Modificări evidenţiate prin examenul clinic la nivelul sistemului

nervos
Examenul neurologic este deseori subestimat în prezent datorită posibilităţii identificării
leziunilor prin intermediul CT sau RMN, însă absenţa lui poate determina apariţia unor erori
grave de diagnostic ce periclitează viaţa pacientului.

Etapele urmărite în cadrul examenului neurologic sunt reprezentate de:

1. Atitudini particulare
2. Ortostatism şi mers
3. Motilitate activă şi forţă segmentară
4. Coordonare
5. Mişcări involuntare
6. Tonus muscular şi motilitate pasivă
7. Examenul reflexelor
8. Tulburările trofice şi vegetative
9. Sensibilitatea
10. Nervii cranieni
11. Tulburări de limbaj şi praxie
12. Teste psihologice

După realizarea anamnezei şi a examenului clinic obiectiv pe aparate şi sisteme, se realizează

examenul neurologic respectând paşii menţionaţi anterior.
După terminarea acestuia, clinicianul trebuie să fie capabil să precizeze dacă există semne şi
simptome neurologice, nivelul la care este afectat sistemul nervos (supra sau subtentorial,
spinal, periferic, la un singur nivel sau la mai multe), localizarea leziunilor şi tipul acestora,
efectul determinat de leziune asupra sistemului nervos şi etiologia cea mai probabilă ce a
determinat apariţia acesteia.

1. Atitudinea particulară
Atitudinea particulară se defineşte ca fiind poziţia anormală a unui segment/ a unor segmente
sau a întregului corp.

Cauzele ce determină apariţia atitudinilor anormale sunt reprezentate de:

- Paralizii;
- Hipertonii musculare;
- Atrofii musculare;
- Mişcări involuntare;
- Dureri.

Ȋn hemiplegia flască:
- Bolnavul este în decubit dorsal;
- Membrele afectate de paralizie sunt inerte;
- Bolnavul mobilizează doar jumătatea de corp neafectată.

În cazul în care hemiplegia este în etapa spastică atitudinea va fi influenţată de hipertonia ce

predomină tabloul în această perioadă, afectând flexorii la nivelul membrului superioar şi

1
extensorii la nivelul membrului inferior.
Astfel vom avea:
La nivelul membrului superior:
- Membrul superior cu braţul în abducţie;
- Felxia antebraţului pe braţ şi uşoară pronaţie a acestuia;
- Degetele afectate acoperă degetul mare.
La nivelul membrului inferior:
- Acesta este situat în extensie;
- Piciorul este în flexie plantară şi rotaţie internă;
- Degetele sunt flectate.
La nivel facial se poate identifica dispariţia pliurilor şi şanţurilor de la nivelul hemifaciesului
afectat cu o uşoară asimetrie şi devierea gurii de partea sănătoasă.

În paraplegia spastică:
- Membrele inferioare sunt în extensie;
- Dacă leziunea este severă apare reflexul de triplă flexie (automatism medular): piciorul este
flectat pe gambă, gamba este flectată pe coapsă, coapsa este flectată pe abdomen.

În boala Parkinson apare o hipertonie de tip extrapiramidal ce determină:

- Bolnavul are o atitudine rigidă;
- Corpul este uşor flectat spre înainte;
- Genunchii şi antebraţele sunt uşor flectate;
- Aspectul general al pacientului este de semn de întrebare;
- În ceea ce priveşte mimica, aceasta lipseşte, pacientul având o privire fixă, iar clipitul este
rar.

În coree, pacientul prezintă mişcări involuntare dezorganizate precum grimase, gesture

bizare.

În paralizii:
- de nerv radial, mâna are aspect de gât de lebădă;
- de nerv cubital - apare atitudinea în grifă: prima falangă este în hiperextensie, iar celelalte
falange de la nivelul ultimelor două degete sunt în semiflexie;
- de nerv median - la încercarea de a închide pumnul, nu se reuşeşte flectarea indexului, iar
mediusul realizează doar o uşoară semiflexie. Această atitudine poartă denumirea de „mână
de predicator”.
- de sciatic popliteu extern, piciorul cade balant, în flexie plantară datorită paraliziei
muşchilor antero-externi ai gambei.

În meningite apare poziţia „în cocoş de puşcă”: membrele inferioare în flexie pe abdomen,

membrele superioare în uşoară flexie, iar capul în hiperextensie.
În siringomielie caracteristică este apariţia cifoscoliozei.
În comă, pacientul este inert, în coma profundă pacientul nu reacţionează la nici un stimul,

2
oricât de puternic ar fi acesta, în coma uşoară bolnavul reacţionează la unii excitanţi
puternici, iar în coma vigilă pacientul prezintă stări delirante sau stări de agitaţie.

