UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE

"NICOLAE TESTIMITEANU" din R.MOLDOVA

Sindromul PierreRobin
PROFESOR: AMOAII DUMITRU

AUTOR: GURA NICOLAE ST. GR. 1117

Definiie clinic
Sindromul Pierre-Robin este caracterizat de triada lezional:

hipoplazie mandibular (micrognaie)

glosoptoz

despictur velo-palatin n 80% din cazuri.

n funcie de intensitatea tulburrilor respiratorii exist diferite forme de

gravitate:

forme benigne dispar n primele 2-3 luni

forme grave necesit ngrijiri speciale i tratament chirurgical

forme foarte grave ce pot determina moartea nou-nscutului imediat dup

natere.

n 1891 Lannelongue i
Menard descriu cazul a doi
pacieni ce prezentau
micrognaie, despictur
palatin i retroglosoptoz
fr a face o asociere tip
sindrom malformativ.
Meritul i revine lui PierreRobin care public n 1926
triada simptomatic la un
nou-nscut cu insuficien
respiratorie i care i poart
numele.

Cauza bolii

Boala Pierre-Robin este

cauzat de mutatii in
gena SOX9 localizat
pe cromosomul 17 care
codifica un factor de
transcriptie important
in dezvoltarea normala
a organismului.

Gena SOX9

Locus citogenetic: 17q24.3

Locus molecular pe crs 17: de la a 72,121,019 p.b pin 72,126,419 p.b

Lungime : 5,401 p.b

Secvene reglatoare in promotor: PPAR-gamma1, SRY, MyoD, Sox9, Nkx2-5,

PPAR-gamma2

Joac un rol important n dezvoltarea normal a scheletului. Poate fi reglator n

expresia altor gene implicate n condrogenez acionnd ca factor de
transcripie pentru aceste gene.

Expresia genei SOX9 n tesuturi

Proteina normal

Gena SOX9 conine informaia

despre sinteza unei proteine
care joac un rol critic n
dezvoltarea embrionului.
Proteina SOX9 este foarte
important n dezvoltarea
sistemului osos i celui
reproductiv. Aceast protein
recunoaste regiuni specifice din
ADN si regleaza activitatea altor
gene. n baza acestor proprietti,
proteina SOX9 este considerat
ca factor de transcripie.

Tipuri de mutaii

Schimbri n ADN n regiunea genei SOX9 sunt adesea cauze ale sindromului
Pierre-Robin. Este probabil ca si diferite mutatii in alte gene care inca nu au fost
identificate, la fel pot cauza PRS.

Mutatuile genetice asociate cu PRS se produc in regiunea genei SOX9. Aceste

anomalii pot perturba regiuni ale ADN numiti enchanseri care regleaza
activitatea normala a genei SOX9, reducindu-i expresivitatea. Ca urmare,
proteina SOX9 nu poate controla n mod corespunztor genele eseniale pentru
dezvoltarea normala a maxilarului inferior, cauzand micrognathia, i, n
consecin, glossoptosis i palatoschizisul.

Semne clinice
Aspectul nou-nscutului este caracteristic, mai ales dac acesta este privit din
profil:

mandibula proiectat posterior, mentonul ters

buza inferioar i mentonul sunt mult retrase fa de buza superioar

gura este ntredeschis

planeul bucal apare ters i ridicat

defect palatinal, copilul respir greu dispneic, polipneic, cu retracia

sternului n inspir i tiraj intercostal

capul flectat dorsal pentru a uura respiraia

dificultatea respiratorie este semnul permanent i dominant

cianoza care se accentueaz cu ocazia tentativelor de alimentare

Alimentaia acestor copii este foarte dificil, pentru a se putea realiza este
necesar degajarea respiraiei permind copilului s nghit prin:

poziionarea copilului n decubit lateral drept

luxarea i meninerea mandibulei n poziie anterioar

flectarea dorsal a capului

Aspecte genetice

Cele mai multe cazuri sunt sporadice.

