Imagistica in urgentele abdominale

Pancreas, splina, rinichi, glande

suprarenale, vezica urinara
Prof. Dr. Iana G
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
PANCREAS
Pancreatita acuta
• Definiţie: inflamaţie acută a ţesutului pancreatic ce determină modificări de structură şi funcţie
•  Etiologie:
• alcoolism (50% din cazuri);
• biliare-litiaza de coledoc ;
• metabolică: hipercalcemie/ hiperpartiroidism, hipertrigliceridemie
• fibroza chistică, pancreatita ereditară;
• iatrogenă;
• posttraumatică,
• toxică-medicamente,
• ischemic/ infecţioasă: infecţii virale, parazitare;
• malformativă- pancreas divisum/coledococel;
• tumorală: ADK pancreatic, limfom, metastaze;
• idiopatică- 20% cazuri.
• Localizare: pancreatică şi peripancreatică
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
PANCREAS
Pancreatita acuta
• Complicaţii:
• pseudochist, abces, flegmon, necroză extensivă peripancreatică,
• obstrucţie de căi biliare,
• pseudoanevrism (arteră splenică/ arteră gastroduodenală /artera
pancreatico-duodenala),
• tromboză de venă splenică/ VMS,
• ascită,
• fistulă toracopancreatică (pancreaticopleurală, pancreaticopericardică,
pancreatico - esofagiană, pancreaticobronşică, pseudochist mediastinal)
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
PANCREAS
Pancreatita acuta
• Radiografie:
• ileus duodenal
• ansa santinelă: moderată distensie aerică a unei anse jejunale cu sau fără nivel
lichid-aer
• semnul colonului „tăiat” („colon cutoff” sign)
• marcată distensie aerică a colonului transvers
• absenţa aerului distal de flexura splenică datorită spasmului funcţional al colonului, secundar
extensiei inflamaţiei pancreatice spre porţiunea proximală a colonului descendent
• calculi biliari sau calcificări pancreatice
• revarsat pleural stang
• Ecografia: metodă de diagnostic iniţial
• limite - distenie aerică de lumene digestive
• aprecierea atmosferei peripancreatice, a implicaţiilor vasculare
• vizualizează pancreasul în 62-78% cazuri:
• hipoecogen difuz; mărirea focală a pancreasului;
• dilataţie de Wirsung, dacă este interesată extremitatea cefalică a pancreasului;
• colecţie fluidă: bursa omentală (60%), spaţiul pararenal anterior (54%), spaţiul pararenal
posterior (18%), în jurul lobului stang hepatic, perisplenic (9%), în mediastin (2%);
• pseudochist (52%): colecţie hipoecogenă delimitată de pereţi ecogeni;
• abces: aspect heterogen cu zone hipo şi hiperecogene
• litiaza vezicii biliare/ dilataţie de căi biliare
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
PANCREAS
Pancreatita acuta
• CT (metoda diagnostică de elecţie): diagnostic şi
stadializare
• identifică necroza intrapancreatică neiodofilă
• identifică evoluţia peripancreatică
• identifică infiltrarea extrapancreatică
• bilanţul exact al fuzeelor; CT axial post-contrast i.v.: „ştergerea” structurii glandulare
• apecierea oportunităţii şi căilor de abord optime în normale a pancreasului şi densificarea grăsimii adiacente –
colecţiile cloazonate postpancreatită acută. forma edematoasă
• aspecte CT (vizualizează pancreasul în 98% cazuri):
• 29% fără modificări dimensionale / structură
• Pancreatita acută edematoasă
• mărire difuză, cu margini convexe;
• hipodens, cu ştergerea septurilor grăsoase intraglandulare/
iodofilie redusă
• infiltraţia grăsimii peripancreatice
• îngroşarea fasciilor perirenale;
CT axial postcontrast i.v.: calcul inclavat în
• colecţii fluide intra/ peripancreatice (10-20UH)
segmentul intrapancreatic al coledocului (săgeata);
• prezenţa de calcul inclavat în papilă
pancreatită edematoasă secundară
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
PANCREAS
Pancreatita acuta

• Pancreatita acută necrotico-

PC
hemoragică
• plaje intraglandulare neiodofile
-necroză;
• colecţii extrapancreatice
heterogene cu densitate crescută
40-60UH difuzate de-a lungul
recesurilor parieto-colice CT axial post-contrast i.v.: pseudochist (PC) matur
• forma gangrenoasă: prezenţa de suprainfectat cu nivel orizontal hidro-aeric şi sfacele în
gaz intrapancreatic şi/sau în colecţii interior, post pancreatită gangrenoasă
• prezenţa de calcul inclavat în papilă
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
PANCREAS
Pancreatita acuta PCM

• alte complicaţii:
• pseudochist: după 4 săptămâni - colecţie fluidă
delimitată de o fină capsulă ce prezintă importantă
iodofilie; se poate complica cu ruptura în peritoneu/
CT axial post-contrast i.v.: voluminos pseudochist
ruptura intradigestivă/ tromboza portală/ matur (PCM) de corp de pancreas ce amprentează
pseudoanevrism/ eroziune vasculară - regiunea antrală a stomacului
hemoperitoneu/ abcedare (conţinut heterogen,
infiltrarea grăsimii perilezionale)
• abces pancreatic (rar): colecţie fluidă delimitată de
pereţi groşi uneori conţinând bule de gaz;
• tromboze acute venoase (de venă splenica sau VMS)
• pseudoanevrism al arterei splenice -poate simula un
pseudochist; post-contrast i.v. încarcă similar cu
vasele adiacente
CT axial post-contrast i.v.: pseudochist imatur de corp de pancreas cu
incluzii aerice (după pancreatită gangrenoasă); leziunea are un aspect
lobulat, cu septuri în interior şi se prelungeşte ventral de fascia renală
anterioară stângă
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
PANCREAS
Pancreatita acuta

• Angiografie:
• efectuată atunci când se suspectează un pseudoanevrism
• este utilă atunci când pancreatita se datorează unor cauze vasculare:
• vasculita, poliarterita nodoasă, lupus
• rezecţia unui anevrism de aortă
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
PANCREAS
Pancreatita acuta
Index de severitate TDM (Balthazar) - CTSI
GRAD puncte
• Clasificarea CT (Balthazar) a pancreatitelor acute grupează
A 0
5 stadii:
B 1
• A: pancreas normal;
•
C 2
B: lărgirea focală sau difuză a pancreasului;
• C: anomalii pancreatice şi modificări inflamatorii peripancreatice; D 3

• D: colecţie lichidiană peripancreatică E 4

• E: colecţii în spaţiul retroperitoneal; NECROZĂ puncte

• stadiile A şi B corespund formei edematoase de pancreatită; 0 0

<30% 2
• stadiul C corespunde pancreatitei ce asociază inflamaţie 30-50% 4
peripancreatică;
>50% 6
• stadiile D şi E corespund pancreatitelor extensive complicate
cu colecţii prost delimitate de tip flegmon
CTSI – suma punctelor gradului şi necrozei
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
PANCREAS
• Localizare: predomină la joncţiunea corporeo-caudală
• CT - Semne directe:
• Laceraţie:
• frecvent apare la nivelul capului
• are un traiect perpendicular pe axul pancreasului
• alterarea conturului glandei, structură heterogenă
• soluţie de continuitate la nivelul glandei şi canalului pancreatic
• defect de încărcare postcontrast corporeo-caudal
• extravazare de substanţă de contrast
• infiltrare peripancreatică şi a fasciilor pararenale
• Contuzie:
• pancreas mărit în dimensiuni, hipodens, slab iodofil
CT axial post-contrast i.v.: context traumatic; ştergerea structurii
• arie focală hipodensă/ izodensă în parenchimul pancreatic, ce deformează conturul
pancreasului glandulare normale pancreatice în regiunea cefalică; densificare
• + colecţie lichidiană (hematică) peripancreatică difuză a grăsimii peripancreatice, inclusiv de ambele parţi ale
• Cominuţie: extremităţii cefalice (contuzie pancreatică)
• mai multe traiecte de fractură ce separă fragmente de parenchim pancreatic
• sânge în cantitate mare
• între pancreas şi vena splenică
• în spaţiul pararenal anterior
• în jurul arterei mezenterice superioare
• în mezocolonul transvers
• poate apare ca îngroşare a fasciei anterioare pararenale stângi

• Semne indirecte :
• lărgirea focală a pancreasului
• densificare peripancreatică
• lichid între vena splenică şi pancreas
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
PANCREAS
• Clasificarea AAST (Lucas) a leziunilor pancreatice:
• Grad I
• Contuzie
• Laceraţie periferică minoră
• Duct intact
• Grad II
• Laceraţie profundă
• Transsecţiunea corpului sau a cozii
• Ductul poate fi interesat
• Grad III
• Leziuni severe ale capului
• Ductul poate fi interesat
• Duoden intact
• Grad IV
• Leziuni combinate ale duodenului şi pancreasului
• Clasificarea chirurgicala (Moore):
• Grad A: pancreatită sau laceraţie superficială (<50% din grosimea pancreasului);
• Grad B1: laceraţie profundă (>50% din grosimea pancreasului) a cozii pancreasului;
• Grad B2: transsecţiunea cozii pancreasului;
• Grad C1: laceraţie profundă a capului pancreatic;
• Grad C2: transsecţiunea capului pancreatic;
• Complicaţii: pancreatita acută, abces pancreatic, pseudoanevrism arteră splenică, pseudochist pancreas, fistula
pancreatică
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
SPLINA

• primul organ parenchimatos interesat, ca frecvenţă, în traumatismele abdominale

