Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
-Tumorile pancreatice-
1
Tumori:
Chistice
Solide
-benigne
Tumori:
-maligne
Pancreas exocrin
Pancreas endocrin
2
Tumorile chistice pancreatice
3
Tumorile Chistice Pancreatice
4
Clasificare
Chisturi Dobândite
5
Chisturi Congenitale Adevărate (I)
Chistul simplu adevărat:
≈19 cazuri raportate
16-75 de ani
Topografie P. nespecifică
Uniloculare / multiloculare
Tablou clinic: nespecific
Dg.: imagistic, citologic, ex. HP.
Tratament: rezecţia chirurgicală, excizia completă a
chistului. Chist simplu adevărat
Prognostic bun după rezecţia chirurgicală
Boala Polichistică a P
asociată cu Sdr. VHL:
Pacienţi cu VRS: 20-40 ani
Chisturi mici (2 mm-10 cm) → în unele
cazuri transformă P într-o masă chistică
Clinic: simptomatologie inconstantă
EXplorări: US, CT
Dg.: asocierea cu alte leziuni + studii
genetice Sdr. VHL la un pacient de 37 ani. CT
Multiple chisturi pe o piesă de rezecţie, arată chisturi mici pancreatice (săgeţile),
Tratament: rezecţia chirurgicală.
la un pacient cu Sdr. VHL multiple chisturi renale, şi carcinom renal.
6
Chisturi Congenitale Adevărate (II)
Macrochisturile pancreatice asociate cu FC:
De obicei de mici dimensiuni (mm)
Chisturile (>1 cm) =chistoză pancreatică, în stadii finale de ev. a FC
Dg.: chisturi pancreatice + modificări patologice în alte org.
(pulmonar) +teste genetice
Tratamentul chisturior pancreatice: neclar
90% cauză de mortalitate – complicaţiile pulmonare.
Chisturi dermoide:
Teratoame chistice mature (monodermale)
VRS: 2-64 de ani, fără predispoziţie M/F
Localizare: extrapancreatic (în contact intim cu
pancreasul), decat intrapancreatic
US/CT poate evidenţia nivele ţesut gras/fluid → semne
patognomonice Chist dermoid. A. Pe piesa de rezecţie,
Dg.: US, CT, ex HP. secţionată, se observă conţinut chistic format din
material sebaceu , granular fin, de culoare albă.
Tratament: chistectomia simplă, dacă nu există alte
indicaţii. 7
Chisturi Congenitale Adevărate (III)
Chisturi Enterogene (Chisturi de Duplicaţie Enterică):
Malformaţii congenitale benigne, cu structură
morfopatologică cu unele părţi ale peretelui tubului digestiv
Ф ≈2-4 cm, frevent localizate juxtapancreatic în peretele
duodenal
Dg.: ex. HP
Evoluţie: ↑, hemoragie, infecţie. Piesă de DPC. După secţionarea
Tratament: enucleerea chistului, pentru leziunile duodenului, s-a observat o tumoră
cefalopancreatice + diagnostic incert → rezecţie. chistică cu pereţi groşi. Nu s-a constatat
comunicare a cavităţii tumorale cu
lumenul duodenal. Coloraţia verde
marchează limita dintre pancreas şi
duoden.
Chisturi bronhogene:
Malformaţii congenitale benigne, cu structură
morfopatologică cu cea de la nivelul bronhiilor p.
Chisturi cu Ф≈3-4 cm
Topografie –mai mult peripancreatic
Dg.: dificil de pus preoperator, - ex. HP.
Tratamentul: în general reprezentat de rezecţia Chist bronhogen. Examinarea microscopică relevă
chirurgicală un chist cu epiteliu ciliat columnar, şi glande
mucinoase, fibre musculare netede şi ţesut bronhogen
la nivelul peretelui.
8
Neoplasme Chistice Primare (I)
Neoplasme Chistice Seroase:
Chistadenomul seros (microchistic, oligochistic)
Chistadenocarcinomul seros
Ф≈1-30 cm, medie 6-11 cm.
Chisturi cu conţinut clar, seros, limitate de celule,
de formă cuboidală, cu citoplasmă bogată în
glicogen
CT → cicatrice stelată, calcificări în “explozie
solară” Secţiune plană printr-un adenom
Dg.: imagistic + HP Adenom microchistic seros la o
microchistic seros. Se observă
pacientă de 76 ani. CT arată o
Tratament: DPC, PD±splenectomie. cicatricea stelată, centrală. Chisturile
masă tumorală bine delimitată, la
Observatie pt chistadenoamele <4 cm. sunt de dimensiuni foarte mici, abia
nivelulul capului pancresului. De
vizibile.
remarcat, cicatricea stelată
caracteristică.
Choriocarcinomul chistic:
Tumori agresive, ↑↑↑ hCG serice
1 caz, M 42 de ani.
Iniţial “PsC P”, ginecomastie +↑↑ hCG → deces. Chistadenom cu celule acinare. Pe piesa
de rezecţie se observă o formaţiune
chistică, uniloculară (de 5 cm), cu prezenţa
Neoplasme angiomatoase: la nivelul peretelui de mici focare fibroase,
Extrem de rare albicioase.
Hemangioamele, hemangioendotelioamele – temporizare
Limfangioamele – rezecţia chirurgicală
11
Chisturi Dobândite
Chistul hidatic pancreatic:
0,19-2% din cazurile de hidatidoză
Tratament: medicamentos+chirurgical.
}
Chistul Limfoepitelial
Chistul Endometrial
Neoplasme Chistice Endocrine Rezecţie chirurgicală
Necroza chistică a ADK ductal
Tumori Chistice Metastatice
13
Pseudochistul Pancreatic
14
Colecţie necrotică acută:
• Conţinut heterogen fluid + detritus
necrotic
• Asociată pancreatitei necrozante
• Nu prezintă perete
• Intrapancreatic şi/sau extrapancreatic
15
Etiopatogenie
PsC rezultat al PA:
• Delimitarea şi organizarea colecţiei lichidiene pancreatice
Mediastin;
Pelvis;
scrot.
17
Clinic
Manifestări clinice:
lipsite de specificitate;
dictate:
• de topografia PsCs la nivelul pancreasului / cavităţii abdominale;
• Dimensiunile PsCs.
Frecvent:
Durere epigastrică;
Greaţă;
Vărsături;
Icter.
Imagistic:
Rol principal în bilanţul preoperator şi în monitorizarea
PsCs;
• Rx abd. simplă sau cu substanţă de contrast;
• US;
• EUS;
• ERCP;
• MRCP;
• CT;
• RMN;
• Angiografia.
19
US. Pseudochist de 10,5/9,8 cm, localizat
la nivel corpului şi cozii pancreasului
Radiografie gastro-duodenală cu
bariu, la un pacient cu PsC:
pseudochist corporeo-caudal
amprentând stomacul.
CT. Pseudochist pancreatic de 12,5/7,6
cm, localizat corporeo-caudal, având
dezvoltare retrogastric
20
Pseudochist. A. EUS confirmă caracterul
unilocular al chistului. PV-vena portă, SPL V-
vena splenică. B. CT cu substanţă de
contrast relevă un chist unilocular, bine
delimitat în capul pancreasului. C. Piesa de
rezecţie certifică pseudochistul cronic
unilocular.
21
ERCP: Pseudochist pancreatic comunicant cu
ductul pancreatic; deasemenea se observă
CT: Pseudochist cefalo-pancreatic pe litiaza la nivelul canalului pancreatic principal.
fond de pancreatită cronică calcificantă
22
EDS: la nivelul bulbului duodenal, medial,
ulcer cu diametrul de cca 5 mm, ce pare să
se continue cu un traiect fistulos.
23
Atitudine terapeutică
Tratament conservator (expectativă) – cca 8 săptămâni:
Resorbţie spontană (<30% din PsC acute);
Maturare perete, apt pentru o sutură chirurgicală sigură;
> 8 săpt. → complicaţii (infecţie, fistulizare, ruptură, hemoragie
intrachistică).
Intervenţii terapeutice:
Drenaj percutan;
Drenaj endoscopic:
Intervenţii chirurgicale:
• Drenaj extern;
• Drenaj intern;
• Excizie/rezecţie.
24
Drenaj percutan
Ghidaj CT sau ecografic;
Indicaţii:
• Durere persistentă;
• PsC infectat;
• Creşterea în dimensiuni a PsC cu efect de masă asupra structurilor
anatomice vecine;
• Obstrucţie extrinsecă a CBP;
• PsC cu perete imatur, simptomatice, cu risc crescut de ruptură.
Contraindicaţii:
• PsC cu detritus necrotic important sau care apar după o necroză
extinsă a parenchimului pancreatic (>50%);
• Suspiciune de malignitate;
• Cale de acces dificilă;
• Hemoragie intrachistică activă, recentă/prezenţa de pseudoanevrism
arterial;
• PsC asociat cu obstrucţia ductului pancreatic principal.
25
Drenaj endoscopic
→ Se adresează PsC cu perete matur;
Drenajul transpapilar:
• PsC cefalo-pancreatice comunicante cu canalul pancreatic principal;
• PsC asociate cu leziuni ale canalului pancreatic principal;
• După drenaje realizate chirurgical;
• Rata de succes ~82%;
• Recurenţă ~10-14%
• Complicaţii (în principal pancreatită) ~13%.
Drenajul transmural:
• PsC cu perete aderent la stomac sau duoden (EUS);
• Contraindicat în hemoragie intrachistică;
• Contraindicaţie relativă: hipertensiunea portală (varice gastrice);
• Rata de succes ~90%;
• Recurenţă ~4%;
• Complicaţii (hemoragie, efractia conţinutului chistic în cavitatea peritoneală)
~16%.
26
Tratament chirurgical
Tratament adresat:
• PsCs recurente;
30
Epidemiologie (I)
≈2,6 % din cancere (în Europa);
Locul 8 ca şi cauză de mortalitate prin cancer (≈65.000 decese anual)
Decese >95% din persoanele afectate
Rata mortalităţii cea mai mare în SUA: 10-12/100.000
România: R.M. = 5,2 (B), 2,7 (F) /100.000.
B:F=2:1
ADK pancreatic:
• Un capitol sumbru al patologiei digestive, cu morbiditate în ↑;
• alcool, cafea;
Histologic – 3 subtipuri:
Adenocarcinomul ductal infiltrativ (90%);
invazie locală;
Diseminare:
Limfatică;
Hematogenă;
Perineurală;
Peritoneală.
Categoriile T
Tx Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 Tumora primară nu a fost identificată
Tis Carcinom in situ (foarte puţine tumori sunt depistate în acest stadiu)
T1 Tumora are diametrul ≤ 2 cm şi nu depăşeşte pancreasul
T2 Tumora are diametrul > 2 cm şi nu depăşeşte pancreasul
T3 Tumora a invadat ţesuturile peripancreatice, fără a invada vasele mari
T4 Tumora invadează vasele mari
Categoriile N
Nx Limfoganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
N0 Nu există invazie a limfoganglionilor regionali (limfoganglionii din vecinătatea
pancreasului)
N1 Există invazie a limfoganglionilor regionali
Categoriile M
Mx Prezenţa metastazelor nu poate fi evaluată
M0 Tumora nu a diseminat la nivelul limfoganglionilor aflaţi la distanţă sau la alte
organe
35
M1 Există metastaze
Stadializare
Stadiul 0 (Tis, N0, M0) Tumora este limitată la straturile superficiale de celule ductale
pancreatice şi nu a invadat ţesuturile mai profunde. Nu există
diseminare extrapancreatică.
Stadiul IA (T1, N0, M0) Tumora are diametrul ≤ 2 cm şi nu depăşeşte pancreasul. Nu există
invazie a limfoganglionilor regionali sau aflaţi la distanţă.
Stadiul IB (T2, N0, M0) Tumora are diametrul > 2 cm şi nu depăşeşte pancreasul. Nu există
invazie a limfoganglionilor regionali sau aflaţi la distanţă.