Transmiterea autozomal recesiv a malformaiei pare posibil.

Unii specialiti au presupus chiar un model de transmitere autozomal

dominant, cu penetran incomplet i expresivitate variabil. Varianta
de transmitere legat de X a fost descris la unele cazuri care
asociaz malformaii cardiace i picior strmb congenital. Legat de
rolul componentei genetice n transmiterea acestei malformaii,
Marques constat prezena palatoschizisului i /sau a cheiloschizisului
la ali membri ai familiei n 27% din cazurile diagnosticate cu sindrom
Pierre-Robin.

n 2006 Jakobsen i colaboratorii aduc argumente n baza crora

geneleGAD67,localizatepe cromozomul2q31,PVRL1pe cromozomul
11q23-q24 iSOX9pe cromozomul 17q24.3-q25.1 ar putea fi
incriminate n etiologia sindromului Pierre-Robin.

Motenire

Sindromul Pierre-Robin deseori nu este mostenit de la parinti. De

obicei el apare din mutatii de novo si apare la persoane care nu
au avut aceasta boala in istoria familiala.

Insa cind aceasta este mostenita ea se transmite dupa un model

autozomal dominant, ceea ce inseamna ca o copie de ADN
modificata in fiecare celula este de ajuns pentru a cauza PRS.

Frecvena bolii

Sindromul Pierre-Robin este relativ rar ntlnit, prevalena sa fiind

estimat la 1/8500 - 1/10 000 de nateri. Apare la ambele sexe,
n procente egale, excepie fcnd formele legate de X.

Diagnostic prenatal i postnatal

Diagnosticul antenatal poate fi pus prin ultrasonografie fetal dup

saptamna a 19-a de gestaie.

Retrognaia este elementul cel mai uor de evideniat prin ecografie

antenatal, observnd profilul ftului. Fanta labial poate fi indirect
suspectat, n prezena limbii anormal verticalizat. n cazul n care
elementele clinice sesizate antenatal permit stabilirea
diagnosticului de SPR prinii vor primi informaiile necesare legate
de posibilitatea altor anomalii care nu pot fi evidente ecografic i de
dificultile funcionale ale bolii, prezente n primele luni de via.
Cu unele rezerve, prognosticul pe termen mediu i lung este bun.

Diagnosticul poate fi stabilit cu uurin n cadrul seciei de

neonatologie pe baza semnelor clinice descrise, evidente la
examenul clinic obiectiv i n prezena dificultilor respiratorii.

Evoluie i prognostic
Echipa interdisciplinar implicat n ngrijirea pacienilor cu sindrom PierreRobin se compune din chirurgi pediatrici, plasticieni, sau\i maxilo-faciali cu
pregtire specific n acest domeniu, ortodontist, logoped, psiholog, ORList, pediatru, genetician, asistent social, echip care s poat asigura
pacientului i familiei acestuia toate ngrijirile i informaiile de care au
nevoie. Acest tip de servicii integrate i specifice poate fi asigurat n
general de spitalele complexe sau n centrele universitare, prin colaborarea
armonioas ntre clinicile specializate i implicate n acest proces.

Posibiliti de tratament, ngrijire

i urmrire
n formele uoare:

alimentaia cu mandibula ridicat anterior i n decubit lateral drept.

poziionarea ntre mese permanent n decubit ventral sau lateral, cu evitarea decubitului dorsal n
primele dou luni.

n cazurile grave:

intervenie chirurgical de fixare n poziie anterioar a limbii. Firele se extrag dup 2-3 luni, timp
n care se corecteaz n mare parte insuficiena respiratorie.

fixarea osului hioid la menton pentru meninerea deschis a cilor respiratorii.

traheostomie n cazurile cu detres respiratorie sever, de cauz obstructiv. n general dup 2-3
luni se obine o ameliorare.

