ALTE BOLI INFECIOASE CU TRANSMITERE AEROGEN

CURS 5

GRIPA

 Virusurile gripale fac parte din familia Orthomyxoviridae i sunt clasificate n 3 tipuri: A, B i C, pe baza diferenelor antigenice majore. n plus exist diferene semnificative n organizarea genetic, structur, gazde, caracteristici clinice i epidemiologice

V. gripal A Genom
Structur

V. gripal B 8 gene
11 virale,

V. gripal C 7 gene

8 gene
10 proteine virale, M2 specific

proteine 9 proteine virale,

Gazde

Om, porc, cal, Om psri, mamifere marine

Om i porc

Epidemiolog Schimbri ag. ie majore i minore

Clinica Pandemii cu mortalitate mare la tineri

Doar schimbri ag. minore

Boal sever n general la btrni sau persoane cu risc, nu determin pandemii

Doar schimbri ag. minore

Boal uoar, fr sezonalitate

 Nomenclatura standard include: - tipul de virus, - locul izolrii iniiale, - numerotarea tulpinii, - anul de izolare Ex: v. gripal A/Porto Rico/8/34.

Caracteristici morfologice Virusul are un diametru de 80-120nm i este un virus cu anvelop care prezint la suprafa proiecii scurte (spiculi). Pot exista ca particule sferice sau filamentoase (mai ales pentru tulpinile nou izolate).

 Spiculii sunt glicoproteine reprezentate de hemaglutinin (HA) i neuraminidaz (NA). Prelungirile sub form de bastona sunt HA. Situsurile antigenice i pentru legarea de celule sunt localizate la captul globular al moleculei.

NA este o enzim care catalizeaz scindarea ac. sialic. NA este dispus ca o ciuperc. Situsul activ este localizat n plria ciupercii. Au fost descrise la v. gripal A cel puin 15 HA distincte antigenic i 9 NA distincte.

 A treia protein de membran M2 este prezent n cantitate mic la niv. anvelopei (numai la v. gripal A). n interiorul anvelopei se afl matricea, sau proteina M1, care confer stabilitate virionului. n interior se gsesc 8 segmente distincte de nucleocapsid. Fiecare nucleocapsid este alctuit dintr-un segment unic de ARN asociat intim cu nucleoproteina viral (NP), cu 3 proteine polimeraze legate la un capt.

EPIDEMIOLOGIE
a). Impactul bolii Gripa este asociat cu un exces de morbiditate i mortalitate, exprimat printr-un exces de pneumonii i spitalizri asociate cu gripa i un numr crescut de decese n timpul epidemiilor. Aceste evenimente ating maximum iarna i scad n var. n general mortalitatea crescut apare n anii cnd predomin v. gripal A.

 Ratele de atac sunt n general mari la tineri, n timp ce mortalitatea este mare la btrni. Excesul de morbiditate i mortalitate este mare la persoanele cu condiii medicale la risc (aduli i copii cu boli cardio-vasculare i pulmonare, boli metabolice cronice, disfuncie renal, hemoglobinopatii sau imunodeficiene).
Gripa poate determina boal mai sever i cu simptome prelungite la cei cu infecie HIV.

b). Gripa epidemic Este o izbucnire de grip care afecteaz un ora sau o ar. Epidemia cu v. gripal A are un patern caracteristic: ncepe abrupt, atinge maximum n 2-3 sptmni i dureaz 5-6 sptmni.

 n climat temperat, epidemiile apar n lunile de iarn (octombrie aprilie, n emisfera nordic), n timp ce la tropice apar pe tot parcursul anului (n anotimpul rece apar condiii care favorizeaz multiplicarea i/sau rspndirea virusului).

c). Gripa pandemic: izbucniri severe care progreseaz rapid i cuprind toat lumea, asociate cu emergena unui nou virus, fa de care populaia nu prezint imunitate.

Se caracterizeaz printr-o transmitere rapid, apariia de mbolnviri n afara sezonului, rate mari de atac la toate grupele de vrst, niveluri mari de mortalitate la adultul tnr (sntos).
Intervalul dintre pandemii este variabil, greu predictibil.

