Sindromul Volkmann

Sindromul Volkmann sau sindromul de compartiment sau este definit printr-o ischemie regionala difuza posttraumatica, cauzata de cresterea presiunii intrun compartiment musculofascial inextensibil. Apare aproape exclusiv la nivelul antebratului si gambei. Etiopatogenie Se produce prin mecanism ischemic, declansat de edemul produs la nivelul unui compartiment inextensibil; cresterea presiunii intracompartimentale peste valoarea presiunii arteriolare determina un sunt intracompartimental, cu intreruperea circulatiei capilare si ischemie consecutiva a extremitatii. Cauzele sunt traumatice sau atraumatice. Cauze traumatice : - cresterea continutului compartimentului: hematom, edem posttraumatic sau edem post-ischemic (dupa repararea leziunilor arteriale) - reducerea volumului compartimentului: imobilizari gipsate cu aparate prea stranse sau de tip circular, pansament circular inextensibil, pantalon pneumatic, inchiderea defectelor fasciale Cauze atraumatice : - leziuni extinse ale partilor moi (striviri), tulburari de coagulare primare sau induse de tratamentul nticoagulant, osteotomii, tractiune excesiva, de imobilizarile cu cotul intr-o flexie mai stransa de 90, reduceri intempestive, dializa, etc. Simptomatologie: Faza de debut (reversibila):

Durere disproportionata cu leziunile pacientului, aparent fara legatura cu pozitia segmentului sau cu imobilizarea, parestezii, durere intensa provocata prin palpare sau prin mobilizarea degetelor:

Faza de staza (poate fi ireversibila): Durerea in grupele musculare afectate cu caracteristicele descrise mai sus se va extinde rapid distal de la locul initial al leziunii la degete unde devine intensa. Volumul zonei creste semnificativ comparabil cu cea sanatoasa, cu edemul piciorului si a gleznei. Se masoara diametrul segmentului afectat comparativ cu cel sanatos. Consistenta grupelor musculare care este patognomonica pentru sindromul de compartiment este lemnoasa. Pielea este stralucitoare, sub tensiune si cu desen venos evident. Afectarea neurologica: senzitiva si motorie cuprinde paresteziile urmate de hipoestezie localizata mai intii distal de degete si care se extinde centripet. Tulburarea senzitiva este primul semn de ischemie a nervilor periferici, adica presiunea intracompartimentala a depasit 30 mm Hg, considerata valoarea de granita pentru rezistenta nervilor periferici la ischemie. Afectarea motorie consta din imposibilitatea de a efectua active tipurile de miscari generate de contractile muschilor din zona afectata. Pulsurile arteriale periferice pot fi normale, reumplerea patului unghial (pulsul capilar) poate fi prezenta. Faza sechelara retractie tendinoasa: extensie metacarpofalangiana, flexie interfalangiana si, in final, flexia radiocarpului, redoare articulara mergand pana la aspectul de anchiloza, parestezii, pareze, paralizii, atrofie musculara, cutanata si subcutanata.

Diagnosticul pozitiv Diagnosticul clinic se pune relativ usor, pe baza inspectiei si palparii, precum si pe baza semnelor clinice. Semnele caracteristice sunt: Redoare articulara Scaderea fortei musculare Pierderea abilitatii miscarilor Impotenta functionala severa Pozitii vicioase ale degetelor.

Examenul clinic obiectiv: Poate furniza date pentru identificarea exacta a bolii de baza responsabila de apariia sindromului de compartiment. Astfel, la inspectie, se poate observa o pozitie vicioasa a mainii (cum este in fractura pumnului, fractura in gat de lebada, fractura scafoidului, unde intalnim o extensie usoara si o inclinare radiala a mainii), o tumefiere a zonei lezate si o deformare a ei. Palparea ne arata aparitia durerii la atingerea suprafetei afectate. Mai putem observa gradul de suplete al pielii si a tesuturilor subadiacente, uscaciunea pielii, sau, dimpotriva, depistarea diverselor modificari de consistenta a tesuturilor moi, hipotonie musculara, retractie tendinoasa, duritatea cicatricei cheloide. Examinarea articulatiei radio-cubito-carpiene Poate arata tumefiere, sensibilitate localizata si deformare

