BIOMECANICA

NERVILOR
PERIFERICI
Sistemul nervos serveşte ca centru de control şi reţea
de comunicare a organismului.

Din aceste considerente, sistemul nervos prezinta trei

roluri majore :

• simte schimbările produse în organism,

• le interpretează

• răspunde conform acestor interpretări prin

iniţierea unor acţiuni sub formă de
contracţie musculară sau secreţie glandulară.
Sistemul nervos poate fi împărţit în două
componente:
sistemul nervos central (SNC), alcătuit din
creier
măduva spinării,
sistemul nervos periferic, alcătuit din numeroase
procese nervoase care se întind de la creier până la
măduva spinării.
Aceste procese nervoase transmit informaţia
nervoasă la creier de la receptorii senzitivi din piele,
articulaţii, muşchi, tendoane, viscere şi organe de
simţ, precum şi informaţia nervoasă de la SNC la
efectori (muşchi şi glande).
 Sistemul nervos periferic include 12 perechi de
nervi cranieni cu ramurile lor şi 31 perechi de nervi
spinali, de asemenea cu ramurile lor respective.
Aceste ramuri se numesc nervi periferici.
Fiecare nerv spinal este conectat la măduva
spinării printr-o rădăcină posterioară (dorsală) şi o
rădăcină anterioară(ventrală), care se unesc şi
formează nervul spinal la nivelul spatiului
intervertebral.
Rădăcinile posterioare conţin fibre ale neuronilor
senzitivi (conduc informaţiile senzitive de la
receptorii din piele, muşchi, tendoane şi articulaţii la
SNC), iar rădăcinile anterioare sunt alcătuite, în
principal din fibre ale neuronilor motori (conduc
impulsurile de la SNC la efectori - muşchii).
Acest curs are drept obiect de studiu nervii spinali
periferici, care sunt alcătuiţi atât din fibre nervoase,
cât şi din elemente tisulare de legătură şi structuri
vasculare, care înconjoară fibra nervoasă.
Nervii periferici prezintă anumite caracteristici
anatomice, care pot servi la protecţia fibrei nervoase
de distrugere mecanică, de exemplu în timpul
extensiei sau compresiei acestora.
De asemenea, se va descrie comportarea mecanică a
nervilor periferici supuşi la extensie sau compresie,
precum şi procesul de regenerare a ţesutului nervos
lezat sau procesul de îmbătrânire al acestuia.
Compoziţia şi structura nervilor periferici

Nervii periferici sunt structuri compozite complexe,

alcătuite din fibre nervoase, ţesuturi de legătura si
vase de sânge.

Pentru că cele trei elemente tisulare, ce alcătuiesc

aceşti nervi reacţionează la traume diferit si pot
fiecare juca roluri distincte in deteriorarea funcţională
a nervului după traumă, aceste elemente sunt
descrise separat.
A.Schiţă a măduvei spinării şi a
nervilor spinali(vedre posterioară).
Nervii spinali ies din canalul
medular prin spaţiul intervertebral.
Sunt 8 perechi de nervi cervicali, 12
perechi de nervi toracici, 5 perechi
de nervi lombari, 5 perechi de nervi
sacrali şi o pereche de nervi
coccigieni. Cu excepţia regiunii
cuprinse între a doua şi a
unsprezecea vertebră toracică(T2-
T11), nervii formează reţele
complexe (plexuri) după ieşirea din
spaţiul intervertebral. se poate
observa doar ramul principal al
fiecărui nerv (ramul anterior).
B. Secţiune transversală a măduvei
cervicale prezentând măduva spinării în
canalul medular şi ieşirea rădăcinilor
nervoase prin spaţiul intervertebral.
C. Secţiune transversală a măduvei
lombare cu prezentarea rădăcinilor
nervoase a "cozii de cal" în canalul
spinal
D. Fiecare complex de rădăcini nervoase
care ies prin spaţiul intervertebral
constă dintr-o rădăcină motorie, o
rădăcină senzitivă şi un ganglion dorsal.
Termenul de „fibra nervoasa” se refera la procesul
elongat (axon), care porneşte de la celula nervoasa
alături de stratul de mielina si de celulele Schwann.

Fibrele nervoase ale neuronilor senzitivi conduc

impulsurile de la piele, muşchii scheletici si
articulaţii către sistemul nervos central.

Fibrele nervoase ale neuronilor motorii aduc

impulsurile de la sistemul central nervos la muşchii
scheletici, determinând contracţia musculara.

