ISTORICUL I OBIECTUL SPECIALITII, ASPECTE ACTUALE I DE PERSPECTIV N OBSTETRIC I GINECOLOGIE Obstetrica este disciplina medical care se ocup de studiul

reproducerii umane, respectiv de studiul tuturor proceselor fiziologice i patologice ale organismului feminin, din momentul concepiei (fecundaiei) pn la sfritul luziei. Ginecologia este acea parte a specialitii care se ocup cu studiul patologiei aparatului genital feminin n afara gestaiei. Obstetrica i ginecologia reprezint una dintre specialitile cele mai vaste, avnd domenii de studiu foarte diverse, precum i conexiuni cu o serie de alte specialiti ca: endocrinologia, medicina intern etc. PARTEA I - OBSTETRICA FIZIOLOGIC - INSTALAREA GESTAIEI 1.1. Etape e p!e"#t$t%a!e 1.1.1. Gametogeneza Definiie. Reprezint totalitatea proceselor care duc la formarea n organele genitale specifice (feminine i masculine) a unor celule apte pentru fecundaie. elulele organismului uman sunt caracterizate genetic prin prezena a !" cromozomi: !! autozomi i # gonozomi (cromozomi sexuali). $ormula cromozomial uman este !!% & '' pentru femeie i !!% & '( pentru )r)at. %ceast structur celular caracterizat prin prezena ntregii garnituri cromozomiale poart numele de structur diploid. elulele germinative au o structur diferit, caracterizat prin prezena doar a *umtate din numrul de cromozomi (##% & +,) fiind celule haploide (#- cromozomi). aracteristica fundamental a gametogenezei o constituie diviziunea celular reducional sau meiotic ce duce la formarea de celule sexuale specifice avnd o structur celular .aploid: ##% & ' pentru ovul, ##% & ' i ##% & ( pentru spermatozoizi. /xistena cromozomilor ca atare este limitat la perioada diviziunii celulare, n fazele intermitotice materialul genetic se afl n celule su) form de filamente sau granule intranucleare. Ovogeneza 0e definete ca totalitatea proceselor )iologice care duc la formarea unei celule germinative feminine, apte pentru fecundaie (ovulul), cu caracteristici morfologice, )ioc.imice i funcionale specifice. 1vogeneza se desfoar la nivelul ovarului n trei faze principale. /a reprezint un proces ndelungat ce se suprapune peste ntreaga ontogenez. 2rocesul ncepe o dat cu em)riogeneza: din primele sptmni de dezvoltare ale oului (!34 sptmni), la em)rionul de sex feminin pot fi identificate celule germinale primordiale (ovogonii) la nivelul gonadei primitive (celule migrate din peretele dorsal al sacului vitelin n regiunea crestei genitale). %ceast perioad reprezint faza de migraie. 5ntre sptmnile 63+# de gestaie aceste celule prezint diviziuni multiple a*ungnd la 477.777 3 +.777.777 n luna a "3a de gestaie reprezint faza de diviziune. %ceasta este o etap n care celulele se afl n stadiul de ovogonii. 8in acest moment ncepe faza de maturaie 3 evoluia spre celule apte de meioz. Maturizarea celulelor sexuale feminine 9aturizarea celulelor sexuale feminine se desfoar la nivelul unui aparat complex numit folicul ovarian care sufer mpreun cu ovocitul modificri morfologice i funcionale, controlate .ormonal i enzimatic. elulele germinative primare (ovogoniile) sunt coninute n foliculi primari, n numr de #77.777 3 -77.777 la natere, scznd la !77 3 477 la pu)ertate. Spermatogeneza 0e definete ca totalitatea proceselor prin care celulele germinale primordiale masculine (spermogoniile) se transform n spermatozoizi maturi. 0permatozoidul matur se formeaz prin procesul de spermiogenez care const din: 3 constituirea acrozomului n zona ,olgi a nucleului:

3 apariia la polul opus a centriolului distal, din care se va forma filamentul distal. 8urata integral a ciclului spermatogenetic la )r)at este de ;4367 zile. elulele sexuale masculine se formeaz la nivelul tu)ilor seminiferi ai testicolului printr3un ciclu continuu, spre deose)ire de ovulaie care este un proces discontinuu. Structura spermatozoidului 0permatozoidul este o celul mo)il, cu o lungime de "4< i compus din patru pri: cap. gt, pies intermediar i coad. 8up ce prsesc tu)ii seminiferi, spermatozoizii sunt depozitai n epididim. 0permatozoizii astfel formai nu au capacitate fecundant, ei tre)uind s sufere nc un proces de maturaie denumit capacitaie i care are loc n cile genitale ale femeii (uter, tromp). apacitaia const n transformri morfologice (acrozomiale i de mem)ran plasmatic), modificri fiziologice (creterea vitezei de deplasare), meta)olice (creterea consumului de oxigen) i enzimatice (creterea cantitii de .ialuronidaz), n urma crora spermatozoidul devine apt pentru o fecundaie normal. Reglarea gametogenezei. %tt ovogeneza ct i spermatogeneza reprezint procese complexe cu determinism neuro3.ormonal, controlate enzimatic i .ormonal prin mecanisme vasculo3tisulare generale i locale. 2rincipalii .ormoni care regleaz aceste procese sunt cei adeno.ipofizari: .ormonul foliculostimulant ($0=) i .ormonul luteinizant (>=). ,ameto3geneza se produce n special su) influena $0=. 1.&. Etape e !ea $'at%a!e 1.2.1. Ovulaia Definiie. 1vulaia este un proces )iologic ciclic, care const n eli)erarea ovulului apt pentru fecundaie, de la nivelul foliculului ovarian matur. 