articulara.Tumefierea articulatiei este sesizata in special pe fata dorsala a

mainii si mai putin pe fata palmara, datorita structurii retinaculului flexorilor, mai bine reprezentat comparativ cu cel al extensorilor. Se poate observa o tumefiere in dubla cocoasa pe ulna distala. Examinarea articulatiei metacarpofalangiene Arata tumefierea si sensibilitatea localizata a articulatiei respective, roseata, limitarea miscarilor si deformarea articulara. Examinarea articulatiilor interfalangiene proximale si interfalangiene distale Arata tumefierea localizata, reducerea mobilitatii si deformare articulara. Sensibilitatea localizata este constant prezenta, cand sunt afectate articulatiile interfalangiene, fiind mai intensa in bolile inflamatorii fata de bolile degenerative. Tipuri de deformare articulara: deformarea in butoniera a degetelor (contractura in flexie a articulatiei interfalangiene proximale I.F.P. cu hiperextensia articulatiei interfalangiene distale I.F.D.) Deformarea in gat de lebada a degetelor (hiperextensia articulatiei I.F.P. cu contractura in flexia articulatiei I.F.D.) este opusul deformarii in butoniera. mana in lorgutte rezultata din scurgerea telescopala produsa prin resorbtia completa a articulatiei I.F.D Explorari paraclinice Studii de laborator: - hematologie si biochimie - se masoara mioglobina serica si creatinina pentru a determina necroza muscular - nivelele seriate ale creatininei pot creste intr-un sindrom de compartiment in

dezvoltare - nivelele ridicate de creatinina alerteaza medical asupra posibilei rabdomioize - ureea din singe si creatinina sunt masurate - nivelul de potasiu este necesar in cazurile de rabdomioliza - hiperpotasemia severa poate determina aritmii posibil fatale - anemia agraveaza ischemia musculara - se va cauta coagularea diseminata intravasculara si tulburarile de coagulare.

Studii imagistice: - Radiografia membrului afectat este folosita pentru a determina caracterul fracturii, leziunile tesuturilor moi si indicii radiografice care pot indica fracturile oculte. - RMN poate arata cresterea intensitatii semnalului in intregul compartiment. - Scanarea CT este utila pentru diagnostic diferential. - Ecografia Doppler venoasa sau arteriala a membrului inferior este efectuata pentru a determina ocluzia arteriala si tromboza venoasa profunda. -Tonometrul de presiune Stryker este larg utilizat. Dispozitivul masoara presiunea care este necesara pentru a injecta o cantitate mica de lichid. Aceasta tehnica frecvent supraestimeaza presiunile mici dar este in general de incredere. - Pulsoximetria este de ajutor in identificarea hipoperfuziei membrelor. Nu este indeajuns de sensibila pentru a exclude sindromul de compartiment.

Diagnosticul diferential

Se face cu urmatoarele afectiuni: - celulita, - tromboza venoasa profunda si tromboflebita, - gangrene gazoasa, - fasceita necrotizanta, - leziunile vasculare periferice,

- rabdomioliza. Evolutie Sindromul de compartiment poate evolua catre retractia ischemica Volkmann sau se poate suprainfecta. Hiperestezia dureroasa poate aparea de asemenea rezidual. Acestea se pot remite lent in timp. Prognosticul este rezervat, daca nu este diagnosticat rapid sau daca se amana fasciotomia. Tratament Scopul principal este de a reda intr-o cat mai mare masura capacitatea functionala a mainii. Principalele obiective terapeutice urmate in aplicarea tratamentului sunt urmatoarele: Reducerea durerii Castigarea mobilitatii articulare Obtinerea stabilitatii articulare Cresterea fortei musculare Combaterea procesului inflamator.

1. Profilactic: respectarea principiilor de reducere si imobilizare 2.Tratament de urgenta: largirea aparatului gipsat 3.Tratament medicamentos: analgezice, vasodilatatoare, AINS, musculorelaxante, simpaticolititice, tratament antibiotic injectabil 4. tratament chirurgical fasciotomie

1. Tratament profilactic Trebuie evitate imobilizarile prelungite, care determina rapid redori articulare. De asemenea, in timpul imobilizarii trebuie evitata formarea edemului, care creste mult pericolul aparitiei mainii rigide prin coalescenta planurilor de alunecare. Pentru aceasta se va mentine antideclivitatea, se vor executa imobilizari active ale degetelor (de obicei lasate in afara aparatului de contentie), ale cotului, umarului toate acestea reprezentand masuri profilactice in cazul mainii posttraumatice. 2.Tratament de urgenta: largirea aparatului gipsat 3. Terapia medicala Se va plasa membrul afectat la nivelul inimii. Hipoperfuzia trebuie corectata cu administrare de solutii cristaloide si produse din singe. Manitolul poate reduce presiunea in compartiment si ameliora leziunile de reperfuzie. Dupa caz se recurge la analgezice, vasodilatatoare, AINS, musculorelaxante, simpaticolititice, tratament antibiotic injectabil

Terapia hiperbarica cu oxigen: Aceasta terapie promoveaza vasoconstrictia hiperoxica care reduce tumefierea si edemul si amelioreaza fluxul de singe local si oxigenarea. Creste de asemenea tensiunea oxigenului tisular si amelioreaza supravietuirea tesutului viabil marginal.