Stadiul IIA (T3, N0, M0) Tumora depăşeşte pancreasul, fără a invada vasele mari. Nu există
invazie a limfoganglionilor regionali sau aflaţi la distanţă.
Stadiul IIB (1-3, N0, Tumora este în totalitate intrapancreatică sau depăşeşte pancreasul,
M1) fără a invada vasele mari. Există invazie a limfoganglionilor
regionali.
Stadiul III (T4, orice N, Tumora depăşeşte pancreasul şi invadează vasele mari. Poate
M0) exista sau nu invazie a limfoganglionilor regionali.
37
Clinic (I)
T. mici sunt asimptomatice: dg. întâmplâtor;
debut insidios, lung, nespecific (cca 3-6 luni):
• Durere surdă epigastrică şi în hipocondrul stâng, iradiată dorso-
lombar;
• Anorexie;
• Astenie;
• sd. Dispeptic;
• Decompensarea unui diabet fără o cauză aparentă;
• Tulburări psihice;
• tromboflebite migratorii (semn Troussau).
perioada de stare:
• semne generale comune
• semne determinate de localizare:
cancer cap pancreas
cancer corp de pancreas
38
Clinic (II)
Perioada de stare:
MANIFESTĂRI CLINICE GENERALE:
• comune tuturor formelor de cancer pancreatic
Fatigabilitate
Anorexie
Emaciere
Steatoree
2 abordări terapeutice:
43
STADIUL I:
• rezecţia pancreatică radicală – tratamentul standard:
• DPC
+/-
• Monochimioterapie adjuvantă (6 cicluri): 5-FU/gemcitabină
+
• Radioterapie + 5-FU, în caz de rezecţie R1
44
45
STADIUL IIA:
Majoritatea tumorilor sunt nerezecabile;
Pancreatectomia-poate considerată tratament standard, când
este fezabilă;
Bypass paliativ al obstrucţiei CBP (cancere de cap);
Bypass paliativ al ocluziei intestinale (cancere de corp, coadă);
Chimioterapie +/- radioterapie
STADIUL IV:
Chimioterapie (gemcitabină);
Asocierea gemcitabinei cu alţi agenţi citotoxici (5-FU,
irinotecan, cisplatin, oxaliplatin) nu conduce la creşterea
supravieţuirii
46
Tratamentul paliativ
Tumoră cefalică nerezecabilă + icter:
• Stent plasat endoscopic:
Metalice – produc mai rar complicaţii (obstrucţia stentului);
Din material plastic.
47
Tumorile Pancreasului Endocrin
Insulinomul
Glucagonomul
Gastrinomul
Vipomul
Somatostatinomul
Tumoră carcinoidă
48
Insulinomul
Tumoră a celulelor beta-insulare, insulino-secretante;
10% din cazuri este malignă;
Clinic-3 categorii de manifestări neuropsihice:
• Nervos centrale: diplopie, convulsii, comă;
Tumoră rară
F:B =8:1
Se malignizează frecvent;
Tratament:
Doze mari de blocanţi ai secreţiei clorhidropeptice;
Vagotomia
Enucleere în localizarile cefalice
Pancreatectomie corporeo-caudală
51
Vipomul
52
Somatostatinomul
Tumoră rară, predominant la sexul feminin;
Incidenţă: 32-45 ani;
Topografie: preponderent cefalică;
Potenţial malign ridicat, metastazare precoce.
Clinică:
• Determinată de acţiunile farmacologice ale somatostatinei:
Inhibă secreţia hormonului somatotrop, a insulinei,
glucagonului, gastrinei, colecistokinin-pancreoziminei.
• Litiază biliară, DZ, diaree cu steatoree.
Tratament:
• Rezecţie;
• Prognostic grav (malignitate crescută).
53
Tumoră secretantă de polipeptidă
pancreatică (PP)
B:F=1:1
Incidenţă: 50-55 ani
Topografie: preponderent cefalic;
Clinic: PP
• Necaracteristic; Contractilitatea VB;
• Diaree +/-steatoree, Secreţia enzimatică pancreatică
• Scădere ponderală.
Tratament:
• Rezecţia tumorii
54
Tumora carcinoidă