Accidentul vascular hemoragic

 Reprezinta pierderea rapida a functiei cerebrale datorita tulburarilor aportului de sange la

creier. Etiologia poate fi ischemica - absenta fluxului de sange (AVC ischemic), cauzata de
un blocaj cerebrovascular (tromboza, embolism arterial) sau hemoragica (AVC hemoragic).
Ca rezultat, zona afectata a creierului nu mai poate functiona, ducand la paralizia membrelor
din jumatatea dreapta sau stanga a corpului, imposibilitatea de a intelege sau a formula
cuvintele sau imposibilitatea de a vedea intr-un cadran al campului vizual.

Accidentul vascular cerebral este o urgenta medicala care poate determina leziuni

neurologice permanente si deces. Factorii de risc pentru AVC cuprind varsta
inaintata, hipertensiunea, AVC-urile in antecedente sau accidentul ischemic tranzitor (AIT),
diabetul, colesterolul crescut, fumatul si fibrilatia atriala. Hipertensiunea este cel mai
important factor de risc modificabil pentru AVC.

AVC-ul ischemic este ocazional tratat in spital prin tromboliza iar unele AVC hemoragice
beneficiaza de neurochirurgie. Tratamentul recuperarii functiilor pierdute implica specialisti
logopezi si fizioterapeuti. Prevenirea recurentei cuprinde administrarea de antitrombotice
cum sunt aspirina si dipiridamolul, controlul si reducerea hipertensiunii arteriale si folosirea
statinelor. Anumiti pacienti pot beneficia de pe urma endarterectomiei carotidiene si a
folosirii anticoagulantelor.

Cauze
Accidentul vascular cerebral poate avea multiple etiologii. In cazul mecanismului ischemic,
aportul de sange la creier este diminuat ducand la disfunctia tesutului cerebral in respectiva
zona.

Exista patru cauze principale ale ischemiei:

 tromboza (obstructia unui vas de sange cerebral printr-un tromb format local)
 embolismul (obstructia printr-un embol migrat de la distanta)
 hipoperfuzia sistemica (scaderea generala a aportului de sange)
 tromboza venoasa.

Atacul vascular cerebral fara o explicatie evidenta este denumit criptogenic si constituie 30%
din toate AVC-urile ischemice.

Hemoragia intracraniana reprezinta acumularea de sange localizata oriunde in interiorul

craniului. Se face diferentierea intre hemoragia intra-axiala (sange in interiorul creierului) si
extra-axiala (sange acumulat in interiorul craniului dar in exteriorul creierului). Hemoragia
intra-axiala se datoreaza unei sangerari intraparenchimatoase sau intraventriculare.
Principalele tipuri de hemoragii extra-axiale sunt hematomul epidural, subdural si
subarahnoidian. Majoritatea sindroamelor de atac cerebral hemoragic au simptome specifice
(cefalee, traumatisme craniene in antecedente).

Factori de risc
Cei mai importanti factori de risc modificabili pentru AVC sunt hiprtensiunea si fibrilatia
atriala. Alti factori de risc modificabili cuprind hipercolesterolemia, diabetul, fumatul,
consumul de alcool si droguri, sedentarismul, obezitatea, consumul de carne rosie procesata

1
si alimentatia nesanatoasa. Consumul de alcool poate predispune la AVC si hemoragie
intracerebrala si subarahnoidiana prin multiple mecanisme. Medicamentele asociate adesea
cu atacul vascular cerebral sunt cocaina, amfetaminele, antiinflamatoarele nesteroidiene si
simpatomimeticele.

Clasificarea AVC
Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate in doua categorii majore: ischemice si
hemoragice.
 AVC ischemic (ischemia cerebrala)
 AVC hemoragic (hemoragia cerebrala)

Atacurile ischemice sunt cele cauzate de intreruperea aportului de sange, in timp ce atacurile
hemoragice sunt rezultatul rupturii unui vas de sange sau a unei structuri vasculare anormale.
Aproximativ 87% dintre atacuri sunt cauzate de ischemie, iar restul de hemoragie. Unele
hemoragii se dezvolta in interiorul zonelor ischemice (transformare hemoragica). Nu se
cunoaste de ce multe hemoragii debuteaza de fapt ca atacuri ischemice.

Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit AVC-ul drept deficitul neurologic de cauza

cerebrovasculara care persista peste 24 de ore sau este intrerupt prin deces in 24 de ore.
Definitia reflecta reversibilitatea leziunilor tisulare, iar limita de 24 de ore diferentiaza AVC-
ul de atacul cerebral tranzitor, care este un sindrom similar cu simptome de AVC care se
remit complet in 24 de ore.

Semne si simptome
Simptomele AVC-ului au un debut brusc in cateva secunde sau minute, iar in majoritatea
cazurilor nu progreseaza. Simptomele depind de zona cerebrala afectata. Cu cat zona de
creier implicata este mai extinsa, cu atat se vor pierde mai multe functii. Unele forme de
AVC pot determina si simptome aditionale. De exemplu, in hemoragia intracraniana zona
afectata poate comprima alte structuri intracraniene. Majoritatea formelor de AVC nu sunt
asociate cu cefalea, in afara de hemoragia subarahnoidiana, tromboza venoasa cerebrala si
ocazional hemoragia intracerebrala.

Au fost propuse diferite sisteme de recunoastere rapida a atacului vascular cerebral. Diferite

semne pot prezice prezenta sau absenta unui atac in diferite grade. Slabiciunea faciala brusca,
paralizia bratului si vorbirea anormala sunt elementele cele mai propabile care duc la
identificarea corecta a cazurilor de atac cerebral, probabilitatea crescand cu 5,5 cand este
prezent cel putin un astfel de semn. Similar, cand toate cele trei semne sunt absente,
probabilitatea unui atac cerebral scade semnificativ. Desi aceste elemente nu sunt perfecte in
diagnosticul AVC-ului, ele pot fi evaluate rapid si usor, fiind de valoare in cazurile acute.

Sistemul de diagnostic rapid al AVC-ului propus este prescurtat FAST (fata, brat, vorbire si

timp) folosit mai ales in Anglia. Pentru persoanele aduse in camera de urgente, recunoasterea
precoce a atacului cerebral este importanta si poate evita teste si tratamente care necesita
timp.
Daca zona creierului afectata contine una din cele trei cai nervoase centrale importante
(tractul spinotalamic, tractul corticospinal si lemniscusul medial) simptomele pot cuprinde:
 hemiplegia si slabiciunea muschilor fetei
 parestezii, reducerea sensibilitatii sau a senzatiei vibratorii

2
 flascitate initiala (hipotonie), inlocuita de spasticitate (hipertonie), hiper-reflexie si
obligatoriu sinergii.

In majoritatea cazurilor simptomele afecteaza doar o parte a corpului (unilaterale). In functie

de zona creierului afectata, defectul neurologic este de obicei pe partea opusa a corpului.
Totusi, deoarece aceste cai merg si prin maduva spinarii iar orice leziune aici poate determina
aceste simptome, astfel prezenta simptomelor nu indica neaparat un AVC.

In plus fata de caile nervoase centrale enumerate mai sus, trunchiul cerebral este si originea
majoritatii nervilor cranieni. Un AVC care afecteaza creierul si trunchiul cerebral poate
produce simptome legate de deficitele acestor nervi cranieni:
 alterarea mirosului, a gustului, auzului sau a vederii (totala sau partiala)
 ptoza pleoapei si slabiciunea muschilor orbiculari
 diminuarea reflexelor: deglutitia, tusea, reactivitatea pupilei la lumina
 diminuarea sensibilitatii si slabiciunea muschilor faciali
 probleme ale echilibrului si nistagmus
 frecventa respiratorie si cardiaca anormale
 slabiciunea muschiului sternocleidomastoidian si imposibilitatea de a intoarce capul
in lateral
 slabiciunea limbii.