Tratamentul chirurgical

Terapia chirurgicala definitiva pentru sindromul de compartiment este fasciotomia de urgenta cu reducerea ortopedica secundara sau stabilizarea fracturilor si reparatie vasculara daca este necesara. Scopul decompresiei este

restaurarea perfuziei musculare in sase ore. Desi au fost descrise citeva tehnici chirurgicale, fasciotomia cu dubla incizie este abordul cel mai folosit. Pentru a minimaliza leziunile tesuturilor moi, mai ales in cazul unei fracturi, unii chirurgi prefera o singura incizie. Caracteristicele fasciotomiei: - trebuie sa fie indeajuns de lunga; daca nu decompreseaza complet muschiul partea decompresata va hernia si va devei ischemica dupa o perioada - trebuie sa se deschida toate spatiile musculare - se va evacua hematomul, se practica lavaj, debridare chirurgicala - se va acoperi doar dupa eliminarea completa a simptomelor, la cateva zile de la tratament, altfel procesul va reveni - se recomanda inchiderea secundara sau sutura cu grefa si nu sutura primara.

Compresele cu antibiotice pot fi folosite daca este prezenta o fractura cominutiva deschisa, mai ales cu pierdere de os. Plaga se panseaza deschis. Pacientul va fi debridat in 1-3 zile daca este necesar sau se va ichide pielea. Antibioticele profilactice sunt de ajutor. Prognostic Sindromul de compartiment acut poate avea evolutie dezastruoasa. Muschiul tolereaza patru ore de ischemie bine, dar dupa opt ore leziunile sunt frecvent ireversibile. Daca fasciotomia este efectuata in primele 25-30 de ore dupa debut, prognosticul este bun. In ciuda fasciotomiei precoce si agresive, aproape 20% dintre pacienti pot ramane cu deficite senzoriale sau motorii persistente la supravegherea de un an. Transferele de tendon pot fi indicate ca tratament tardiv al sindromului.

BIBLIOGRAFIE 1. Crenshaw, A.H., et al. Volkmanns contracture and compartment syndromes, Campbells Operative Orthopaedics. Eighth edition: 1992; 3341-3351. 2. Detmer, D.E., Sharpe, K., Sufit, R.L., et al. Chronic compartment syndrome: diagnosis, management, and outcomes. Am. J. Sports Med. 1985; 13(3): 162-170. 3. Pollak, A.N. Use of negative pressure wound therapy with reticulated open cell foam for lower extremity trauma. J. Orthop. Trauma. 2008; 22(10 Suppl): S142-S145. 4. Brey, J.M. and Castro, M.D. Salvage of compartment syndrome of the leg and foot. Foot Ankle Clin. 2008; 13(4): 767-772. 5. Blackman, P.G. A review of chronic exertional compartment syndrome in the lower leg. Med. Sci. Sports Exerc. 2000; 32(3 Suppl): S4-S10. 6. Howard, J.L., Mohtadi, N.G. and Wiley, J.P. Evaluation of outcomes in patients following surgical treatment of chronic exertional compartment syndrome in the leg. Clin. J. Sport Med. 2000; 10(3): 176-184. 7. Mouhsine, E., Garofalo, R., Moretti, B., et al. Two minimal incision fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome of the lower leg. Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc. 2006; 14(2): 193-197. 8. Schepsis, A. A., Martini D. and Corbett M. Surgical management of exertional compartment syndrome of the lower leg. Long-term followup. Am. J. Sports Med. 1993; 21(6): 811-817. 9. Salcido, R., Lepre, S.J. Compartment syndrome: wound care considerations. Adv Skin Wound Care. 2007; 20 (10): 559565. 10. Rorabeck, C.H. and Macnab, I. The pathophysiology of the anterior tibial compartmental syndrome. Clin. Ortho. 1975; (113): 52-57. 11. Matsen, F.A., Winguist, R.A. and Krugmire, R.B. Diagnosis and management of compartmental syndromes. J. Bone Joint Surg. Am. 1980; 62(2): 286-291. 12. Tsuge, K. Treatment of established Volkmanns contracture. J. Bone Joint Surg. 1975; 57-A: 925.