Fibrele nervoase nu transmit doar impulsuri, ci

servesc si la conectarea anatomica intre celulele
nervoase ale organismului si organele efectoare.
Reprezentarea schematica a aranjamentului unui nerv spinal tipic la iesirea din
radacinile nervoase dorsala si anterioara . Nervul periferic incepe dupa terminarea
ramificarii ramului dorsal (pentru a simplifica, nu se arata formarea plexurilor
nervoase). Nervii spinali si majoritatea nervilor periferici sunt nervi mixti: contin
atat fibre nervoase senzitive (aferente) cat si motorii(eferente). Corpul celular cu
fibrele sale nervoase formeaza un neuron. Corpurile neuronale ale motoneuronilor
sunt localizate in coarnele anterioare ale maduvei spinarii, iar cele ale neuronilor
senzitivi in ganglioanele radacinilor dorsale. Sunt prezentate aici o fibra nervoasa
motorie care inerveaza un muschi, si o fibra nervoasa senzitiva ce inerveaza pielea.
Țesuturi de legătură
De jur imprejurul fibrelor nervoase se
afla straturi succesive de tesut de
legatura, conjunctiv - în general numite
• endoneurale,
• perineurale
• epineurale,
care protejeaza continuitatea fibrelor.
Functia de protectie a acestor tesuturi
este esentiala, intrucat fibrele nervoase
sunt extrem de susceptibile (pot suferi
modificări) la intindere si compresiune.
Stratul dinspre exterior, epineural, este localizat intre
fascicole si superficial in nerv.

Aceste straturi tisulare mai mult laxe servesc la

amortizare in timpul miscarilor nervului, protejand
fascicolele de traumele din exterior si intretinand
aportul de oxigen prin intermediul vaselor sangvine
epineurale.

Procentul de tesut de legatura epineural variaza de la

nerv la nerv, dar si in cadrul diferitelor nivele ale
aceluiasi nerv.
Reprezentarea schematica a unui segment de nerv periferic. Fibrele
nervoase individuale sunt localizate sub membrana endoneurala. Ele sunt
strans impachetate in fascicole, fiecare inconjurata de o membrana
puternica, perineurala. Un manunchi de fascicole este inconjurat de un tesut
de legatura lax, epineural. Vasele sangvine sunt prezente in toate straturile
nervului.
A, arteriole; V, venule. Sagetile indica directia de curgere a sangelui.
Vedere microscopica a unei sectiuni transversale pritr-o portiune dintr-un
fascol a unui nerv priferic uman. Membranele mielinice ale fibrelor nervoase se
pot vedea ca formatiuni negre ovoidale sau rotunde. Se observa membrana
perineurala (P), care inconjoara fascicolele si vasele de sange (sageata), din
membrana epineurala (300x).
 In regiunile unde nervul se apropie mult de os sau articulatie,
tesutul epineural este mai abundent, fiind necesara o mai mare
protectie decat in alte parti.
Radacinile nervoase spinale nu prezinta nici tesut epineural, nici
perineural, astfel fibrele nervoase putand fi mult mai susceptibile la
traume.
Tesutul perineural este de fapt o membrana lamelara care
inconjoara fiecare fascicol. Fiecare membrana prezinta rezistenta
mecanica mare, precum si proprietati specifice de bariera
biochimica.
Rezistenta este demonstrata prin faptul ca membrana perineurala
nu se rupe la o presiune de 1000 mm coloana de Hg (133322Pa =
1,33322 kgf/cm2), realizata prin influx de lichid a fascicolelor.
Presiunea tesutului interstitial in fascicole este in mod normal
usor crescuta
• presiunea lichidului endoneural +15±0,7 mmHg in
comparatie cu presiunea din tesuturile inconjuratoare, de
exemplu
• tesutul subcutanat 4,7±0,8 mmHg
• tesutul muscular 2±0,2 mmHg .
Presiunea crescuta a lichidului endoneural este ilustrata prin
fenomenul prin care apare hernierea fibrelor nervoase la incizia
membranei perineurale. Presiunea lichidului endoneural poate
creste mai mult in cazul unor traume nervoase.
Aceasta crestere a presiunii poate afecta microcirculatia si
functia nervului.
Sistemul microvascular
Nervul periferic este o structura bine vascularizata, ce contine retele
vasculare atat in membrana epineurala, cat si cea perineurala si
endoneurala.
Intrucat atât propagarea impulsurilor cat si transportul axonal depind de
aportul de oxigen local, este necesar ca sistemul microvascular sa aiba o
capacitate de rezerva mare.
Aportul sangvin al nervului periferic, ca un intreg, este dat de vasele
mari care se apropie din loc in loc de acesta de-a lungul traseului.
Cand aceste vase nutritive locale ajung la nerv, ele se divid in ramuri
ascendente si descendente.
Aceste vase au traseu în lungul nervilor si realizeaza frecvent
anastomoze cu alte vase din membranele peri si endoneurale, care, alaturi
de arteriolele si venulele mari epineurale(50-100 µm)constituie un sistem
vascular longitudinal.
Pentru fiecare fascicol nervos se intalneste un plex capilar
orientat longitudinal, formand niste bucle la diferite nivele.

