METAANALIZA

PRACTICA MEDICALĂ ŞI LUAREA DECIZIILOR PE

BAZA DOVEZILOR
Conf. Dr. Alexandra Cucu
 De ce a aparut EBM ?
• nevoia de informatii corecte necesare in practica de zi cu zi
• sursele informationale “ clasice “ sau
“ traditionale ” s-au dovedit inadecvate acestor nevoi
• scaderea in timp a cunostintelor “ la zi “ pe care le au medicii
• timpul limitat disponibil pentru studiu
• raspunsurile adesea contradictorii aflate din surse diferite
 DEFINIREA TERMENILOR
• primavara anului 1990: Gordon Guyatt a
propus 2 termeni:
 “ scientific medicine “ si
 “ evidence-based medicine “
• toamna anului 1990:
 termenul de “ evidence-based medicine ” apare
pentru prima data intr-un document destinat medicilor
rezidenti de la Universitatea McMaster din Canada
din 1991 - apare tiparit in diverse publicatii
 Practica medicală bazată pe dovezi de către
asistenții medicali (PMBD-AM)
TERMINOLOGIE
• Evidence-Based Practice (EBP)
• Evidence-Based Health Care (EBHC)
• Evidence-Based Nursing (EBN)
• Evidence-Based Medicine (EBM)

5
 Dovezile – “evidence”

Rezultatele care au relevanta clinica pentru practica

medicala si care provin din cercetarea medicala
fundamentala, dar mai ales provin din cercetarea [clinica]
centrata asupra pacientului, cercetare realizata cu privire la :
• acuratetea si precizia testelor de diagnostic, incluzand si
examenul clinic medical,
• puterea markerilor de prognostic,
• eficacitatea si siguranta interventiilor terapeutice, de
recuperare si a celor preventive.
Reconceptualizarea Dovezilor

• Experienta
• Declaratiile expertilor
• Institutii oficiale de
invatamant
DOVEZI = Cunostinte
derivate din: • Cerecetari experimentale
• Orice cercetare realizata in
mod riguros
 Ce înțelegem prin
“practica bazată pe dovezi?”

8
 Practica medicală bazată pe dovezi ?

Practica bazată pe dovezi reprezintă integrarea celor mai

bune evidenţe rezultate din cercetări cu expertiza clinică
în contextul caracteristicilor, culturii și preferințelor
pacientului ” IOM, 2001 & Sackett, 2000
sau
Îngrijirile de sănătate bazate pe dovezi reprezintă
integrarea expertizei clinice individuale cu cele mai bune
dovezi externe clinice și valorile și așteptările pacientului .

9
 De asemenea definită ca …
• Cea mai bună evidență disponibilă, moderată de circumstanțele
și preferințele proprii pacientului, aplicată pentru a îmbunătăți
calitatea raționamentelor clinice.
( McMaster University )

Îngrijirile acordate de asistenți medicali bazate pe dovezi …

• o abordare a practicii de îngrijiri de sănătate care face posibilă
furnizarea de către asistenții medicali de îngrijiri de cea mai
înaltă calitate, bazate pe cele mai bune dovezi disponibile pentru a
îndeplini nevoile pacienților .
Melnyk & Fineout- Overholt, 2005

10
Practica medicală bazată pe dovezi de către asistenții
medicali (PMBD-AM) este definită ca :

“ utilizarea de informații valide, relevante, bazate pe

cercetări în luarea deciziilor de către asistenții medicali ,
folosite împreună cu cunoștințele despre pacienți
(simptomele, diagnosticul și preferințele exprimate ale
pacienților) și cu contextul în care luarea deciziilor are loc
(inclusiv instituția sanitară și resursele disponibile); în
procesarea acestei informații este utilizată expertiza și
raționamentul aistenților medicali . "
(Cullum, 2008)

11
 Practica medicală bazată pe dovezi de către asistenții
medicali (PMBD-AM)
• Diminuează accentul pus pe rutină, obicei,
experiențele clinice nesistematice, opiniile fără
fundament științific și tradiție, ca baze pentru
practică.

• Pune accentul pe rezultatele cercetărilor și a

altor evaluări operaționale și de date, consensul
unor experți recunoscuți și experiența validată în
practica clinică.
12
 Managementul serviciilor de sănătate bazat pe
dovezi

“ Aplicarea sistematică a celor mai bune dovezi

disponibile la evaluara strategiilor manageriale
pentru îmbunătățirea performanțelor
organizațiilor furnizoare de servicii de sănătate. "

(Kovner & Rundall, 2006)

13
 Filozofia Practicii Bazate pe Dovezi (PBD)

PBD implica 2 principii fundamentale: (Guyatt et al., 2008:10)

• PBD se bazeaza pe o ierarhie a dovezilor
• Doar Dovezile nu sunt sufuciente pentru luarea
unei decizii
Când luăm o decizie clinică este esențial să
luăm în considerare:

Expertiza Cele mai bune

individuală a dovezi
practicianului
EBP

Așteptările și
valorile
pacientului

Modelul practicii medicale bazat

pe dovezi –Sackett si col. 1997
15
 Ceele mai
bune dovezi
ale cercetărilor

Rezultatele Cele mai bune

și valorile rezultate pentru Expertiza
ă
pacientului pacient clinică

Contextul
clinic

Salmond S. Advancing Evidence-Based Practice: A Primer Orthopaedic Nursing

March/April 2007 , Volume 26 Number 2 ,Pages 114 - 123 16
 De ce este practica medicală bazată pe dovezi importantă?

• Asigură că pacientul primește cele mai actuale îngrijiri posibile.

• Ajută practicianul în gestionarea unui volum crescând de literatură
medicală .
• Permite pacientului și practicianului să lucreze împreună pentru a
lua decizii informate.
• Deciziile clinice pot fi clar explicate și justificate pacienților și
famiilor acestora.

17
 De ce este practica medicală bazată pe dovezi
importantă?
• Menține și îmbunătățește terapiile bazate pe
cunoștințe și dovezi în viitor.
• Furnizează asistenților medicali date bazate pe dovezi
pentru practica medicală.
• Rezolvă probleme în instituțiile sanitare.
• Realizează excelență în furnizarea de îngrijiri medicale.
• Ajută la luarea unor decizii eficiente și eficace.

18
 Provocări ale practicii medicale bazată pe
dovezi
• Nouă, nefamiliară.
• Necesită dezvoltarea de strategii bune de căutare.
• Trebuie identificate cele mai bune baze de date.
• Necesită efectuarea de evaluări critice.
• Trebuie implementate de la vârf la bază, membrii
facultăților fiind cei care învață primii .
• Cea mai mare parte din cercetarea relevantă este
calitativă și necesită evaluare sistematică.
19
 Provocări ale practicii medicale bazată pe
dovezi

• Calitatea dovezilor.
• Dispersia surselor dovezilor (ex. educație,
management, IT)
• Competenţe în conducerea cercetărilor.
• Competențe în diseminarea rezultatelor cercetărilor.
• Competențe în interpretarea rezultatelor
cercetărilor.
• Timp !
20
 Ce nu este practica medicală bazată pe
dovezi

Practica medicală bazată pe dovezi nu este o colecție

de date statistice, şi ingnorarea preferințelor
pacientului și expertizei clinică.

21
Cum stabilim care dintre dovezi este
cea mai bună?

22
 Piramida dovezilor
NIVELURI DE
EVIDENȚĂ
- ierarhizarea studiilor in ordinea descrescatoare a “greutatii”
sau “ valorii “ stiintifice a rezultatelor lor

Studii randomizate
Studii controlate dublu orb
controlate
Studii nerandomizate
Studii cohorta
Studii caz control
Serie de cazuri
Prezentare de caz
Editoriale, opinii experti
Studii experimentale pe animale
Studii experimentale in vitro

23
 META-ANALIZA-SINTEZA LITERATURII

Ratiune:
• Exista numeroase studii care urmaresc acelasi fenomen
– Diverse tipuri observationale/experimentale
– sunt realizate de colective diferite,
– in tari diferite
– Interventii diferite
– Efecte similare
– FR similari

META-ANALIZA = metoda de a combina date din studii

indepentdente pt obtinerea unei estimari globale
a efectului asupra unui eveniment.
24
25
 SINTEZA NARATIVA

