Curs 21 Pediatrie

Infecţiile de tract urinar (ITU)

-importanţă:
-morbiditate ↑
-cauză de febră
-risc de recurenţă
-consecinţe pe termen lung:
-HTA
-IRC
-complicaţii corelate cu naşterea
-imperative:
-diagnosticare şi tratament precoce înainte de leziuni parenchimatoase renale
-identificarea unor categorii de risc->uropatii obstructive,RVU cu dilatarea căilor urinare
-epidemiologie:
-nu se cunoaşte prevalenţa reală:
-minus de diagnostic->forme asimptomatice (eventual doar cu febră)
-exces de diagnostic->recoltare incorectă
-în primele 3 luni : ♂/♀ = 3/1
-după 3 luni : ♀/♂ = 3-4/1
-etiopatogenie:
-urina = mediu de cultură
-mecanisme de apărare->menţin urina sterilă:
• fluxul continuu de urină->secreţia şi drenajul urinii prin intermediul unor căi urinare
libere,cu ajutorul peristalticii
• golirea completă a vezicii->reziduu < 5 ml
• IgA secretorii
• mucusul secretat de epiteliul urinar->captează bacteriile
• imunitatea generală
• flora saprofită periuretrală->previne ataşarea bacteriilor uropatogene:
-la ambele sexe < 5 ani->E-coli,enterococi,lactobacili
-fetiţe > 5 ani->E-coli
-căi de invazie:
1. cale ascendentă
-contaminare cu floră intestinală
-prezentă la ambele sexe
-circumcizia la băieţi ↓ incidenţa de 10 ori
2. cale hematogenă
-nou-născut + sugar->bacteriemie
-după 1 an->floră foarte agresivă : S.aureu,P.aeruginosa,Seratia,bacil Koch
-factori predispozanţi:
1. vârsta de sugar->reziduu urinar > 5-10 ml
2. uretra scurtă la fetiţe->disfuncţia segmentului mediu duce la reflux uretro-vezical
3. obstrucţia fluxului urinar
4. golirea incompletă a vezicii
-condiţii favorizante->RVU,duplicaţie ureterală,ureterocel,disfuncţie micţională
-argumente pt.disfuncţia micţională:
-bacteriemie asimptomatică la fetiţe->reziduu la 50%
-ITU cu reziduu->risc de recurenţă de 75%
5. corp străin->cateter,cistoscopie,calcul
6. debit urinar ↓->aport redus,pierdere extrarenală
7. constipaţie->golirea incompletă a vezicii
8. frecvenţa ↑ a receptorilor bacterieni->glicolipide specifice
 9. ↓ mecanismelor locale de apărare
-↓ producţiei de IgA secretorii
-calitate necorespunzătoare a mucusului secretat de celulele epiteliale
10. perturbarea eubiozei periuretrale->antibioterapie
11. condiţii favorizante generale->DZ,depleţia K,hipervitaminoza D
-etiologie:
-frecvent floră intestinală
1. ITU pe aparat urinar indemn
-80% E-coli
-bacil proteus->30% la ♂
2. ITU pe fond de uropatie malformativă,calculoză
-E-coli,proteus
-germeni mai puţin virulenţi->piocianic,Klebsiella,S.aureu sau epidermidis,Enterococ,
Streptococ grup B,D;H.influenzae
-infecţie polimicrobiană
3. ITU cu recurenţe în prima lună->bacterii rezistente la antibioterapie
-factori de virulenţă:
-capacitatea de aderenţă->fimbrii;ex.fimbria P la E-coli pielonefritigen
-endotoxine->febră,inflamaţie
-atg.K->rezistenţă la fagocitoza bacteriană
-clinic:
1. după vârstă
a) nou-născut->tablou nespecific
-alterarea stării generale,instabilitate termică
-staţionare în greutate
-manifestări dispeptice,meteorism
-icter prin hemoliză,retenţie
-uneori septicemie,alteori asimptomatică
b) sugar
-idem + urini tulburi,hematurie,polakiurie,disurie
c) preşcolar/şcolar
-dureri abdominale,lombare (în unghiul costo-vertebral)
-polakiurie,disurie,nevoie imperioasă
-enurezis secundar
2. ITU asimptomatică
-la fetiţe de vârstă şcolară->5%
-tulpini cu virulenţă ↓
-lipseşte piuria
-poate produce cicatrici
-asociază frecvent disfuncţie micţională->cauză sau efect
-clasificarea ITU după localizare:
1. cistită->absenţa febrei,disurie,polakiurie,apăsare suprapubiană