Labilitatea genetic Genele care codific antigenele de suprafa (H,N) se modific continuu prin recombinri genetice ntre mai multe vv. gripale (umane sau animale), mutaii, deleii i inserii. Datorit acestor modificri genetice apar continuu modificri structurale i antigenice, rezultnd noi subtipuri sau variante antigenice.

Exist dou tipuri de variaii antigenice: Majore: soldate cu schimbarea antigenic brusc i complet a N i/sau H, rezultnd noi subtipuri fa de care populaia nu este protejat. Ele determin pandemii i sunt caracteristice pentru v. gripal A. Virusul care a determinat gripa spaniol n 1918 a provenit prin introducerea la om a unui virus aviar. n 1997 s-au semnalat cazuri uname de grip determinate de introducerea la om a virusului gripal aviar (H5N1) fr evoluie pandemic. Se consider c dup 10-30 ani de circulaie a variantelor subtipului HxNx nivelul de imunitate n populaie fa de toate variantele aceluiai subtip este f. mare i sunt create condiii pt. rspndirea unui nou subtip de virus, HyNy.

Minore sau "alunecri" soldate cu rearanjarea continu a antigenelor de suprafa i apariia unor noi variante virale fa de care populaia este parial imunizat. Apar la interval de civa ani, detemin apariia epidemiilor de grip i se regsesc la virusurile gripale A i B.

Anticorpii care apar dup boal: anti-HA, anti-NA, anti-M, anti-NP; unii dezvolt i anti-M2. Anticorpii anti-HA de tip IgM, Ig A i IgG apar n 2 sptmni de la inocularea virusului, n paralel cu anti-NA. Rspunsul imun umoral este maxim la 4-7 sptmni dup infecie. Anti-HA pot fi msurai prin HAI (reacia HIRST), ELISA i teste de neutralizare. Ei protejeaz mpotriva infeciei cu virusul homolog. Titruri > 1: 40 sunt considerate protectoare.

 Anti-NA pot fi msurai prin teste ELISA. Ei nu neutralizeaz virusul ci reduc eliberarea acestuia din celulele infectate.

Anticorpii anti-protein M2 au efect similar cu ai anti-NA.

Anticorpii fa de proteina M i NP pot fi detectai prin RFC. Ei reacioneaz ncruciat pentru virusurile de tip A, nu sunt neutralizani i nu joac rol n imunitatea protectoare.

MANIFESTRI CLINICE Incubaia este scurt: 1-3 zile Debutul este brusc, muli bolnavi pot preciza ora la care a nceput boala. Iniial predomin manifestrile sistemice: febr, frisoane, cefalee, mialgii, astenie i anorexie. n cazurile severe se asociaz stare de prostraie.

 Febra atinge valori de peste 3840, 410C n 12 ore de la debut, concomitent cu dezvoltarea manifestrilor sistemice; severitatea bolii este direct proporional cu magnitudinea rspunsului febril. Este de regul continu, dar poate fi intermitent, n special dac se administreaz antipiretice. n ziua 2 i 3 de boal febra scade cu 0,5- 10C fa de prima zi.

Tipic dureaz 3 zile dar se poate prelungi pn la 48 zile.

Rareori, n ziua 3-4 apare o nou cretere febril, determinnd un aspect bifazic curbei termice.

 Mialgiile astenia i cefaleea sunt cele mai intense manifestri. Mialgiile intereseaz extremitile i muchii spatelui.

Apar dureri severe ale muchilor oculari, accentuate la micrile globilor oculari.
Se asociaz artralgii (nu artrit franc), fotofobie i lcrimare. Manifestrile generale persist 3 zile.

 Simptomele respiratorii: tuse uscat, durere faringian sever, obstrucie nazal i rinoree sunt prezente de la debut, dar sunt puse n umbr de simptomele sistemice.
Predominena manifestrilor sistemice difereniaz gripa de alte viroze respiratorii.

Rgueala i uscciunea gtului pot fi prezente, dar ele tind s apar dup ce manifestrile sistemice diminu, persistnd 3-4 zile dup ce febra scade. Tusea este cea mai frecvent i chinuitoare, poate fi nsoit de disconfort i senzaie de arsur retrosternal.

