Sunteți pe pagina 1din 32

Patologie Sistemică

I.Patologia aparatului respirator

Pneumonia francă lobară (Fig. 2.3, 2.4, 2.5)

Definiţie Pneumonia francă lobară este o inflamaţie acută nespecifică exsudativă a unuia sau mai mulţi lobi pulmonari. Etiologie Acest tip de pneumonie este cauzată de infecţia cu pneumococ, streptococ, stafilococ, klebsiella. Splenectomia şi alcoolismul constituie factori de risc pentru apariţia acestei boli.

Morfologie Plămânii afectaţi de pneumonia francă lobară prezintă macroscopic lobii afectaţi crescuţi în dimensiuni, cu o consistenţă mărită. Crepitaţiile sunt absente. Există mai multe stadii în evoluţia bolii şi în funcţie de acestea, plămânii au diferite particularităţi:

1. În primul stadiu plămânii sunt congestivi (apărând prehepatizarea). Consistenţa este crescută şi se

pot auzi raluri subcrepitante şi crepitante.

2. În stadiul al doilea apare hepatizarea roşie. Plămânii au consistenţă asemănătoare ficatului şi o

culoare roşietică.

3. În stadiul al treilea apare hepatizarea cenuşie. Plămânii au de asemenea o consistenţă asemănătoare ficatului dar culoarea este cenuşie.

4. Stadiul al patrulea este stadiul de rezoluţie al bolii, în care se pot auzi din nou raluri.

O altă caracteristică a plămânilor afectaţi de pneumonia francă lobară este aspectul fin granular ce apare pe secţiune datorită dopurilor de fibrina din fiecare alveolă. Aspectul microscopic al plămânilor diferă de asemenea în funcţie de stadiul de evoluţie al bolii.

1. În stadiul de congestie specific pentru microscopia optică apare alveolita serohemoragică.

2. În stadiul de hepatizare roşie plămânii afectaţi prezintă un aspect de alveolită fibrohemoragică.

3. În stadiul al treilea, de hepatizare cenuşie, apare un aspect de alveolită fibrino-leucocitară, cu

alveole distruse, capilare dilatate hiperemiate, rare celule alveolare descuamate cu nucleu excentric ovalar si

citoplasmă cu hemosiderină.

4. În stadiul al patrulea, de rezoluţie, are loc vindecarea cu restitutio ad integrum.

Bronhopneumonia (Fig.2.2)

Definiţie Bronhopneumonia este o infecţie diseminată în plămân cauzată de o gamă întreagă de bacterii ce conduc în final la o inflamaţie acută. Etiologie La copii şi bătrâni apare consecutiv unei bronşite sau unei bronsiolite, dar mai apare şi la persoane cu un reflex diminuat de tuse sau chiar absent ori la persoane imobilizate, prin aspiraţie. Morfologie Se poate observa afectarea difuză a ambilor plămâni, care sunt măriţi de volum, cu o consistenţă crescută. Apar de asemenea şi noduli bronhopneumonici de 2-3 cm, centraţi de o bronhiolă din care poate ieşi puroi. Uneori nodulii confluează şi apare astfel bronhopneumonia în focare conglomerate. Acest lucru se întămplă la persoane imunodeprimate.

Aspectul microscopic relevă un polimorfism lezional accentuat. În centrul leziunii se observă bronhiola plină cu exsudat fibrino-purulent. Împrejurul bronhiolei centrale apare alveolită de trei tipuri:

fibrino-seroasă fibrino-hemoragică fibrino-leucocitară În timp, la periferia focarului alveolele se curăţă şi apare alveolita edematoasă.

Pneumonia interstiţială (Fig. 2.6)

Definiţie: Pneumonia interstiţială este o boală respiratorie febrilă acută caracterizată prin apariţia de modificări de ordin inflamator în plămân, modificări ce apar numai la nivelul septelor alveolare şi a interstiţiului pulmonar. Nu exsită exsudat alveolar, această boală fiind de asemenea cunoscută şi sub numele de pneumonie interstiţială atipică. Etiologie: Pneumonia interstiţială este cauzată de o varietate de organisme, cel mai frecvent întâlnit fiind Mycoplasma pneumoniae. Alţi agenţi etiologici sunt reprezentaţi de viruşi cum sunt virusurile gripale de tip A şi B, virusurile respiratorii sinciţiale (RSV), adenovirusurile, rinovirusurile, virusul rubeolei şi virusul varicelei. În unele cazuri, cauza nu poate fi determinată. Morfologie: În formele sale cele mai grave, pneumonia interstiţială poate implica lobi întregi, unilateral sau chiar bilateral. Zonele afectate au o culoare roşu – violacee, congestionate şi subcrepitante. Pleura este netedă, afectarea acesteia apărând destul de rar. Pattern-ul histologic depinde de severitatea bolii. Predominantă este natura interstiţială a reacţiei inflamatorii, localizată în interiorul pereţilor alveolari. Septurile alveolare sunt lărgite şi au un aspect edematos, prezentând de obicei un infiltrat inflamator mononuclear cu limfocite. Neutrofilele pot fi de asemenea prezente în cazurile acute. Alveolele pot să nu conţină exudat, dar la unii pacienţi există un material proteic intra-alveolar, un exudat celular şi în mod caracteristic există şi membrane hialine de culoare roz ce urmează conturul pereţilor alveolari. Vindecarea bolii este urmată de reconstituirea arhitecturii pulmonare normale. Totuşi, unele virusuri cum sunt herpes simplex, varicela şi unele adenovirusuri sunt asociate cu apariţia necrozei la nivelul bronhiilor sau al epiteliului alveolar. Celule epiteliale gigante cu incluzii intranucleare sau intracitoplasmatice pot fi prezente în boala cu incluzii citomegalice.

Emfizemul (Fig.2.1)

Definiţie Emfizemul constă în dilatarea permanentă a spaţiilor aeriene distal de bronhiolele terminale. Acest lucru este rezultatul distrugerii peretelui alveolar. Există 4 tipuri de emfizem pulmonar:

centroacinar

panacinar

paraseptal

neregulat Dintre acestea, primele două sunt cele mai importante din punct de vedere clinic. Etiologie Cea mai plauzibilă ipoteză care explică distrugerea peretelui alveolar o reprezintă ipoteza mecanismului protează – antiprotează. S-a observat că pacienţii cu un deficit de α1 – antitripsină (α1 – AT) au o tendinţă crescută către apariţia emfizemului. α1 – AT este un inhibitor al proteazelor (în special al elastazei) secretate de neutrofile în timpul inflamaţiilor. Implicarea α1 – AT în apariţia emfizemului este amplificată de fumat. De aceea, principala intervenţie terapeutică în tratamentul emfizemului constă în încetarea fumatului. Teoria protează – antiprotează susţine că distrugerea peretelui alveolar apare datorită unui raport modificat între proteaze şi antiproteaze în plămâni. Elastaza secretată de neutrofile este capabilă

să digere plămânul, acest lucru fiind împiedicat de α1 – AT. De aceea, emfizemul apare în condiţiile unei activităţi proteazice crescute, pe fondul unei cantităţi de α1 – AT scăzute. Morfologie Plămânii afectaţi de emfizem panacinar sunt crescuţi de volum, adesea comprimând cordul. Trăsăturile macroscopice ale emfizemului centroacinar sunt mai puţin impresionante. Plămânii apar crescuţi de volum doar în cazul în care boala este extrem de avansată. În general, cele două treimi superioare ale plămânului sunt afectate. Examinarea microscopică este necesară pentru vizualizarea fenestraţiei anormale a pereţilor alveolari, distrugerii completă a septurilor şi distribuţiei leziunilor în lobulul pulmonar. O dată cu avansarea bolii, alveolele adiacente fuzionează, formându-se astfel spaţii aerate anormale încă şi mai mari. Adesea, bronhiolele respiratorii şi vascularizaţia plămânului sunt deformate datorită distorsionării spaţiilor aerate. Uneori pot apărea bronşita sau bronşiolita.

