Sindromul vascular

Epistaxis
Nasul extern este alcătuit din:
 Rădăcina nasului
 Spinarea nasului
 Aripile nasului
 Apexul nasului
 Nările
Nasul extern comportă un
schelet osos şi cartilaginos
format din oasele nazale, de
apofizele frontale ale maxilei şi
de câteva cartilaje hialine.
Rădăcina nasului, porţiunea
superioară a spinării nasului şi
feţelor laterale ale nasului
extern comportă schelet osos,
iar porţiunea medie şi
Nasul extern, structura osoasă şi
inferioară a spinării şi feţelor
laterale ale nasului au o
cartilaginoasă
carcasă cartilaginoasă.
Cartilajele nazale
1. Cartilajul lateral al nasului:
par, trigonal, situat mai jos de
oasele nazale, formând
peretele lateral al nasului.
2. Cartilajul mare al aripii
nasului: delimitează anterior şi
lateral acesul în cavitatea
nazală (nările).
3. Cartilajele alare mici: posterior
de cartilajul alar mare.
4. Cartilajul septului nazal:
constituie partea anterioară a
septului nazal, joncţionând
posterior cu lama
perpendiculară a etmoidului,
vomerul şi spina nazală
anterioară.
Vascularizarea şi inervaţia nasului
extern
1. Artera nazală
dorsală
2. Artera nazală
laterală
3. Vase angulare
4. Artera columelară
Structura osoasă a peretelui
nazal lateral
1. Os nazal
2. Os frontal
3. Os etmoid
4. Os sfenoid
5. Maxila
6. Apofiza orizontală a osului
palatin
7. Cornetul superior
8. Cornetul mediu
9. Cornetul inferior
10. Orificiul sfenopalatin
11. Lamina pterigoidă medială
12. Procesul pterigoid a
laminei mediale
Cea mai mare parte a cavităţii nazale e constituită
din meaturile nazale, cu care comunică sinusurile
paranazale. Distingem meatul superior, mediu şi
inferior situat sub cornetul nazal respectiv.
Posterosuperior de

cornetul nazal superior se află recesul sfeno-

etmoidal, undedeschide orificiul

sinusului
sfenoidal.
Peretele meatului nazal mediu
formează o proeminenţă

orientată spre cornetul

nazal mediu, numită bula

etmoidală mare (ca rezultat al alveolelor

etmoidale medii care
se deschid
superior de această bulă
sau pe suprafaţa
ei).
Anteroinferiorde ea se află
hiatus semilunaris

în
porţiunea anterioară a
căreia se află

extremitatea

inferioară
a infundibu-lului etmoidal, prin
care
sinusul frontal
comunică cu meatul mediu.
Alveolele medii şi anterioare
ale osului etmoid, sinusul
frontal, sinusul maxilar se
deschid în meatul nazal mediu.
În meatul nazal inferior se
deschide orificiul inferior al
canalului nazolacrimal.
Structura peretelui nazal lateral
1. Cornetul nazal superior cu meatul
nazal superior (recesul sfenoetmoidal
superior cornetului): celule
posterioare os etmoid şi sinus sfenoid
2. Cornetul nazal mediu cu meatul
mediu: celule anterioare şi medii os
etmoid, sinus frontal (infundibul) şi
sinus maxilar (hiatus semilunaris)
3. Cornetul nazal inferior cu meatul
inferior (canal nazolacrimal)

4. Capătul cornetului nazal mediu

5. Capătul cornetului nazal inferior
6. Hiatus semilunaris
7. Bula etmoidală
8. Proeminenţă formată de ductul
nazolacrimal
Vascularizaţia cavităţii nazale
Artera sfenopalatină şi
ramurile sale
Arterele etmoidale
anterioară şi posterioară
şi ramurile sale
Vena sfenopalatina care
se scurge în plexul
pterigoidian
Vasele limfatice se varsă
în ganglionii
submandibulari şi
submentonieri
La nivelul nasului acest sindrom se manifestă prin
hiperemia mucoasei pituitare situaţie întâlnită în cadrul
diferitelor afecţiuni acute rinosinuzale, sau anemia
mucoasei care se instalează de obicei dupa utilizarea
vasoconstrictoarelor locale. Epistaxisul, reprezintă
hemoragia având punctul de plecare în fosa nazală. Se
manifestă de obicei printr-o scurgere sanguină pe una
sau ambele orificii narinare, mai ales când bolnavul stă
în ortostatism sau prin orificiile coanale, când pacientul
se află în clinostatism posterior, de unde sângele se
poate elimina apoi pe gură sau poate fi înghiţit,
determinând o hematemeză sau un scaun melenic

