Epidemiologie analitica

observationala

Conf. Dr. Alexandra Cucu

 ANCHETE ANALITICE

• De tip observational
– investigheaza relatiile dintre EXP/REZ (FR/B)
– permit evaluarea asociatiei epidemiologice
– permit inferente de tip cauzal

• tipuri:
1) decohorta
2) caz-control

2
 Repere
Anchetele de cohortă:
EXPUNERE EFECT

Anchetele caz-control:
EXPUNERE EFECT

Anchete ambispective

3
3
 Ancheta de cohorta - scop

• dovedesc existenţa sau inexistenţa unei asociaţii epidemiologice

• verifică validitatea unei ipoteze epidemiologice formulate în urma studiilor
descriptive
• duc la generalizări de tip cauzal
• studii observationale (investigatorul nu are rol in administrarea expunerii,
ci doar o urmareste)
– longitudinale
– pornesc de la expunere catre rezultat

4
 Ancheta de cohorta - scop

Alte denumiri:
• studii de asteptare (pornind de la factorul de risc se asteapta aparitia
bolii);
• studii de urmarire (follow-up) (supravegherea in timp a unor loturi de
persoane pentru a detecta aparitia cazurilor noi de boala);
• studii etiologice (se refera la relatia dintre factorul cauzal si boala);
• studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala, toate
cazutile care apar sunt cazuri noi).

5
 Etapele unei anchete de cohorta

I. Constituire loturi EXPUS/NEEXPUS

II. Consemnare expunere efecte

III. Prelucrarea datelor si testarea statistica a

deosebirilor constatate

IV. Inferenta epidemiologica

6
 ANCHETELE DE COHORTĂ
Alegere subiecti

• La începerea studiului, subiecţii

NU TREBUIE SĂ AIBĂ BOALA

• înaintea începerii studiului, trebuie excluşi cei

care NU POT FACE BOALA
- prin anamneză, ex.clinic, teste dg.

7
 Studiile de cohortă
• De tip 1- pentru FR cu frecventa mare in
populatie Bolnavi de M

Lot expuşi
Lot
Factor de

expuşi
Nonbolnavi
risc

Eşantion
Esantion de M
populaţie

LotLot Bolnavi de M
neexpuşi
neexpuşi
Nonbolnavi de M

8
 Studiile de cohortă
• De tip 1- pentru FR cu frecventa mare in
populatie Copii cu
malformatii
Risc RUBEOLA

Lot
Gravide rubeoela
Factor de

expuşitrim I

Esantion Copii fara

Eşantion malformatii
Populaţie
populaţie
gravide

Copii cu
Lot
gravide malformatii
neexpuşi
fara Rub
Copii fara
malformatii

9
 Studiile de cohortă
• De tip 2 FR rcu frecventa redusa
Bolnavi de M
Pop expusi

Lot de studiu
Non bolnavi de M

Bolnavi de M
Pop nexpusi
Lot martor

Non bolnavi de M

10
 Studiile de cohortă
• De tip 2 FR rcu frecventa redusa
Copii cu
malformatii
Gravide >T1
care au avut rubeola

Copii fara
malformatii

Copii cu
Gravide >T1 malformatii
care NU au avut rubeola

Copii fara
malformatii

11
 Masurarea şi analiza datelor

Măsurarea expunerii
Metode: directe prin:
 observare;
 examen clinic, paraclinic;
 interviu;
 Metode:indirecte prin:
 culegerea de date individuale din diverse inscrisuri (foaia de observatie,
fisa de consultatie);
 culegere de date din inscrisuri colective care se refera la expunerea
colectiva la un anumit factor de risC

12
 Măsurarea efectului (bolii)

 Se efectuează identic la expuşi ca şi la neexpuşi (procedurile de

identificare a bolii trebuie să fie aceleaşi la expuşi şi neexpuşi)

 se definesc detailat efectele de interes (criteriile diagnostice)

Surse rezultate
 certificatele constatatoare de deces
 folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale sau
registre sopeciale (cancer, malformatii);
 examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea
rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care apar in
expunerea la factorul de risc si in comportamente, reprezinta eca
mai frecventa modalitate de a obtine informatii despre expunere si
rezultate.

13
 Masurarea şi analiza datelor

Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara:

 frecventa bolii sau deceselor;

 forta asocierii epidemiologice;

 impactul actiunii factorului de risc in populatie.

Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel

de contingenta de tipul “2x2”:

14
Masurare FR Boala/efect Total
a + -
asociaţiei
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

a - riscul bolii
R1  (decesului) la
R1
ab expuşi RR 
R0
c -riscul bolii
R0  (decesului) la
cd cei neexpuşi
15
 Masurarea asociaţiei

-RISCUL RELATIV
R1 - arată de câte ori este mai mare riscul bolii
RR  (decesului) la expuşi faţă de neexpuşi;
R0 -Masoara forta asocierii epidemiologice
- important cauzalitate

Riscul atribuibil
•arată cu cât este mai mare riscul la cei
expuşi faţă de neexpuşi
RA  R1  R •măsoară excesul riscului la expuşi adică
0 partea din risc care se datorează factorului
de risc
16
 12
Incidenţa = 12+48 = 1/5 = 0,2

48

60 12
Riscul = 12+48 = 1/5 = 0,2

Nr. pacienţi 12

17
 Impactul acţiunii factorului de risc în populaţie- se
masoara prin
RISCUL ATRIBUIBIL ÎN POPULATIE

R p  R0
RAP  Rp – incidenţa bolii în populaţie (sau Rp
Rp mortalitatea prin boala respectivă în populaţie)

Pe ( RR  1) RR = riscul relativ
RAP  Pe = prevalenţa factorului de risc
Pe ( RR  1)  1 în populaţie

Interes pentru organizatorul de sanatate în elaborarea

strategiilor de interventie pentru prevenirea şi controlul bolilor
în populatie!!!

18
 Semnificaţia riscului
RR RA Concluzia

RR>1 RA>0 Factor de risc

RR=1 RA=0 Factor indiferent

RR<1 RA<0 Factor de protecţie

 Pentru ca asociaţia epidemiologică dintre factorul de risc şi boală să fie

dovedită riscul relativ trebuie să fie mai mare decât 1 şi
semnificativ statistic

 se aplică un test de semnificaţie statistică în functie de natura variabilelor

2-calitative, coef de corelatie-cantitative, anl de varianta var cant-var cal,
sau se determină intervalul de încredere al riscului).

19
 Interpretarea riscului relativ

• RR: arată de câte ori este mai mare riscul bolii

(decesului) la expuşi faţă de neexpuşi

Riscul relativ = 1,36

Riscul de a face boală coronariană este de 1,36 ori

mai mare la fumători faţă de nefumători

Riscul de a face boală coronariană este cu 36% mai

mare la fumători faţă de nefumători
(fracţiunea de risc atribuibilă fumatului = RR-1)
20
 Ancheta de cohortă

Avantaje
 calitate mare - in momentul proiectării rezultatele nu sunt
cunoscute, apar după act FR;
 permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil;
 se pot măsura toate efectele generate de un FR;

Limite:
 logistice
 administrative
 perioada lunga de urmărire
 nu se pot repeta pe aceleaşi loturi

21
 Studiul Framingham
• Din 1948, eşantioane din rezidenţii localităţii Framingham,
Massachusetts au fost investigate cu privire la asocierea dintre
presupuşi factori de risc şi apariţia bolii cardiace sau a altei boli
Ipoteze:
• persoanele cu HTA fac boală coronariană cu o frecvenţă mai mare
decât cele cu TA nomală
• hipercolesterolemia este asociată cu o incidenţă crescută a bolii
coronariene
• fumatul şi alcoolul sunt asociate cu o incidenţă crescută a bolii
coronariene
• activitatea fizică crescută este asociată cu o scădere a incidenţei
bolii coronariene
• o greutate crescută predispune la boală coronariană

22
 Studiul Framingham

 Populaţia studiului: 5127 bărbaţi şi femei între 30 şi 62 ani, fără

boală cardiovasculară la includerea în studiu (1948-1952)

 Cohorta era examinată la fiecare 2 ani şi se supraveghereau zilnic

internările de la spitalul Framingham

Expunerile studiate:
 fumatul
 consumul de alcool
 obezitatea
 hipertensiunea arterială
 nivelele crescute ale colesterolului seric
 nivelele scăute de activitate fizică, etc.