1vulul expulzat este ncon*urat de celulele granuloase ale coronei radiata i de zona pellucida. Mecanismul ovulaiei 2onta ovular const n ruperea foliculului 8e ,raaf matur i expulzarea din interiorul su a ovulului mpreun cu lic.idul folicular. Ruptura foliculului poate fi explicat prin urmtoarele mecanisme: 3 creterea presiunii intrafoliculare prin contracia unor fi)re musculare din corticala ovarului su) aciunea prostaglandinelor: 3 teoria enzimatic implic intervenia unei colagenaze (.ialuronidaza) care produce depolimerizarea mucopoliza.aridelor din peretele folicular, care astfel se altereaz, sczndu3i rezistena mecanic la nivelul zonei unde se va produce ruptura, numit stigm. Reglarea ovulaiei 1vulaia este un proces complex n care procesele de reglare nervoas i endocrin *oac un rol fundamental, fiziologia ovulaiei fiind dominat de interaciunea coordonat dintre sistemul nervos central i sistemul endocrin. omponenta nervos3central care intervine n mecanismul de reglare este reprezentat de cortexul cere)ral, sistemul lim)ic i .ipotalamus, iar componenta endocrin de axul .ipotalamo3 .ipofizo3ovarian. =ipotalamusul intervine n reglarea acestor procese prin secreia de releasing3 .ormoni (R=3$0= i R=3>=), iar .ipofiza prin secreie de .ormoni gonadotropi $0= i >=, iar ovarul particip prin )iosinteza de steroizi (estrogeni i progesteron). omponenta nervos3central i .ormonal se maturizeaz funcional la pu)ertate, asigurnd coordonarea fenomenelor )iologice care determin ovulaia. =ormonii gonadotropi .ipofizari au urmtoarele aciuni: $0= determin maturizarea foliculilor ovarieni, iar creterea )rusc a secreiei de >= la *umtatea ciclului menstrual determin ovulaia. 1.2.2. Fecundaia Definiie. $ecundaia reprezint mecanismul prin care se produce fuziunea prin amfimixie a celor doi gamei maturi, spermatozoidul i ovocitul de ordinul ??, avnd ca rezultat formarea unui ou sau zigot. Stadiul actual al cunotinelor privind fecundaia la om: 3 fecundaia se produce de o)icei n zona ampular a trompei:

3 premergtor fecundaiei au loc dou procese: 3 captarea oului de ctre tromp i deplasarea lui n lungul trompei: 3 progresiunea spermatozoizilor din vagin n cavitatea uterin i n trompe: progresiunea este posi)il datorit micrilor lor proprii: prostaglandinele din plasma seminal ar accentua activitatea contractil a uterului facilitnd @aspirareaA spermei: curgerea fluidului tu)ar n sens distal faciliteaz de asemenea deplasarea spermatozoizilor. unirea celor doi pronuclei reface setul diploid de cromozomi al oului, moment n care fecundaia este terminat i va ncepe diviziunea oului. $ecundaia este complet n momentul metafazei primei diviziuni a oului n stadiul de dou )lastomere: 9ecanismul de captare tu)ar a ovocitului este complicat i este realizat prin micri ale pavilionului trompei care acoper ovarul n apropierea ovulaiei, formnd un fel de )uzunar n care este captat ovocitul i printr3un mecanism de suciune realizat prin micrile ciliare ale celulelor epiteliului pavilionului tu)ar. 8up procesul fecundaiei care are loc la nivelul *onciunii ampulo3istmice, n continuare se produce segmentaia i migraia tu)ar a oului. 1.2.3. Migraia tubar a oului i dezvoltarea sa p n la ovoimplantaie >a un interval de #! de ore de la fecundaie, oul i ncepe diviziunile mitotice care au ca rezultat apariia )lastomerelor, fenomen cunoscut su) denumirea de segmentaie. 0egmentaia se desfoar concomitent cu migraia tu)ar a oului,astfel nct la finele parcursului tu)ar, oul se afl n stadiul de )lastocist apt pentru nidaie. iziologia migraiei oului 9igraia oului se datoreaz unui complex de factori: 3 micrile peristaltice ale trompei, care ar avea direcie dinspre poriunea distal spre cea proximal: au fost ns constatate i micri segmentare, precum i micri antiperistaltice care faciliteaz migrarea oului: 3 micrile cililor celulelor epiteliului tubar se fac nspre segmentul proximal tu)ar, facilitnd migraia oului: n poriunea ampular predomin celulele ciliate fa de cele secretorii, iar n regiunea istmic raportul este invers: 3 curentul fluidului tubar produs de celulele secretorii tu)are, curent care ns are direcia dinspre poriunea proximal spre cea distal a trompei (invers dect migrarea oului): ei trei factori care contri)uie la migraia tu)ar se afl su) control .ormonal, estrogenii activeaz micrile peristaltice, cresc fluidul tu)ar i diminu activitatea ciliar, progesteronul avnd efect invers. 2rostaglandinele favorizeaz i ele migraia, activnd peristaltica tu)ar i relaxnd *onciunea ampulo3istmic. 5n concluzie, se poate spune c transportul tu)ar al oului este asigurat prin fenomene complexe: musculare, celulare i vasculo3limfatice, reglate .ormonal i pro)a)il prin intermediul unor factori care in de ou. 1.2.!. Ovoimplantaia Definiie. 2rin ovoimplantaie se nelege totalitatea proceselor )iologice care contri)uie la penetrarea i fixarea )lastocistului n endometrul transformat deci3dual. /a reprezint un fenomen complex, cuprin3znd totalitatea proceselor care au loc de la stadiul de ou li)er n cavitatea uterin pn la ptrunderea oului n endometru, acoperirea zonei de ptrundere i sta)ilirea primelor conexiuni circulato3rii. 0e mai folosete i termenul de nidaie, care nu acoper ntreaga sfer a noiunii, semnificnd doar simpla @cui)rireA a oului n endometru. 1voimplantaia ncepe odat cu ptrunderea oului n cavitatea uterin (ziua a asea de la fecundaie) i se nc.eie n ziua +#3+- dup fecundaie. 1ul ptrunde n cavitatea uterin n ziua a asea de la fecundaie n stadiul de )lastocist, ncon*urat nc de zona pellucida (structur mucopoliza.aridic) i corona radiata. !tapele ovoimplantaiei sunt "n numr de patru# 3 faza de ataare: )lastocistul se ataeaz la endometru prin intermediul zonei pellucida care dispare imediat dup aceasta: 3 faza de alipire: trofo)lastul se ataeaz la endometru (fr zona pellucida), care su) influena stimulilor .ormonali i ovulari se transform decidual:

