SCLERODERMIA

- scleroza sistemic -


Dr. Camelia Badea
Prof. Coman Tanasescu
Spitalul Colentina
DEFINIIE
BOAL A ESUTULUI CONJUNCTIV
FIBROZ ARTERIOLAR PIELE I
VISCERE
ACUMULARE EXTRACELULAR DE
COLAGEN
PREZENA DE AUTOANTICORPI
FORME CLINICE VARIATE afectare
variabil piele i viscere
SCLERODERMIA - variante

Forme clinice Descriere
Forme localizate
Morfee localizata (in placi) - una sau mai multe zone circumscrise de piele scleroasa
Morfee generalizata - zone multiple de induratie pe trunchi sau membre
Sclerodermie liniara - scleroza pielii cu distribuie dermatomerica, la nivelul
unui membru, asociind deficit de crestere a zonei
afectate
- forma cea mai comun e cea cu debut n copilrie
En coup de sabre - leziune scleroasa liniar la nivelul scalpului sau feei
- apare in copilarie, de regula
Presclerodermie - fenomen Raynaud
- anomalii capilaroscopice si anticorpi specifici
sclerodermiei
SCLERODERMIA - variante

Forme sistemice
ScS cu afectare cutanata difuza - modificari tegumentare extinse
- risc crescut de determinari pulmonare, renale, cardiace
ScS cu afectare cutanata limitata - scleroza cutanata restransa la nivelul extremitatilor, fetei
- modificari vasculare importante

Scleroderma sine scleroderma
- fenomen Raynaud
- determinari viscerale si anomalii serologice tipice ScS
- fr o aparent implicare a pielii
Sclerodermie secundara - de regula, ScS cutanata difuza
- istoric de expunere la agenti de mediu corelati cu ScS
Sindroame mixte - trasaturile ScS coexista cu elementele altor boli de colagen
Forma lineara
Morfee
ETIOPATOGENIE
ETIOPATOGENIE
Cauza nu este cunoscut
Genetic: gene de susceptibilitate asociate
anumitor fenotipuri clinice din ScS, printre care:
MHC, STAT4, IRF5, BLK, BANK1, TNFSF4 si
CD24
haplotipul HLA DRB1*11DQB1*0301 este
asociat cu prezenta anticorpilor anti Scl 70
gena fibrilinei 1 de pe cr 15q si incidenta crescuta
a sclerodermiei
Nu este boal ereditara
ETIOPATOGENIE




Factori ocupationali
Particule de siliciu
Materiale plastice Rasini epoxidice



Solventi organici

Hidrocarburi
Toluen
Benzen
Xilen

Solventi clorinati

Tricloretilen
Percloretilen
Tricloretan
Solventi alifatici Policlorura de vinil

Factori infectiosi
Bacterii Mycoplasma, Helicobacter pylori
Virusi CMV, parvovirus B19,


Factori
non-ocupationali/
non-infectiosi


Medicamente
Bleomicina
Pentazocina
Amfetamine
Cocaina
Paclitaxel
Fenfluramina
Triptofan(contaminare
Supresante ale
apetitului
Pesticide
Silicon
Deficit de vitamina D


ETIOPATOGENIE

FIBROZA DIFUZ - extracelular
- intimal
OBSTRUCIA
MICROVASCULARIZAIEI
ACTIVAREA SISTEMULUI IMUN :
- IMUNITATEA UMORAL : autoanticorpi
antinucleari, antitopoizomeraza, anticentromer etc.
- IMUNITATEA CELULAR :
T
H
- T
S
raport B/T normal
- MACROFAGELE - citokine FIBROZ
- MASTOCITELE - peptidaze, histamina
leziune endotelial, fibroz
OBSTRUCTIA VASCULAR - elementul princeps n
patogeneza ScS, inaintea apariiei fibrozei
Alterarea celulelor endoteliale - factori imuni si nonimuni.
Factorii imuni - factorul citotoxic endotelial derivat din
granulele limfocitelor T, complexul de atac al membranei
C5b-C9 si anticorpii antiendoteliali
Factorii de mediu, cei genetici i radicalii liberi de oxigen
formati datorita stresului oxidativ - initiatorii non imuni
Vasculopatia
LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE
- normal = 1.- separarea de mediul perivascular
2.- prevenirea agregrii plachetare
secreie prostaciclina (PGI
2
)
vasodilatator i antiagregant
3.- inhibarea cascadei coagulrii
4.- modularea tonusului vascular

LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE

-Scade secreie de prostaciclin
-Crete concentraia seric a factorului VIII von Willebrand
( semn al activrii endoteliale)
-Crete exprimarea moleculelor de adeziune pe endoteliu i n

snge
( selectine, VCAM, ICAM )
TROMBOCITELE
se activeaz secundar leziunilor endoteliele
cresc agregatele circulante trombocitare
se elibereaz coninutul granulaiilor
trombocitare
cresc factorul 4, factorul trombocitar de
cretere, beta-tromboglobulina n ser
din ser trec prin endoteliul lezat n interstitiu
unde acioneaz asupra fibroblatilor
CITOKINELE
- produse de macrofage, limfocite T activate,
fibroblati
- interleukinele 1,2,4,6,8, TNF alfa

ENDOTELINA
- produs de celulele endoteliale
- rol vasoconstrictor puternic
- stimuleaz producerea de colagen
FIBROZA :
colagen tip I i tip III, fibronectin,
glicozoaminoglicani
- sintez crescut a tuturor acestora
- degradarea este nemodificat
- fibroz adeseori perivascular (muchi,
rinichi, cord)
Fibroblatii au capacitate de sintez crescut i
perpetu !!!
IPOTEZ A PATOGENEZEI
AGENT ETIOLOGIC
LEZIUNE
ENDOTELIALA
ACTIVARE IMUN
LTB LTT
AUTOANTICORPI
CITOKINE
TROMBOCITE
FIBROBLATI MACROFAGE
FIBROZ EXTRACELULAR, INTIMAL, PROL.M.NETED
ASPECTE CLINICE
20-100/ 1.000.000
feminin/masculin = 3-20/1
25-55 ani
debut - frecvent fen. Raynaud
edem degete, ngroare degete
- poliartralgii (poliartrite ?)
- polimiozit (sclerodermatomiozit)
- f. rar debut visceral

FENOMENUL RAYNAUD
Vasoconstricie a arterelor digitale ca
rspuns la frig (i/sau alte cauze)
Modificri ale culorii pielii corespunztor
diverselor faze ale vasospasmului
Paloare i/sau cianoz strict demarcat
Eritem prin hiperemie reactiv
Leziuni trofice (gangrene, ulceraii,
autoamputare)
FENOMENUL RAYNAUD
Primar 4-15% din populaie
- fr leziuni ale vaselor, fr consecine
- adolescente, 30% rude grad I
- fr alte boli, VSH normal, antinucleari
negativ
- tulburare vasomotorie funcional
FENOMENUL RAYNAUD
Secundar arteriolospasm SS = 90%
alte colagenoze
trombangeita obliterant
- hipervscozitate - policitemie
- boli vasospastice, ASC,
Takayasu



FENOMEN RAYNAUD Paloare delimitat a degetelor
Aspect cianotic al minilor
Ulceraii digitale n sclerodermie sistemic
Gangren binedelimitat n scleroz sistemic
Autoamputare a degetelor n scleroz sistemic
ASPECTUL CLINIC
ORGANELE AFECTATE :
- PIELEA
- OSTEOARTICULAR
- TUBUL DIGESTIV
- PLMNUL
- RINICHIUL
- CORDUL
AFECTAREA PIELII
Faza edematoas edem nedureros
simetric, bilateral al minilor i degetelor
(crnciori) i feei - ulterior antebrae,
picioare, torace, abdomen (prurit !)
- durata sptmni, luni
- CREST nedefinit
- progresiunea leziunilor pielii se
coreleaz cu apariia leziunilor viscerale