Ortostatismul şi mersul este de obicei afectat ȋn următoarele situaţii patologice:

- Modificări de tonus muscular;
- Disfuncţii la nivelul cerebelului;
- Disfuncţii la nivelul sistemului vestibular;
- Paralizii;
- Tulburări ale sensibilităţii profunde.

Echilibrul ortostatic se realizează prin colaborarea dintre sistemul nervos central şi diferite
aparate şi sisteme: sistemul vestibular, sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă,
sistemul extrapiramidal, analizatorul vizual.
Modificări ale echilibrului static apar datorită unor leziuni la nivelul sistemului vestibular,
cerebelului şi a sensibilităţii proprioceptive.

În sindromul vestibular, în leziunile severe, menţinerea ortostatismului nu este posibilă.

Ȋn leziunile uşoare, bolnavul poate menţine ortostatismul, însă poziţia este cu picioarele
depărtate şi tendinţa este de cădere:
- De aceiaşi parte cu leziunea, când leziunea este distructivă;
- De parte opusă leziunii, când aceasta este iritativă.

Ȋn tulburările de echilibru cerebelos, leziunile sunt la nivelul cerebelului şi căilor

cerebeloase.
Ȋn leziunile uşoare, realizarea ortostatismului este posibilă, însă cu baza de susţinere lărgită,
echilibru fiind instabil.
Dacă leziunea este unilaterală, bolnavul va cădea de partea leziunii, dacă este la nivelul
vermisului, căderea va fi în sens antero-posterior.
La închiderea ochilor, tulburările de echilibru nu se accentuează spre deoebire de tabes.

Ȋn tabes bolnavul merge „cu ochii”, astfel, dacă îşi pierde concentrarea şi priveşte în altă
parte, acesta îşi va pierde echilibrul.

Examinarea menţinerii ortotatismului se face prin proba Romberg (pacientul este rugat să
alipească picioarele şi să ȋntindă mâinile ȋn faţă; dacă reuşeşte această poziţie, se trece la
următorul pas şi anume, pacientului i se va cere să ȋnchidă ochii). De obicei, poziţia
ortostatică poate fi menţinută, ȋn acest caz Rombergul fiind negativ. O dezechilibrare a
bolnavului va face proba pozitivă.

Rombergul pozitiv poate fi de mai multe feluri:

- De tip cerebelos ȋn care dezechilibrarea bolnavului nu depinde de ȋnchiderea ochilor.
Pentru leziunile localizate la nivelul vermisului anterior, tendinţa de cădere este spre anterior,
iar ȋn leziunile de la nivelul vermisului posterior, tendinţa de cădere este spre posterior. Dacă
leziunea este la nivelul emisferelor cerebeloase, tendinţa de cădere este de partea emisferei

3
lezate.
- De tip vestibular, ȋn care tendinţa bolnavului este de a cădea de partea leziunii vestibulare,
direcţia de cădere fiind influenţată şi de poziţia capului.
- De tip tabetic, tulburarea apărând datorită modificărilor de sensibilitate profundă.
Tendinţa de cădere este ȋn toate direcţiile.

Mersul este modificat ȋn diverse afecţiuni printre care: ataxiile, paraliziile, diskineziile,

tulburările de tonus muscular.
În paralizia de sciatic popliteu extern, mersul este stepat.
În hemiplegia spastică, mersul este cosit: membrul inferior este dus spre lateral şi descrie un
semicerc.
Dacă hemiplegia este funcţională, mersul este târât.
În boala Little, mersul este forfecat, genunchii atingându-se în mers, iar piciorul se târăşte pe
sol.
Ȋn boala Parkinson paşii sunt mici, iar corpul este aplecat spre înainte.
În miopatiile primitive, mersul este legănat, de raţă, datorită atrofierii musculaturii de la
nivelul centurilor scapulară, respectiv pelvină.
Ȋn coree, mersul este ţopăit datorită contracţiilor involuntare.
În tabes, mersul este talonat, membrul inferior este ridicat mai sus decât trebuie, iar paşii se
realizează prin fixarea pe sol a călcâiului şi apoi a întregului picior.
În sindromul cerebelos, mersul este în zig-zag, ebrios, cu baza de susţinere lărgită.
Ȋn sindromul vestibular periferic, bolnavul deviază în timpul mersului de aceeiaşi parte cu
leziunea.

Tonusul muscular se defineşte ca fiind acea stare de contracţie în care se regăseşte un muşchi
ce este în repaus.
Tonusul muscular este evaluat de către examinator prin motilitatea pasivă ce examinează
amplitudinea şi rezistenţa mişcării.
Pacientul va fi aşezat în decubit dorsal în repaus complet, iar examinatorul îi va imprima
mişcări pasive la nivelul diverselor articulaţii mari.
Totodată clinicianul va urmări prin inspecţie şi palpare modificările apărute la nivelul
diverselor grupe musculare. Astfel la inspecţie se poate observa o eventuală hipotonie ce se
evidenţiază prin dispariţia reliefului muscular sau o hipertonie prin accentuarea reliefului
muscular. La palpare, grupele musculare hipotone au o consistenţă moale, pe când grupele
musculare hipertone sunt ferme.