Sistemul capilar este hranit de catre arteriole cu diametru intre

25 si 150 µm, care penetreaza membrana perineurala.

Aceste vase au traseu oblic prin membrana perineurala si se

crede ca datorita specificitatii structurale acestea se pot
inchide usor asemanator unor valve, in cazul cresterii
presiunii vasculare in interiorul fascicolelor.

Fenomenul ar putea explica de ce apare o reducere a fluxului

sangvin interfascicular chiar la cresteri limitate a presiunii
lichidului endoneural.

Sistemul de anastomoze longitudinale furnizeaza o marja de

siguranta daca vasele segmentare regiolnale sunt sectionate.
La un animal de laborator este extrem de dificil sa induci o
ischemie completa a nervului prin procedura chirurgicala.

De exemplu, daca intreg complexul nervos sciatic al unui

iepure (lung de 15 cm) este separat chirurgical de structurile
inconjuratoare, iar vasele nutritive sunt sectionate, nu se
observa o reducere vizibila a fluxului sangvin interfascicular
(studii microscopice intravitale).

Chiar daca un nerv astfel mobilizat este sectionat distal sau

proximal, sistemul vascular intraneural poate asigura
microcirculatia pana la cel putin 7-8 cm de la locul secționarii.

Daca se sectioneaza un nerv nemobilizat, se pastreaza perfect

microcirculatia chiar si la capatul nervului; acest fenomen
demonstreaza suficienta colateralelor vasculare intraneurale.
Comportarea biomecanica a nervilor periferici

Traumele externe ale extremitatilor si compresiunile

nervoase pot produce deformari mecanice ale
nervilor periferici care au ca rezultat deteriorarea
functionalitatii nervoase.

Daca trauma mecanica depaseste un anumit prag

mecanismul de protectie al nervului ar putea deveni
ineficient, aparand modificari in structura si functia
nervului.

Cauzele obisnuite de trauma nervoasa sunt

intinderea si compresiunea, care pot creste la
extensie rapida si strivire.
Traumele nervilor perifericiri prin intindere
Nervii sunt structuri puternice cu o considerabila
capacitate de intindere.
Incarcarea maxima care poate fi suportata de
nervii median si ulnar se situeaza intre 70 si 220 N,
respectiv 60 si 150 N.
Aceste date sunt de interes pur academic, intrucat
intinderile pot provoca traume tisulare intraneurale
severe cu mult inainte ca nervul sa se rupă.
Discutarea elasticitatii si a proprietatilor mecanice
ale nervilor este complicata de faptul ca nervii nu
sunt materiale izotropice omogene, ci mai degraba
structuri compozite, fiecare componentă tisulara
avand propriile proprietati biomecanice.
Tesuturile de legatura epineurale si perineurale sunt structuri
longitudinale.

Exista controverse prind gradul de contributie al fiecarui

component tisular la proprietatile macanice ale nervilor.

Sunderland considera ca capacitatea de intinderea a nervilor

periferici depinde in principal de membrana perineurala si ca
proprietatile elastice ale nervilor sunt pastrate atat timp cat
aceasta membrana ramane intacta.

Haftek sustine, totusi, ca elasticitatea nervilor depinde mai

mult de membrana epineurala, si mai putin de cea
perineurala si doar putin de tesutul interfascicular.
Traumele de intindere ale nervilor periferici sunt de obicei
asociate cu accidente severe, ca atunci cand o tensiune mare se
aplica plexului brahial (de ex. coliziunea la viteza mare sau
caderea de la inaltime).
Aceste traume ale plexului pot determina pierderea
totala sau partiala a functionalitatii unora sau tuturor
nervilor extremitatii superioare, reprezentand o
disabilitate considerabila din punct de vedere al
pierderii senzitive si motorii.

Recuperarea depinde de cat de grav sunt distruse

componentele tisulare ale nervului precum si de
intinderea traumei tisulare.

De importanta clinica este observatia ca fibrele

nervoase ale unui nerv sub tensiune par sa se rupa
inaintea tubilor endoneurali sau a membranei
perineurale.
 Reprezentarea
schematica a unui
nerv periferic si a
aportului de
sange in cele trei
stadii ale
intinderii:
Stadiiul I : Vasele de sange segmentare(S) sunt buclate
pentru a permite miscarile fiziologice ale nervului.
Stadiul II: La cresterea graduala a elongatiei, aceste vase
se intind, iar fluxul sangvin scade.
Stadiul III: Aria sectionata a nervului este redusa in
timpul intinderii, avand un flux sangvin si mai scazut.
Incetarea completa a fluxului in nerv apare la o elongatie
de aproapre 15%.
Traumele nervilor periferici prin compresiune

Se stie de mult ca procesul de compresiune al unui nerv poate

induce simptome, precum amortire, durere si slabire
musculara.

Baza biologica a acestor modificari functionale au fost intens

investigate.

Grundfest arata ca nervii prinsi intr-o regiune de compresiune

isi pot pastra functionalitatea normala, chiar daca presiunea
este foarte mare, atat timp cat exista o concentratie adecvata de
oxigen.

Intr-o astfel de situatie daca se inlatura oxigenul din regiunea

de compresiune, functionalitatea nervului se deterioreaza
repede, chiar daca presiunea din jurul nervului este in
parametri normali.
Pe baza acestor observatii, se presupune ca presiunea
este mai putin importanta decat ischemia in
degradarea functionalitatii nervoase in timpul
compresiunii.

Experimentele lui Grundfest au fost realizate pe toti

nervii cuprinsi in regiunea de compresie. S-au
observat diferente la nervii compresati local, pe un
segment anume.

La aceste investigatii s-a observat ca chiar

compresiuni mici pot duce la modificari structurale si
functionale, fiind vizibila importanta factorilor
mecanici (marimea si modul de compresie).
Schema unui dispozitiv experimental de studiere a
deteriorarii functiei nervului in timpul compresiei
Nivele critice de presiune
Observatiile experimentale si clinice releva date despre nivele
critice de presiune la care apare disturbarea fluxului sangvin
intraneural,transportului neural si a functionalitatii nervoase.
Anumite nivele de presiune par a fi bine definite cu privire la
modificarile structurale si functionale induse in nerv.
Durata de compresiune de asemenea influenteaza aparitia
acestor modificari.
La o compresie locala de 30 mmHg (aproximativ 0,04kgf/cm2)
pot aparea modificari functionale in nerv, iar viabilitatea sa
poate fi pusa in pericol in timpul unei compresii prelungite (4-
6 ore),la acest nivel de presiune.
Aceste modificari par sa determine scaderea fluxului sangvin
a regiunii compresate a nervului.
Nivele de presiune asemanatoare (aproximativ 32 mmHg) au
fost inregistrate in apropierea nervului median din tunelul
carpian la pacientii cu sindrom de tunel carpian in timp ce la
controlul unor subiecti normali apare o presiune medie de
doar 2 mmHg.

Compresiunea indelungata sau intermitenta la nivele scazute

de presiune( 30-80 mmHg) poate determina edem intra neural
care la randul lui se poate organiza in cicatrici fibrotice.

Compresia la 30 mmHg determina de asemenea modificari in

sistemul de transport axonal, iar compresiile indelungate pot
astfel duce la depletia proteinelor transportate axonal, distal
fata de locul compresiei.

Acest blocaj al transportului axonal indus de compresia locala

poate creste susceptibilitatea axonilor la alte compresiuni
distale, sub forma sindromului de dubla strivire.
Presiuni putin mai mari, de exemplu, de 80 mmHg,
pot cauza incetarea completa a irigarii sangvine
intraneurale; in segmentul local compresat, nervul
devine complet ischemic.
Totusi, chiar dupa 2 ore de compresie sau mai mult,
irigarea este restaurata rapid cand scade presiunea.
Chiar nivele mai mari de presiune-de exemplu, 200-
400 mmHg-aplicate direct pe nerv pot induce traume
structurale ale fibrei nervoase si deteriorarea functiei
nervoase, cu o recuperare incompleta, chiar dupa
perioade scurte de compresie.
Astfel, marimea presiunii aplicate se coreleaza cu
severitatea leziunilor compresive induse de aceasta.
Modul de aplicare al presiunii
Nivelul de presiune nu este singurul factor care
influenteaza severitatea leziunilor nervoase induse de
compresie.
Rezultatele experimentale si clinice indica faptul ca
modul de aplicare al presiunii prezinta o mare
importanta.
Acest lucru este evidentiat prin faptul ca directa
compresie a nervului la 400 mmHg prin intermediul
unui mic manson gonflabil, in jurul nervului
determina o leziune nervoasa mai severa decat
compresiunea indirecta la 1000 mmHg printr-un
dispozitiv (tourniquet) aplicata in jurul extremitatii.
Chiar daca presiunea hidrostatica, ce actiona asupra
nervului in prima situatie este mai putin din
jumatatea valorii din cea de-a doua situatie, leziunea
nervoasa este mai severa, probabil datorita
compresiei directe care cauzeaza o deformare mai
pronuntata a nervului (in special la capete), in
comparatie cu fenomenul de compresie indirecta,
cand straturile de tesut dintre dispozitivul de
compresie si nerv il protejeaza pe acesta din urma.
Prin urmare, se poate spune ca leziunile nervoase
cauzate de compresie nu depind direct de presiunea
hidrostatica din centrul regiunii de compresie, ci mai
degraba de deformarile mecanice specifice induse de
presiunea aplicata.
Presiunea-durata versus nivel
Se cunosc putine privind importanta presiunii si a
timpului asupra producerii leziunilor nervoase.
Factorii mecanici par a fi mai importanti la presiuni mai
mari decat la presiuni mici.
Totusi, timpul reprezinta un factor important atat la
presiuni mici cat si la presiuni mari.
Acest fenomen este ilustrat de faptul ca directa
compresiune a nervului la 30 mmHg timp de 2-4 ore produce
modificari reversibile, pe cand compresia indelungata la acest
nivel de presiune cauzeaza leziuni ireversibile ale nervului.
Compresia la 400 mmHg determina leziuni nervoase mult
mai severe dupa 2 ore dacat dupa 15 minute.
Aceste informatii indica faptul ca leziuni apar la presiuni
mari, dar la anumite peroade de timp si ca proprietatile
vascoelastice ale tesutului nervos periferic sunt dependene de
timp.
Imbatranirea tesutului nervos periferic

In sistemul nervos periferic odata cu imbatranire apar cateva

modificari structurale si functionale.

Majoritatea persoanelor prezinta disfunctii ale nervilor

periferici pe la 70 ani.

Exemple de aceste disfunctii sunt alterarea senzatiei

vibratorii, alterarea echilibrului si alterarea vitezei de
conducere nervoasa periferica.

La persoanele in varsta pot apare usoare scaderi ale

senzatiei vibratorii la extremitatile superioare.
Alte modificari ale functionalitatii nervoase periferice la
persoanele in varsta pot fi sensibilitatea scazuta la
atingere si cresterea usoara a pragului de durere.

Disfunctii motorii se pot observa fiind induse fi de

modificarile inervatiei periferice, fie de modificarile
muschiului in sine.

Vitezele de conducere nervoasa periferica, cuprinse intre

50 si 70 m/s la adultii tineri, descresc usor la indivizii in
varsta. Scaderea incepe sa apara de pe la 30-40 ani, iar
modificarea este normala la de 10m/s la persoanele de
60-80 ani.

Modificarile structurale ce apar datorita

disfunctionalitatilor, la batrani, nu sunt inca complet
intelese.
Au fost raportate atat modificari degenerative la fibrele
mielinizate cat si la cele nemielinizate, precum si
subtierea membranei perineurale si cresterea tesutului
endoneural.
Nu se cunoaste daca imbatranirea biologica sau alti
factori, precum , traumele, bolile sau compromiterea
vasculara sunt cauza acestor alterari neurale.
Clinic, s-a stabilit ca recuperarea functionala a
persoanelor in varsta dupa o leziune nervoasa periferica
este mai putin satisfacatoare decat aceea la persoanele
foarte tinere.
Diferenta se poate baza nu doar pe o crestere axonala mai
eficienta la tineri, dar si unei mai mari capacitati a
creierului unui tanar de a se adapta leziunilor nervoase
periferice.