Tuberculoza pulmonară (Fig.2.7, 2.8, 2.9, 2.10)

Definiţie Tuberculoza pulmonară este o inflamaţie cronică specifică ce se manifestă prin noduli de dimensiuni mici, ce apar în zonele aerate ale plămânului, subpleural, putându-se calcifica. Etiologie Etiologia constă în infecţia cu Mycobacterium tuberculosis. Morfologie Plămânii afectaţi de această boală apar macroscopic ca fiind hiperemici, edematoşi, cu aeraţie redusă, presăraţi pe toată întinderea lor cu granulaţii miliare de aproximativ 1 mm diametru, translucide sau cu un punct opac gălbui în centru. Bacilii sunt incluşi în macrofagele alveolare, stimulând astfel o reacţie inflamatorie locală şi recrutarea de noi macrofage. Bacilii sunt transportaţi către ganglionii limfatici locoregionali de către macrofage, care sunt astfel activate de limfocitele T CD4 pozitive, IFNγ şi vitamina D3. În unele cazuri macrofagele activate sunt capabile să distrugă micobacteriile, însă unele dintre acestea rămân totuşi viabile. Leziunea pulmonară focală este denumită „focarul Ghon”. Acest focar, împreună cu limfadenopatia regională constituie complexul primar. În acest moment, bacilii pot circula către alte organe ale corpului în interiorul macrofagelor. În majoritatea cazurilor, răspunsul imun apare în ariile cu infecţii focale, în care apar foliculi giganţi. Aceşti foliculi sunt alcătuiţi din:

- zonă centrală de necrozăcazeoasă

- celule gigante Langhans de origine macrofagică ce prezintă citoplasmă eozinofilă, cu mulţi nuclei aşezaţi in coroană, potcoavă, etc.

- celule epitelioide de origine macrofagică, cu nucleu cu aspect de „pişcot”, cu dispoziţie radiară

- limfocite dispuse în coroană la periferie Citokinele, cum sunt TNF alfa sunt importante pentru formarea foliculului. Majoritatea bacililor sunt distruşi, deşi unii rămân viabili în interiorul foliculului. La aproximativ 2 luni de la expunerea la bacil apare hipersensibilitatea întârziată la antigenele micobacteriene, ceea ce constituie baza testului Mantoux. Reactivarea bolii poate apărea în orice moment şi adesea manifestările principale apar în zonele bine oxigenate ale apexului pulmonar, ducînd în final spre necroză cazeoasă extensivă. Distrugerea tisulară este mediată în parte de TNF, eliberat de macrofagele activate şi duce la formarea de cavităţi în interiorul plămânilor. Datorită aportului abundent de oxigen, bacilul tuberculozei proliferează în pereţii cavităţilor formate, astfel cantităţi impresionante de bacili pot fi expectorate în spută, infectând eventual persoanele din jur.

Silicoza (Fig.2.11, 2.12)

Definiţie Silicoza este o boală profesională pulmonară (pneumoconioză) produsă de inhalarea pulberilor, ce ulterior nu mai pot fi eliminate si produc o reacţie inflamatorie a plămânului. Etiologie Etiologia constă în particule de dioxid de siliciu cristalin (quarţ) fagocitate de macrofag cu distrucţia acestora şi dispunerea în jur a unor lamele de colagen. 75% din pacienţii cu silicoză au şi tuberculoză pulmonară. Morfologie Silicoza este caracterizată în stadiile sale incipiente de existenţa unor noduli mici, abia palpabili, palizi sau cenuşii (dacă este prezent praful de cărbune) în zonele superioare ale plămânului. Pe parcursul bolii, aceşti noduli pot conflua formând zone de cicatrici colagenice dure. Unii noduli pot prezenta central o cavitate. Acest aspect poate apărea datorită supraadăugării tuberculozei sau ischemiei. Parenchimul pulmonar poate fi comprimat sau expandat, apărând un pattern în „fagure de miere”. Leziuni fibrotice mai pot apărea şi în nodulii limfatici hilari şi în pleură. Uneori apar straturi subţiri calcificate în nodulii limfatici. Dacă boala continuă să progreseze, expandarea şi confluarea leziunilor produce fibroză masivă progresivă. Histologic, leziunile nodulare constau în straturi concentrice de colagen hialinizat înconjurat de o capsulă densă de colagen condensat. Examinarea nodulilor la microscopia cu lumină polarizată relevă particulele de siliciu birefringente.

Carcinomul pulmonar (Fig. 2.13, 2.14, 2.15, 2.16, 2.17, 2.18)

Definiţie Carcinomul pulmonar scuamos nekeratinizant este o tumoră malignă epitelială a plămânului, cu punct de plecare în epiteliul bronhiilor mari, frecventă la barbaţi. Se descriu histopatologic mai multe tipuri de carcinom pulmonar:

cel mai frecvent tip e carcinomul bronşic din epiteliul metaplaziat al bronşiei carcinom cu “celule în bob de ovăz” (cu celule mici) – cel mai agresiv adenocarcinom pulmonar la femei şi la persoane cu cicatrici pulmonare carcinoid bronşic

Etiologie Fumatul este principalul factor etiopatogenic, peste 80% din cancerele pulmonare apărând la fumători. Alţi factori incriminaţi sunt radiaţiile, azbestul, poluarea aerului şi factorii genetici. Incriminarea cicatricilor în patogeneză (frecvent apar adenocarcinoame) s-a evidenţiat după infarcte vechi, corpi străini metalici, răni, infecţii granulomatoase (tuberculoză), de unde şi denumirea de “scar cancer” sau cancer pe cicatrice (frecvent la adenocarcinom). Morfologie Tumorile maligne bronho-pulmonare se clasifică din punct de vedere histopatologic (OMS) în:

adenocarcinoame (acinar, papilar, mucinos, bronhiolo-alveolar), carcinoame scuamoase, carcinoame anaplazice cu celule mici (tipul “în bob de ovăz”, tipul intermediar – cu celule fusiforme şi tipul combinat), carcinom cu celule mari (clare sau gigante), carcinoame ale glandelor bronşice (muco-epidermoid, adenoid chistic) şi tumori carcinoide. Clinico-oncologic carcinoamele pulmonare pot fi centrale (cel scuamos şi cel cu celule mici) sau periferice (adenocarcinoamele şi cel cu celule mari). Clinic se manifestă prin triada tuse, hemoptizie şi dispnee.

Criteriile de prognostic favorabil în cancerul bronhopulmonar sunt: diametrul tumorii < 3 cm, distanţa > 2 cm de carina traheală, fără invazie în diafragm, pericard, trahee, vase mari, esofag, fără metastaze la distanţă, fără invazie ganglionară, fără efuziuni pleurale maligne, absenţa unei atelectazii sau pneumonii suprapuse. Carcinoamele pulmonare dau frecvent metastaze în ficat, creier, oase (coaste şi vertebre) şi în suprarenală. Carcinomul scuamos are punct de plecare în epiteliul bronşic al bronşiilor mari extinzându-se apoi în parenchimul pulmonar. Apare frecvent la bărbaţi, fumători, pe o metaplazie scuamoasă a epiteliului respirator, având forme atât bine diferenţiate (cu perle keratozice), cât şi forme slab diferenţiate. Este pe primul loc în statisticile privind mortalitatea de cauză tumorală (malignă) la bărbaţi. Are un model de creştere lent, cu timp de dedublare mare, iar tumora poate suferi în timp un process de necroză centrală, cu formarea unei cavităţi. Se însoţeşte de apariţia unor sindroame paraneoplazice ca: hipercalcemia şi osteopatia hipertrofică pneumică. Macroscopic, ţesutul malign este alb-gri, ferm, friabil. Bronşiile pot fi obstruate datorită propagării tumorii spre periferie prin ţesutul peribronşic şi în lungul bronhiei şi vaselor. Microscopic, tumora este constituită din celule pavimentoase mai mult sau mai puţin atipice, amintind de cele ale stratului malpighian. Sunt prezenţi numeroşi nuclei monstruoşi multilobaţi cu frecvente mitoze atipice. Celulele au uneori citoplasma vacuolizată prin prezenţa de picături de keratină. Masa tumorală este separată prin benzi de fibroză şi cuprinde zone de necroză şi hemoragie.