3 faza de penetrare: oul alipit de endometru va ptrunde prin citoliz n stratul interstiial endometrial, ntre criptele glandulare, n ziua a 63a dup fecundaie. Brofo)lastul se insinueaz ntre celulele epiteliale i atinge mem)rana )azal care acioneaz ca o )arier: trofo)lastul se difereniaz n sinciiotrofo)last (cu rol ulterior n secreia .ormonal) i citotrofo)last (cu rol n realizarea compati)ilitii imunologice de sarcin). 5n zona de contact cu trofo)lastul, celulele stromale endometriale vor suferi transformarea decidual. 5n zilele ++3+# de la fecundaie, )lastocistul se afl n ntregime su) epiteliul endometrial. 3 faza de acoperire: desc.iderea epitelial determinat de implantarea )lastocistului este nc.is parial de un coagul de fi)rin i prin proliferarea epiteliului adiacent, ovoimplantaia fiind considerat nc.eiat. Brofo)lastul care invadeaz endometrul are forma unei plci groase i se difereniaz n sinciio3trofo)last situat periferic i citotrofo)last situat profund. 5n timpul ovoimplantrii sinciiotrofo)lastul se modific prin apariia n interiorul su a unor spaii lacunare, confluente, care constituie matricea viitoarelor spaii interviloase placentare. 5ntre aceste lacune se gsesc tra)ecule de sinciiotrofo)last. Conele endometrului care vin n contact cu sinciiotrofo)lastul vor fi distruse prin citoliz. 0inciiotrofo)lastul va invada i vasele sang.ine endometriale situate n aria de implantare continundu3se cu endoteliul vascular i realiznd comunicarea vaselor endometriale cu spaiile lacunare ale sinciiotrofo)lastului. /ste etapa precursoare realizrii circulaiei sang.ine n spaiul intervilos placentar. 5n felul acesta se realizeaz comunicarea att venoas ct i arterial cu spaiul lacunar realiznd un flux sanguin matern n sistemul lacunar. %ceste mecanisme sunt nc.eiate n zilele +#3+- de la fecundaie, ovoimplantaia fiind terminat, realiznd pentru produsul de concepie o relaie nutriional prin sistemul vascular matern din endometru. /ndometrul n totalitatea lui sufer n aceast perioad transformarea decidual ce se produce su) influen .ormonal sterolic (estrogenic) i su) influena invaziei trofo)lastice. 2rin decidualizare se produc modificri structurale (celulele deciduale sunt derivate din fi)ro)lati, au dimensiuni mari, coninut )ogat n glicogen i lipide i prezint o dezvoltare marcat a reticulului endoplasmatic) i funcionale (intensificarea activitii meta)olice i cantitii enzimelor). &. PLACENTAIA. ANE(ELE FETALE. SISTE)UL A)NIOTIC. &.1. PLACENTAIA Definiie. 2lacentaia se definete ca totalitatea proceselor )iologice care duc la formarea unui organ tranzitoriu al gestaiei, derivat trofo)lastic i decidual 3 placenta 3 organ avnd ca funcie principal realizarea sc.im)urilor materno3fetale. 2lacenta este constituit din elemente de origine ovular (trofo)lastul care sufer o serie de modificri formnd vilozitile placentare) i din elemente de origine matern provenite din transformarea endometrului. >a om placenta este de tip .emocorial, vilozitile fiind dispuse n lacurile sang.ine materne, deci vilozitile coriale sunt n contact direct cu sngele matern. 2.1.1. "tapele #ormrii placentei 2lacentaia const n transformarea i organizarea trofo)lastului primar, care ncepe imediat dup penetrarea )lastocistului n decidu. $erioadele morfogenezei placentare sunt urmtoarele: a% perioada previloas sau lacunar (cuprins ntre zilele " i +- post fecundaie): b% perioada viloas (din ziua +- dup fecundaie i pn la termen). $entru "nelegerea expunerii este necesar clarificarea a trei termeni . 2lacenta propriu3zis este constituit din dou elemente principale: placa bazal aflat n contact cu peretele uterin i avnd origine mixt: matern 3 decidual i ovular corionic 3ntre cele dou compo3nente aflndu3se un strat fi)rinoid (Dita)uc.) i placa corial situat profund i cu origine ovular 3 trofo)lastic, de la nivelul creia se formeaz vilozitile coriale. 5ntre cele dou structuri se afl un spaiu capilar denumit spaiul intervilos, prin care circul sngele matern i la nivelul cruia