Daca este implicat cortexul cerebral pot fi afectate si tractele sistemului nervos central, dar se
pot produce si simptome precum:
 afazia (dificultatea exprimarii verbale, a intelegerii auditive, a cititului si sau scrisului)
fiind afectate de obicei ariile Broca si Wernicke
 dizartria (tulburare motorie a vorbirii secundara leziunilor neurologice)
 apraxia (miscari voluntare alterate)
 defecte ale campului vizual
 deficite ale memoriei (afectarea lobului temporal)
 gindire dezorganizata, confuzie, gesturi hipersexuale (afectarea lobului frontal).

Daca este implicat cerebelul, pacientul poate prezenta urmatoarele:

 tulburari ale echilibrului in mers
 afectarea coordonarii miscarilor
 vertigo si/sau dezechilibru.

Diagnostic
Accidentul vascular cerebral este diagnosticat prin cateva tehnici: examenul neurologic,
scanarile CT fara contrast sau RMN, ecografia Doppler si arteriografia. Diagnosticul AVC-
ului este totusi clinic, fiind sustinut de tehnicile imagistice. Imagistica ajuta si la determinarea
subtipurilor si a etiologiei AVC-ului. Nu exista teste de sange speciale folosite pentru
diagnosticul atacului cerebral, desi testele de sange ajuta in determinarea cauzei.

Cand s-a pus diagnosticul de AVC se pot efectua diferite alte studii pentru a determina si
cauza acestuia. Avand in vedere optiunile diagnostice si terapeutice actuale este importanta
determinarea unei surse periferice de emboli. Selectarea testelor poate varia, deoarece si
cauza AVC-ului difera in functie de varsta, comorbiditati si tabloul clinic.

3
 Cele mai folosite tehnici cuprind:
 ecografia/ studiul Doppler al arterelor carotide pentru a detecta stenoza sau disectia in
arterele precerebrale
 electrocardiograma si ecocardiograma pentru a identifica aritmiile si trombii rezultati
 monitorizarea Holter pentru a identifica aritmiile intermitente
 angiograma vascularizatiei cerebrale daca hemoragia este suspectata a proveni dintr-
un anevrism sau o malformatie arteriovenoasa
 teste de sange pentru a determina hipercolesterolemia, diateza hemoragica si alte
cauze rare cum este homocisteinuria.

 Preventia primara
 Preventia primara este mai putin eficienta decit cea secundara. Deoarece AVC-ul
poate indica ateroscleroza, este importanta determinarea riscului pacientului pentru
alte boli cardiovasculare. Aspirina confera oarecare protectie impotriva primului AVC
la persoanele cu un infarct miocardic sau la cei cu risc cardiovascular mare.
Reducerea hipertensiunii cu 10 mmHg sistolica sau 5 mmHg diastolica diminua riscul
de AVC cu 40% pentru formele ischemice si hemoragice. Persoanele cu fibrilatie
atriala au un risc anual de 5% pentru AVC, desi riscul este mai mare pentru fibrilatia
atriala valvulara. In hipercolesterolemie statinele reduc riscul de AVC cu
15%. Diabetul zaharat creste riscul de 2-3 ori.

 Preventia secundara
 Anticoagularea poate preveni recurentele. Printre pacientii cu fibrilatie atriala
nonvalvulara, anticoagularea poate reduce AVC-ul cu 60% in timp ce
antitromboticele cu 20/%. Cel mai folosit anticoagulant pentru a preveni AVC-ul
tromboembolic este warfarina.

 Terapia AVC-ului ischemic

 Tratamentul definitiv incearca inlaturarea blocajului prin fragmentarea
trombului (tromboliza) sau inlaturarea lui mecanica (trombectomia).

 Tromboliza
 Tromboliza cu activator al plasminogenului tisular recombinat (rtPA) in AVC-ul
ischemic acut, creste riscul de deces pe termen scurt dar pe termen lung imbunatateste
rata de independenta; modificarile mortalitatii de lunga durata nu sunt semnificative.
Creste sansa de a supravietui si a fi independent cu 9% la cei tratati in primele 3 ore.