II.Patologia aparatului cardiovascular

Endocardita valvulară (Fig.1.7, 1.8, 1.9)

Definiţie Endocardita valvulară constă în apariţia unor leziuni inflamatorii situate în special la nivelul valvelor endocardice şi mult mai rar la nivel parietal. Cea mai frecventă localizare este pe cordul stâng. Etiologie Endocarditele sunt de 2 tipuri, bacteriene şi abacteriene. Endocardita bacteriană poate fi cauzată de orice bacterie. Cel mai frecvent grup ce stă la baza apariţiei endocarditei bacteriene îl constituie streptococul viridans din flora orală. Altă cauză importantă a endocarditei o constituie Staphylococcus aureus mai ales în cazul celor care folosesc droguri intravenos.Un factor de risc pentru apariţia acestei endocardite îl constituie protezarea valvulară. Endoteliul cardiac poate fi afectat de fluxul turbulent de sânge, mai ales în zonele în care jetul de sânge cu presiune ridicată se izbeşte de peretele cardiac. Astfel de condiţii sunt îndeplinite în cazul stenozelor valvulare sau a regurgitărilor precum şi în cazul unor defecte cardiace congenitale. O boală gravă ce predispune la afectarea valvulară şi astfel duce la formarea unui flux turbulent este febra reumatică. Morfologie Aspectele macroscopice Endocardita verucoasă se prezintă macroscopic sub formă de verucozităţi de dimensiuni mici ce apar ca nişte “dinţişori de peşte” pe marginea liberă a valvei afectate. Endocardita verucoasă nu este emboligenă. Endocardita acută are un aspect macroscopic diferit de cea verucoasă. Ea apare sub forma unui proces ulcero-vegetativ murdar, friabil, de culoare cenuşie. O altă caracteristică importantă a acestei endocardite este faptul că întotdeauna produce emboli rezultând infarcte septice în creier, rinichi şi splină. Aspectele microscopice Endocardita verucoasă

Din punct de vedere microscopic se pot observ zone cu necroză fibrinoidă datorită apariţiei de fenomene imune. Se mai pot observa şi fibre de colagen rupte şi dezintegrate. Endocardita verucoasă are un aspect intens eozinofil. Granulomul apare rar, în cazurile de pancardită. Endocardita acută La microscopia optică se observă un infiltrat granulocitar, zone de necroză precum şi coloniile microbiene ce au cauzat boala. Se mai poate observa de asemenea şi apariţia unui infiltrat inflamator ce este format din histiocite, limfocite şi plasmocite, însă fără existenţa granulocitelor.

Diagnosticul de endocardită valvulară se pune pe baza unor criterii. Bolnavul este diagnosticat pozitiv dacă sunt îndeplinite 2 criterii majore, 1 criteriu major şi 3 criterii minore sau dacă sunt îndeplinite 5 criterii minore. Criteriile majore sunt:

Hemocultură pozitivă dupa o perioadă de 12 ore sau trei hemoculturi pozitive din patru luate în interval de o oră în puncte venoase diferite din localizări diferite. Dovezi ecocardiografice ale prezenţei unei vegetaţii, abces sau fisuri în proteza valvulară cardiacă. Criteriile minore sunt:

Factorii predispozanţi (cum ar fi febra reumatică). Febră mai mare de 38 de grade Celsius. Microbiologie pozitivă (fără însă a îndeplini criteriul major) sau serologie pozitivă. Prezenţa fenomenelor periferice cum sunt pete Roth, noduli Ossler, plăci Janeway, glomerulonefrită, hemoragii în aşchie. Alte semne ecografice de prezenţă a endocarditei, dar fără a îndeplini criteriul major.

Miocardita reumatismală (Fig.1.10, 1.11, 1.12)

Definiţie Miocardita reumatismală este o inflamaţie specifică a miocardului ce apare în cursul febrei reumatismale. Etiologie Agentul etiologic îl constituie streptococul β hemolitic care însă nu e prezent în leziune. Inflamaţia e aseptică şi se produce prin mecanism autoimun. Morfologie Cea mai importantă caracteristică macroscopică a cordului afectat de miocardita reumatismală este dilatarea cardiacă ventriculară. În cazul afectării endocardului valvular apare endocardita verucoasă, iar în cazul afectării pericardului apare pericardita fibrinoasă. Elementul cel mai important pentru diagnosticul miocarditei reumatismale este granulomul Aschoff, pe care îl putem găsi în interstiţiul miocardic. Elementele constitutive ale granulomului Aschoff sunt următoarele:

1.celula Aschoff – este o celulă mare, cu nucleu mărit, cu mai mulţi nuclei sau cu nucleu lobat 2.celula Anicikov – este de asemenea o celulă mare, dar mai mică decât celula Aschoff, cu nucleu alungit, cromatină stransă în jurul nucleolului, rezultând un aspect asemănător cu al unei „omide” sau „bară zimţată”.

3.limfocite

4.plasmocite

5.macrofage

6.necroză fibrinoidă – dată de alterarea fibrelor de colagen.

Miocardita Fiedler (Fig.1.6)

Definiţie Miocardita Fiedler este o miocardită idiopatică, descoperită de obicei la efectuarea necropsiei. Etiologie Etiologia este idiopatică Morfologie Nu există elemente macroscopice care să semnaleze prezenţa miocarditei Fiedler. La microscopia optică se observă un infiltrat inflamator difuz sau localizat, format din limfocite, plasmocite, histiocite şi eozinofile. Rar se pot observa şi celule gigante multinucleate. Se observă de asemenea fenomene degenerative ale miocardului, sub forma distrofiei granulo-vacuolare.

Infarctul miocardic (Fig.1.5)

Definiţie Reprezintă necroza ischemică acută provenită din obstrucţia unui vas coronar. Etiologie Ateroscleroza coronariană (placă de aterom excentrică, bogată în lipide şi cu potenţial mare de fisurare) şi hipertensiunea arterială. Morfologie Majoritatea infarctelor transmurale interesează şi o parte a ventriculului stâng (inclusiv septul interventricular). Între 15% şi 30% dintre acelea care interesează peretele posterior liber şi porţiunea posterioară a septului se extind transmural către peretele adiacent al ventriculului drept. Infarctul izolat al ventriculului drept se întâmplă în doar 1-3% din cazuri. Infarctul atrial are loc în 5-10% din cazurile de infarct miocardic acut, cel mai adesea conjugat cu un infarct ventricular major postero-lateral. Infarctul transmural cuprinde de obicei întreaga zonă irigată de coronara ocluzată, dar poate interesa chiar şi întreaga circumferinţă a ventriculului stâng. Aproape întotdeauna există o bandă subţire (de aproximativ 0,1mm) de miocard subendocardic prezervat susţinut de difuzia oxigenului şi a nutrienţilor din lumen. În cazul neobişnuit în care arterele pot părea complet normale, chiar şi la o analiză atentă, se presupune că mecanismul cauzator al infarctului este constituit de un vasospasm sau de un trombus lizat. Frecvenţa trombozei şi a îngustării critice a lumenului fiecăreia din cele 3 artere coronare principale şi a locurilor corespunzătoare leziunilor miocardice sunt prezentate în tabelul următor:

Artera descendentă anterioară stângă

40%-50%

Peretele anterior al ventriculului stâng, în apropierea apexului; 2/3 anterioare ale septului interventricular

Artera coronară dreaptă

30% - 40%

Peretele inferior si cel posterior al ventriculului stâng; 1/3 posterioară a septului interventricular; în unele cazuri, peretele posterior liber al ventriculului drept