au loc sc.im)urile materno3fetale transplacentare. 2.1.2. $lacenta la termen %matur& &spectul macroscopic 2lacenta la termen se prezint ca un organ crnos cu form discoidal, cu diametru de aproximativ +63#- cm i cu grosime ntre - i " cm (mai groas central i mai su)ire periferic). ,reutatea placentei reprezint n medie +E" din greutatea ftului la natere ( n medie 4473"77 g). $lacenta decolat prezint o fa matern i una fetal. aa matern este format din caduca )azal i prezint pe suprafaa ei o serie de anuri ce delimiteaz lo)ii placentari i corespund septurilor intercotiledonare. Dumrul lo)ilor placentari este n medie de +"3#7. aa fetal este neted, translucid, permind vizualizarea desenului vascular. /a este acoperit de amnios su) care se afl elementele plcii coriale. Bot pe aceast fa se afl inseria cordonului om)ilical. 2.1.3. 'irculaia placentar 0tudiul circulaiei placentare presupune cercetarea circulaiei feto3placentare ct i a circulaiei materne utero3placentare. '. (irculaia fetoplacentar este asigurat de dou artere om)ilicale n legtur cu arterele femurale fetale care transport snge venos, i o ven om)ilical care transport snge arterial. %ceste vase ptrund n placent la nivelul cordonului om)ilical (arterele prezint o anastomoz nainte de a ptrunde n masa placentar). 8e)itul circulator n vasele om)ilicale este de aproximativ #47 mlEmin., iar presiunea sngelui din capilarele vilozitare este de +7 mm=g n afara contraciei uterine, i de -7 mm=g n timpul acesteia. irculaia fetoplacentar se realizeaz dup sistemul vis tergo ntreinut de cordul fetal. ''. (irculaia utero)placentar este asigurat de vasele uterine i de ramificaiile lor: arterele radiale (arcuate) i arterele spiralate din endometru. /le se desc.id la nivelul spaiului intervilos. 8in arterele spiralate (dilatate i invadate de trofo)last) sngele este e*ectat n spaiul intervilos nspre placa corial i vilozitile coriale. 0ngele matern intr n spaiul intervilos cu o presiune de ;7 mm=g, pentru ca apoi presiunea s se sta)ilizeze n spaiul intervilos la +7 mm=g. %stfel, sngele arterial @scaldA vilozitile coriale, fiind colectat apoi n venele desc.ise de asemenea n spaiul intervilos (la nivelul plcii )azale i a septurilor intercotiledonare) i o mic parte la nivelul sinusului marginal al placentei (sngele dreneaz n venele uterine). irculaia la nivelul spaiului intervilos placentar este influenat de factori materni (presiunea la nivelul arterei spiralate, contracia uterin) i factori fetali (pulsaia vilozitar, aciunea musculaturii netede din structura vilozitilor mari). 8e)itul sang.in utero3placentar la termen este de 4773;77 mlEmin. 2.1.!. Membranele #etale Reprezint nveliul intern al cavitii amniotice n care se dezvolt ftul. 9em)ranele fetale sunt n numr de dou: amniosul i corionul i un strat spongios situat ntre ele 2.1.(. 'ordonul ombilical 0e difereniaz de*a la em)rionul de #+ de zile. Structura macroscopic. >a termen, cordonul om)ilical are o lungime medie de 473;7 cm, un diametru cuprins ntre +43#7 mm, consisten elastic i culoare roz3al)struie, translucid. 5n interiorul su se afl vasele om)ilicale i o mas gelatinoas (gelatina F.arton). 5n interiorul cordonului om)ilical vena om)ilical se afl central, iar arterele periferic avnd un traiect spiralat. 0piralarea se pare a avea semnificaia unui sistem vascular de reglare a vitezei de circulaie sang.in prin aceste vase.

&.&. SISTE)UL A)NIOTIC Definiie. 0istemul amniotic este masa de lic.id cuprins n interiorul cavitii amniotice denumit lichid amniotic, care nu este nici omogen, nici sta)il n compoziie, avnd caracteristicile unui mediu vital, ai crui constitueni sunt n ec.ili)ru dinamic cu ftul, placenta i cu organismul matern, (prin intermediul mem)ranelor amniotice). Originea lichidului amniotic. avitatea amniotic se contureaz ncepnd cu sptmna ; de gestaie, dezvoltndu3se pn la termen cnd cantitatea de lic.id amniotic a*unge la 6773 +777 ml. 5n primele sptmni de gestaie, lic.idul amniotic provine din structurile em)rionare, iar dup ziua #+ cnd apare circulaia placentar devine un dializat plasmatic. 8up aceast perioad, n originea lic.idului amniotic sunt incriminate trei ci posi)ile: fetal, matern i amniotic. %ctualmente se consider c ftul particip la producerea de lic.id amniotic prin aparatul renal (la termen ftul elimin -773477 ml urin n cavitatea amniotic), prin piele, prin aparatul tra.eo3pulmonar (la termen 473"7 ml lic.id amniotic pe #! ore) i prin vasele cordonului om)ilical (prin fenomenul de transudare plasmatic). 1riginea amniotic a lic.idului amniotic: studiile recente au artat c epiteliul amniotic poate sintetiza 473;4 ml >.%.E#! ore, n special la nivelul zonei placentare a amniosului. 1riginea matern a lic.idului amniotic: transudarea din vasele materne prin mem)rane. $roprietile fizice ale *.&. %spectul >.%. este de lic.id clar n primele -7 3 -# 0,, dup aceast vrst gestaional devenind opalescent3lptos, datorit secreiei glandelor se)acee fetale i a descuamrii tegumetare. Golumul >.%. crete pe parcursul sarcinii de la -7 ml la +7 sptmni, la !7 ml la #7 sptmni, la 6773+777 ml la -"3-; sptmni, scznd la termen la "773677 ml. 8ensitatea crete de la +7+" la +7-7 la finele gestaiei. $roprietile chimice ale *.&. >a termen >.%. este o soluie apoas compus din H6I ap i #I reziduuri solide (proteine, alte su)stane organice, electrolii, pigmeni, celule fetale etc.). $rincipalii constitueni ai *.