentru molari.

Cazul 2

Un baiat in varsta de 9 ani a carui mama nu a prezentat nicio complicatie in timpul sarcinii a avut
o raceala cu febra mare timp de o saptamana la varsta de 1 an. Hipomineralizarea a fost
observata la nivelul incisivilor maxilari, incisivii laterali inferiori si primii molari permanenti.
Avand in vedere ca pacientul nu a avut nicio reclamatie in ceea ce priveste estetica nu I s a
indicat nicio procedura de restaurare.

Cazul 3
O feti de 7 ani a carui mama a negat orice complicatie in timpul sarcinii, a necesitat inhalatie
cu aerosoli din cauza crizelor de astm la vasrta de 3 luni. Ulterior la varsta de 6 luni a fost
internat in spital cu febra mare din cauza unei infectii intestinale. Chiar dac nu prezint semne
clinice de hipomineralizare erau prezente la nivelul incisivilor permanenti, examinarea vizuala a
dezvluit modificri care afecteaz primii molari permaneni (Figura 3).

Bibliografie:
1. Rodica Luca, Pedodontie vol. 3: 112-115
2. Weerheijm KL, Jalevik B, Alaluusua S. Molar-incisor hypomineralization. Caries Res
2001;35:390-391.
3. Jalevik B, Noren JG. Enamel hypomineralization of permanent first molars: A morphological
study and survey of possible aetiological factors. Int J Paediatr Dent 2000;10:278-289.
4. Fearne J, Anderson P, Davis GR. 3D X-ray microscopic study of the extent of variations in
enamel density in first permanent molars with idiopathic enamel hypomineralization. Br Dent J
2004;196:634-638.
5. Croll TP. Creating the appearance of white enamel dysmineralization with bonded resins. J
Esthet Dent 1991;3:30-33.
6. Holtta P, Kiviranta H, Leppaniemi A, Vartiainen T, Lukinmaa PL, Alaluusua S.
Developmental dental defects in children who reside by a river polluted by dioxins and furans.
Arch Environ Health 2001;56:522- 528.
7. Leppaniemi A, Lukinmaa PL, Alaluusua S. Nonfluoride hypomineralizations in the permanent
first molars and their impact on the treatment need. Caries Res 2001;35:36-40
8. van Amerongen WE, Kreulen CM. Cheese molars: A pilot study of the etiology of
hypocalcifications in first permanent molars. J Dent Child 1995;62:266-269.