Artera circumflexă stângă

15%-20%

Peretele lateral al ventriculului stâng

Se întâlnesc şi alte localizări ale leziunilor critice cauzatoare de infarcturi, cum ar fi principalul stem stâng al coronarelor sau ramuri secundare (Exemple: ramurile diagonale ale arterei coronare descendente

anterioare stângi, ramurile terminale ale arterei circumflexe). În contrast, nu se întalnesc aproape niciodată ateroscleroza stenozantă sau tromboza unei ramuri penetrante intramiocardic a trunchiurilor epicardice. Ocazional, observarea unor stenoze sau tromboze multiple în absenţa miocardului indică faptul că intercoronarele colaterale au asigurat cantitatea necesară de sânge pentru a preveni necroza ischemică. Mai multe infarcturi de vârste diferite la aceeaşi inima se găsesc în mod frecvent. Necroza repetitivă a regiunilor adiacente indică extensia unui infarct individual pe o perioadă de câteva zile până la săptămâni (stuttering infarct). Examinarea inimii în astfel de cazuri arată adesea o zonă centrală a infarctului care este mai veche cu câteva zile până la săptămâni decât zona periferică, cu necroză ischemică mai recentă. Infarctul iniţial se poate extinde datorită propagării retrograde a trombului, unui vasospasm proximal, unei modificări a funcţiei cardiace care face ca fluxul sangvin prin zone de stenoză moderată să devină insuficient, formarea de microemboli fibrino-plachetari sau apariţia unei aritmii ce modifică funcţia inimii. Îi ariile defecte se porduc schimbări progresive constând în necrozăa tipică ischemic-coagulativă, inflamaţie urmată de reparaţie care e asemănătoare cu cea care are loc în alte locaţii, necardiace. Aspectul unui infarct la autopsie depinde de timpul de supravieţuire a pacientului după producerea infarctului. Recunoaşterea precoce a infarctelor miocardice acute de către anatomo-patologi constituie o problemă, mai ales atunci când decesul a avut loc într-un interval de la câteva minute, până la câteva ore după declanşarea leziunii ischemice, deoarece modificările importante în diagnosticul morfologic au loc la diferite intervale de timp după producerea leziunii propriu-zise. Acest lucru se observă în tabelul următor:

Trăsături ultrastructurale de afectare ireversibilă

20-40 minute

Fibre ondulate (wavy fibers)

1-3 ore

Defect de colorare cu tetrazoliu

2-3 ore

Necroză incipientă

4-12 ore

Alterări macroscopice

12 -24 ore

Infarctele miocardice mai noi de 6-12 ore sunt adesea invizibile la examinarea macroscopică, dar este posibil adesea a se vizualiza aria de necroză datorită schimbărilor histochimice care devin vizibile la 2- 3 ore de la producerea infarctului. Imersia feliilor de ţesut intr-o soluţie de TTC (clorat de trifeniltetrazol) decelează un miocard neinfarctat, roşu - cărămiziu acolo unde dehidrogenazele au fost conservate. Deoarece dehidrogenazele dispar în zonele de necroză ischemică (de exemplu se scurg prin membrana celulară afectată), o zonă infarctată apare ca o zonă nemarcată, palidă (vizibilă mai ales după fixare, când miocardul nemarcat are o culoare maro deschis). După aceea, evoluţia leziunilor se poate observa macroscopic. După 18-24 de ore, leziunile pot fi identificate în mod curent datorită atât palorii cât şi colorârii roşii-violacee datorată sângelui care stagnează. Progresiv după aceea, infarctul devine o zonă mai bine definită, gălbuie, oarecum mai netedă, care între 10 zile şi 2 săptămâni este mărginită de o zona hiperemică foarte bine vascularizată, cu ţesut granular. În săptămânile următoare, regiunea afectată evoluează spre o cicatrice fibroasă. Schimbările histopatologice au şi o secvenţă mai mult sau mai putin predictibilă. Folosind microscopia optică a secţiunilor de ţesut marcate în mod obişnuit, modificările tipice ale necrozei coagulative nu sunt detectabile cel puţin pentru primele 4 până la 12 ore. O modificare ischemică adiţională poate fi vazută la periferia infarctelor: aşa-numita degenerarea vacuolară sau miocitoliza, conţinând spaţii vacuolare mari în interiorul celulelor conţinând apă. Această alterare potenţial reversibilă este frecventă mai ales în zona subţire de celule subendocardice viabile. Vacuolizarea miocitelor subendocardice poate fi prezentă şi în absenţa infarctului, denotând o ischemie cronică severă. Muschiul necrotic prezintă inflamaţie acută (mai proeminentă la 2-3 zile); după aceea, macrofagele elimină miocitele necrotice (proeminenţă crescută la 5-10 zile), iar zona afectată este inlocuită progresiv cu un tesut de granulaţie foarte bine vascularizat (proces proeminent mai ale la 2-4 săptămâni), care treptat devine mai puţin vascularizat şi mai fibros. În majoritatea cazurilor, procesul de cicatrizare este foarte avansat până la sfârşitul celei de-a 6-a săptămâni, dar eficienţa acestui proces depinde de dimensiunile leziunii iniţiale. Un infarct major se poate

vindeca mai greu decât unul mai mic. O dată leziunea vindecată, nu i se mai poate aproxima vârsta. O leziune de 8 săptămâni poate arăta similar cu una de 10 ani. Morfologia infarctului subendocardic este analoagă calitativ cu a leziunii transmurale. Prin definiţie, însă, zonele de leziune sunt limitate la 1/3 interioară a peretelui ventricular stâng. Leziunile pot fi multifocale, pot interesa un arc din circumferinţta ventriculului stâng, uneori chiar descriind un cerc complet. Succesiunea modificărilor macroscopice şi microscopice deja descrisp pentru infarctul miocardic transmural este aceeaşi, cu deosebirea că modificările în aspectul macroscopic pot fi mai puţin definite decât în leziunile transmurale. Complicaţiile morfologice ale unui infarct miocardic pot include ruptură cardiacă, pericardită, tromboza murală şi anevrism.

Pericardita fibrinoasă (Fig.1.13, 1.14)

Definiţie Pericardita fibrinoasă este o inflamaţie acută exsudativă a foiţei pericardice a cordului. Pericardita fibrinoasă este caracterizată de depozite fibrinoase şi existenţa unui lichid serocitrin. Etiologie Agenţii etiologici cei mai importanţi sunt reprezentaţi de infarctul miocardic, de fenomene inflamatorii [cum ar fi TBC] precum şi de uremia crescută. Morfologie Pericardita fibrinoasă are un aspect macroscopic vilos, cu depozite fibrinoase, acest aspect fiind asemănat cu “limba de pisică”, sau cu o “tartină cu unt dezlipită”. Pericardul are un aspect roşiatic. Aspectul macroscopic al pericarditei fibrinoase constă în existenţa unui exsudat fibrinos, însoţit de o reţea dantelată de fibrină. Uneori apar şi rare celule inflamatorii polimorfe şi rare hematii. Sub pericard se află ţesut granular, iar sub el miocardul apare hiperemic. Există de asemenea şi infiltrat inflamator.

Ateromul (Fig.1.3, 1.4)

Definiţie Ateromul este o placă formată dintr-o componentă fibroasă ce acoperă un centru lipidic moale şi gălbui. Se găseşte în intima arterială şi este un semn important al aterosclerozei. Etiologie Elementele predispozante pentru apariţia ateromului îl constituie îngroşarea difuză a fibromuscularei intimei, apariţia (încă din primul an de viaţă uneori) a unor striuri lipidice, precum şi existenţa unor leziuni gelatinoase (care sunt reversibile). Morfologie Din punct de vedere macroscopic se pot observa îngroşări ale intimei de aspect cenuşiu, albicios sau gălbui, cu păstrarea intactă a endoteliului. Pe secţiune se poate observa miezul din material gălbui, granular şi moale, precum şi suprafaţa luminală care tinde să fie fermă şi de culoare albă, constituind învelişul fibros. Plăcile de aterom se pot fisura, rezultând tomboza pe placa de aterom ce poate obstrua vasele de sânge cauzând astfel infarcte în diverse organe; alte complicaţii ale plăcii de aterom este calcificarea şi ulceraţia. Din punct de vedere microscopic, plăcile de aterom au trei componente principale: (1) celule, incluzând celule musculare netede, macrofage şi alte leucocite; (2) matricea extracelulară din ţesut conjunctiv format din colagen, fibre elastice şi proteoglicani şi (3) depozite lipidice intra – şi extracelulare. Aceste trei componente au pondere diferite în diverse tipuri de plăci, dând naştere unui întreg spectru de leziuni. Tipic, învelişul fibros este alcătuit din celule musculare netede, câteva leucocite şi un ţesut conjunctiv relativ dens. Aria celulară aflată sub învelişul fibros precum şi pe lateralele lui constituie umărul plăcii şi este constituită din macrofage, celule musculare netede şi limfocite T. Miezul este profund şi este alcătuit dintr-o masă dezorganizată de material lipidic, colesterol, detritusuri celulare, fibrină, trombi în diverse stadii de organizare şi alte proteine plasmatice.