 Convalescena dureaz 1, 2 sau mai multe sptmni. Tusea i astenia sunt frecvente n aceast perioad. V. gripal B determin un tablou clinic asemntor (eventual un pic mai uor).
Virusul C determin tablou clinic uor i nu evolueaz n epidemii. Ratele de atac sunt mai mari la copii dect la aduli. Temperatura tinde s fie maxim la copii, care asociaz frecvent adenopatie cervical i laringit gripal. Complicaiile pulmonare sunt mult mai frecvente la btrni.

Complicaiile gripei A). Complicaii pulmonare: Pneumonia gripal primar: debut tipic de grip urmat de progresia rapid a febrei, tuse, dispnee i cianoz, expectoraie sanguinolent. Afectare bilateral de tip interstiial cu component edematos-hemoragic. Mortalitatea este mare. Pneumonia bacterian secundar. Grip urmat de ameliorare de 4-14 zile, apoi recrudescena febrei + semne/simptome de pneumonie bacterian. Agenii implicai: H. influenzae/ pneumococ/stafilococ. Pneumonii mixte virale + suprainfecii cu M. pneumoniae.

 Broniolita capilar; Laringita (crupul gripal; virus A i B); Acutizri ale BPOC sau astmului.
B) Alte complicaii: Miozita i mioglobinuria: dureri musculare la nivelul membrelor inferioare +CPK crescut, apar mai ales la copii dup gripa cu v. A sau B. Simptomele pot s fie suficient de severe pentru a interfera cu capacitatea de a merge.

 Complicaii cardiace: miocardit i pericardit. Unii autori au asociat gripa cu IMA. La cardiacii cu grip exist un risc crescut de deces. Sindromul ocului toxic: apare la cei aparent sntoi naintea episodului de grip A sau B. Mecanism: modificri n colonizarea i caracteristicile replicative ale stafilococilor productori de toxin, secundar efectului vv. gripale.

 Complicaii neurologice: sd. Gullain-Barre, mielit transvers i encefalit. Sindrom Reye: encefalopatie cu degenerescen gras a ficatului i fen. de insuficien hepatic. Nu se administreaz aspirin n infeciile virale.

DIAGNOSTIC:
Izolarea virusului din secreiile respiratorii pe culturi celulare sau pe ou embrionat de gin. Diagnostic rapid: - Imunofluorescen n secreiile respiratorii pentru identificarea ag. viral; - ELISA (dg. n < 1 or); - PCR pt. detecia RNA Teste serologice: RFC i HAI pe seruri pereche la 10 zile interval.

TRATAMENT Tratament antiviral: Amantadina i rimantadina acioneaz prin interaciunea cu proteina M2 a virusului gripal A. Legndu-se de M2 interfer cu funcia acesteia de canal ionic, inhibnd eliberarea pH-dependent de ribonucleoproteine i inhibnd astfel ncapsularea virionului. Acioneaz i asupra maturrii HA pentru unele tulpini.

 Dei nu au fost efectuate studii, determin o reducere a simptomatologiei clinice, a febrei, a nivelului i a duratei de excreie a virusului. Se utilizeaz n tratamentul gripei necomplicate la aduli i la copii (chiar i n unele forme severe sau dovedit eficiente). Rezistena viral este unul dintre factorii care au limitat larga utilizare a acestor antivirale.

 Zanamivirul i Oseltamivirul sunt inhibitorii ai NA. Se administreaz intranazal (Zanamivirul) i oral (Oseltamivirul-TAMIFLU) fiind primele antivirale antigripale cu aciune demonstrat. Reduc cu 50% rata complicaiilor. Apar tulpini cu rezisten la nivelul NA. Ribavirina este activ pe vv. A i B. Se administreaz n aerosoli i IV. Se poate administra IV. n miocardita gripal.

Alte mijloace terapeutice: Repaus la pat; Ingestie adecvat de lichide; Se utilizeaz alte antipiretice dect aspirina; Dezobstrucia nazal; Se combate tusea Complicaiile pulmonare: antivirale, oxigen, intubaie, ventilaie mecanic, antibiotice (n cazul suprainfeciilor bacteriene).