Principalele modificări ce apar în ceea ce priveşte tonusul muscular sunt hipotonia,

hipertonia musculară, rigiditatea, semnele de iritaţie meningiană.

Hipotonia musculară se caracterizează prin creşterea în amplitudine a mişcărilor pasive şi

prin scăderea rezistenţei opuse de pacient la efectuarea acestor mişcări.
Etiologia este reprezentată de diverse miopatii primare sau secundare, leziuni ale nervilor
periferici, ale rădăcinilor anterioare sau posterioare ale nervilor spinali, leziuni piramidale
întinse cu debut acut în faza incipientă, leziuni la nivelul cerebelului sau la nivelul căilor

4
extrapiramidale.

Hipertonia se caracterizează prin scăderea în amplitudine a mişcărilor pasive şi o creştere a

rezistenţei în ceea ce priveşte efectuarea acestora.
Hipertonia poate fi împărţită în hipertonie piramidală ce apare în leziunile de neuron motor
central şi hipertonia extrapiramidală ce este întâlnită în sindromul parkinsonian.

Caracteristicele hipertoniei piramidale:

- apare predminent pe flexori la nivelul membrelor superioare şi pe extensori la nivelul
membrelor inferioare;
- se accentuează odată cu mişcările voluntare;
- diminuă odată cu mişcările pasive;
- este aplastică, elastică (după mişcare, membrul respectiv revine la poziţia iniţială);
- sunt prezente sincineziile;
- reflexele osteotendinoase sunt exagerate;
- reflexele abdominale şi cremasteriene sunt abolite;
- Babinski este prezent.

Hipertonia extrapiramidală se caracterizează prin:

- este generalizată;
- mişcările voluntare inhibă hipertonia;
- este plastică (mişcarea imprimată este păstrată);
- reflexele osteotendinoase sunt exagerate;
- reflexele cutanate nu sunt afectate;
- reflexul de postură este exagerat;
- semnul lui Noica este prezent;
- semnul roţii dinţate prezent;
- dispare în timpul somnului.

Semnul lui Noica: pacientul este în decubit dorsal, iar clinicianul realizează flexia şi extensia
articulaţiei pumnului. Dacă în timpul acestor mişcări se cere bolnavului să ridice membrul
inferior homolateral, în cazul leziunilor extrapiramidale, mişcarea pumnului se va bloca.
Semnul roţii dinţate - realizarea extensiei antebraţului pe braţ în cazul unui parkinsonian, se
realizează în mod sacadat, când în mod normal ar trebui să se realizeze în mod continuu.

Rigiditatea decerebrată se manifestă ca o hipertonie în extensie la nivelul celor patru

membre. Membrele superioare sunt în pronaţie şi cele inferioare sunt abducţie şi rotaţie
internă.
Contractura intenţională reprezintă creşterea tonusului muscular atunci când se realizează
mişcări voluntare şi apare în cadrul unor leziuni talamice sau lenticulare.
Reacţia miotonică reprezintă o contracţie prelungită cu perioada de decontracţie lentă şi se
evidenţiază prin intermediul unor mişcări voluntare şi prin excitaţia mecanică sau electrică a
muşchiului.

5
Semnele de iritaţie meningiană
Instalarea iritaţiei meningiene determină fără doar şi poate cefalee, hiperestezie cutanată,
rahialgii şi contractura musculaturii pravertebrale ce determină poziţia caracteristică „în
cocoş de puşcă”.

Semnele pe care clincianul le va căuta pentru evidenţierea iritaţiei meningiene sunt:

a. redoarea cefei - ce se identifică astfel: bolnavul fiind în decubit dorsal, cu membrele
inferioare în extensie, i se vor face mişcări de flexie a capului pe torace. Patologic, în situaţia
în care este prezentă iritaţia meningiană apare rezistenţa musculaturii cefei şi durere.
b. Semnul Kering ce se realizează fie prin ridicarea susţinută a toracelui bolnavului (în caz
patologic apare flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen), fie prin ridicarea
membrelor inferioare în extensie, ceea ce determină tot flexia gambelor pe coapse şi a
coapselor pe abdomen.
c. Semnul Brudzinski - pacientul este aşezat în decubit dorsal, iar membrele inferioare sunt în
extensie; examinatorul imprimă o mişcare de flexie a capului, apăsând totodată pe pieptul
bolnavului pentru a împiedica ridicarea trunchiului; pathologic, flexia capului determină
flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen.