Deschiderea accidentală a camerei pulpare

Coordonator Rezident
S.L. Dr. Anamaria Florescu Boboc Radu
 Introducere

Gestionarea leziunilor carioase profunde prezintă un risc ridicat de expunere a pulpei și

complicații pulpare postoperatorii, mai ales atunci când se efectuează îndepărtarea neselectivă a
dentinei dure, se efectuează așa-numita îndepărtare completă a țesutului cariat. În cazurile unei
astfel de expuneri în timpul îndepărtării țesutului cariat la un pacient, medicii stomatologi se
confruntă cu decizia de a efectua pulpectomie urmată de tratamentul canalului radicular sau de a
alege terapia pulpei vitale prin acoperirea directă a pulpei prin tehnica coafajului direct (unde
pulpa expusă este acoperită cu un material fără îndepărtarea țesutului pulpar) sau pulpotomie
parțială (unde o parte a pulpei coronare este îndepărtată și restul pulpei este acoperită). Coafajul
direct este o modalitate principală de tratament al pulpei expuse și, atunci când este realizat cu
hidroxid de calciu, are în general rate de succes scăzute. Literatura recentă oferă dovezi
crescânde ale ratelor de succes mai ridicate ale coafajului direct cu mineralul agregat de trioxid
(MTA) comparativ cu Hidroxidul de Calciu.
Caracteristicile fundamentale ale acestor materiale sunt biocompatibilitatea lor, care include o
capacitate antibacteriană și proprietăți care induc vindecarea țesuturilor; citocompatibilitatea
acestuia; și capacitatea sa de a sigila leziunea. Obiectivul unui tratament regenerativ prin coafaj
direct este inducerea diferențierii celulelor de tip odontoblast și, în consecință, formarea terțiară a
dentinei în zona de expunere, cu reorganizarea structurii țesuturilor.

Coafajul direct

Capacul direct al pulpei este utilizat atunci când pulpa este vizibil expusă (expunerea vitală a
pulpei) din cauza cariilor, traumei sau iatrogeniilor, cum ar fi expunerea accidentală în timpul
pregătirii dinților sau îndepărtarea cariilor. Procedura implică de obicei arestarea oricărei
hemoragii pulpare urmată de acoperirea și sigilarea țesutului pulpar expus într-un fel pentru a-și
păstra sănătatea, funcția și viabilitatea. Hidroxidul de calciu a fost considerat în mod tradițional
„etalonul de aur” și este cel mai frecvent utilizat material în acest sens. Acest lucru se datorează
parțial capacității sale de a se disocia în ioni de calciu și hidroxil, pH-ului său ridicat,
proprietăților antibacteriene și capacității aparente de a stimula odontoblastele și alte celule
pulpare în diferite moduri de a forma dentină reparatoare. Deși rezultatele reușite sunt uneori
obținute cu coafare directă a pulpei cu hidroxid de calciu, hidroxidul de calciu are dezavantaje
semnificative, inclusiv lipsa de adeziv înnăscut și abilități de etanșare, proprietăți fizice slabe și
dizolvarea în timp. În plus, unele studii arată că puntea dentinei formată coafajul direct folosind
pastă de hidroxid de calciu conține multiple defecte și porozități.
În 1824, Joseph Aspdin, un zidar britanic, a obținut un brevet pentru un ciment pe care l-a
formulat în bucătăria sa. Inventatorul a încălzit un amestec de calcar și argilă măcinat fin și a
măcinat amestecul într-o pulbere creând un ciment hidraulic (care se întărește cu adăugarea de
apă). Aspdin a denumit produsul ciment Portland. Aspdin nu avea de unde să știe că la
aproximativ 170 de ani de la descoperirea sa, același produs ar forma coloana vertebrală a unei
noi clase de materiale siliconice de calciu și alumină, așa-numitele materiale dentare „bioactive”,
dintre care unul a fost agregatul de trioxid mineral (MTA).