FAZA EDEMATOAS aspect al minii
FAZA EDEMATOASA leziuni ale antebraului
AFECTAREA PIELII
Faza indurativ ngroare, indurare ce
ncepe de la vrful degetelor, pielea
devine dur i neted (dispar pliurile !)
- faa se modific : inexpresiv, buze
subiri, microstomie (oarece, bizantin !)
- hiperpigmentare, depigmentare
- telangiectazii

SCLERODERMIE A FEEI
SCLERO-
DERMIE
TORACIC
DEPIGMENTARE SARE I PIPER
TELANGI -
ECTAZII
ALE
FEEI
TELANGIECTAZII DIGITALE
AFECTAREA PIELII
Calcinosis circumscripta CREST !!!
Dispare prul
Dispar glandele sudoripare
Dispar foliculii sebacei
Microscopic derm ngroat bogat n
colagen
- atrofia apendicilor dermici, epiderm
subiat, arteriole fibrozate, hialinizate
CALCINOZ SUBCUTANAT
Epiderm subiat


Derm ngroat, colagen n
exces

Infiltrat inflamator perivascular
CAPILAROSCOPIA
- aspect normal -
CAPILAROSCOPIA
- sclerodermie -
SCORUL CUTANAT MODIFICAT RODNAN
Evaluarea cantitativ - un marker surogat al afectrii viscerale.
Scorul evalueaza 17 zone de evaluare a ingrosarii tegumentare, folosind o
scal de la 0 la 3.
0 reprezinta normalul sau pielea atrofiat,
1 ngroarea uoar,
2 moderat,
3 sever.
Scorul cutanat se calculeaz apoi prin adunarea scorurilor individuale,
maximul posibil fiind de 51.
Un scor Rodnan > 20 pare s fie un factor de risc pentru criza renal
sclerodermic i a fost asociat cu un procent mai mare al afectrii cardiace, cu
reducerea aperturii bucale, reducerea flexiei degetelor, numr mare de articulaii
dureroase i indice funcional redus
AFECTAREA OSTEOARTICULAR
Poliartralgii, rigidizare rar artrite
Contracturi severe n flexie - tardiv
Cracmente la nivel de tendoane
(rar n CREST)
Eroziuni osoase vrf falanga terminal
(frecvent n CREST)
Rezorbii osoase terminale degete,
radius, ulna, unghi mandibul

ASPECT AL MINII N SS
ACROATROFII FALANGE DISTALE
ACROOSTEOLIZ I CALCIFICRI
CALCIFICRI VRF DEGETE I SINOVIALA MCF
REZORBII OSOASE COASTA I HUMERUS
REZORBII OSOASE PERIALVEOLARE
AFECTAREA TUBULUI DIGESTIV
Locul II ca prevalen (dup fen. R.)
Inciden egal n forma difuz i cea
localizat
Sediul lezional principal m.neted
Atrofie i fibroz muscular
Cauza lez. s.n. autonom ?
- afect. microvascularizaiei ?
( nu exist ischemie evident !)
ESOFAGUL
Orofaringe tulb deglutiie, sdr. Sicca, dentar
Esofagul aproape fiecare pacient SS
Esofagul distal hipotonie, relaxare sfct.
Boala de reflux gastroesofagian pHmetrie,
esofagit, eroziuni, sngerri, esofag Barrett,
rar adenocarcinom
Sngerrile esofagit, gastrit, telangiectazii
(stomac, int. Subire, colon)
HIPOTONIE ESOFAG DISTAL, RELAXARE SFCT
Esofag
de sticl
STOMACUL

Atonie, tulb. golire (saietate)