Aortita luetică (Fig.1.1, 1.2) – vezi şi patologia generală

Definiţie Luesul (sifilisul) este o inflamaţie proliferativă specifică dată de Treponema pallidum. Etiologie Treponema pallidum umană nu poate fi cultivată în medii obişnuite şi este dificil de detectat în ţesutul afectat fără proceduri speciale (coloraţii cu argint, imunofluorescenţă, examinare pe câmp întunecat). Există metoda Levaditi de a identifica treponema în preparat proaspăt între lamă şi lamelă, pe fond întunecat. Morfologie Evoluţia naturală a sifilisului dobândit este în trei etape. Sifilisul terţiar apare rar, după o perioadă de linişte de 2-4 ani şi până la 30 de ani (sifilis latent) la bolnavii care au avut sifilis secundar. Mulţi bolnavi nu dezvoltă niciodată sifilis terţiar. Leziunile, atunci când apar, au două forme: leziuni distructive localizate (goma) care apare în orice ţesut şi leziuni difuze (infiltratul sifilitic sau plasmomul), exemplul tipic fiind aortita luetică. Indiferent de stadiul bolii şi de localizare, marca histologică a reacţiei inflamatorii este endotelita obliterantă şi infiltratul limfoplasmocitar. Leziunile evoluează dinspre adventice spre medie cu dezorganizarea structurilor elastice ale mediei (mezaortita). Se produce o slăbire şi o dilatare progresivă a calibrului arterei aorte (formarea anevrismului), lărgirea cu incapacitate funcţională (insuficienţă) a inelului valvular al arterei aorte şi, fiind în vecinătate ostiul coronarelor, ocluzia lui (boala cardiacă luetică), ajungându-se la o hipertrofie cardiacă masivă: 600- 1000 g (cord bovin). Macroscopic, anevrismul aortic este localizat cu predilecţie pe artera aortă descendentă (crosă) (diagnostic diferenţial cu ateromatoza aortei, care preferă aorta descendentă şi emergenţa vaselor mari). Anevrismului poate avea dimensiuni şi aspecte variate: sacular, fusiform, cilindric, navicular. În zona lezată, tunica internă este foarte groasă, cu o tentă gri, nu există striuri (ca în ateromatoză), ci zone mari, ridicate, brăzdate. Din cauza cicatricilor mai mult sau mai puţin profunde, intima are un aspect comparat cu „coaja de copac”. La secţiune, peretele este îngroşat, cartonat, chiar cartolaginos, şi nu există calcificări. Leziunile luetice favorizează ateromatoza. Adventicea este sclerozată, cicatricială, sudată cu ţesutul vecin, astfel că este aproape imposibil să se izoleze vasul. Microscopic, infiltratul inflamator porneşte de la adventice, de la nivelul la care vasa vasorum prezintă obliterarea lumenului şi un infiltrat perivascular de limfocite şi plasmocite. Acesta se continuă în media aortei unde fibrele elastice şi celulele musculare sunt dezorganizate, întrerupte sau disecate de infiltrat inflamator plasmocitar şi progresiv, transformate în ţesut de scleroză, ceea ce va favoriza în timp producerea anevrismului. Tunica internă se îngroaşă pe măsură ce procesul inflamator se apropie de lumenul vascular.

III. Patologia aparatului digestiv Ulcerul gastric (Fig. 3.4, 3.5)

Definiţie Ulcerul gastric reprezintă o pierdere de substanţă la nivelul peretelui gastric până la nivelul muscularei propria, datorită hiperacidităţii. Eroziunea gastrică defineşte o pierdere de substanţă ce nu depăşeşte muscularis mucosae. Etiologie Cel mai frecvent se datorează unui dezechilibru între factorii locali de apărare (mucus + bicarbonat, rezistenţa apicală a celulei epiteliale şi fluxul sanguin local) şi cei de agresiune (HCl + pepsina, Helicobacter pylori, refluxul biliar).

Helicobacter pylori este un bacil Gram (-), încurbat, spiralat, flagelat, ce produce urează, catalază, oxidază şi se găseşte la nivelul stratului neclintit de mucus de la nivelul polului apical al celulelor apiteliale gastrice. Este sensibil la eritromicină, metronidazol şi tatraciclină. Morfologie Macroscopic, leziunea apare rotund/ovalară, cu margini netede în ulcerul acut şi cu margini rigide în ulcerul cronic. Se observă de asemenea şi un detritus alb-gălbui, hemoragic.Pliurile mucoasei merg până în ulcer. Imagistic este specifică “nişa”: pliurile care ajung până în ulcer sunt un semn de benignitate. Dacă pliurile nu ajung în ulcer, acesta este un semn de malignitate. Mucoasa din jurul eroziunii este edemaţiată. Microscopic se observă zonele cu pierdere de substanţă. Mucoasa gastrică de la marginile eroziunilor apare hiperplaziată sau chiar metaplaziată, cu transformarea epiteliului de tip gastric în epiteliu de tip intestinal. Se observă de asemenea celule cilindrice înalte şi celule caliciforme. Fundul leziunii prezintă 4 straturi:

1.Primul strat e reprezentat de un exsudat fibrino-leucocitar amestecat cu detritus celular 2.Al doilea strat e format din necroză de tip fibrinoid datorită apariţiei unor mecanisme imune 3.Al treilea strat este format din ţesut de granulaţie 4.Al patrulea strat apare doar în cazul ulcerului cronic, fiind un strat de fibroză.

Gastrita micotică (Fig. 3.1, 3.2, 3.3)

Definiţie Gastrita micotică este o inflamaţie a mucoasei şi a submucoasei stomacului ce apare la tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, fără protecţie antimicotică sau la cei imunosupresaţi. Este frecvent însoţită de enterită. Etiologie Factorul principal în apariţia gastritei micotice îl constituie tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, fără protecţie antimicotică. Morfologie Macroscopic se pot observa mici eroziuni cu caracter difuz, în special la nivelul canalului piloric, care sunt acoperite cu detritus alb-gălbui, grunjos. Microscopic se constată un infiltrat inflamator mixt, subacut (cu limfocite, plasmocite şi PMN) şi hife fungice identificabile prin coloraţia PAS.

Enterita ulcero-necrotică (Fig.3.11, 3.12)

Definiţie Enterita ulcero-necrotică este o inflamaţie intestinală gravă, ce apare în special la sugari. Ulceraţiile constau în pierderi de substanţă dincolo de muscularis mucosae. Exulceraţiile reprezintă o pierdere de substanţă până la muscularis mucosae. Etiologie Etiologia poate fi bacteriană invazivă (Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigela), bacteriană toxigenică (Clostridium botulinum, Stafilococ auriu, Escherichia coli), incompetenţă imunologică la prematuri şi imunodeprimaţi sau idiopatică. Sindromul diareic se manifestă în cadrul a două categorii patogene: asocierea organismelor enteroinvazive cu apariţia ulceraţiei şi sindromul diareic ca rezultat al endotoxinelor, neasociate cu ulceraţii ale mucoasei. Morfologie Macroscopic, mucoasa este hiperemiată, edematoasă, cu zona de ulceraţie excavată şi hiperplazia ţesutului limfoid. Uneori apar pseudomembrane alb-gălbui până la exudat hemoragic (Clostridium

botulinum). Disribuţia leziunii este foarte variabilă, în unele cazuri existând o singură zonă afectată. Cel mai frecvent apar leziuni multiple repartizate pe intestinul subţire şi colon, iar atunci când sunt dispersate, pot conflua denudând arii largi. Suprafaţa seroasei suprapuse leziunilor poate fi normală sau acoperită de exudat seros, fibrinos sau hemoragic. Microscopic, pe alocuri, mucoasa prezintă o pierdere de substanţă până la nivelul muscularis mucosae (caracter necrotic ulcerativ). În lumen se găseşte detritus necrotic, leucocite şi hematii. Vasele din paturile tubului digestiv cât şi de la nivelul mezoului sunt puternic hiperemiate. Elementele celulare ale exudatului inflamator sunt discrete.

Carcinomul gastric mucipar (Fig.3.6, 3.7, 3.8, 3.9)

Definiţie Carcinomul gastric mucipar este o tumoră epitelială malignă, situată pe mica sau pe marea curbură, fornix sau frecvent pe canalul piloric. Etiologie Persoanele cu risc crescut la cancerul gastric au o dietă bogată în sare, carbohidraţi din cereale şi substanţe conservante (nitraţi) şi săracă în grăsimi şi proteine animale sau legume şi fructe. În antecedente, se mai pot decela boli care produc hipo- sau aclorhidria ca gastrite cronice tip A (gastrita fundică) sau B (gastrita cronică atrofică), anemia pernicioasă, gastrectomii parţiale şi polipi gastrici asociaţi cu gastrite cornice. Morfologie Macroscopic sunt caracteristice trei forme ale carcinomului gastric mucipar. Prima este o formă vegetantă conopidiformă care pe radiografie apare ca o lacună. A doua formă este forma ulcerată, care radiografic apare sub formă de nişă. A treia formă este forma infiltrativă sau stenozant – infiltrativă. Din punct de vedere microscopic există 2 tipuri de carcinom gastric mucipar:

Prima formă este forma intestinală, care este asemănătoare cu adenocarcinomul ca formă şi dimensiuni ale lumenelor glandulare. A doua formă este forma difuză, în care proliferarea celulelor se face în plaje, fiecare celulă produce mucină şi împing nucleul la periferie, luând aspect de celule în “inel cu pecete”. Aceste celule se pot distruge, rezultând lacuri de mucus în care plutesc celule maligne. Uneori cele 2 tipuri pot coexista.

Boala Crohn (Fig. 3.13)

Definiţie Boala Crohn este o boală inflamatorie granulomatoasă cronică constând în inflamarea transmurală a intestinului cu afectări ale mucoasei şi manifestări sistemice. Etiologie Boala Crohn este o inflamaţie granulomatoasă cu etiologie necunoscută. Se consideră că există o formă de hiper-reactivitate imună la antigenele conţinute în alimente, dar acest lucru nu a fost încă dovedit. Morfologie Din punct de vedere macroscopic, peretele intestinal apare îngroşat, pe mucoasa intestinului subţire şi pe mucoasa intestinului gros apar ulceraţii liniare. Leziunea care este prezentă este segmentară, în “pietre de pavaj”. Uneori apar rigidităţi segmentare şi stenoze segmentare. Ulceraţiile sunt superficiale. Mezenterul este afectat prin apariţia edemului şi fibrozei. Apar uneori şi aderenţe cu alte organe precum şi adenopatii satelite.

Diagnosticul macroscopic se face analizând puţin 3 segmente din zone diferite. La microscop se poate vedea o inflamaţie intensă limfoplasmocitară cu forme de foliculi limfoizi ce sunt prezenţi de la nivelul mucoasei până la nivelul seroasei. Există de asemenea şi o infiltraţie granulomatoasă nespecifică în

care apare granulomul, celule gigantice multinucleate, celule epiteliale şi o coroană de limfocite. În mucoasă este prezentă o inflamaţie difuză limfo-plasmocitară. Prezenţa inflamaţiei transmurale implică şi o afectare a seroasei, pacienţii prezentând din această cauză semne de peritonită. Această inflamaţie transmurală constituie de asemenea şi cauza formării de fistule între diferite segmente intestinale sau între intestin şi alte organe, cum sunt vezica urinară sau vaginul. Boala Crohn poate afecta absolut orice segment al tractului digestiv, de la cavitatea bucală şi până la anus. Afectarea intestinului subţire, mai ales a ileonului presupune apariţia sindromului de malabsorbţie şi a anemiei. Pacienţii ce au boala Crohn prezintă un risc de a dezvolta carcinom coloni, dar acest risc este mai scazut decât în cazul celor care au colită ulcerativă.

Apendicita acută (Fig.3.10)

Definiţie Apendicita este o inflamaţie exsudativă purulentă a apendicelui vermiform. Poate fi catarală, flegmonoasă sau gangrenoasă. Etiologie Cea mai frecventă cauză a apendicitei acute o constituie obstrucţia lumenului datorită coproliţilor (materii fecale calcificate) sau, mai rar, viermilor şi tumorilor sau pe cale hematogenă la copil (frecvent după pneumonii). Morfologie În stadiile incipiente poate fi observat doar existenţa unei cantităţi foarte mici de exudat neutrofil în mucoasă, submucoasă şi musculara propria. Vasele de sub nivelul seroasei sunt congestionate, adesea existând un infiltrat perivascular neutrofil. Reacţia inflamatorie transformă seroasa normală într-o membrană roşietică. Acesta este semnul de apendicită acută în stadiu incipient. Într-un stadiu mai avansat, un exudat neutrofil abundent generează o reacţie fibrino – purulentă la suprafaţa seroasei. O dată cu înrăutaţirea procesului inflamator apare procesul de formare a abceselor în perete, concomitent cu ulceraţiile şi necroza supurativă în mucoasă. Acesta este stadiul de apendicită acută supurativă. Avansarea şi mai mult a bolii duce la apariţia unor zone verzi de ulceraţie hemoragică a mucoasei şi a unor zone verzi – negricioase de necroză gangrenoasă ce se extind până la seroase, creând apendicita acută gangrenoasă, care este urmată în scurt timp de peritonita supurativă. Criteriul histologic pentru diagnosticarea apendicitei acute este reprezentat de infiltratul inflamator neutrofil din musculară. De obicei, neutrofilele şi ulceraţiile sunt prezente şi în mucoasă. Deoarece drenarea unui exudat în apendice în cazul unei infecţii a tractului alimentar poate duce la apariţia unui infiltrat inflamator neutrofil la nivelul mucoasei, prezenţa infiltratului la nivelul mucoasei este absolut necesară pentru diagnosticare apendicitei acute.

Adenocarcinomul de colon (fig. 3.14, 3.15, 3.16, 3.17)

Definiţie Adenocarcinomul de colon este o tumoră epitelială malignă întâlnită la nivelul colonului şi rectului. Etiologie Adenocarcinomul de colon poate fi familial, ca parte a sindromului FAP (familial adenomatous polyposis), sindrom Gardner sau HPNCC (hereditary non-polyposis colorectal carcinoma) sau poate fi sporadic. Factorii de risc includ modul de alimentaţie, constipaţia cronică precum şi inflamaţia de lungă durată a intestinului. Morfologie Macroscopic, iniţial, apare ca o mică protruzie sau o mică masă polipoidă. Dacă tumora creşte, apare o placă ridicată, care creşte în dimensiuni, având tendinţă să încercuiască peretele – cea ce se produce în 1-2 ani, cu obliterarea în totalitate a lumenului. Ulceraţia poate să apară la orice nivel. Pătrunderea tumorii în

straturile profunde se produce lent. Culoarea tumorii este gri-rozată, marginile sunt proeminente iar centrul are aspect de crater. În timp, prin pătrunderea în grăsimea pericolonică şi în ganglionii limfatici regionali, pot să apară abcese pericolonice sau peritonită. Microscopic, trecerea de la celulele mucoasei colonice la celulele tumorale este bruscă, acestea din urmă au tendinţă să se ordoneze în tubi – predomină structura glandulară – de formă şi dimensiuni neregulate, ramificate, cu caracter invaziv, cu lumene atât îngustate cât şi ectaziate, întotdeauna fără membrană bazală. Celulele tumorale se dispun în mai multe straturi, sau formează în interiorul tubilor ectaziaţi vegetaţii papilare, tahicromatice, cromatina fiind dispusă relativ omogen. Există numeroase atipii nucleare şi mitoze. Proliferările depăşesc musculara mucoasei şi infiltrează tot peretele intestinal. De asemnea pot apare structuri tubulare cu lumene secundare şi pluristratificări, zone solide şi invazie perineurală.