23
 Studiul Framingham
• Din 1948, eşantioane din rezidenţii localităţii Framingham, Massachusetts au
fost investigate cu privire la asocierea dintre presupuşi factori de risc şi
apariţia bolii cardiace sau a altei boli
 Cohorta era examinată la fiecare 2 ani şi se supraveghereau zilnic internările
de la spitalul Framingham

Ipoteze:
• persoanele cu HTA fac boală coronariană cu o frecvenţă mai mare decât cele
cu TA nomală
• hipercolesterolemia este asociată cu o incidenţă crescută a bolii coronariene
• fumatul şi alcoolul sunt asociate cu o incidenţă crescută a bolii coronariene
• activitatea fizică crescută este asociată cu o scădere a incidenţei bolii
coronariene
• o greutate crescută predispune la boală coronariană

24
 Studiul Framingham
• Populaţia studiului: 5127 bărbaţi şi femei între 30 şi 62 ani, fără boală
cardiovasculară la includerea în studiu (1948-1952)

Expunerile studiate:
• fumatul
• consumul de alcool
• obezitatea
• hipertensiunea arterială
• nivelele crescute ale colesterolului seric
• nivelele scăute de activitate fizică, etc.

25
 Anchetele caz-control

Anchetele de cohortă:

EXPUNERE EFECT

Anchetele caz-control:

EXPUNERE EFECT

26
 ANCHETELE CAZ-CONTROL

• Anchete de tip analitic

• anchete observaţionale
• unitatea de observaţie: individul (nu grupul,
populaţia)
• alte denumiri:
studii caz-martor,
retrospective,
anamnestice
27
 ANCHETELE CAZ-CONTROL

Scopul:
• dovedesc existenţa sau inexistenţa unei
asociaţii epidemiologice
• duc la inferenţe (generalizări) de tip cauzal
• verifică validitatea unei ipoteze
epidemiologice formulate în urma unor
tipuri de studii descriptive

28
 Anchetele caz-control

 Sunt cele mai frecvente studii epidemiologice

analitice
 sunt singura modalitate practică de a identifica
factorii de risc pentru bolile rare (prevalenta în
pop<10%)
 se potrivesc cel mai bine bolilor care necesită
îngrijiri medicale (ex. cancer, fractură de şold etc.)
 Permit studiul asocierii dintre mai multi factori de
risc si boală-B cronice

29
 Selectionarea loturilor
Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:

– lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune)

care reprezinta lotul test;
– lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta
lotul martor.
In ambele loturi se cauta anamnestic factorul de
risc.

30
Modelul anchetei caz-control

31
 Studiile de cohortă
• De tip 2 FR rcu frecventa redusa
Gravide >T1 Copii cu
care au avut rubeola malformatii

Gravide >T1
care NU au avut rubeola

Gravide >T1 Copii fara

care au avut rubeola
malformatii

Gravide >T1
care NU au avut rubeola

32
Selectionarea loturilor

33
 Selectionarea loturilor
Lotul test poate fi constituit din:
• bolnavi spitalizati;
• populatia tinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai exista
factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital;
• categorii special selectionate (anumite boli profesionale).
Este de dorit: sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare
factori de distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa
fie mai mica, urmare a modificarii comportamentului unor bolnavi)
in cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri
vechi de boala.
• Selectia cazurilor sa se faca din populatia tinta- formele bolii intilnite in populatia generala

Selectarea martorilor

34
35
 Masurarea asociatiei
Factori de Boala Total
risc
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

Loturile cu care se pleacă sunt a+c şi b+d şi se caută “a” şi “b”, respectiv
frecvenţa expunerii la bolnavi şi respectiv martori

a
f1  - frecvenţa factorului de risc în lotul cazurilor
ac
b
f0  - frecvenţa factorului de risc în lotul control
bd
36
 Masurarea forţei asociaţiei

Peveniment Pev.
• În ancheta cazuri-control, riscul Oeveniment  
relativ nu se poate calcula direct Pnoneveniment 1  Pev.
pentru că nu se poate măsura riscul
bolii la expuşi şi la neexpuşi. cota bolii la expuşi
• Pentru măsurarea forţei asociaţiei OR 
epidemiologice în anchetele de tip cota bolii la ne-expuşi
caz-control se foloseşte odds ratio
(raportul cotelor, OR).