Ectazii vasculare antrale
- stomac pepene rou (watermelon)
WATERMELON STOMACH
Aspect
endoscopic
INTESTIN
Jejun-ileon dureri, distensie, vrsturi
diaree, staza, disbacterie, malabsorbie,
malnutriie, scdere ponderal,
Colon - constipaie, diverticuli tipici !
Ficat hepatit autoimun
- ciroz biliar primitiv
- atenie la AT crescute din muchi !
diverticuli cu baza larg
AFECTAREA PULMONARA
FOARTE FRECVENT deces !
Dou forme : fibroza interstiial difuz
hipertensiunea pulmonar

FID SS primii cinci ani

HTP CREST dup cinci ani
FIBROZA INTERSTIIAL DIFUZ
Dispnee efort, tuse, inf. supraadugate
Raluri bazale crackles !
Rx. , CT rezoluie nalt +++ (sticl
mat)
TCO , disfuncie restrictiv
LBA celularitate bogat:
- neutrofile, eozinofile
- limfocite CD8+
Biopsie pulmonar !
Risc cancer pulmonar !
FIBROZ INTERSTIIAL DIFUZ
HIPERTENSIUNEA PULMONAR

Asimptomatic mult timp !

Dispnee efort, insuficien cardiac

Rx, ecg, ecocardiografie

Ac anti U3 RNP


HIPERTENSIUNE PULMONAR
ALTE MANIFESTRI PULMONARE
Pneumonii de aspiraie
Hemoragii pulmonare telangiectazii !
BOOP bronchiolitis obliterans
organizing pneumonia
Pleurezii
Pneumotorax
AFECTAREA RENAL
CRIZA RENAL HTA malign + insuf.
renal rapid progresiv
Fatal n lipsa inhibitorilor ACE
10% - SS (n primii 5 ani)
Factori risc afectare tegumentar
important, crepitaii tendoane, anemie
inexplicabil, anti-RNA polimeraza III
Criza normotensiv !
Anemie hemolitic microangiopatic
Trombocitopenie
AFECTAREA CARDIAC
Fibroz miocardic, miocardit rar
Asimptomatic de obicei
Dispnee efort, palpitaii, rar angor
(vasospasm reversibil microcirculaie)
Pericardit uzual, asimptomatic (eco !)
Tulburri ritm, conducere prognostic
mai sever
ALTE COMPLICAII


natere prematur
neuropatii periferice
hipotiroidie ( fibroza tiroidei )
impoten

AUTOANTICORPII
ANTICORPII ScS CREST
Antinucleari (ptat) 90-95% 90-95%
Antitopoizomeraza I
(anti-Scl 70)
20-30% 10-15%
Anticentromer 5% 70-90%
Ac anti U3 RNP 15 - 20% 40 - 50%
Anti-ARN polimeraza III 50% 5%
ALTE DATE PARACLINICE
Semne inflamaie -VSH, PCR, fibrinogen
Hipergamaglobulinemie
Crioglobulinemie
Anemie polietiologie :
- anemie cronic simpl
- hemoliza mecanic (microangiopatic)
- hemoliza autoimun
- hemoragic
Examen urin

DIAGNOSTIC POZITIV
Criterii ARA de clasificare (1980)
major - afectare cutanat proximal de
articulaiile metacarpofalangiene
minor - leziuni ischemice digitale
- sclerodactilie
- fibroza pulmonar difuz
Criteriul major sau dou minore
Imperfecte, subdiagnostic
Criteriile lui LeRoy i Medsger

SS limitat
Fenomen Raynaud documentat obiectiv
Plus oricare dintre urmtoarele dou
Tipar capilaroscopic de SS*
Autoanticopi caracteristici pentru SS*
Sau
Fenomen Raynaud descris subiectiv
Plus ambele dou urmtoare
Tipar capilaroscopic de SS i
Autoanticorpi caracteristici pentru SS