Hepatita cronică agresivă (Fig.4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5)

Definiţie şi etiologie Hepatita cronică agresivă este reprezentată de leziuni inflamatorii ale parenchimului hepatic ca urmare a infecţiilor virale acute, după cum urmează:

HAV (virusul hepatitic A): cronicizare absentă HBV: apare la mai mult de 90% din nou-născuţi şi la 5 procente din adulţii infectaţi, din care o pătrime vor avea ciroză. HCV: apare la mai mult de 50% din pacienţii infectaţi, din care o jumătate vor progresa spre ciroză. HDV: apare rareori, doar în cazurile de coinfecţie HDV/HBV; o hepatită cronică mai severă este rezultatul suprainfectării cu HDV. HEV: nu produce hepatită cronică. Morfologie Macroscopic, ficatul apare roz – palid, suprafaţa micronodulară şi consistenţă crescută. Ficatul prezintă şi leziuni de 1 – 1,2 centimetri lungime şi 0,2 – 0,3 centimetri lăţime. Diagnosticul de hepatită cronică agresivă se pune în baza a trei elemente care trebuie să fie concomitent prezente:

1. Primul element este reprezentate de infiltratul inflamator limfoplasmocitar şi de prezenţa

spaţiului port lărgit. Infiltratul se extinde din spaţiul port în parenchimul hepatic adiacent, asociindu-se cu

necroza hepatocitelor. Mai poate exista de asemenea şi inflamaţia lobulară, cu necroza focală a hepatocitelor.

2. Al doilea element este necroza, care este de 2 tipuri: a) necroza parcelară cunoscută în

terminologia anglo-saxonă sub numele de “piece meal necrosis” cu un aspect de ficat mâncat de molii,

aspect datorat apoptozelor celulare; b) necroza în punte („bridging necrosis”), care uneşte spaţiul port cu spaţiul centrolobular.

3. Al treilea element constă în apariţia septurilor fibroase în parenchimul hepatic datorită

procesului continuu de necrozare a hepatocitelor. Acest proces, însoţit de regenerarea hepatocitelor are ca rezultat apariţia cirozei.

Ciroza hepatică (Fig. 4.6)

Definiţie Ciroza este o distrugere ireversibilă a arhitecturii hepatice prin fibroză şi regenerare nodulară. Etiologie Factorii de risc pentru ciroza hepatică includ abuzul de alcool, boli ale vezicii biliare, hepatită B şi C şi, mai rar, hemocromatoză, boala Wilson şi deficitul de α1 – antitripsină.

Morfologie Există trei tipuri de ciroză din punct de vedere macroscopic:

1. Primul tip este reprezentat de ciroza micronodulară. În acest tip de ciroză ficatul are un aspect de

dimensiuni şi volum mărite, culoare galbenă (căci coexistă şi steatoza hepatică), suprafaţa e fin granulară (nodulară), cu prezenţa de noduli sub 3 mm.

2. Al doilea tip este ciroza macronodulară în care ficatul apare mic, dar cu noduli mai mari de 3 mm,

dimensiunea lor putând ajunge până la 7 cm.

3. Al treilea tip este ciroza mixtă, în care coexistă tipul micronodular cu cel macronodular.

Există două caracteristici principale ale cirozei, care sunt fibroza şi regenerarea nodulară a parenchimului. Rezultatul final constă în alterarea generalizată a parenchimului hepatic. Fibroza, o dată instalată, este ireversibilă, având ca rezultat alterarea arhitecturii hepatice, ceea ce conduce la modificări ale fluxului sanguin în ficat. Fibroza apare fie sub formă de benzi subţiri sau sub formă de cicatrici extinse şi uneşte între ele spaţii portale, vene centrolobulare sau vene centrolobulare cu spaţii portale. Celulele hepatice sunt capabile să secrete colagen, dar principala sursă de colagen în ciroză o constituie celulele Ito aflate în spaţiile Disse. Depunerea de colagen în spaţiile Disse este responsabilă de pierderea fenestraţiei în endoteliul sinusoidal. Alterarea arhitecturii parenchimatoase şi vasculare este responsabilă de creşterea nivelului de bilirubină serică precum şi de apariţia hipertensiunii portale, a ascitei şi a varicelor. Alte caracteristici ale cirozei sunt anemia, pierderea pilozităţii corporale şi atrofierea testiculară ca rezultat al unui metabolism hormonal anormal. În stadiile finale ale bolii, pacienţii pot dezvolta encefalopatie portal - sistemică. La microscop, ciroza hepatică poate prezenta şi hepatocite binucleate, celule multinucleate şi uneori celule atipice.

Hepatomul (carcinomul hepatocelular) (Fig. 4.7, 4.8, 4.9)

Definiţie Carcinomul hepatocelular este o tumoră malignă cu punct de plecare în celulele hepatice.

Etiologie Carcinomul hepatocelular este strâns corelat cu infecţia cu HBV (virusul hepatitic B). Alţi factori de risc includ ciroza (cuprinzând şi toate cauzele cirozei cum sunt abuzul de alcool, deficitul de α1-antitripsină, etc.) şi expunerea la aflatoxină, un produs al fungului Aspergillus flavus, care poate contamina grâul depozitat. Morfologie Din punct de vedere macroscopic, există trei forme ale carcinomului hepatocelular.

1. Prima formă este forma unifocală, care este unică şi are un aspect de culoare gălbui-verzuie,

prezentând zone de hemoragie şi zone de necroză.

2. A doua formă este forma multifocală. Pentru diagnosticarea acestei forme de carcinom hepatocelular este foarte important diagnosticul diferenţial cu metastazele hepatice.

3. Cea de-a treia formă este forma difuz-infiltrativă, care este foarte frecventă în colangiocarcinom.

O altă particularitate a sa este faptul că dezvoltă mult ţesut. Formele de tumori hepatocelulare variază de la forme bine diferenţiate până la forme anaplastice, care sunt greu de diferenţiat ca celule hepatice. Formele bine diferenţiate au un pattern de creştere trabecular şi pot forma structuri glandulare. Există şi o formă fibrolamelară ce apare la un grup mai tânăr de pacienţi, cu vârste cuprinse între 20 şi 40 de ani. Această formă nu este asociată nici cu HBV şi nici cu ciroza, având un pronostic mai bun decât carcinomul hepatocelular convenţional. Carcinomul hepatocelular este frecvent întâlnit în Asia de Sud-Est şi Africa, acest fapt fiind pus pe seama unei combinaţii între infecţia cu HBV, expunere la aflatoxină şi a unui factor predispozant genetic. Infecţia cu HBV în aceste zone se datorează adesea transmiterii verticale a virusului, rezultând astfel o incidenţă crescută de carcinom hepatocelular la adulţi. Există de asemenea şi forme slab diferenţiate ale carcinomului hepatocelular, în care se observă celule fusiforme, monstruase, cu mulţi nuclei şi zone de

fibroză. Elementele de diagnostic pozitiv sunt: celule poligonale cu dispoziţie trabeculară sau acinară, vase cu caracter sinusoid şi bila. Dg. dif. se face cu colangiocarcinomul şi metastaze de adenocarcinoame ale tubului digestiv.