Procedura de acoperire a pulpei expuse prin coafaj direct

Scopul principal al acoperirii pulpei este protejarea țesutului expus la iritații externe, în principal
de natură bacteriană.
Tehnica de lucru
Tehnica coafajului direct în deschiderea accidentală a camerei pulpare / coafaj într-un singur
timp
 izolarea dintelui
 îndepărtarea salivei din cavitate cu bulete sterile
 hemostaza plăgii pulpare prin tamponament cu bulete sterile
 degresarea pereților cavității cu o buleta îmbibată în neofalină
 uscarea cavității cu aer cald
 aplicarea pastei de hidroxid de calciu
Cu o spatulă bucală sterilă se ia o cantitate de pastă de Ca(OH)2 si se depune in cavitate, pe
peretele pulpar sau parapulpar.
Dacă materialul se găsește în seringi micrometrice sau seringi din material de plastic, pasta
se depune cu acul seringii prin pistonare. După aplicare, se exercită asupra pastei o ușoară
presiune cu un fuloar de ciment, pentru a o aplica la nivelul orificiului de deschidere a camerei
pulpare și apoi pe tot peretele pulpar sau parapulpar, într-un strat de circa 1 mm grosime.
Deasupra se aplică, tot fără presiune, FOZ de consistență semichitoasă, până la umplerea
completă a cavității. Pacientul se ține sub observație 20-30 de zile, pentru a urmări evoluția
clinică. Dacă în această perioadă apar dureri spontane, semn al complicării cu o inflamație acută
pulpară, pacientul se va prezenta de urgență la medic pentru a proceda la un alt tratament. Dacă
nu apar dureri, pacientul se prezintă după 20-30 de zile, se consideră reușit coafajul dacă
pacientul nu acuză dureri sau numai ușoare dureri la rece, pansamentul este integru iar probele de
vitalitate arată o sensibilitate normală. În acest caz se sculptează în FOZ, atât cât e necesar pentru
a obține o adâncime corespunzătoare pentru materialul de obturație definitivă, lăsându-se pe loc
stratul de hidroxid de calciu și o parte din FOZ.
Pulpotomie parțială
Pulpotomia parțială este indicată la un dinte tânăr permanent atunci când avem o expunere mică
(<2 mm) a pulpei și când sângerarea pulpară este controlată în 1-2 minute. Pulpotomia parțială s-
a dovedit a fi mai reușită la molarii tineri expuși mai degrabă la traumatism decât la carie. La
dinții imaturi, acest tratament este semnificativ mai reușit și în cadrul tehnicilor de tratament a
pulpei vitale.
În general, cel mai frecvent material utilizat în pulpotomia parțială a dinților permanenți imaturi
este Ca(OH)2. MTA a fost confirmat ca un material de preparare a pulpei pentru pulpotomia
parțială la molarii permanenți expuși la carie, cu o rată de succes comparabilă cu cea a Ca(OH)2.

Pulpotomie totală
Procedura de pulpotomie urmărește să păstreze vitalitatea pulpei dinților tineri permanenți pentru
a promova dezvoltarea normală a rădăcinii. Necesitatea tratamentului canalului radicular după
pulpotomie este de a evita o posibilă necroză pulpară, calcificare continuă sau resorbție internă.
După pulpotomia coronară totală cu pansament de Ca(OH)2, trebuie luat în considerare
tratamentul ulterior al canalului radicular din cauza pericolelor calcificării distrofice a canalelor
radiculare.
Hidroxidul de calciu este materialul recomandat pentru pulpotomie datorită rezultatelor clinice
îmbunătățite. Calcificarea distrofică în canalele radiculare va fi creată în urma procedurii de
pulpotomie, care poate preveni tratamente endodontice viitoare. În plus, această calcificare poate
reduce aportul de sânge, ceea ce ar putea duce la necroză pulpară. Rațiunea este că o cantitate
mică de țesut pulpar rămas este limitată cu o cantitate mare de calciu în procedurile de
pulpotomie coronară totală. Prin urmare, tratamentul canalului radicular se efectuează după
închiderea apicală completă.
Studii recente arată că rata de succes la folosirea Ca(OH)2 la dinții permanenți a fost de
aproximativ 87,5-100% după 2 ani, iar pentru MTA a fost de 90-100%. Diferența dintre MTA și
Ca(OH)2 nu a fost semnificativă. MTA are o rată de succes clinică comparabilă cu Ca(OH)2 ca
material de preparare a pulpei pentru pulpotomie totală la dințiii permanenți cu expuneri
carioase.

Materiale utilizate în procedurile de terapie a pulpei vitale

Materialele utilizate ar trebui să aibă mai multe proprietăți, inclusiv capacitatea de a elimina
bacteriile, de a crea un sigiliu adecvat și de a induce mineralizarea și dezvoltarea normală a
rădăcinilor și de a menține vitalitatea pulpară. În prezent, Ca (OH) și MTA sunt materialele
preferate în conformitate cu mai multe studii. Au fost de asemenea sugerate proteine
morfogenetice osoase și factor de creștere β (TGF-β), bioceramica, biodentina , derivatul
matricei smalțului (EMD), propolisul, cimentul cu amestec îmbogățit cu calciu (CEM), cimentul
fosfat tricalcic și alte materiale bioactive pentru tratamentul pulpei vitale.