• sinteze ale literaturii stiintifice

• incearca sa adune cat mai multe puncte de vedere cu privire la un

anumit aspect al practicii medicale

• articolele sunt alese pe bunul plac al celui care realizeaza sinteza

• nu utilizeaza criterii obiective de evaluare a studiilor

• nu sunt explicate de ce nu au fost alese si alte articole

• se incearca sa raspunda la mai multe intrebari

• concluziile nu pot avea caracter de generalizare

 SINTEZA SISTEMATICA

• demers stiintific pentru a localiza, a evalua critic si a sintetiza

rezultatele a numeroase studii stiintifice medicale cu scopul de a
formula raspunsuri clare unor intrebari bine tintite

• nu sunt simple comentarii

• obligatoriu debuteaza cu o intrebare

• utilizeaza metode explicite si riguroase pentru a identifica, evalua critic

si sintetiza studiile

• cauta si evalueaza atat studiile publicate cat si cele nepublicate

 SINTEZA SISTEMATICA (II)
• Rezultatele din revizuirea traditionala a
literaturii pot fi supuse bias-ului si a
subiectivitatii
• ‘aplicarea unor strategii care sa limiteze bias-ul
in colectarea, evalaurea critica si sinteza
tuturor studiilor relevante pe un anumit
subiect’
(Porta, 2008:217).
PASII SINTEZEI SISTEMATICE
• Formularea intrebarii
• Definirea criteriilor de includere si excludere
• Localizarea studiilor
• Selectarea studiilor
• Evaluarea calitatii studiilor
• Extragerea datelor
• Analiza/sumarizarea si sinteza studiilor relevante
• Prezentarea rezultatelor
• Interpretarea rezultatelor/determinarea aplicabilitatii
rezultatelor
(Egger & Smith, 2001:25; Glasziou et al., 2004:2)
 META-ANALIZA

“meta” (DEX) = element de compunere care are sensul de “dupa”;

semnifica “transformare” sau “schimbare”

“meta” + disciplina = o noua disciplina legata de cea initiala,

dar pe care o abordeaza critic

• 1976 (G.Glass) – “analiza a analizelor”

- analiza statistica a unor rezultate ale unor studii
individuale cu scopul de ale integra

• 1997 (Greenhalgh) – analiza statistica a rezultatelor numerice ale

unor studii clinice care au cercetat toate aceeasi
problema
 META-ANALIZA
• Se foloseste doar pentru studiile
cantitative!!!
• Se foloseste de metode statistice pentru a
combina rezultatele diferitelor studii
independente si similare
• Se realizeaza o calculare mult mai precisa a
rezultatelor interventiei in comparare cu orice
alt studiu individual
• Este parte integranta a Sintezei Sistematice din
care face parte
 META-SINTEZA
• Analiza cantitativa a unui numar de studii si
texte calitative independente
• Folosire de metode calitative pentru
combinarea rezultatelor studiilor individuale
• Este parte integranta a Sintezei Sistematice din
care face parte
 ABORDAREA CALITATIVA
SINTEZA NARATIVA
SINTEZA SISTEMATICA
ETAPE:
• Formularea problemei
• Cautatrea studiilor
• Definirea criteriilor de
apreciere a studiilor
• Aplicarea acestora la fiecare
studiu
• Analiza relatiei dintre studii
Ex studiu interventii diabet
ABORDAREA
CANTITATIVA-
METANALIZA
Reprezinta rezumatul cantitativ al
rezultatelor studiilor intr-un singur studiu cu
putere statistica mai mare.
Etape:
 Formularea intrebarii
 Cautatrea bibliografiei
 Elaborarea criteriilor caracteristice (clima,
tratament, eveniment) care vor fi grupate
si comparate
 Clasificarea si codificarea studiilor retinute
 Evaluarea calitatii
 Analiza statistica a datelor
 Formularea rezultatelor
 Interpretarea rezultatelor si a concluziilor
33
 Cinci etape esențiale ale practicii medicale
Five Key Steps of EBP
bazată pe dovezi

Etapa 1. Formularea întrebării (PICO PopIntervCompOutcome)