• Sansa de expunere printre cazuri ad

a/(a+c) / c/(a+c)= a/c OR 
• Sansa de expunere printre martori bc
b/(b+d) / d/(b+d)= b/d

37
 12
RR/Incidenţa = 12+48 = 1/5 = 0,2

48

60

12
OR/Cota (odds) = = 1/4 = 0,25
48
Nr. pacienţi 12

38
 Interpretarea valorii raportului cotelor

• Cota bolii la expuşi e de OR mai mare decât la ne-expuşi

• În cazul bolilor rare în populaţie (exemplu: bolile cronice ce

au prevalenţa mai mică de 10%) OR aproximează RR

• Numai în acest caz se poate afirma că riscul bolii e de OR

mai mare sau mai mic la expuşi decât la ne-expuşi.

39
 OR<1 OR=1 OR>1
Raportul Cota expunerii Cotele Cota expunerii
cotelor la cazuri mai expunerilor la cazuri mai
cazuri/martori mică decât egale la cazuri mare decât
cota expunerii şi martori cota expunerii
la martori la martori

Expunerea ca Expunerea Expunerea Expunerea

factor de risc reduce riscul respectivă nu creşte riscul
de boală este un factor de boală
(factor de risc (factor de risc)
protector)
Pentru dovedirea asocierii epidemiologice este necesară efectuarea unui test de
semnificaţie statistică-anliza pe perechi, anal stratificata (fct. de confuzie)
regresie logistica (ef fiecarui FR în ef global)

40
 Interpretarea Odds Ratio= 1.62

• Cei cu boală coronariană au o probabilitate

de 1,62 de ori mai mare de a fi fumători
decât cei fără boală coronariană
sau
• Cei cu boală coronariană au o probabilitate
cu 62% mai mare de a fi fumători decât cei
fără boală coronariană.

41
 Factorii de confuzie
• Factori asociati in acelasi timp cu
factorul de risc si cu boala

• Influenteaza valoarea relatiei

dintre FR si boala

• Ex varsta, categoria sociala,

consumul de alcool, predispozitia
genetica

42
 Ancheta caz-control
• Avantaje:
– durata mică a studiului;
– număr mic de subiecţi necesari pentru studiu;
– cost scăzut;
– aplicabile la boli rare;
– facilitatea efectuării studiului;
– permit analiza concomitentă a mai multor
factori sau a mai multor nivele de expunere;
– permit repetarea studiului.

43
 Anchetele caz-control
 Dezavantaje:
 Non răspunsul, care poate ţine de dorinţa persoanelor anchetate de
a colabora sau nu, de cunoaşterea problemei cercetate şi de
memorie;
 documentele medicale consultate pot fi adeseori incomplete;
 dificultatea de a constitui un grup martor acceptabil;
 ancheta se adresează de cele mai multe ori persoanelor în viaţă ori
tocmai decedaţii de boala M pe care o studiem au avut probabil
forme mai grave ale bolii şi, probabil, o expunere mai intensă sau mai
prelungită la factorul de risc;
 nu permit măsurarea directă, ci doar estimarea prin metode
epidemiometrice a riscului bolii sau riscului relativ (odss-ratio) şi
numai în anumite condiţii;
 erorile sistematice (“bias”) şi nesistematice (aleatorii) pot apare mai
frecvent decât în anchetele de cohortă.

44
 Anchetele analitice
• Doua tipuri de populatii
• In fct de directie (punctul de plecare) pot fi:
– de cohorta (expunerea precede efectul)
– caz-control (exista boala-efectul, se cauta
expunerea in antecedente)
• Evalueaza asociatia epidemiologica C-E, prin
calculul direct al riscurilor (AC) sau prin
estimarea lor (CC)

45
 Ancheta de cohortă
Avantaje
• calitate mare – efectele expunerii, rezultatele , apar dupa
actiunea FR;
• permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil;
• se pot masura toate efectele generate de un FR;
Limite:
• logistice
• administrative
• perioada lunga de urmarire
• nu se pot repeta pe aceleasi loturi

46
 Ancheta caz-control
• Avantaje:
– durata mică a studiului;
– număr mic de subiecţi necesari pentru studiu;
– cost scăzut;
– aplicabile la boli rare;
– facilitatea efectuării studiului;
– permit analiza concomitentă a mai multor factori sau a mai multor nivele
de expunere;
– permit repetarea studiului.