&. sunt: 3 glucoz cu o concentraie medie de #43!7 mgI: 3 lipide 473"7 mgI (acizi grai, colesterol, fosfolipide): 3 creatinin +,6 3 # mgI, uree -7 mgI, acid uric !,4 mgI: 3 proteine su) + gI (predomin al)uminele i imunoglo)ulinele): 3 enzimele (n numr de #!): fosfataze, amilaze, transaminaze etc. 3 fetoproteina (glicoprotein specific ftului: crete mai ales n malformaiile 0D ): 3 .ormonii sunt reprezentai de tironin, insulin, gonadotrofina corionic (= ,), lactogenul placentar (= 0), .ormonul de cretere .ipofizar, steroizi sexuali (estriol, progesteron): 3 )iliru)ina 7,! mgI pn la #6 0,, scade la termen la 7,+37 mgI: 3 alte particule: lanugo, material lipidic (vernix cazeosa) i celule tegumentare fetale. 0tudiul citologic i )iocimic al >.%. n trimestrul trei este important pentru determinarea gradului de maturizare fetal. >ecitinele i sfingomielinele sunt prezente n >.%., dozarea lor reprezentnd un indiciu de maturizare fetal. *. BIOLOGIA STRII DE GESTAIE *.1. FUNCIILE PLACENTEI 2rincipalele funcii ale placentei sunt urmtoarele: endocrin, de sc.im), meta)olic i imunologic. 3.1.1. Funcia endocrin a placentei 2lacenta este un organ endocrin care secret o gam larg de .ormoni sterolici i proteici. 2rin secreia sa endocrin placenta contri)uie alturi de structurile endocrine materne, fetale i deciduale la asigurarea ec.ili)rului endocrin n sarcin, realiznd o cooperare maternofetal numit @unitatea feto3placentarA sau @)inomul materno3fetalA. 5n realizarea funciei sale sale endocrine, placenta se comport ca un organ endocrin incomplet, nedispunnd de ntreg )aga*ul enzimatic necesar acestor sinteze .ormonale. 8e aceea placenta coopereaz cu organismul matern i cu cel fetal, realiznd unitatea @materno3

feto3placentarA, cele - componente ale sistemului acionnd ca un tot unitar. Sinteza )ormonilor steroizi *n sarcin 5n )iosinteza steroizilor ftul, ca i placenta, este dependent de su)stanele precursoare provenite din compartimentul matern. B$%+$,te'a -%!.%,$ %! e+t!%"e,$ /strogenii sunt steroizi cu +6 atomi de car)on ( +6). 5n urina femeii gravide au fost evideniai peste #7 de estrogeni. 5n mod clasic ns se descriu - fraciuni estrogenice principale: estrona (/+), estradiolul (/#) i estriolul (/-). *a femeia gravid. 5n primele 63+7 sptmni de gestaie secreia de estrogeni este asigurat de ctre corpul gal)en gestativ ovarian, dupa aceast vrst gestaional )iosinteza estrogenilor este preluat de unitatea feto3placentar. (irculaia estrogenilor. Boi aceti compui estrogenici trec n circulaia general matern. irculaia estrogenilor se face su) form de compui li)eri, con*ugai i legai de proteine. 5n plasma gravidei estrogenii con*ugai circul i su) form de sulfai (estrona) i glucuronocon*ugai (estriolul). /stradiolul circul aproape complet necon*ugat. /voluia estrogenilor plas3matici i a estrioluriei n sarcin urmeaz o cretere continu rapid pn n sptmnile #!3-#. !fectele biologice ale estrogenilor $ot fi clasificate "n# cele care privesc funciile de reproducere i cele responsabile de efectele metabolice. a. &supra funciilor de reproducere: 3 vaginul: accentuez dezvoltarea mucoasei, stratificarea i cornificarea celulelor: 3 colul: determin creterea dimensiunilor i a vascularizaiei, dezvoltarea glandelor mucoase i secreia mucusului: 3 uterul: aciune morfogenetic, determinnd .ipertrofia i .iperplazia fi)relor miometriale, precum i dezvoltarea endometrului (faza proliferativ, n sarcin decidualizarea): cresc contracti)ilitatea i excita)ilitatea fi)relor miometriale, cresc sensi)ilitatea uterului fa de oxitocin, determin creterea excita)ilitii, conducti)ilitii i contractilitii uterine n sarcin: 3 salpingele, dezvoltarea stratului muscular i a mucoasei, accentuarea peristalticii, diminuarea activitii ciliare i creterea activitii secretorii a celulelor epiteliului tu)ar: 3 glandele mamare, creterea i dezvoltarea snilor, a areolei mamare, a canalelor galactofore (funcia mamogenetic) i aciune de )locare a lactogenezei: b. !fecte metabolice 0unt multiple: retenie de Da& i ap (prin rea)sor)ie tu)ular crescut), creterea volemiei, modificri n compoziia proteinelor plasmatice (creterea glo)ulinelor transportoare), modificri ale ec.ili)rului fluidocoagulant (prin creterea unor factori ai coagulrii). 3 asupra meta)olismului lipidic: cresc lipidemia: 3 asupra meta)olismului glucidic: au efect antagonist fa de insulin. B$%+$,te'a p!%"e+te!%,/ /$ 2rogesteronul este un steroid cu #+ atomi de car)on ( #+) i cu dou grupri cetonice. ei mai importani .ormoni din aceast categorie sunt: progesteronul i #73 i #73 de.idroprogesteronul. 5n afara sarcinii progesteronul este produs n suprarenal i foliculii ovarieni. +n sarcin este produs de ctre: 3 corpul gal)en gestaional, pe parcursul primelor sptmni de gestaie (0,), n cantiti cresctoare pn la ! 0,, dup care pn la +7 sptmni producia este n continu scdere, dup +; 0, ea fiind negli*a)il: 3 corticosuprarenalele materne i fetale: cea fetal particip la producerea de progesteron n a doua *umtate a sarcinii, dar n proporii negli*a)ile, ca i cea matern de altfel. 3 sinciiotrofo)lastul placentar asigur, din luna a ??3a de sarcin, cea mai mare parte a produciei de progesteron.