Etapa 2. Căutarea celor mai bune dovezi

Etapa 3. Evaluarea critică a dovezilor

Etapa 4. Integrarea dovezilor

Etapa 5. Evaluarea eficienței

34
 Cum se formulăm o întrebare…
Formatul PICO
O întrebare clinică tebuie să includă cel puțin 3 elemente:

 Pacient
 Vârstă, sex, etnie, etc.
 Condiții, boli, stare generală de sănătate
 Intervenție
 Educație, diagnostic, plan de tratement, auto îngrijire, etc.
 Compararea intervențiilor
 Placebo, etc.
 Outcome./Rezultate
 Efectele așteptate și actuale asupra pacientului

35
 PICO
 Interventiile pentru renunțare la fumat conduse de asistentii medicali au condus
la scăderea ratelor fumatului dupa internările în spital pentru boala
coronariana?
 PACIENT
(Adult), pacientii bolnavi de boli coronariene, fumatorii,
externati din spital
 INTERVENȚIE
Programe de renunțare la fumat conduse de asistenţii medicali
 COMPARAȚIE (programe de renunțare la fumat )
 Auto-administrat, non-administrat de asistenta, etc
 nici o comparație
 OUTCOME/REZULTATE
Rate mai mici ale consumului de tutun în rândul grupului de
pacienti.
Intervenția poate fi interpretată în sens foarte larg

36
 NIVELE DE EVIDENȚĂ

http://tinyurl.com/nyupyramid 37
 Sistemul de ierarhie al dovezilor
(Melnyk, 2006)
• Nivelul I. Dovezi obținute de la o revizuire sistematica sau meta-
analiză a tuturor studiilor relevante, clinice randomizate (SCR),
sau ghidurilor de practica clinica bazate pe revizuiri sistematice a
SCR .
• Nivelul II. Dovezi obținute din cel puțin un SCR bine conceput.
• NiveluIII. Dovezile obținute din studiile controlate bine realizate
fără randomizare (cvasi-experimental).
• Nivelul IV. Dovezile din studiile de caz-control și de cohorta bine
concepute.
• Nivelul V. Dovezile din studii descriptive și calitative.
• Nivelul VI. Dovezi de la un singur studiu descriptiv sau calitativ.
• Nivelul VII. Dovezi de la opinia autorităților și / sau rapoarte ale
comisiilor de experți..

38
 Piramida dovezilor
• Întrebările medicale importante sunt, de obicei studiate
de mai multe ori, de multe ori cu diferite echipe de
cercetare în diferite locații.
• O meta-analiza combina rezultatele din diferite studii,
făcând o medie si obţinând rezultate mai apropiate de
adevăr.
• În general, o meta-analiză, dacă puteți găsi una, va fi un
ghid mai bun pentru a practica decât un articol
individual.

39
Piramida dovezilor și protocolul de căutare a dovezilor

• Piramida este o reprezentare grafică a modalității de căutare

eficiente a celor mai bune dovezi.
• Exemplele surselor de informații pentru practica medicală
bazată pe dovezi în piramidă sunt situate de la vârf către bază
conform utilității informației medicale.

40
 Explicație....
• Acest model sugerează începerea căutării de la partea de sus a
piramidei cu recenzii sistematice din baza de date Cochrane
Database of Systematic Reviews.
• Cochrane este o bază de date mică în ceea ce privește cantitatea
de informații pe care le conține în prezent, ceea ce face mai facilă
căutarea, dar ”mare” din perspectiva valabilității și relevanței
informațiilor pe care le conține pentru a răspunde la întrebările
despre terapii.

41
 Explicație....…
• MEDLINE si alte baze de date din literatura medicală online,
încearcă să fie cât mai cuprinzătoare. Ca urmare, materialul
indexat poate avea aplicabilitate directă reduăs pentru practica
medicala.

• Cel mai puțin relevante clinic în partea de jos și mai relevante

clinic în partea de sus.
• Cele patru niveluri de mai sus rapoartele de caz si seriile de caz
reprezintă cercetare clinica; nivelurile de mai jos pot fi utile ca
resurse de fond.

42
 Evaluarea critică a dovezilor este:

Procesul de luare a unei decizii cu privire la dacă un

studiu poate ajuta să răspundă la o întrebare
clinică.

