1

“Daca suntem atenti,(…), la studiul efectelor

fiziologice ale fizioterapiei in tehnicile
manipulative, in procedurile masajului si la
ideea de reeducare, vom ajunge sa stabilim, in
adevarata ei relatie, legatura dintre
FIZIOTERAPIE si MEDICINA si vom evidentia
pseudo-terapiile care infloresc atat de luxuriant
datorita ignorantei.”

2
 1921 Mary McMillan

Defineste cele 4 ramuri ale fizioterapiei

intr-un articol publicat in a doua editie a
jurnalului “Massage and therapeutic
exercises”

1. Manipularea muschilor si articulatiilor

2. Exercitiul terapeutic
3. Electroterapia
4. Hidroterapia

3
 1966 – 1970 – 1974

1966 se intalnesc pentru prima oara

Maitland, Grieve, Kaltenborn si Paris

1970 cei 4 creaza un grup de interes

pentru tehnici manipulative in
Amstrerdam in cadrul celui de-al doilea
congres WCPT

1974 Ia nastere IFOMPT la Montreal in

cadrul celui de-al treilea congres WCPT
cu o participare din partea a 13 Natiuni
member
4
 "Worldwide promotion of excellence and unity in
clinical and academic standards for
manual/musculoskeletal physiotherapists.“

“Promovarea excelentei si unitatii la nivel mondial

prin standarde academice si clinice pentru
fizioterapeutii manuali/musculo-scheletali”

5
 Scurt Istoric

1874. 1895. 1937.

Paul Williams
DD
1871. Andrew
Still Palmer Exercitii in flexie

Osteopatie Chiropractica

Warton
Hood
Despre
Asezarea
Oaselor

6
 Scurt Istoric

1960. 1964.
1962. Geoffrey
Maitland
1954. Robin
McKenzie
Freddy
Kaltenborn Manipularea
Vertebrala
James Exercitii in Tehnici oscilatorii
Regula
Cyriax extensie Convex-Concav gradarea de la I
Primele concepte la V
Textbook of de ergonomie
Orthopedic pentru terapeuti
Medicine
Introduce
termenul de
Endfeel

7
 Scurt Istoric

1974. 2017.
2000.
1972. Stanley
Paris
Olaf Evjenth

Kaltenborn-
Brian Evjenth
Mulligan IFOMPT International

Mobilizare cu
miscare

8
Modernizarea Terapiei Manuale

• Rationamentul clinic
centrat pe pacient

• Practica Bazata pe
dovezi

9
Evidence Based Practice
Are drept scop “utilizarea constienta, explicita si
judicioasa a celor mai valoroase dovezi de
cercetare clinica în luarea unei decizii medicale
individualizate în functie de pacient”
Termenul de medicina EBP
”bazata pe dovezi” a fost
introdus în anul 1991 de
catre un grup de cercetatori
de la Universitatea Mc
Masterdin Canada, condus
de Gordon Guyatt

10
 PRACTICA BAZATAPEDOVEZI

DOVEZILE PROPRIA
PACIENT SI EXPERIENTA
DIN
SITUATIE SI EXPERTIZA
CERCETARE

EVIDENCE BASED PRACTICE

11
3
 Cele 5 etape ale EBP

01 Formularea unei întrebari specifice în ceea ce priveste

problema ridicata de cazul unui anumit pacient

O întrebare bine construita

Cautarea celοr mai valoroase dovezi stiintifice cu
02 privire la aspectul în discutie cuprinde, patru componente:

Evaluarea critica a validitatii (conformitatea cu P- Problema/Pacient/Populatie

03 adevarul), impactului (marimea efectului)
I - Interventie
si aplicabilitatii dovezilor
C- Comparatie
Integrarea dovezilor relevante în practica,
O - Outcomes=Rezultate
04 tinând cont de simtul clinic si de valorile si
preferintele pacientului
(McMaster University)
Evaluarea eficientei si eficacitatii în
05 realizarea pasilor descrisi anterior. 12
4
Piramida dovezilor

Ierarhia valorica a dovezilor

medicale de validitate
(Centrul de Medicina Bazata pe Evidente din Oxford)

13
5
 Nivelurile de dovezi
8 stadii de concepere a
RevizuirilorSistematicesi
a Meta-analizelor
01 dovezi obtinute prin RCT,meta-analize sau studiu tip
“tot sau nimic”
1. Formularea intrebarii revizuirii
dovezi obtinute prin studii de cohort; sinteza 2.Definirea criteriilor de includeresi
02 sistematica a unor studii de cohort; sau RCTde
calitate slaba
excludere
3.Dezvoltarea strategiei si localizarea
studiilor
studiu caz-martor, sinteza sistematica a unor
03 studii caz-martor 4. Selectarea studiilor
5. Extragerea datelor
dovezi obtinute prin serii de cazuri sau studii
04 de cohorta/caz-martor de calitate slaba
6. Evaluarea calitatii studiilor
7. Analizarea si interpretarea rezultatelor
opinia expertului, observatii clinice sau 8. Diseminarea rezultatelor
05 dovezi oferite de cercetarea preclinica 14
6
Guideline/ghid de procedura
Agentie/institute/federatie nationala
Informatie ce intentioneaza sa sau international care sa colecteze si
sa interpreteze datele cercetarilor
sfatuiasca oamenii/specialistii anterioare.
cum sa gestioneze anumite
patologii, afectiuni sau tipuri de
pacienti