Definitia
Anatomic
Respectând anatomia topografică a foselor nazale vom deosebi: -
epistaxisul anterior, adică hemoragia care se produce cel mai
adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent şi cel
mai adesea fără consecinţe grave deoarece calibrul vasului lezat
este redus; - epistaxisul posterior, când hemoragia nazală
provine din porţiunea posterioară a foselor nazale şi când de cele
mai multe ori este lezată ramul septal al arterelor etmoidale
posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai multe ori grave,
deoarece sunt abundente, evidenţierea vasului lezat este dificilă,
iar etiologia hemoragiei recunoaşte în general afecţiuni organice
sau sistemice. - epistaxisul difuz reprezintă hemoragia “ în pânză“
a întregii mucoase pituitare şi este gravă, întrucât se instalează
cel mai adesea în cadrul unei discrazii sanguine (leucoză acută,
trombocitopenie etc.)

Clasificarea epistaxisului
Etiologic 1) Epistaxisul de cauză locală: - epistaxisul idiopatic, juvenil reprezintă o
sângerare repetată, ce apare îndeosebi la copii şi adolescenţi, datorită unei
fragilităţi vasculare constituţionale. Această hemoragie este în general fără
gravitate şi se produce în circumstanţe foarte variate precum: expunerea
îndelungată la soare, dupa efort fizic intens, etc. Dispare în general după vârsta
de 30 ani. - microtraumatisme
vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach. 8 Aceste hemoragii sunt în
general uşoare şi se opresc în mod spontan. - inflamaţii acute sau
cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice. - traumatismul
chimic sau termic al mucoasei pituitare, care produce leziuni ulcerative ale
mucoasei cu hemoragii mici şi repetate. -
traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele, reducerea
presiunii aerului poate produce epistaxis. Traumatismele oaselor proprii nazale,
ale scheletului facial, sau fracturile bazei de craniu, sunt însoţite de hemoragie
masivă gravă, mai ales când este lezată şi carotida internă, situaţie critică ce
impune intervenţia de maximă urgenţă pentru salvarea pacientului. - corpii străini
nazali produc în totdeauna o hemoragie unilaterală. - tumori benigne (polipul
sângerând al septului), tumorile maligne, cu localizare nazală sau sinuzală
determină pe lângă obstrucţie nazală, rinoree şi epistaxis. - perforaţia trofică a
septului nazal, ( ulcerul Hajek). - teleangiectazia familiară ( maladia Rendu-
Osler). - tumori ale rinofaringelui, în special fibromul nasofaringian ( angiofibrom
ce apare la tineri şi se manifestă prin hemoragii intermitente, în cantitate
variabilă.
2) Epistaxisul de cauză generală: - infecţiile, în special cele gripale, bolile
infecţioase ale copilăriei (scarlatina, rujeola), tifosul exantematic etc.,
sunt boli în care de obicei hemoragia se instalează în mod insidios. Apare
mai ales la copii şi adolescenţi. - boli vasculare şi circulatorii, precum
arterioscleroza, hipertensiunea arterială, afecţiuni cardiace decompensate,
când hemoragia este de obicei arterială, pulsatilă şi în cantitate mare.
Apare mai ales la vârstnici. -boli ale sângelui, tulburări de sângerare, de
coagulare, precum a).trombopatii: purpura trombocitopenică, boala
Werlhof sau purpura trombocitopenică idiopatică, leucemia, maladia
Glanzmann sau tromboastenia, maladia Willebrand- Jürgen, sau
trombopatia costituţională; b).coagulopatii: hemofilia, boala
Waldenström, deficienţa de fibrină, de protrombină, de vitamina K şi C,
supradozajul de anticoagulante etc; c).vasopatii: boala Möller-Barlow,
purpura Henoch-Schönlein; - uremia şi afecţiuni cronice hepatice; -
intoxicaţii; - afecţiuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor
menstruale vicariante, din cadrul sarcinii, feocromocitomul care se
însoţeşte de hipertensiune arterială datorită descărcărilor de
catecolamine; - teleangiectazia familiară Rendu-Osler, afecţiune în care
hemoragia este multifocală uneori însă manifestându-se numai la nivelul
septului.
Diagnosticul
Diagnosticul epistaxisului este evident în timpul
sângerării şi este mai greu retrospectiv. Pentru
stabilirea lui, uneori este nevoie de mai multe
etape: - 1. anamneza; - 2. localizarea: • anterior:
leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinita
anterioară, afecţiuni infecţioase etc.; 9 • posterior:
hipertensiune arterială, arteroscleroza, fracturi,
tumori, etc; • difuze: diateza hemoragică, tulburări
de coagulare, boala Osler etc. -3. măsurarea
tensiunii arteriale; - 4. efectuarea coagulogramei;
Posibil: consultul internistului; - efectuarea unei
radiografii de nas, sinusuri, sau bază de craniu,
tomografii computerizate( dacă se impune).
Tratamentul are un triplu scop: - oprirea hemoragiei;
- tratamentul şocului hemoragic;
- tratamentul afecţiunii
cauzale. Tratamentul
simptomatic constă în: - asigurarea unui mediu linistit; - bolnavul
este rugat să respire pe gură, să stea în poziţie şezândă, uşor
aplecat, cu faţa în jos;
- comprese reci sunt puse pe dosul nasului şi în
regiunea occipitală; - compresiune digitală pe regiunile alare de
câteva minute, (cel puţin 10- 12 minute ). Odata oprită hemoragia,
se va recomanda pacientului să evite efortul fizic, băile calde,
aplecarea capului pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă de
timp. Tratamentul local urmăreşte oprirea hemoragiei prin diferite
metode, toate aplicate în zona afectată. El se poate practica în
condiţii de cabinet. După aprecierea stării generale şi a bilanţului
circulator ( măsurarea tensiunii arteriale), se aşează bolnavul pe
scaunul de consulaţie sau pe pat, dacă are tendinţa la lipotimie, după
care este invitat să-şi sufle nasul deasupra unei tăviţe renale, fiecare
nară în parte, eliberând astfel fosele nazale de cheaguri de sânge.
La ora actuală oprirea hemoragiei se poate efectua şi cu cauterul bipolar,
criocauterizarea sau chiar cauterizarea cu laser. Trebuie avut însă în vedere că nu
este indicată cauterizarea aceloraşi zone pe ambele feţe ale septului, întrucât prin
această manoperă defectuos aplicată se produc perforaţiile septale. Intrucât aceste
manevre hemostatice sunt foarte dureroase, traumatizante pentru pacientul aflat şi
aşa într-o stare psihică deosebită, s-a încercat găsirea altor modalităţi de oprire a
hemoragiei, mai puţin traumatizante şi astfel se poate utiliza cu succes în
hemoragiile medii, buretele de fibrină sau Gelfoamul, un burete absorbabil,
balonaşele hemostatice umflate sau umplute cu apă. Actualmente se utilizează
Merocelul, un burete higroscopic, care prin îmbibarea cu ser fiziologic se destinde şi
produce hemostaza prin compresiune fară a provoca necrozarea mucoasei.
Tamponamentul anterior se menţine 48- 72 ore, perioadă în care nu se produce
alterarea mucoasei nazale. In epistaxisurile grave care nu pot fi stăpânite prin
tamponamentul fosei nazale, anterior sau posterior şi unde viaţa pacientului este în
pericol, se poate practica ligatura vasculară. In funcţie de vasul lezat, se poate
practica ligatura arterei maxilare interne în fosa pterigopalatină sau ligatura arterei
carotide externe la marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidean,
deasupra 11 emergenţei arterei linguale. In cazul teleangiectaziei ereditare Rendu-
Osler deseori tratamentul local şi general este insuficient datorită multiplelor zone
hemoragice, iar hemoragiile repetate pot duce la un grad avansat de anemie. De
aceea este recomandată acolo unde hemoragia persistă, excizia mucoasei
sângerânde şi efectuarea unui transplant cutanat, utilizându-se tehnica lamboului
liber ( dermoplastia tip Saunder)