NU
DA

43
 Evaluarea critică a dovezilor
• Caracteristică esențială a practicii bazate pe
dovezi.
• Competență de bază necesară pentru a utiliza
dovezi care să sprijine deciziile asistenților
medicali.
• Asigură relevanța și transferabilitatea de dovezi
de la căutare la o populație specifică pentru
care vor fi furnizate ingrijiri medicale.

44
 Evaluarea critică a dovezilor

1) Evaluarea puterii dovezilor științifice (calitate,

cantitate, coerența)

2) Evaluarea cercetării pentru calitatea și

aplicabilitatea rezultatelor acesteia la luarea

deciziilor în ingrijirea sanatatii.

45
 Evaluarea critică a dovezilor

• Utilizează metode standardizate de evaluare pentru a

răspunde :
• Este dovada valabilă? validitatea internă
• Este dovada aplicabilă / relevantă? valabilitate externă
• Este dovada semnificativă clinic?

46
 Luarea deciziei clinice

Disciplina epidemiologie clinică:

– studiul determinanților și consecințelor deciziilor

clinice;
– se aplică cele cinci etape esențiale ale practicii
medicale bazată pe dovezi, pentru a depăși
prejudecățile automate, de luare a deciziilor
inconștiente (intuiție clinică ).

47
 Analiza deciziei
O metodă de analiză a deciziilor în condiții de
incertitudine.
Acesta vă poate ajuta pentru a îmbunătăți procesul
de luare a deciziilor atunci când există dovezi
incomplete pentru a lua decizia.

Se pot transmite informații importante cu privire la

o intervenție pentru o problemă clinică specifică.
Se poate examina dacă un tratament este benefic
sau nu.
48
Modele pentru Practica medicală bazată pe dovezi de
către asistenții medicali (PMBD-AM)
• Stetler Model of Research Utilization
• Iowa Model of Research in Practice
• Ottowa Model of Research Use
• Evidence-Based Multidisciplinary Practice Model
• Model for Change to Evidence-Based Practice
• Center for Advanced Nursing Practice

49
Rolul asistenților medicali în utilizarea dovezilor
din cercetare
 Citiți ”vast” și critic.
 Participați la conferințe profesionale.
 Învățați să evaluați dovezile dacă o procedură este
eficientă.
 Implicați-vă într-un journal club.
 Conduceți și participați la proiecte de practică
medicală bazată pe dovezi.
Wolters Kluwer Health, 2008 . Lippincott Williams & Wilkins
50
 Bariere pentru Practica medicală bazată pe dovezi de către
asistenții medicali

1. Bariere legate de cercetare;

2. Bariere legate de asistenții medicali ;

3. Bariere organizaționale ;

4. Bariere legate de profesia de asistent medical.

51
 Bariere pentru Practica medicală bazată pe
dovezi de către asistenții medicali

Acces la și disponibilitatea informațiilor ;

Perioadă limitată de timp ;
Lipsa de competențe specifice ;
Încrederea în valoarea dovezilor ;
Sprijin din partea conducerii.

Totuși, barierele pot fi întotdeauna depășite

52
Cum se evaluează calitatea unui studiu?

53
Evaluarea calității studiilor se bazează pe un număr de
criterii.
Agentia de cercetare a ingrijirilor de sănătate si a calitatii
a elaborat un sistem pentru a evalua puterea dovezilor
științifice, sistem ce poate ajuta pentru a determina dacă
o organizație de cercetare furnizează informații pentru a
schimba practica si politica.

Include trei domenii …

1. Magnituinea efectului
2. Numărul de studii
3. Mărimea eșantionului și puterea statistică

54
 Concluzii I
 Deciziile clinice cu privire la îngrijirea pacientului trebuie să se bazeze pe cele
mai bune dovezi din cercetare.

 Cele mai bune dovezi din cercetare se referă la cercetarea relevantă clinic care
include costul, siguranta, precum și eficacitatea intervențiilor.

 Practică medicală bazată pe dovezi oferă un cadru sistematic și un set de

instrumente pentru a lua decizii.

 Prin punerea în aplicare a procesului de practică medicală bazată pe dovezi

personalul medical precum și instituțiile pot promova un mediu care are
potentialul de a imbunatati ingrijirea acordată pacientului.