PREVENIRE:

a). Vaccinarea Au fost dezvoltate vaccinuri inactivate i cu virus viu atenuat pentru a stimula imunitatea umoral i celular. Vaccinul gripal inactivat: se utilizeaz vaccinul integral, vaccinul cu subuniti obinute prin dezintegrarea virusului (split-product) sau vaccinul cu subuniti HA/NA. Deoarece ntr-un singur sezon pot s apar infecii cu virusul A(H1N1), A(H3N2) i B, se utilizeaz un trivaccin.

 Se culeg tulpinile virale din toat lumea i se caracterizeaz molecular. Se evalueaz rspunsul n anticorpi la niv. populaiei. Variantele noi sunt introduse n vaccin, dar decizia se ia cu 6-9 luni nainte de distribuia final a produsului. Se administreaz IM (0,25-0,5ml). La copilul< 9 ani, care a fost imunizat pentru prima dat se administreaz i a 2-a doz.

 Reacii adverse: discomfort, 5% dureri moderate-severe la locul de administrare i tumefacie local. Cefalee, mialgii apar rar; febra este mai frecvent la copil (sub 12 ani se utilizeaz vaccinul splitat). n primele 4-6 sptmni dup vaccinare apar cazuri de sd. Guillain-Barre (1/100.000 vaccinri), cu 5 % rat de deces. Poate determina reacii fals-pozitive pentru HIV, HTLV-1 i VHC. Nivelul de eficien de 56-58%.

 Vaccinul viu-atenuat prezint cteva avantaje: rspuns imun la niv. mucoasei, limiteaz rspndirea virusului, mai uor de acceptat de ctre vaccinat (se adm intranazal). Poate fi util la copilul mic i pt. personalul sanitar adult.

La btrni folosirea unei combinaii de vaccin inactinat i de vaccin viu-atenuat poate crete gradul de protecie.

Recomandri pt. utilizarea vaccinului. 1. Persoane cu risc crescut pt. dezvoltarea complicaiilor: Vrst> 65 ani; Cei din spitale sau servicii de cronici; Aduli i copii cu boli cronice pulmonare sau cvasculare Copii i tineri (6 luni 18 ani) care primesc terapie de lung durat cu aspirin; Gravide n trimestrul II sau III de sarcin

2. Persoane care pot s transmit gripa la cei cu risc crescut de complicaii: Personal medical; Personal din cmine de cronici; Contacii persoanelor cu risc crescut de complicaii. Trebuie adm. n timp util pt. apariia anticorpilor n timp util. La adulii sntoi s-a dovedit c ac. apar dup cteva zile. Singura CI: hipersensibilitatea la proteina din ou. Atenie la cei aflai sub tratament cu citostatice (50% eficacitate). Durata proteciei este limitat, fiind necesar vaccinarea anual.

b). Chimioprofilaxia Amandatina i rimantadina au eficacitate de 75-90%.

Zanamivirul i Oseltamivirul au fost introduse i n profilaxie. Din cauza costului ridicat, a necesitii de administrare prelungit i a potenialului de reacii adverse, nu se poate aplica n masa larg populaional.

Se administreaz la anumite persoane, timp de 5-7 sptmni pe perioada epidemiei: La cei cu risc crescut de complicaii i care nu pot fi vaccinai La cei la care vaccinarea se ateapt s determine o protecie suboptimal; La cei cu risc crescut de complicaii la care vaccinarea s-a efectuat cu ntrziere se administreaz n primele 2 sptmni dup vaccinare; Pentru limitarea cazurilor izbucnite ntr-o instituie; Profilaxia de mas se poate impune n cazul apariiei unei variante virale noi (risc de pandemie).

INFECIA URLIAN

 V. urlian face parte din familia Paramyxoviridae.

EPIDEMIOLOGIE Oreionul este endemic n lume, cu epidemii la 25 ani. Boala apare pe tot parcursul anului, cu inciden maxim ianuarie-mai. Dup introducerea vaccinrii scderea incidenei cu 99% n SUA. Peste 90% din cazuri apar pn la vrsta de 14 ani; afeciunea este rar sub vrsta de 1 an datorit imunitii transferate transplacentar. Se constat o deplasare ctre vrste mai mari (15 ani). Ambele sexe sunt afectate n mod egal.

EPIDEMIOLOGIE

Omul este singura gazd natural. Virusul este transmis prin secreii respiratorii, prin contact direct. Este necesar un contact mai intim cu sursa. Contagiozitatea este maxim naintea apariiei parotiditei.