Colecistita acută

Definiţie Colecistita acută este o inflamaţie acută exsudativă a mucoasei vezicii biliare. Etiologie Colecistita acută este o inflamaţie ce evoluează întotdeauna în pusee, foarte frecvent însoţită de o litiază. În 90% din cazuri litiaza provine de la nivelul colului veziculei biliare sau din canalul cistic. În 10% din cazuri este o colecistită acută necalculoasă (nelitiazică). Colecistita acută calculoasă este una din complicaţiile majore ale colelitiazei astfel că distribuţia în populaţie este asemănătoare, deşi patogeneza este lipsită de claritate. Afecţiunea predomină la persoane femei obeze şi, de obicei, în vârstă. Reacţia inflamatorie acută începe prin obstrucţia veziculei biliare. Bacteriile (Rscherichia coli, enterococii, anaerobii) s-au identificat în bilă în 80% din cazuri. Această invazie pare a fi secundară şi nu cauza declanşatoare. Tot in urma obstrucţiei se formează mediatori ai inflamaţiei (prostaglandine), creşterea prsiunii intraluminale concomitent cu o compromitere a reţelei sanguine şi iritarea chimică prin acizi biliari. Colecistita acută necalculoasă, mai frecventă la bărbaţii peste 65 de ani şi la copii, are drept factori predispozanţi atât prezenţa tranzitorie în sânge a agenţilor microbieni (în cadrul traumatismelor severe, arsurilor, arteritelor sistemice – poliarterita nodoasă, diabetului zaharat şi hiperalimentaţiei intravenoase) cât şi localizarea acestora în vezicula biliară (printr-un mecanism încă neclar obstrucţia este prezentă chiar şi în lipsa colelitiazei). Morfologie Macroscopic, la nivelul mucoasei apar zone de necroză (albicioase), zone hemoragice (roşu închis) şi zone brune (false membrane). Peretele este net îngroşat demonstrând existenţa unei leziuni inflamatorii cronice. Conţinutul este reprezentat de o bilă îngroşată, filantă cu puroi şi chiar aspecte hemoragice. Microscopic, colecistita catarală se evidenţiază printr-o inflamaţie acută exudativ-alterativă specifică mucoaselor (“catar” - scurgere) cu prezenţa de cavităţi de exudat cu celule descuamate epiteliale alterate în cantitate mare, fibrinogen redus şi PMN. În cazul colecistitei acute flegmonoase conţinutul cavităţii este constituit din PMN, piocite, hematii, detritus necrotic, şi mononucleare cu nucleu alterat. Mucoasa are soluţii de continuitate pe suprafeţe mari iar musculara bogată în fibre de colagen este infiltrată de PMN. Seroasa evidenţiază hiperemie importantă şi sufuziuni sanguine. Pe suprafaţa externă a mezoteliului peritoneal se vede o discretă dantelă eozinofilă cu multe PMN. În colecistita gangrenoasă, puroiul este prezent în lumen, apar fistule de la nivelul mucoasei până în seroasă, sunt prezente false membrane de fibrină şi are chemotactism pozitiv pentru marele epiploon, putând apărea abcese pericolecistice, subhepatice, subdiafragmatice sau peritonite generalizate.

Colecistita cronică (Fig.4.10)

Definţie Colecistita cronică este o inflamaţie cronică nespecifică a vezicii biliare. Etiologie Colecistita cronică are ca factor etiologic litiaza biliară. Morfologie Macroscopic, vezica biliară apare sub diverse aspecte, fiind fie hipertrofică, fie atrofică.

Hipertrofia apare datorită îngroşării tunicii musculare. În lumen există bilă şi calculi, dar nu există puroi, ceea ce demonstrează caracterul cronic al infecţiei. Vezica biliară atrofică este mică, are pereţi foarte subţiri. În lumen nu există bilă, în schimb se remarcă prezenţa unui lichid apos sau a calculului. Colecistita cronică se poate asocia cu colesteroloza (depuneri de cristale de colesterol în mucoasa vezicii biliare care-i dau aspectul de „veziculă fragă”).

Citosteatonecroza pancreatică (Fig. 4.11)

Definţie Citosteatonecroza pancreatică reprezintă necroza ţesutului adipos determinată de lipazele pancreatice eliberate în cadrul unei pancreatite acute. Etiologie Factorul etiologic ce determină apariţia citosteatonecrozei îl reprezintă pancreatita acută. Morfologie Caracteristica principală pentru citosteatonecroza pancreatică din punct de vedere macroscopic este reprezentată de existenţa unor pete albicioase, strălucitoare, creţoase, numite „pete de spermanţet” datorită asemănării cu ceara de la lumânările albe. Aspectul microscopic al citosteatonecrozei pancreatice relevă zone de necroză a ţesutului adipocitar precum şi umbre ale celulelor adipoase înconjurate de infiltrat inflamator. Pe lamă se pot de asemenea observa zone granulare amorfe intens bazofile care sunt săpunuri de calciu. Săpunurile de calciu se formează datorită condensării cu săruri de calciu a acizilor graşi eliberaţi prin acţiunea lipazelor pancreatice.

Mucoviscidoza (Fig. 4.12)

Definiţie Mucoviscidoza (fibroza chistică) este o anomalie a secreţiei mucoase a glandelor pancreatice. Etiologie Mucoviscidoza este o boală genetică autozomal recesivă. Morfologie Din punct de vedere macroscopic, pancreasul apare micşorat de volum, nemodificat în stadiul incipient. În stadiul tardiv apare atrofic, mic, fibrochistic. Diagnosticul microscopic al mucoviscidozei diferă în funcţie de stadiul bolii. În stadiile incipiente se poate observa faptul că secreţia glandelor exocrine devine foarte vâscoasa şi obstruează canalele excretorii. Secreţia are caracter eozinofil. În stadiile tardive se poate remarca diminuarea parenchimului pancreasului exocrin, putându-se observa doar prezenţa insulelor pancreatice endocrine.

IV. Patologia aparatului urinar

Glomerulonefrita proliferativă (Fig. 5.2, 5.3)

Definiţie Glomerulonefrita proliferativă constă în proliferarea foiţei parietale a capsulei glomerulare Bowman pe seama proliferării epiteliale si mezangiale. Etiologie Există mai mulţi factori etiologici împlicaţi în apariţia glomerulonefritei proliferative. Cei mai importanţi dintre ei sunt reprezentaţi de streptococi, tipuri nefritice fiind tipurile 2, 4 şi 12. Alţi agenţi etiologici sunt reprezentaţi de unii agenţi infecţioşi şi de anumite boli imune cum ar fi lupusul.

Morfologie Glomerulonefrita proliferativă afectează simetric ambii rinichi. Aceştia apar uşor crescuţi de volum şi prezintă hemoragii peteşiale la nivel cortical. La microscopia optică se poate observa o hipercelularitate glomerulară dată de proliferarea celulelor epiteliale, mezangiale precum şi un infiltrat inflamator cu granulocite, limfocite şi monocite. Se poate observa de asemenea şi existenţa unui edem al celulelor endoteliale, uneori determinând obstrucţia glomerulului. La microscopia electronică se pot observa depozite amorfe, electronodense pe versantul epitelial al membranei bazale, cu aspect de cocoaşă. Se pot observa de asemenea şi depozite granulare aflate în mezangiu şi de-a lungul membranei. Depozitele sunt formate din IgG şi C3.

Glomerulonefrita amiloidă (Fig.5.1)

Definiţie Glomerulonefria amiloidă este o nefropatie glomerulară secundară severă, asociată cu sindrom nefrotic. Etiologie Glomerulonefrita amilodă apare ca o boală secundară, frecventă în infecţii cronice cum sunt tuberculoza, bronşiectazii, osteomielita. Glomerulonefrita amiloidă apare secundar şi unor tipuri de cancer. Morfologie Macroscopic, rinichii pot fi normali ca formă sau măriţi de volum, palizi spre cenuşiu închis, au consistenţă crescută, sunt duri, iar suprafaţa este ondulată. Rinichiul poate fi retractat datorită stenozelor vasculare prin depunerea amiloidului în pereţii vasculari. Microscopic, corpusculii Malpighi prezintă îngroşări ale bazalelor glomerulare care apar colorate omogen, membrana Bowman şi bazalele tubilor renali apar şi ele îngroşate, pereţii anumitor vase prezintă omogenizări asemănător colorate, iar unii tubi conţin cilindrii coloraţi acidofil.

Pielonefrita acută

Definiţ