mandibula se corecteaz pn la vrsta de 2-3 ani, nainte de instalarea unui ritm de cretere mai
accelerat.

nchiderea defectului buzei superioare (cheiloplastia), asociat de cele mai multe ori cu corecia
malformaiei nazale, intervenie care se efectueaz dup 3-6 luni.

la 12 -18 luni urmeaz nchiderea palatului dur si moale.

chirurgia secundara (5-16 ani) include, n funcie de necesiti: retuuri ale cicatricei labiale,
rinoplastii, nchiderea fistulelor palatine, faringoplastie pentru insuficiena velofaringian, chirurgie
ortognatic.

logopedul este de asemenea o veriga importanta n echipa care trateaz sindromul Pierre-Robin
iar tratamentul vorbirii se ncepe in jurul vrstei de 3 ani. Copilul va fi antrenat sa vorbeasc rar i
cu for pentru a minimiza hipernazalitatea. Consoanele sunt mai dificil de articulat.

se impune consultul ORL periodic, otitele fiind frecvente la copiii cu sindrom Pierre-Robin.

tratamentul ortodontic este fundamental i urmrirea ortodontic se efectueaz n paralel,

facilitnd repararea chirurgical, urmrind alinierea dentar corespunztoare i ocluzia adecvat.

Specialitii cheie ai echipei sunt chirurgul, logopedul i ortodontistul.

Copiii cu malformaii faciale prezint o rat mai mare de depresie i lips de ncredere n ei nii.
Suportul psihologic se impune nc din coal, pentru o dezvoltare social adecvat; de cele mai
multe ori este necesar psihoterapia i pentru familie. Rezultatul final al tratamentului pluridisciplinar
trebuie sa fie un adult care nu este i nu se simte deosebit de cei din jur, arat i vorbete normal.
n concluzie, aceste cazuri trebuie preluate nc din maternitate, medicul de familie avnd un rol
important n referirea ctre specialiti; tratamentul trebuie efectuat n centre cu experien
corespunztoare, individualiznd tratamentul i urmrind fiecare caz n parte.

Sfatul genetic
Datorit heterogenitii genetice a sindromului i a informaiilor
neclare nc privind etiologia sindromului, sfatul genetic este dificil
i solicitant. nainte de a decide c un caz este sporadic i izolat
este util ca ancheta familial s caute existena n familie a unor
cazuri care au prezentat n copilrie:

fant labial

voce nazonat sau jen la nghiire.

i dac aceste elemente sunt repetate i dac ele lipsesc se va

indica un control ecografic minuios la sarcinile urmtoare.

Viaa cotidian
Acest tip de malformaie congenital trebuie abordat sistematic i
interdisciplinar, dup principii moderne.
Scopul acestor demersuri este:

asigurarea unei dezvoltri ct mai aproape de normal

asigurarea unei ct mai largi accesibiliti la serviciile i centrele

specializate

prevenirea cazurilor de abandon din cauza diformitii sau de

abandonare a tratamentului.

Prin colaborarea armonioas a echipelor terapeutice, abordul

interdisciplinar, sprijinul psihologic i educaional asigurat acestor
pacieni rezultatele sunt favorabil, cu o bun ncadrare n societate.

Un exemplu este Noel Rosa,

unul dintre cei mai faimosi
artisti Brazilieni care a avut o
infuenta majora in istoria
muzicii Braziliene care a avut
PRS.

Bibliografie

GENETICA MEDICAL. Mircea Covic. Ionel Sandovici

http://www.cisreg.ca/cgi-bin/tfe/articles.pl?tfid=494&tab=protein

http://ghr.nlm.nih.gov/condition/isolated-pierre-robin-sequence

http://ghr.nlm.nih.gov/gene/SOX9

http://www.edubolirare.ro/content/pierre_robin

http://sketchymedicine.com/tag/craniofacial/

http://en.wikipedia.org/wiki/SOX9

http://www.genecards.org/cgi-bin/carddisp.pl?gene=SOX9