 Trombectomia mecanica
 Inlaturarea trombului poate fi incercata daca acesta este localizat intr-un vas de
calibru mare si poate fi o optiune la pacientii care nu sunt candidati sau nu se
amelioreaza dupa tromboliticele intravenoase.

 Hemicraniectomia
 AVC-urile pe teritorii mari pot determina edem semnificativ al creierului cu leziuni
cerebrale secundare in tesutul adiacent. Acest fenomen este intalnit mai ales in AVC-
urile din teritoriul arterei cerebrale mijlocii, fiind denumit si infarctul cerebral malign
datorita prognosticului nefast. Ameliorarea presiunii poate fi incercata prin medicatie,
dar unii pacienti necesita hemicraniectomie.
4
 Terapia AVC-ului hemoragic
 Persoanele cu hemoragie intracerebrala necesita evaluare neurochirurgicala pentru a
detecta si a trata cauza sangerarii. Anticoagulantele si antitromboticele, importante in
tratamentul AVCului ischemic pot agrava hemoragia. Pacientii sunt monitorizati
pentru modificarea nivelului de constienta, iar tensiunea arteriala, glicemia si
oxigenarea sunt mentinute la nivele optime. (5)

 Recuperarea dupa AVC

 Ingrijirea medicala de calitate este fundamentala in mentinerea sanatatii pielii, a unei
alimentatii, hidratari, pozitii a corpului optime si in monitorizarea semnelor vitale
(pulsul, temperatura si presiunea sangelui). Recuperarea dupa AVC incepe aproape
imediat.

Pentru majoritatea pacientilor fizioterapia si logoterapia sunt de importanta majora.

Adesea sunt folosite scaunele cu rotile si bastoanele. Fizioterapeutii pot lucra cu
pacientii pentru a-si recistiga sensibilitatea si mobilitatea de partea hemiplegica.
Pacientii pot avea probleme particulare, cum este disfagia care creste riscul
de pneumonie de aspiratie. Conditia se poate ameliora in timp, dar temporar se poate
insera un tub nasogastric sau o gastrostoma endoscopica percutana.

Tratamentul spasticitatii legate de AVC implica mobilizarea precoce combinata de

elongarea muschilor spastici si intinderea sustinuta prin diferite pozitii. (2)
(4) Electrostimularea a fost folosita cu oarecare succes.
Alte terapii non-invazive noi de reabilitare, inca in dezvoltare sunt stimularea
magnetica transcraniana si stimularea electrica directa transcraniana.

 Prognostic
 Dizabilitatea afecteaza 75% dintre supravietuitorii unui AVC. Atacul vascular
cerebral poate afecta pacientii fizic, mental, emotional sau printr-o combinatie a celor
trei. Consecintele unui AVC difera in functie de dimensiune si localizarea leziunii.
Disfunctiile corespund zonelor din creier care au fost afectate. Cateva dizabilitati
determinate de AVC cuprind: slabiciunea musculara, paresteziile, escarele de
decubit, pneumonia, incontinenta urinara, apraxia, dificultatea efectuarii activitatilor
zilnice, pierderea apetitului, cecitatea, pierderea capacitatii de a vorbi si durerea. Daca
AVC-ul este indeajuns de sever sau are loc intr-o anumita zona cerebrala se poate
instala coma sau decesul. (3) (6)

Problemele emotionale secundare AVC-ului pot apare prin lezarea directa a centrilor
emotionali din creier sau prin frustrarea sau dificultatea de adaptare la noile limitari,
incluzand: anxietatea, atacurile de panica, inexpresia emotiilor, mania, apatia
si psihoza. 50% dintre supravietuitori sufera de depresie caracterizata de letargie,
iritabilitate, tulburari de somn.

Deficitele cognitive rezultate prin AVC cuprind: afazia, dementa si problemele

memoriei si ale atentiei. Aproape 10% dintre pacienti vor dezvolta convulsii. (3)