Divelurile progesteronului n sngele matern, pe parcursul sarcinii cresc linear pn la termen. irculaia .ormonului are loc su) form li)er (+7I) i legat de proteine n proporie de H7I. E0e1te e 2$% %"$1e a e p!%"e+te!%,/ /$ 3, +a!1$,# >a fel ca i estrogenii, progesteronul are efecte asupra aparatului reproductor, ct i efecte asupra economiei generale a organismului , i se exercit n general asupra unui su)strat estrogenizat. a. !fecte asupra sistemului reproductiv# 3 miometru: stimuleaz dezvoltarea miometrului i a irigaiei lui, scade contractilitatea i excita)ilitatea miometrial: 3 snii: determin dezvoltarea acinilor i a lo)ulilor sensi)ilizai de estrogeni, pregtindu3i pentru lactaie (efecte mamogenetice, sinergice cu ale estrogenilor). b. !fecte generale 3 asupra 0D : n cantiti fiziologice este responsa)il de creterea temperaturii )azale dup ovulaie, prin aciune asupra centrului .ipotalamic al termoreglrii, i formarea corpului gal)en progestativ. 5n timpul sarcinii afecteaz sinteza gonadotrofinelor prin aciune asupra centrilor .ipotalamici. 3 asupra funciei renale: duce la eliminarea de ap i electrolii (prin antagonizarea efectului aldosteronului la nivelul tu)ilor renali). c. &ciunile specifice ale progesteronului "n sarcin 5n stadiul actual al cunotinelor se consider c progesteronul este principalul .ormon care contri)uie la meninerea sarcinii (progestativ), aprnd ca principalul reglator .ormonal al contractilitii uterine. B$%+$,te'a a,4!%"e,$ %! ei mai importani meta)olii androgeni n cursul sarcinii sunt: testosteronul, androsteronul, 8=/%. %ndrogenii sunt steroizi cu +H atomi de car)on, caracterul de androgenitate fiind dat de prezena la +; a unui grup .idroxil sau cetonic. $entru unitatea feto)placentar sunt descrise , ci metabolice de sintez a androgenilor: a. Jiosinteza +H steroizilor ca o etap intermediar n meta)olismul estrogenilor (descris mai sus), n suprarenalele feilor de am)ele sexe. ). 2rin acelai mecanism se formeaz androgenii i n suprarenala matern. c. >a nivelul testicolului fetal dup H3#! 0, s3a pus n eviden androstendion i testosteron. %ndrogenii (androstendionul i 8=%) sunt secretai n urin su) form de +;3cetosteroizi. Divelul testosteronului n sngele periferic matern crete progresiv ncepnd de la H 0,. Galoarea medie a testosteronului n primul trimestru de sarcin este de dou ori mai mare dect la femeia negravid, iar n sptmna -; a*unge la valori de -3; ori mai mari dect cele de la femeia negravid. 8up natere nivelul plasmatic al testosteronului scade )rusc. +ormonii proteici placentari 2lacenta este capa)il s sintetizeze .ormonii proprii de natur proteic din precursorii furnizai de mam sau ft. =ormonii proteici sau su)stanele proteice cu funcii endocrine produi de placent sunt numeroi. -ormonii proteici placentari .dup /iliams% sunt urmtorii: 3 =>2 sau = 0 .ormonul lactogen placentar: 3 = , sau gonadotrofina corionic: 3 % B= 3 adrenocorticotrofina corionic: 3 219 3 propiomelanocortina, precursor al 3endorfinelor, al 390= i % B=: 3 = B 3 tireotropina corionic:

G%,a4%t!%0$,a 1%!$%,$1# - 5CG (.uman c.orionic gonadotrop.Kn) ?mediat ce sunt sta)ilite conexiunile oului cu circulaia matern (ziua +#3+- dup fecundaie), = , poate fi evideniat n circulaia matern precum i n urin. 8epistarea .ormonului n urina matern constituie un test de sarcin. Jiosinteza = , se realizeaz numai la nivelul placentei. =ormonul poate fi extras din placent, este prezent n sngele i urina gravidei dup ovoimplantaie i dispare odat cu delivrena. 0ediul celular de sintez a = ,3ului se afl la nivelul sinciiotrofo)lastului. /xist un paralelism ntre nivelurile sang.ine i urinare ale .ormonului. Divelurile sang.ine cresc n pant ascendent rapid, atingnd cele mai mari valori n sptmna +7 de gestaie (47.777 367.777 L?El), apoi scad la fel de repede, pentru a se sta)iliza din luna a ?G3a la niveluri moderat crescute (!7773+7.777 L?El). &ciunile fiziologice ale -(0 se aseamn cu cele ale .ormonului luteinizant, fiind n principal urmtoarele: 3 efect luteotrop, de a asigura transformarea corpului gal)en progestativ n corp gal)en gestaional, n perioada primelor sptmni de gestaie: 3 efect de tip *- asupra testicolului fetal, ar induce sinteza testosteronului asigurnd diferenierea n sens masculin a aparatului genital i masculinizarea .ipotalamusului: 9ecanismul prin care se realizeaz aceste efecte pare a fi intervenia .ormonului n )iosinteza sterolilor. >a nivelul organelor, .ormonul ar aciona prin creterea fluxului sang.in, iar la nivel celular prin creterea activitii enzimatice. 3 -(0 prezint i o activitate de tip S- (foliculostimulant), dar numai n cantiti mari. 5%!.%,/ a1t%"e, p a1e,ta! 65LP +a/ 5CS7 0e mai numete somatotropin corionic i a fost descoperit n +H"+ de ?to i =igas.i. /ste un .ormon proteic cu proprieti asemntoare prolactinei i .ormonului de cretere. Jiosinteza .ormonului are loc la nivelul sinciiotrofo)lastului placentar, nc din sptmna a #3a de sarcin. Divelurile =>2 cresc linear pn la -4 0,, dup care scad uor, nivelurile plasmatice maxime fiind de 43+4 gEml. /liminrile urinare ale .ormonului se suprapun destul de )ine pe concentraiile serice. 9odificrile funcionale ale unitii feto3placentare sunt traduse de eliminrile urinare cu un decala* de #3- zile. &ciunile fiziologice ale -(S .-*$% sunt urmtoarele: 3 mamotrop, creterea glandei mamare n timpul sarcinii, sinergic cu aciunea steroizilor sexuali: 3 somatotrop, se exercit prin similitudinea structural cu =,=, dar la aceeai concentraie aciunea este de +777 de ori mai sla). 3 lactogenetic, determin apariia lactaiei: 3 luteotrofic1 este insuficient dovedit: 3 aciuni metabolice: ana)olizant, creterea rezistenei la insulin, limitarea utilizrii glucozei la nivel celular, pozitivarea )alanei azotate, i lipolitic prin mo)ilizarea grsimilor din depozite: 3.1.3. Funcia de sc)imb a placentei %Sc)imburile materno,#etale transplacentare& 0eneraliti 0c.im)urile materno3fetale transplacentare se realizeaz la nivelul mem)ranei placentare numit i mem)ran sinciio3capilar, prin interaciunea dintre sngele matern care @perfuzeazM spaiul intervilos i sngele fetal, care circul prin vasele vilozitilor coriale. 0ngele matern i fetal sunt separate la acest nivel doar de mem)rana sinciiocapilar. 0c.im)urile materno3fetale transplacentare realizate n timpul sarcinii asigur pentru organismul fetal relaii vitale: nutritive, respiratorii, excretorii etc. Structura membranei placentare 9em)rana placentar este format din totalitatea structurilor care se interpun ntre circulaia matern i cea fetal la nivel placentar, fiind constituit din peretele capilarelor vilozitilor

coriale i sinciiotrofo)last (de aceea se mai numete i mem)ran sinciiocapilar). Mecanismele de schimb transplacentar 0c.im)urile transplacentare se realizeaz prin mecanismele proprii tuturor mem)ranelor semipermea)ile. a. Difuziunea simpl este procesul prin care moleculele sunt transferate n am)ele sensuri conform gradientului de presiune, care determin sensul i viteza de transfer. 2entru acest tip de transfer fora de micare este dat de agitaia molecular a su)stanei transferate, nefiind necesar energia meta)olic b. Difuziunea facilitat este un tip special de difuziune influenat de structura i caracteristicile moleculei transferate. Bransferul se face n sensul gradientului de presiune, dar viteza de difuziune este considera)il mai mare. /xplicaia o constituie posi)ila intervenie a unor constiueni ai mem)ranelor celulare sau a unor molecule purttoare. c. 2ransportul activ enzimatic implic transferul prin mem)ran cu a*utorul unor com)inaii enzimatice temporare, sau cu constitueni ai mem)ranelor celulare (crui 3 pompe celulare), necesitnd consum energetic. 2rocesul de transport activ permite meninerea unor gradiente de concentraie diferite ale unor su)stane ntre compartimentul fetal i cel matern. d. $rocese speciale de transfer sunt pinocitoza i transportul prin spaii celulare. 2inocitoza are rol n imunologie, iar transportul prin spaii celulare explic pasa*ul .ematiilor intacte mai frecvent de la ft spre mam. Sc)imburile gazoase transplacentare 1xigenul i )ioxidul de car)on traverseaz mem)rana placentar prin difuziune simpl. T!a,+0e!/ %8$"e,/ /$ actorii care influeneaz transferul oxigenului. ei mai importani sunt urmtorii: gradientul de presiune, cur)a de disociere, capacitatea de transport a oxigenului a sngelui matern i fetal, capacitatea funcional a placentei. a. 0radientul de presiune al oxigenului reprezint diferena de presiune a oxigenului dintre sngele matern i cel fetal, care este net n favoarea compartimen3tului matern. b. (urba de disociere a oxigenului reprezint relaia dintre cantitatea de oxigen legat de .emoglo)in i presiunea parial a oxigenului i constituie o caracteristic funcional a .emoglo)inei. =emoglo)ina fetal prezint o afinitate mai mare pentru oxigen dect cea matern, fiind definit ca procentul de saturare cu oxigen a .emoglo)inei (proporia de =) efectiv oxigenat n aceleai condiii de temperatur i p=). (apacitatea hemoglobinei de a)i modifica procentul de oxigen legat chimic "n funcie de p-)ul sanghin poart denumirea de efect 3ohr. /l acioneaz att n compartimentul matern ct i n cel fetal. Ln p= sczut (prin creterea )ioxidului de car)on i a ionilor de .idrogen) scade afinitatea .emoglo)inei pentru fixarea oxigenului, deplasnd cur)a de disociere spre dreapta, iar o cretere a p=3ului (prin scderea )ioxidului de car)on i a ionilor de .idrogen) produce un efect invers, crete afinitatea .emoglo)inei pentru oxigen i deplaseaz cur)a de disociere la stnga. c. (apacitatea de transport a oxigenului a sngelui fetal este net mai mare dect cea a sngelui matern. 