01 03

02 04

Cercetare facuta intr-un anumit Preluarea recomandarilor si

domeniu sau pentru o anumita implementarea lor in practica
problema, patologie, categorie de
pacienti
Publicarea rezultatelor si a
concluziilor trase de autoritatea in
domeniu

15
7
 Practica centrata pe pacient

Intelegerea/ 01 Transparenta
evaluarea corecta in oferirea
a probelmei informatiilor
04 PACIENT 02

Creare Stabilirea
a aliantei 03 obiectvelor
terapeutice recuperarii
16
8
 Stabilirea Obiectivelor
M A
R Fa-l Specific
Fa-l Masurabil

S Fa-l sa poata fi Atins

Fa-l Realizabil
T Incadreaza-l in Timp

17
9
 Miscarile accesorii

Alunecare
Comprimare
Deplasarea suprafetelor
articulare puse in contact, Apropierea a doua
insotita de frecare suprafete articulare

Tractiune

Indepartarea pasiva a
doua suprafete articulare

18
Kaltenborn - Evjenth Maitland

Examinarea
Miscarilor accesorii

vs.
3 4
GRADE DE
GRADE DE
MISCARE
MISCARE

2mm 19
Studiile imagistice arata ca suntem
foarte departe de articulatii !

20
Studiile imagistice arata ca suntem
foarte departe de articulatii !

21
 Nici un limbaj comun intre cele 2
concepte

PREM
Calea lui Kaltenborn Calea lui Maitland

Avantaj
Este simpla si usor de folosit
Dezavantaj
Nu pune mare pret pe
relatia dintre durere si
rezistenta in timpul miscarii
pasive
K M Avantaj:
Mult mai detaliata
Dezavantaj
Mult prea detaliata si
greoaie in invatare. Pentru
un incepator pare o utopie

22
PREM Modelul de evaluare al
rezistentei si durerii

• Tratam de ani de zile cu aceste tehnici si avem

rezultate!
Paradox? • Trebuie sa existe o alta explicatie
• Modelele structurale nu mai sunt suficiente
• Mecanisme complexe neurofiziologice produc
schimbari in SNC, neuroplasticitatea si
bioplasticitatea pot fi o explicatie pentru
eficienta tehnicilor manuale. 23
 Certitudini

1 Pacientii vin la tratament pentru ca

simt durere sau au o restrictie de
miscare

2 In examinarea functionala trebuie

sa tinem cont de relatia dintre
durere si rezistenta in timpul
miscarii pasive

3 Scopul principal este sa reducem

durerea si sa redobandim functia
articulara pentru a ii permite
pacientului sa isi reia activitatile
zilnice normale.

24
 Ce grade de miscare folosim?

Gradul 1 pentru durere 25%

Gradul 2 pentru durere 50%

Gradul 3 pentru miscare 75%

Gradul 4 pentru miscare 100%

2mm de miscare

25
 De ce sa folosim PREM?

1 Nu avem grade sofisticate de miscare.

NU NE PASA DE ELE!

2 E usor sa lucrezi cu PREM de la inceput.

Combina evaluarea si tratamentul a doua simptome

3 foarte importante de care ne lovim zilnic: durerea si
rezistenta in timpul miscarilor pasive.

Este o unealta folositoare ce ne ajuta sa diferentiem

4 diversele tipuri de mecanisme dureroase cum ar fi:
durerea nociceptiva, hiperalgezia, alodinia, etc.

26
 1. Articulatie normala – Mobilitate normala

Amplitudine de miscare disponibila

0 R1 BN BA
End feel

Directie de miscare

0 – pozitie de plecare
R1 – rezistenta elastica
BN – bariera normala
BA – bariera anatomica
27
 2. Articulatie patologica in care durerea
apare inainte de rezistenta

Amplitudine de miscare disponibila

0 D R1 BP BA
End feel

Directie de miscare
0 – pozitie de plecare
D – durere inainte de rezistenta
R1 – prima rezistenta in articulatie
BP – bariera patologica
BA – bariera anatomica
28
 3. Articulatie patologica in care rezistenta
apare inainte de durere

Amplitudine de miscare disponibila

0 R1 D BP Stop Ph BA
End feel

Directie de miscare
0 – pozitie de plecare
D – durere inainte de rezistenta
R1 – prima rezistenta in articulatie In timpul tratamentului trebuie castigata distanta de la BP la stop PH
BP – bariera patologica
BA – bariera anatomica
29
 PREM si timpii de vindecare

Faza inflamatorie Faza de proliferare

• Ziua 6-21
• Evitati orice tip de miscare si incarcare si mai ales
• Incarcare graduala fara durere pana la inceputul rezistentei
durerea timp de 3-4 zile
• Cresterea graduala a incarcarii pana la atingerea gradului maxim de
• Dupa cea de-a 3a 4a zi se pot incepe usor miscarile
incarcare
pasive fara durere
• IMPORTANT: reevaluarea este importanta la fiecare modificare de
incarcare

30

Severitate
disparitiei simptomului dupa
Se refera la intensitatea
simptomelor. E bazata pe
perceptia pacientului si se
refera la cat de mult
simptomul ii limiteaza
activitatea.
Metoda de evaluare
Iritabilitate Natura
Se refera la timpul necesar
Reprezinta perceptia
terapeutului asupra
instalarea acestuia.
afectiunii actuale.
Stadiu
Reprezinta progresia si
stabilitatea disfunctiei.