MANIFESTRI CLINICE Perioada de incubaie: 2-4 sptmni (medie de 16-18 zile). Perioada prodromal este nespecific: febr mic, anorexie, cefalee (1zi). Perioada de stare: dup 1 zi apar dureri i discret tumefacie la palparea gl. parotide ipsilaterale. Glanda se mrete progresiv n urmtoarele 2-3 zile, cu tergerea anului retromandibular. Tumefacia apare de regul la o gland i n cteva zile afecteaz i glanda contralateral. 1/4 din pacieni pot avea afectare unilateral. Orificiul canalului Stensen este edematos i eritematos.

 Apare trismus, cu dificulti de vorbire i masticaie. Citricele exacerbeaz durerea. n primele 3 zile temperatura atinge 400C. Dup ce glanda parotid atinge maximum temperatura i durerea scad rapid revenirea la mrimea obinuit n 7 zile.

 Afectarea altor glande salivare: 10% din bolnavi (submandibular, sublingual), asociaz edem presternal prin obstrucia limfaticelor din aceast regiune secundar mririi gl. salivare.

Afectarea SNC:
51% din cazuri: modificri LCR fr alte manifestri clinice. 10% meningit manifest la cei cu parotidit. Manifestrile clinice apar nainte, n timpul, dup, sau n absena parotiditei. Sexul masculin este afectat de 3 ori mai frecvent dect cel feminin. Meningit + parotidit apare mai frecvent primvara; Meningit fr parotidit apare mai frecvent vara.

 Encefalita urlian: 1 caz la 400-6000 bolnavi. Poate s apar concomitent cu parotidita (afectare direct) sau la 10 zile dup aceasta (autoimun). Febr, convulsii, pareze, afazie, micri involuntare se rezolv progresiv n 1-2 sptmni. Deces n 1,5% din cazuri; rmn multe sechele.

 Surditate unilateral raportat frecvent, cu funcie vestibular normal. Alte manifestri neurologice: ataxie cerebeloas, paralizie facial, mielit transvers, poliradiculonevrit ascendent (sd. Guillain-Barre) i sd. poliomielit-like.
Stenoz de apeduct Sylvius cu hidrocefalie intern dup infecia SNC cu v. urlian.

Orhi-epididimita apare la 20-30% din pacienii masculini postpubertal. Este bilateral n 1 caz din 6 bolnavi cu orhiepididimit. Apare rareori nainte de pubertate. Uneori afectarea gonadal precede parotidita sau apare ca unic manifestare clinic.

 Debut brusc cu febr 410C, frisoane, cefalee, vrsturi i dureri testiculare. Ex. obiectiv: tumefacie+edem+eritem al testiculului i scrotului. Epididimita este prezent n 85% din cazuri i precede orhita. Testiculul poate avea dimensiuni de 3-4 ori mai mari dect normalul. Febra scade n 5 zile, durerea n 2 sptmni. Luni - ani de zile dup episod se poate constata un grad de atrofie n 50% din cazuri. Chiar la cei cu afectare bilateral impotena nu este o sechel iar sterilitatea este rar.

 Ooforita apare la 5% din femeile cu infecie urlian postpubertal. Febr, greuri i vrsturi, dureri abdominale. Afectarea fertilitii sau menopauza prematur pot fi raportate ca o consecin a afectrii ovariene dar sunt rare. Afectarea articular este rar. Poliartrita migratorie este cel mai frecvent descris. Pancreatita: dureri n epigastru, febr, greuri i vrsturi. Rareori este sever. Modificri EKG: 15% din cazuri: miocardit. Manifestrile clinice apar rar. Nefrit Alte manifestri: tiroidit, mastit, prostatit, hepatit i trombocitopenie.

COMPLICAII
Avort spontan cnd apare infecia n trimestrul I de sarcin, Malformaii congenitale: fibroelastoz endocardic (RNA gsit n peste 70% din cazuri n celula miocardic- PCR), Diabet juvenil- rol neprecizat.

DIAGNOSTIC NL normal sau leucopenie cu limfocitoz relativ; n caz de meningit, orhit sau pancreatit: leucocitoz cu deviaie la stnga. Amilaze crescute n afectarea glandular, Lipaz crescut n afectarea pancreatic, Modificri LCR, Izolarea virusului: saliv, LCR, urin, snge. Reacii serologice: RN, HAI, RFC, ELISA (IgM).