Hidroxidul de calciu
Hidroxidul de calciu este o sare bazică albă, cristalină, ușor solubilă, alcalină (pH = 11), care se
disociază în ioni de calciu și hidroxil în soluție. Se utilizează atât în cimenturile de ester salicilat
cu rezistență dură, cât și în formele de pastă (suspensie apoasă) în tratamentul pulpei vitale.
Avantajele Ca (OH)2 sunt proprietățile sale antibacteriene excelente și capacitatea de a induce
formarea procesului reparator atunci când este aplicat pe țesuturile pulpare. Cu toate acestea, nu
a putut ucide Enterococcus faecalis în dentină.
Unele dezavantaje ale Ca (OH)2, cum ar fi producerea unei punți dentinale conținând multiple
defecte și porozități, lipsa calităților inerente ale adezivului, dizolvarea în timp și incapacitatea
de a asigura o etanșare pe termen lung pot explica incapacitatea sa de a suprima inflamația. Cu
toate acestea, în mai multe studii umane referitoare la tratamentul pulpei vitale cu Ca (OH)2,
defectele dentinale nu sunt o constatare frecventă și pe măsură ce stratul devine mai groas,
calitatea dentinei reparatoare se îmbunătățește.
De asemenea au fost detectate zonele de obliterare și necroză de coagulare superficiale până la
dentina reparatoare, datorită pH-ului foarte bazic al unor substanțe anorganice. Stanley sugerează
că resorbția internă și calcificarea distrofică observate după tratamentul pulpei vitale sunt mai
puțin probabil să apară cu produsele de Ca (OH)2 la pH mai mic. Se știe că pH-ul alcalin al Ca
(OH)2 irită celulele pulpare și induce eliberarea de molecule bioactive, cum ar fi BMP și TGF-
β1, care stimulează repararea pulpară.

Mineralul agregat de trioxid (MTA)

MTA este compus din silicat tricalcic, oxid tricalcic, aluminat tricalcic, oxid de silicat și oxizi de
bismut adăugați pentru radiopacitate. După hidratarea pulberii, se formează gel coloidal, care
este compus din cristale de oxid de calciu într-o structură amorfă. Biocompatibilitatea MTA se
datorează formării de Ca(OH)2 în produsele de reacție. În consecință, multe dintre avantajele
MTA sunt comparabile cu cele ale Ca(OH)2, incluzând pH-ul alcalin ridicat, proprietățile sale
antibacteriene și de biocompatibilitate, radiopacitatea și capacitatea sa de a stimula eliberarea
proteinelor matricei bioactive ale dentinei. Există și unele diferențe între MTA și Ca(OH)2:
MTA a demonstrat o capacitate superioară de a menține integritatea țesutului pulpar și produce o
punte dentinală mai groasă și mai puțin poroasă într-un ritm mai rapid. În plus, MTA este capabil
să scadă inflamația pulpei și prezintă o toxicitate semnificativă mai mică, care este semnificativă
statistic în comparație cu Ca(OH)2.

Cu toate acestea, sunt necesare mai multe studii de cercetare pentru a susține această concluzie,
deoarece studiile clinice randomizate optime lipsesc și există unele limitări în proiectarea acestor
studii.
Cu toate acestea, există aspecte negative ale MTA, cum ar fi timpul de prelucrare prelungit de
aproximativ 2 h și 45 min și dificultatea de manipulare a MTA pulbere-lichid în comparație cu
prezentarea în forma de pastă de Ca(OH)2.