2. pielonefrită->febră,frison,dureri lombare
3. localizare nespecificabilă->10-20%
-clasificarea ITU după evoluţie:
1. ITU acută
2. ITU recurentă
-factori de recurenţă->sex ♀,uropatie obstructivă,RVU
-noul episod are altă floră
-riscul unor noi cicatrici
3. ITU cronică->diagnosticată doar prin puncţie biopsie renală
-morfopatologie:
1. PN acută
-macro->zone de inflamaţie triunghiulare ce alternează cu zone normale
-micro->infiltrat cu PMN în interstiţiu,uneori microabcese
2. PN subacută
 3. PN cronică
-macro->rinichi mic,cu suprafaţă neregulată
-micro->infiltrat rotundo-nuclear,glomeruli ↓ în volum şi înconjuraţi de ţesut fibros
-evaluare:
1. evidenţierea unor factori de risc
a) la sexul ♀
-băi prelungite,esp.cu spumă
-constipaţie
-oxiuraza
-golirea rară şi incompletă a vezicii
-activitatea sexuală
b) la sexul ♂->fimoza = risc de balanită
c) la ambele sexe
-RVU la fraţi
-anomalii urologice
-cateterism vezical
-vezică neurogenă
2. anamneza->habitus micţional
3. examenul fizic
-TA
-unghiul costo-vertebral
-dureri abdominale sau suprapubiene
-tonusul sfincterului rectal
-constipaţie
-jet urinar
-inspecţia organelor genitale->fimoză,vaginită,iritaţie a meatului,aderenţa labiilor
-morfogramă
-examen neurologic
-diagnostic:
1. confirmare
a) determinarea bacteriuriei
-surse de eroare:
-recoltare,transport,conservare inadecvate
-antibioterapie anterioară sau concomitent cu recoltarea
-tehnici de recoltare:
• mijlocul jetului
-urina de dimineaţă->contact prelungit cu bacteriile
-toaletă,îndepărtarea labiilor,decolare gland
-risc de contaminare->20-30%
-sunt necesare 2 uroculturi (+)
• colector plastic steril
-menţinut în poziţie verticală
-detaşat imediat după micţiune
-risc de contaminare->50%
-manevra trebuie repetată dacă nu apare urina în 20-30 minute
-necesită confirmare prin puncţie vezicală suprapubiană
• cateterism
-copil > 1 an,necooperant
-dacă se impune de urgenţă antibioterapia
-transport,însămânţare:
-maxim 20-30 minute
-urină păstrată la frigider maxim 3 ore
-prelucrare,interpretare:
• metode orientative
-examen direct : > 10 bacterii/mm3
-frotiu + coloraţie Gram : > 1-2 bacterii/câmp
 -test nitriţi:
-nitraţi->nitrat-reductază->nitriţi
-rezultate fals (-)->durată scurtă a contactului,bacterii neproducătoare de
reductază
-rezultate fals (+)->băieţi mici,floră producătoare de nitriţi la nivelul
prepuţiului,urină păstrată
-valori predictive->99% la fetiţe,30-50% la sugar,copilul mic
• uroculturi cantitative
-mijlocul jetului-> peste 100.000 germeni/ml = predicţie de 70-80%
-conduită:
-ITU asimptomatică->repetarea uroculturii
-ITU simptomatică->confirmare prin:
-puncţie suprapubiană->orice titru
-cateterism->orice titru > 10.000/ml
-uroculturi fals (-):
-antibioterapie
-obstrucţie uretrală
-anaerobi
b) leucociturie
-semnificaţie:
-sediment : > 5 leucocite/câmp
-Addis : > 1000 leucocite/minut
-urina nativă : > 10 leucocite/mm3
-ITU fără leucociturie:
-50% din ITU la sugar
-ITU asimptomatică
-ITU recidivantă
-leucociturie în absenţa ITU:
-SDA
-vaginită,balanită,iritaţie meatală
-calculoză
-apendicită
-nefrită interstiţială
c) hematurie->esp.la pacienţii cu cistită hemoragică
2. evidenţierea unor factori favorizanţi
a) istorie despre micţiuni,tranzit digestiv
-nicturie,frecvenţă,urgenţă,poziţie ghemuită
-incontinenţă,jet slab sau întrerupt
-constipaţie,pierdere de materii fecale
b) tehnici imagistice->nu la fetiţele cu un singur episod de ITU sau cu ITU joasă
-ultrasonografie->tehnică de triaj->dilatarea căilor urinare,reziduu vezical
-Rx pe gol->calculi
-UIV->dimensiunile rinichilor,obstacol,cicatrici