• Limite:
– Erori de selectie
– Erori de depistare -teste de dg insufficient de sensibile/b infraclinica
– Erori de observatie
– Erori de clasificare B/NB

47
 Pentru ce tip de ancheta optam într-o situaţie
concretă?
• 3 criterii principale:
1. frecvenţa bolii în populaţie
2. frecvenţa probabilă a expunerii la risc
3. avantajele şi dezavantajele diverselor tipuri de
anchete epidemiologie analitice

48
 Criterii de selectie
1. În functie de frecvenţa bolii în populaţie:
– Boala cu frecventa mica ancheta caz control
– Boala frecventa ancheta de cohorta

2. In functie de frecventa factorului de risc:

– Frecventa mica a expunerii la factorii de risc
• Ancheta de cohorta de tip 2
– Frecventa mare a expunerii la factorii de risc
• Ancheta de cohorta de tip 1

49
 Piramida dovezilor

• Piramida dovezilor.
- ierarhizarea studiilor in ordinea descrescatoare a “greutatii”
sau “ valorii “ stiintifice a rezultatelor lor

Studii randomizate
Studii controlate dublu orb
controlate
Studii nerandomizate
Studii cohorta
Studii caz control
Serie de cazuri
Prezentare de caz
Editoriale, opinii experti
Studii experimentale pe animale
Studii experimentale in vitro

50
 Exercițiu 1
• Intr-un centru de sănătate au fost luate în evidenţă timp de 6 luni un număr de
80 de gravide de vârste mai mici de 25 de ani care au fost urmărite până la
naştere. 50 din cele 80 de gravide au prezentat anemie în timpul sarcinii, 25
dintre ele născând copii cu greutate mai mică de 2500 grame. Din rândul
gravidelor fără anemie, 25 au născut copii normotrofi (greutate la naştere mai
mare de 2500 grame).
• 1. Precizaţi tipul de anchetă ........... ............................................................
• 1. Pe baza datelor prezentate construiţi şi completaţi tabelul necesar pentru
prelucrarea datelor obţinute dintr-un studiu de tipul celui menţionat la punctul
anterior.
• 1.3. Măsurătoarea epidemiometrică care permite verificarea ipotezei asocierii
epidemiometrice între anemia la gravidă şi greutatea mică la naştere a nou-
născutului este ............., valoarea sa fiind de ........ .
• 1.4. Interpretaţi rezultatul obţinut în urma prelucrării datelor.

17.03.2021 51
 Rezolvare exercițiu (I)
• Anchetă epidemiologică observațională
analitică prospectiva
Factori de Boala Total
risc
+ -

+ 25 50

- c 25

Total b+d 80

17.03.2021 52
 Exercițiu 2
• Intr-un studiu a fost investigată relația dintre nivelul seric ridicat
de pesticide organoclorinice și boala Parkinson. Au fost luați în
studiu 50 pacienți cu boală Parkinson și 63 martori, selectați din
secția de medicină internă a aceluiași spital. La ambele loturi s-a
cercetat concentrația sangvină pentru 16 tipuri de pesticide
organoclorinice. Dintre acestea, cel mai des s-au găsit în sânge
niveluri detectabile de hexaclorciclohexan.
• Hexaclorciclohexanul a fost prezent în sânge la 30 persoane cu
boală Parkinson, respectiv la 19 persoane din lotul martor.

17.03.2021 53
 Cerințe exercițiu
• Definiți tipul de studiu și argumentați
• Completați tabelul de contingență 2x2
• Precizați măsurătoarea epidemiometrică utilizată pentru evaluarea
asociației epid.
• Calculați valoarea acesteia
• Interpretați semnificația statistică a măsurătorii epidemiometrice
știind că pentru testul chi pătrat aplicat s-a obținut un p-value de
0,002.
• Formulați concluzia studiului

17.03.2021 54
 Rezolvare exercițiu (I)
• Anchetă epidemiologică observațională
analitică retrospectivă (caz-control)

17.03.2021 55
 Rezolvare exercițiu (II)
• ODDS RATIO (OR)
• OR = 3,47
• Nivelul seric ridicat de pesticide organoclorinice
determină un risc de 3,47 ori mai mare de a dezvolta
boala Parkinson (p<0,005; OR>1) comparativ cu cei cu
nivel seric nedetectabil de pesticide sau Persoanele cu
nivel seric ridicat de pesticide oragoclorinice au o
probabilitate cu 71% mai mare de a face boala Parkinson
față de cei cu nivel seric nedetectabil de pesticide .

17.03.2021 56