Ciment cu amestec îmbogățit cu calciu

A fost dezvoltat un ciment endodontic denumit ciment CEM, care constă în principal din
compuși de calciu diferiți.
Componentele principale ale pulberii de ciment CEM sunt CaO, SO3, P2O5, SiO2 și
componentele minore sunt Al2O3, Na2O, MgO și Cl ca ingrediente necesare, care asigură un
material bioactiv îmbogățit cu calciu și fosfat atunci când este amestecat cu o bază de apă. Ionii
de calciu și fosfat eliberați din acest material formează hidroxiapatită nu numai în fluidul
țesutului corpului simulat, cum ar fi MTA, ci și în soluția salină normală.
Caracteristici demonstrate pentru cimentul CEM, sunt, un pH similar, un timp de prindere mai
scurt, caracteristici bune de manipulare, grosimea și debitul superior al filmului și un preț estimat
mai mic în comparație cu MTA. Efectul antibacterian al cimentului CEM este comparabil cu cel
al CH și mai bun decât cel al cimentului MTA sau Portland.
În plus, cimentul CEM stimulează vindecarea țesuturilor dure similar cu MTA și asigură o
etanșare eficientă; similar cu MTA și superior IRM.
Cimentul cu amestec îmbogățit cu calciu a prezentat rezultate favorabile în pulpotomia dinților
permanenți cu pulpită ireversibilă, în gestionarea resorbției interne a rădăcinilor, în repararea
coafajului și a perforației furcației. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că aproape toate
lucrările referitoare la cimentul CEM provin de la aceiași autori care au produs materialul și sunt
necesare rapoartele altor cercetători.

Tehnica adezivă
Cercetările contemporane au afirmat că s-au observat pulpe sănătoase fără punți dentinice la
dinții tratați cu o tehnică de etch și rășină compozită. Teoria este că acest sistem adeziv etanșează
efectiv pulpa expusă împotriva atacurilor bacteriene, prin urmare nu este necesară o punte
dentinară. Cu toate acestea, succesul pe termen lung al acestui ‚sigiliu’ nu a fost confirmat și
există constatări contradictorii. La șaizeci de zile de la acoperirea directă a pulpei neinflamate
expuse cu tehnica de legare, s-a găsit o reacție inflamatorie persistentă, fără nicio dovadă de
reparație pulpară, comparativ cu repararea pulpei și depunerea completă a dentinei cu Ca(OH)2.
S-a susținut că umezeala și exsudarea din pulpa expusă pot împiedica aderarea materialelor
rășinoase la dentina periferică, ca urmare bacteriile orale accesează în cele din urmă pulpa. În
plus, a fost raportată citotoxicitatea potențială a tehnicii adezive și inducerea reacțiilor de
hipersensibilitate pe bază de imunitate. În prezent, există puține informații pe termen lung care să
susțină această tehnică și nu se recomandă utilizarea acesteia.

Concluzii

Există o controversă cu privire la rezultatele procedurilor de tratament, cu multe variații

metodologice între diferitele studii. Deși diverse studii au o abordare de cercetare diferită,
majoritatea studiilor au remarcat un rezultat favorabil al tratamentului. Tipul de restaurare
coronariană și starea clinică a țesutului pulpar au o influență semnificativă asupra rezultatelor.
MTA pare a fi mai eficient decât Ca(OH)2 pentru menținerea vitalității pulpei pe termen lung .
Cu toate acestea, se pare că rata de succes pentru pulpotomia parțială și pulpotomia cu Ca(OH)2
este similară cu MTA.
 Bibliografie

1. Management of pulps exposed during carious tissue removal in adults: a multi-national

questionnaire-based survey, Lina Stangvaltaite, Falk Schwendicke, Christopher
Holmgren, Marion Finet, Marisa Maltz, Karim Elhennawy, Eero Kerosuo, Sophie
Doméjean, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
2. Management of deep caries and the exposed pulp, L Bjørndal, S. Simon, P. L. Tomson &
H. F. Duncan, 2019 International Endodontic Journal. Published by John Wiley & Sons
Ltd
3. Outcomes of vital pulp therapy in permanent teeth with different medicaments based on
review of the literature, Najmeh Akhlaghi, and Abbasali Khademi, Dent Res J
(Isfahan). 2015 Sep-Oct; 12(5): 406–417.
4. Direct and Indirect Pulp Capping: A Brief History, Material Innovations, and Clinical
Case Report Gary Alex, DMD, March 2018 compendium
5. DIRECT PULP CAPPING: WHAT IS THE MOST EFFECTIVE THERAPY?—
SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS, ANABELA B. PAULA, DM,
MAFALDA LARANJO, CARLOS-MIGUEL MARTO, SIRI PAULO, ANA M.
ABRANTES, JOÃO CASALTA-LOPES, MANUEL MARQUES-FERREIRA, MARIA
FILOMENA BOTELHO, AND EUNICE CARRILHO, J Evid Base Dent Pract 2018:
[298-314] 1532-3382/$36.00 2018 Elsevier