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Boli cu sindrom Raynaud
Sclerodermii localizate
Fasciita cu eozinofile
Expunere la toxice siliciu
Alte colagenoze sindroame overlap
- boala mixt de esut conjunctiv
(LES + AR + SS) = Sindrom SHARP
FASCIITA CU EOZINOFILE
Debut acut,dup efort, edem extremiti
Edem urmat de indurare a tegumentelor brae
simetric ( trunchi, coapse, gt mai rar )
Scleroza nu afecteaz mna, degetele
Eozinofilie sanguin, rar tisular !
Paraneoplazic (hematologic) ?
Parainfecios ?
Biopsie util pentru diagnostic
Rspuns bun la corticoterapie
FASCIITA CU EOZINOFILE
SCLEROMIXEDEMUL
depozite de mucopolizaharide in piele si alte
organe,
Clinic - o eruptie papuloasa intinsa, simetrica,
nepruriginoasa, disfagia si dismotilitatea esofagiana
duc la confuzii cu ScS, mai ales ca apar si implicari
pulmonare, cardiace.
Absenta fenomenului Raynaud, a modificarilor
capilaroscopice si bioptice fac distinctia cu ScS.

SCLEREDEMUL BUSCHKE
edem ferm datorat depunerii de
proteoglicani, acid hialuronic si colagen la
nivelul gatului, fetei, scalpului si trunchiului.
Implicarea limbii cauzeaza disfagie si
dificultate la inghitire.
Plamanii nu sunt afectati si fata de ScS nu
exista afectarea apendicilor dermici,
fenomen Raynaud, atrofii ori autoanticorpi
TRATAMENT
Nu exist un tratament de fond eficient !

Tratamentul de fond etape patogenice
imunosupresie, vasodilataie,
antifibrotic
Tratamentul afectrii viscerale

EVOLUIE I PROGNOSTIC
Boal foarte sever prost !
Foarte variat rezervat n general !
Posibile remisiuni spontane !
Prezena afectrilor viscerale agraveaz
mult prognosticul
Atenie ! leziuni viscerale la afectare
cutanat minim !


TRATAMENT

SS - DIAGNOSTIC CONFIRMAT
SS DIAGNOSTIC CONFIRMAT
DE FOND
DIAGNOSTIC MANIFESTRI ALE SS
TRATAMENT SPECIFIC
TRATAMENT
MODIFICATOR DE BOAL = de fond
Imunosupresie corticoterapie
- ciclofosfamid, metotrexat, ciclosporina
Antifibrotic d-penicilamina
- interferon gamma, minociclina
Terapia biologica anti TGF in curs de
evaluare
Sindrom Raynaud
- vasodilatator - pentoxifilin
- blocani calciu (nifedipina, amlodipina
etc)
- inhibitori ECA,
- prostaciclina ( Epoprostenil, treprostenil)

TRATAMENT
Vasodilatator:
- inhibitori de fosfodiesteraza (sildenafil,
tadalafil),
- inhibitori de receptor de endotelina
(bosentan)
- chirurgicala- simpatectomie lombara
TRATAMENT
Afectarea esofagiana:
Reflux gastroesofagian
- inhibitori de pompa de protoni:
esomeprazol, lansoprazol
- prochinetice: metoclopramid, motilium
- dilatatie mecanica pentru stricturi
Alveolita fibrozant corticoterapie,
ciclofosfamida puls terapie
Hipertensiunea pulmonar:
blocant de Ca + dicumarinice,
- Prostacilcina inhalator = iloprost sau
pev = epoprostenol
- bosentan, sildenafil (viagra),


Criza renal scerodermica inhibitori ECA
(enalapril, lizinopril, perindopril), inhibitori de
receptori ECA sartani, iloprost,
*doze mari de cortizon pot precipiata o criza
renala
Miozita, artrita cortico terapie, metotrexat
Calcinoza hidroxid de aluminiu, warfarina,
doze mari de bifosfonati.
Afectarea cutanata limitata:

- terapie cu ultraviolet-A
- glucocorticoizi local
- calcipotriol(analog vit D)
- metotrexat