TRATAMENT Simptomatice: antialgice, antitermice Aplicaii topice cu antiflogistice Reechilibrare hidro-electrolitic n meningite i pancreatit Orhit: repaus la pat, suspensor, antialgice, pung cu ghea. Nu exist dovezi c utilizarea steroizilor este eficien. Interferon -2reduce simptomatologia i riscul de atrofie.

PREVENIRE Izolare, Imunglobulinele nu reduc manifestrile clinice sau incidena meningitei i a orhitei. Imunizarea activ: virus viu atenuat, 1 administrarea sc. protecie n 95% din cazuri. Risc foarte mic de meningit aseptic. Vaccinul se administreaz peste vrsta de 12-15 luni: personal medical neprotejat, brbi adolesceni fr infecie urlian n antecedente. Imunizarea dup expunere nu asigur protecie. Nu se administreaz la gravid, imunodepresii severe, boli febrile.

TUSEA CONVULSIV

AG. ETIOLOGIC: Genul Bordetella conine 7 specii, B. pertussis i B. parapertussis fiind responsabile de majoritatea infeciilor umane. Sunt cocobacili gram-negativi izolai sau n perechi, imobili, aerobi, care necesit nicotinamid pentru cretere la o temperatur optim de 35-370C. Mediul de referin: Bordet-Gengou (agarsnge-cartof-glicerin). Coloniile apar n 3-6 zile.

B. pertussis produce o serie de substane active biologic care joac rol n patogenia bolii: - componente de suprafa:hemaglutinina filamentoas, pertactina i fimbrii; -toxine: adenilat-ciclaza, citotoxina traheal, toxina pertussis, citotoxina traheal, factorul de rezisten seric.

EPIDEMIOLOGIE

Este o boal cu rspndire universal, endemic, cu cicluri epidemice la 3-5 ani, atribuite acumulrii de persoane receptive n populaie.
Boala are un indice de contagiozitate de 5070%.

 Transmiterea apare predominent prin aerosoli. Spre deosebire de alte boli infecioase, TC are inciden i mortalitate crescute la sexul feminin (cauz necunoscut). Nu exist rezervor animal i nu poate supravieui timp ndelungat n mediu. De aceea transmiterea se face direct, de la individul infectat la persoana susceptibil.

 naintea introducerii vaccinrii TC era o boal a copilului de 1-5 ani. Vaccinarea a modificat i vrsta de apariie a bolii. Deoarece imunitatea vaccinal este de durat limitat (<12 ani), copiii corect imunizai sunt bine protejai dar muli aduli au imunitate redus pentru a asigura un transfer pasiv adecvat la copil, fapt care determin risc TC la copilul<1 an. Adulii cu forme atipice, nediagnosticate reprezint astzi sursa major de transmitere a infeciei. n SUA 20-30% din adulii cu tuse prelungit au TC. (Vrf la 10-14 ani i la 40-49 ani).

MANIFESTRI CLINICE P. de incubaie: 7-14 zile (maxim 21 zile).

P. cataral: 7-14 zile: stare subfebril, rinoree, hiperemie conjunctival, lcrimare, astenie; nu pot fi difereniate de alte infecii acute de ci respiratorii superioare. Ctre sfritul acestei perioade apare tusea neproductiv, suprtoare; ea devine frecvent, spasmodic, emetizant, accentuat n timpul nopii.

P de stare (convulsiv): 2-4 sptmni. Apariia accesului paroxistic de tuse, deseori presimit ("aur"): ncepe printr-o inspiraie profund, urmeaz o succesiune de secuse expiratorii cu glota contractat, cu 5-20 sacade din ce n ce mai apropiate, urmate sau nu de apnee, urmeaz o inspiraie lung, prelungit, zgomotoas (repriz), asemntoare cu rgetul de mgar, care precede o nou succesiune de secuse de tuse.

Sacade de tuse

Repriz

Chint

Acces

 Cuprinde 5-15 chinte de tuse i se termin printr-o expectoraie redus, aderent, dificil de eliminat (albu de ou) i deseori o vrstur. n 24 ore pot surveni 10-30 accese de TC. n timpul acceselor copilul se cianozeaz; apar edem al feei, hemoragii conjunctivale, purpur. ntre accese ex. clinic este aproximativ normal. Febra lipsete n formele obinuite.
P. de convalescen: 4-12 sptmni. Accesele de tuse se rresc, sunt mai puin intense, vrsturile dispar. Forme la sugar: grave, cu letalitate de 2-3%, cu perioade asfixice, apnee prelungit, convulsii.

Complicaii infecii secundare: otite medii, pneumonii (frecvent prin aspirarea lichidului de vrstur): febr i modificarea strii generale ntre paroxisme. creterea presiunii intratoracice i intra-abdominale: - hemoragii subconjunctivale i sclerale, peteii faciale i la nivelul toracelui, epistaxis, hemoragii ale SNC, emfizem subcutanat, pneumotorax, hernie ombilical i/sau inghinal, prolaps rectal, ulceraia frenului lingual. - incontinen urinar, hernie de disc, precipitarea unei angine pectorale, fracturi costale, pierderea unilateral a auzului la aduli i adolesceni.

 anomalii la nivelul SNC: frecven mare. Convulsii, encefalit i deces la copilul mic (f. rar la adult). Mecanismul este complex (hipoxie, aciunea toxinei pertusis, microhemoragii) tulburri metabolice: deshidratare i malnutriie.

DIAGNOSTIC izolarea B. pertussis nu este absolut specific pentru diagnostic (se poate izola i de la contacii asimptomatici). Mediul Borget Gengou suplimentat cu meticilin i cefalexin pentru a inhiba creterea florei saprofite. Materialul pentru cultur se obine cel mai bine prin aspiraie. Se examineaz mediul zilnic, 5-7 zile. Imunofluorescen direct n frotiul nazofaringian Teste serologice (aglutinare i RFC). Posibilitatea de a izola microorganismul scade n timp; se utilizeaz culturi+teste serologice. Depistarea ADN prin PCR

Alte modificri de laborator: Leucocitoz cu limfocitoz NL>50.000/mmc, cu limfocitoz cu cel B i T (60-90%); hipertrombocitoz >500.000/mmc Hipoglicemie (mai ales la copii) Rx. pulmonar: consolidare pulmonar n peste 20% din cazuri.

TRATAMENT Msuri de susinere: internare la copilul< 1 an, monitorizarea semnelor vitale, cuantificarea paroxismelor i a vrsturilor, a crizelor de apnee, aspiraie nasotraheal frecvent, oxigen, hidratare, nutriie. Imunglobulinele specifice pt. copilul mic reduc severitatea bolii, AB: eritromicina are bun ptrundere respiratorie, reduce severitatea i durata bolii chiar cnd este administrat n faza paroxistic. Doze: 40-50mg/kg/zi, 14 zile. Alternative:noile macrolide, CTX (mai puin eficient. Ampicilina nu se utilizeaz fiind clinic ineficient!!.

 Corticosteroizii (betametazona, HHC) reduc severitatea, numrul i durata paroxismelor. Se adm. sub form de aerosoli. Nu sunt eficiente supresoare ale tusei i antihistaminicele Salbutamolul i agoniti beta-adrenergicieficien discutabil.

PREVENIRE Izolarea bolnavului, Imunglobulinele nu sunt eficiente n prevenire. Eritromicina se administreaz profilactic la contacii cazurilor active. Vaccinarea: cu vaccin corpuscular omort, 95% protecie. Este reactogen: durere local, febr, anorexie, vrsturi, encefalopatie i sechele neurologice. vaccinul acelular: mai puin reactogen, eficien n 85% din cazuri. Conine toxina pertusis, hemaglitinina filamentoas, aglutinogene i antigene proteice.

Schema de vaccinare: de la 2 luni de via, din 4 n 4 sptmni (3 administrri) de DTP (corpuscular), rapel I ntre 15- 18 luni vrst cu vaccinul corpuscular sau cu v. acelular. Rapel II la 4-6 ani cu vaccinul corpuscular sau acelular, sau la 11-13 ani cu v. acelular.
Rapelul vaccinal la aduli (n special la femeile aflate la vrsta procreaiei) n studiu.