Australiana
S.I.N.S.

31
Severitatea

Se refera la intensitatea
simptomelor. Este perceptia
severitatii simptomelor
pacientului si se refera la la cat
de mult ii limiteaza activitatea
afectiunea. Noi putem influenta
acest lucru oferind informatii
corecte si asigurand pacientul ca
lucrurile vor avea o evolutie
favorabila.

32
Iritabilitate

Se refera la cat de usor este sa

reproducem simptomul si la
timpul necesar de la instalarea
simptomului pana la disparitia
lui

33
 Natura

Se refera la componenta
anatomica cea mai implicata in
disfunctie.

34
 Stadiu

Se refera la faza in care se

regaseste disfunctia pacientului
in momentul actual.
Ti-am tot spus ca e o
problema CRONICA

35
S.I.N.S.

Evaluarea corecta
reprezinta peste 50%
din reusita procesului
de recuperare.

36
 V.O.M.I.T

VICTIMS OF MODERN IMAGING TECHNOLOGY – un

acronim pentru timpurile noastre

Tratam omul nu radiografia, iar abundenta de imagini (Raze X, RMN,

CT) nu face altceva decat sa ne creeze prejudecati noua, iar pacientul
este introdus intr-o zona de identificare cu boala.

37
 01
Inspectia
02
Examinarea
03
Palparea
04 05
Examinarea Testarea
Diagnosticul Functional si
ipoteza initiala
clinica miscarilor Neurodinamica
pasive

Inspectia Testarea Neurodinamica

Observam atitudinea posturala, aliniamentul coloanei Testam specific componenta neuronala in cazul in care
si al extremitatilor, simetria bazinului, nivelul feselor, pacientul acuza simptome care solicita o astfel de
pliurile, orientarea genunchilor, pozitia picioarelor.v examinare

Examinarea miscarilor pasive

Ne permite sa observam diferente de calitate
si cantitate in miscarea pasiva. Examinam
Examinarea clinica
Flexia, Extensia, Jocul Articular, inclinarea
Procesul examinarii trebuie
Analizam miscarile anatomice activ: laterala si rotatia
sa cuprinda toate elementele Flexie/Extensie/Rotatia trunchiului/Inclinarea laterala/
necesare ajungerii la o Miscari combinate – Testul H si I
concluzie obiectiva si sa duca
la formarea unei ipoteze
initiale de lucru. Dupa acest
proces se aplica un tratament
test care va fi validat sau
invalidat de rezultatele
Palparea
obtinute imediat dupa
aplicarea lui. Ne permite sa observam asimetrii si sa aplicam teste
provocative pentru tesuturile moi si miscarile accesorii

38
 Fazele de vindecare
difera de la pacient
Sunt mai multi factori care la pacient Vindecarea
afecteaza vindecarea: intarziata este un
Dimensiunea leziunii, prognostic
vascularizatia, varsta, dieta, alte nefavorabil si poate
afectiui existente, medicatia, etc Imobilizarea prelungita si duce la probleme
incarcarea exagerata precoce sistemice
sunt 2 factori ce au un impact
negativ asupra vindecarii!

Tineti
mereu
cont de:

39
 Armele noastre

• Rationament clinic – clasificare

• Practica bazata pe dovezi
stiintifice
• Tehnici directe
• Recomandare de exercitii
• Managementul durerii si
explicarea durerii

40
 Definiția Terapiei Manuale Ortopedice

Acreditare IFOMPT Recunoastere mondiala

Terapia Manuală Ortopedică este un

domeniu specializat al fizioterapiei care se
ocupă de gestionarea problemelor neuro-
musculo-scheletale, pe baza
raționamentelor clinice, utilizând
D E
tratamente extrem de specifice, incluzând
tehnici manuale și exerciții terapeutice. Rationament clinic Echipa internationala
C F multidisciplinara

Dovezi stiintifice
B G
Sprijin permanet
Abordare directa

A H

Dovezi stiintifice

Standarde educationale

41
42
43
 Va multumesc !

Kostas Sakellariou Stefanos Karanasios

Ingrid Gedikoglou

Alexandros Sideris Tim Beams Yiannis Sotiralis

Andrei Gheorghiu

44
 Va multumesc !

Kostas Sakellariou Stefanos Karanasios

Ingrid Gedikoglou

Alexandros Sideris Tim Beams Yiannis Sotiralis

Andrei Gheorghiu

45