0ngele fetal dispune de o cantitate mai mare de .emoglo)in pe unitatea de volum. $tul dispune de +"3+; g =)E+77 ml, avnd o capacitate de transport a oxigenului de #73 #4 mlE+77 ml snge, pe cnd sngele matern dispune n medie de +# g =)E+77 ml i poate transporta +4,4 ml oxigenE+77 ml snge. d. (apacitatea funcional a placentei. 2lacenta poate folosi o serie de mecanisme de protecie pentru a putea asigura ftului cantiti adecvate de oxigen. 1xigenul ve.iculat de snge cuprinde dou fraciuni: o parte legat de .emoglo)in (cea mai mare), iar alta n disoluie fizic n plasm. T!a,+0e!/ 2$%8$4/ /$ 4e 1a!2%, Bransferul )ioxidului de car)on de la ft spre mam urmeaz aceleai principii care au fost descrise pentru oxigen, el fcndu3se prin difuziune simpl. Bransportul gazului car)onic ()ioxidului de car)on) din sngele fetal spre cel matern este

favorizat de difuziunea oxigenului, fenomen numit efectul =aldane. -rans#erul apei. electroliilor i al substanelor minerale &pa este transferat foarte rapid n am)ele sensuri prin mem)rana placentar prin difuziune simpl, odat cu principalii electrolii. Ln rol important n mecanismul de transfer al apei pare s l dein presiunea osmotic. !lectroliii. Lnii electrolii ca Da&, N&, l3, = 1-3traverseaz placenta prin difuziune simpl. %li electrolii sunt transferai prin transport activ: a #&, 243, $e#&, concentraiile lor la ft fiind mai mari dect cele din sngele mamei. -rans#erul glucidelor ,lucoza reprezint principala surs energetic a ftului. /a traverseaz mem)rana placentar prin difuziune facilitat, ntotdeauna nivelul matern este superior celui fetal. >a nceputul sarcinii placenta depoziteaz glucoza ca rezerv energetic su) form de glicogen, rol preluat n lunile urmtoare de ficatul fetal. -rans#erul lipidelor i al acizilor grai Bransferul placentar este posi)il doar pentru acizii grai. /l se desfoar prin transport activ. Divelurile fetale ale lipidelor n snge sunt mult superioare celor materne (raport de ;E+). 2lacenta poate sintetiza lipide proprii (n special fosfolipide) din acizii grai li)eri. -rans#erul proteinelor i acizilor aminai %minoacizii sunt transferai prin transport activ. oncentraia lor n sngele matern este inferioar celei fetale. 5n general proteinele plasmatice materne nu trec prin placent, cu excepia imunoglo)ulinelor , (?g,). Boate proteinele plasmatice i tisulare pot fi sintetizate de ft i placent din aminoacizii materni. -rans#erul substanelor medicamentoase 1 serie de su)stane medicamentoase traverseaza placenta, lucru de care tre)uie s se in cont n aplicarea diferitelor tratamente la gravide. 0ulfamidele i anti)ioticele treverseaz placenta, dar sunt regsite n concentraii fetale mai mici dect cele materne. 1piaceele, )ar)ituricele, alcoolul traverseaz cu uurin placenta. =eparina nu traverseaz placenta, n sc.im) derivaii cumarinici o traverseaz uor, putnd produce .emoragii fetale. /genii patogeni %genii infecioi traverseaz placenta, la fel ca i unii parazii. Giruii traverseaz cu uurin placenta. Jacteriile pot traversa placenta, adeseori dup ce produc leziuni locale. Boxoplasma, malaria, spiroc.eta, )acilul Noc. pot traversa placenta. 3.1.!. Funciile metabolice ale placentei G /1$4e e $tul utilizeaz ca su)strat energetic aproape n exclusivitate glucoza. 5n condiii de ncrcare glucidic matern crete i glicemia fetal, cu un decala* de cteva minute. Divelurile glicemiei fetale sunt ns ntotdeauna mai mici dect cele materne. 2e lng rolul n transferul glucozei materne spre ft, placenta reprezint i un depozit al glucozei su) form de glicogen, n prima *umtate a sarcinii (dup aceast vrst gestaional acest rol este preluat de ficatul fetal). L$p$4e e >ipidele nu pot traversa placenta ca atare, ci numai su) form de acizi grai. >ipidele care intr n componena sinciiotrofo)lastului se pare c sunt produse de ctre acesta. 0inteza

lipidelor fetale este realizat de ctre acesta sau de ctre placent, din acizii grai provenii din compartimentul matern. $osfolipidele materne sunt .idrolizate n placent, care transfer apoi ionul de fosfor la ft. olesterolul, necesar n procesele de steroidogenez .ormonal, este preluat de la mam, placenta neputndu3l sintetiza @de novoA. $tul i produce colesterolul necesar pentru steroidogenez, ca i precursorii androgenici, care apoi sunt utilizai de placent pentru sinteza de estrogeni. P!%te$,e e 9$ p% $pept$4e e Bransportul activ al aminoacizilor se face cu asigurarea unui nivel fetal superior celui matern. 2lacenta nu poate fi traversat de proteinele plasmatice materne, placenta i ftul i sintetizeaz propriile polipeptide i proteine din acizii aminai provenii din compartimentul matern. 3.1.(. Funcia imunologic a placentei ?mplicarea placentei n reaciile imunologice de tolerare a ftului (care reprezint o alogref) au fost demonstrate experimental.