-cistografie ascendentă->RVU,obstrucţie subvezicală,reziduu
3. precizarea sediului->diagnostic de pielonefrită:
-clinic->febră,lombalgii,dureri abdominale
-laborator:
-cilindri leucocitari->pot fi mascaţi de piurie sau dizolvaţi în mediu alcalin
-↓ capacităţii de concentrare
-reactanţi de fază acută
-excreţie ↑ de β2-microglobulină
-imagistică:
-↑ în volum a rinichilor
-dilatarea căilor urinare
-rinichi hiperecogeni
-↓ diferenţei corticală-medulară
 4. răsunetul asupra parenchimului renal->leziuni/cicatrici
-UIV->contur neregulat al rinichilor,↓ dimensiunilor
-scintigrafie cu Tc->arii fotopenice (de hipofixare)
-leziunile acute dispar în câteva luni
-cicatricile persistă
-tratament:
-obiective->eradicarea infecţiei,prevenirea reinfecţiei
1. regim igieno-dietetic
-aport ↑ de lichide
-igiena regiunii perineale->baie zilnic,evitarea băilor fierbinţi
-micţiuni frecvente->la 3 ore în perioada de veghe
-micţiune dublă seara
-combaterea constipaţiei
2. tratament antiinfecţios
-urgenţă esp.în pielonefrită
-alegere în funcţie de sensibilitatea regională şi de tratamentul antiinfecţios anterior primit
-sterilizare în 24 ore
-persistenţa uroculturii (+)->rezistenţă bacteriană,anomalii severe ale tractului urinar
-medicamente->ampicilină,cefalosporine,cotrimoxazol,nitrofurantoin,quinolone->rezistenţă la 5-
30%
-aminoglicozide->cele mai performante->rezistenţă în proporţie de 1%
-cale de administrare->parenterală (septicemie,vărsături,pielonefrită) sau orală
-clasificarea formelor de boală:
• boală cu potenţial de gravitate->pielonefrită acută,ITU pe fond obstructiv sau de RVU,ITU la
nou-născuţi
• boală „benignă”->cistita
-terapia de atac:
a) ITU cu potenţial de gravitate
-varianta I->aminoglicozide,ampicilină sau cefalosporine (monoterapie)
-varianta II->ampicilină + aminoglicozide
-cale de administrare->parenteral sau oral
-urocultura la 48 h (-)->terapia continuă;(+)->antibiogramă
-durată->10-14 zile
b) ITU benignă
-ampicilină sau cotrimoxazol
-cale de administrare->oral
-durata : de la 3-5 zile la 10 zile
-monitorizarea eficienţei terapiei:
-urocultură la 48 h de la iniţierea tratamentului
-urocultură la 48 h după întreruperea tratamentului
-dacă este (+)->reluarea tratamentului cu atb.
-titru specific->peste 10.000 germeni/ml în timpul tratamentului
-bacterii rezistente la toate medicamentele->sensibilitate teoretică
-evoluţie sub tratament:
-negativarea uroculturii în 24 h
-dispariţia febrei după 2-3 zile
-dispariţia piuriei după 3-4 zile
-CRP < 2 mg% după 4-5 zile
-VSH < 25 mm/h după 2-3 săptămâni
-prevenirea recidivelor:
-indicaţii:
-RVU
-uropatii obstructive
-ITU recidivante
-pielonefrita acută->până la evaluarea Rx la 1 lună după negativarea uroculturii
 -medicamente->nu trebuie să selecteze bacterii rezistente în colon
-nitrofurantoin 1-2 mg/kg/zi->modifică cel mai puţin flora intestinală
-nu este bine tolerat->vărsături
-trimetoprim 1-2 mg/kg/zi->toleranţă superioară;acţiune prelungită (48 h)
-sulfisoxazol 50 mg/kg/zi
-pivmecilina 3-5 mg/kg/zi
-administrare->doză unică,seara,după golirea vezicii
-durata:
-RVU,uropatii obstructive->24-36 luni sau până la rezolvarea chirurgicală
-celelalte cazuri->6 luni
-recurenţa în timpul profilaxiei:
-bacterii sensibile->non-complianţă
-bacterii rezistente->Klebsiella,S.epidermidis,Enterobacter,Enterococi
-complicaţiile ITU:
-cicatrici renale:
-apar după 1 an de la ITU
-apar în 10-15% din cazuri,esp.în ITU recidivante
-pot determina HTA,complicaţii corelate cu naşterea
-cicatrici bilaterale->insuficienţă renală terminală->dializă sau transplant