55
 Concluzii II Ce NU este EBM ? ( I )

• doar cautare de informatii in baze de date medicale

• doar utilizarea de meta-analize si sinteze
sistematice
• un “ lux “ rezervat medicilor din clinicile universitare
 Concluzii II Ce NU este EBM ? ( II )

• un “ instrument ” in mana economistilor pentru a

reduce costurile ingrijirilor medicale

• un “ instrument ” utilizat de autoritatile medicale

pentru a limita autonomia profesionala a medicilor
Tipuri de resurse informationale

• Resurse “ primare ”

• Resurse “ secundare “
 BAZELE DE DATE COMPUTERIZATE
• pot fi generale sau specializate
• majoritatea ofera si acces catre articole in format full-text
• dezavantaje: - unele reviste nu sunt cuprinse
- ofera acces doar catre rezumatele unor studii
- greu de utilizat
• pot fi in diferite formate: CD, acces web, permite printare, transfer de
document

• cele bibliografice contin acces catre reviste, registre ale unor studii clinice,
buletine de informare, teze, rapoarte, circulare, rezumatele unor conferinte

• exemple: - generale: MEDLINE, HEALTHSTAR, BIOLOGICAL

ABSTRACT etc.
- specifice: AIDSLINE, AGEINFO, AMED (Alternative
- stiinte sociale: ASSIA, BIOETICSLINE,
- economice: ECONLIT etc.
 COCHRANE LIBRARY

HRANE COLLABORATION - retea internationala ce realizeaza sinteze

sistematice pe baza analizei studiilor

ndard de aur”
de grupuri de lucru

CHRANE LIBRARY:

chrane Database of Systematic Reviews – sinteze sistematice realizate

de Cochrane Collaboration

tabase of Abstracts of Reviews Of Effectiveness

- sinteze sistematice realizate
in afara Cochrane Collaborati

• Cochrane Controlled Trials Register - informatii bibliografice despre stu

 Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
• Sinteze sistematice pe diferite teme (terapie)

• Protocoalele sintezelor : data probabila a completarii cercetarii,

obiective, metodologie

• Formatul : titlu / rezumat/ text/ referinte

• informatii despre baza de date : full-text contra cost /” browsing”/

revizuita de fiecare data cind evidentele devin valabile

• Utile cind cautam informatii cu privire la eficacitatea tratamentelor

• Limite : nu contine sinteze cu privire la prognostic, diagnostic etc.

• http://www.update-software.com/Cochrane/default.HTM
 DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF
EFFECTIVENESS - DARE

• elaborat de Centre for Reviews and Dissemination (CDR) - York University

• continut : - rezumate structurate - sumare ale sintezelor publicate

- legaturi catre alte surse - referinte catre alte sinteze publicate

• format :
- gratuita pe site-ul CDR
- full-text prin subscriere

• avantaje :
- revizuita trimestrial
- contine si analize de tip cost –eficienta
- largeste spectrul sintezelor sistematice

• http://nhscrd.york.ac.uk/welcome.htm
 CLINICAL EVIDENCE
- compendiu cu privire la interventiile clinice

- recomandari revizuite la 6 luni

- publicat de BMJ Publishing Group

- este organizat pe specialitati sau pe teme

- interventiile sunt impartite in categorii :

- benefice
- posibil benefice
- la limita intre beneficiu si efecte nedorite
- cu eficienta necunoscuta
- putin probabil a fi eficiente
- posibil ineficiente

- uneori exista o rubrica de referinte, definitie, incidenta,prevalenta, etiologie

factori de risc sau prognostic

- www.clinicalevidence.com
 MEDLINE
• cea mai cuprinzatoare baza de date medicale (20 milioane de referinte
si documente ) – “ceva pentru oricine”

• cea mai veche baza de date medicale – “familiara majoritatii medicilor”

• e valabila gratuit prin intermediul mai multor surse :

- Us National Library Of Medicine
- BioMedNet, etc.

• greu de utilizat si necesita mult “efort “pentru evaluarea relevantei

informatiei regasite

• putem recurge la ea atunci cind nu gasim dovezile necesare