• leziunile traumatice splenice trebuie căutate în orice traumatism care implică
hipocondrul stâng
• Ecografia abdominală:
• recomandată în caz de hemoragie peritoneală abundentă, cu pacient puţin stabil, ce
trebuie dus rapid în sala de operaţie
• poate să nu recunoască leziuni acute în 10-20% din cazuri datorită ecogenităţii similare
dintre parenchimul normal şi hemoragiile foarte recente
• poate fi normală: nu se evidenţiază leziuni splenice sau hemoperitoneu => nu se exclude o
leziune splenică => ecografie cu substanţă de contrast/ CT
• semne directe:
• leziune hiperecogenă sau hipoecogenă cu forme variabile;
• uneori leziunea este izoecogenă putând fi decelată doar prin examen Doppler sau suspicionată datorită
prezenţei de lichid intraperitoneal sau colecţiei subcapsulare
• semne indirecte posttraumatice: hemoperitoneu
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
SPLINA

• CT (nativ şi cu substanta de
contrast i.v.): sensibilitate 95% în
detectarea leziunilor
posttraumatice splenice: CT axial post-contrast i.v: laceraţie adiacentă feţei costale a
splinei; lame lichidiene perihepatică şi perisplenică
• leziuni splenice:
• laceraţii = breşe parenchimatoase
= fracturi splenice:
• zone hipodense (35-45 UH),
liniare/curbe, traversând
parenchimul splenic, neiodofile
• discrete neregularităţi ale conturului
splenic CT axial nativ: corp străin metalic penetrant intrasplenic, cu
laceraţie secundară şi 2 arii hematice pe traiectul leziunii;
• + hemoperitoneu = deşirare densificarea hematică a diafragmului adiacent
capsulară
URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
SPLINA

CT axial nativ: fină lamă hematică perisplenică

(hemoperitoneu)
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
SPLINA

• leziuni splenice:
• hematom subcapsular: SC

• colecţie periferică
lenticulară, densă,
neiodofilă, ce comprimă
parenchimul splenic
subiacent
• post contrast i.v.: colecţie
hipodensă situată între CT axial post-contrast i.v. : voluminoasă colecţie serohematică
capsula splenică şi subcapsulară (hematom subacut) (SC) ce exercită important
parenchimul splenic intens efect de masă asupra parenchimului subiacent
iodofil
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
SPLINA

• leziuni splenice: CT axial nativ: hematom

• hematom intrasplenic : intraparenchimatos (H); fină lamă
hematică perisplenică
• nativ: arie
H
intraparenchimatoasă
neregulată, hiperdensă/
izodensă/ hipodensă,
neiodofilă

CT axial nativ: hematom intrasplenic

 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
SPLINA

• leziuni splenice:
• splina “zdrobită” , „eclatată”: ruptura
întregului organ
• alterarea conturului splenic
• importantă heterogenitate a parenchimului
afectat
• alternanţa de zone neiodofile cu zone
neafectate iodofile
• hemoperitoneu prin deşirarea capsulară
• plagă vasculară

CT axial post-contrast i.v.: fractură splenică

 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
SPLINA

• hemoragie activă: intrasplenică,

subcapsulară, intraperitoneală
• nativ: arii hiperdense liniare sau
neregulate
• achiziţii tardive (post contrast i.v.):
creşterea cantităţii de substanţă de
contrast extravazată în regiunile
anatomice identificate pe achiziţiile CT axial post-contrast i.v.: sângerare activă +
voluminoasă colecţie hematică subcapsulară
precoce
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
SPLINA

• leziuni vasculare:
• pseudoanevrism posttraumatic: post contrast i.v. =>
I
• faza arterială: focare bine delimitate, hiperdense
(substanţă de contrast) faţă de parenchimul splenic
• faza tardivă: “spălare” rapidă => devin izo/ uşor
hipodense
CT axial post-contrast i.v: ischemie completă post-
• fistula arterio-venoasă posttraumatică: la fel ca
traumatică a splinei (I); colecţie sero-hematică
pseudoanevrismele subcapsulară
• infarct splenic posttraumatic :
• post contrast i.v.: arii hipodense, segmentare, bine
delimitate, cu baza spre periferia parenchimului splenic
• asociat cu:
• laceraţii splenice
• infarcte segmentare renale I

• lichid liber adiacent

• complicaţii tardive:
• formarea unui abces splenic CT axial post-contrast i.v.: infarct splenic masiv post-traumatic
• ruptura tardivă a splinei (I)
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
SPLINA

• Angiografia:
• laceraţie parenchimatoasă avasculară
• bombarea conturului feţei costale datorită hematomului subcapsular
• pseudoanevrism (colecţie rotundă cu substanţă de contrast)
• extravazare parenchimatoasă de substanţă de contrast
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
SPLINA
Clasificarea AAST a leziunilor splenice
• Grad I:
• Laceraţie: leziune capsulară, extensie intraparenchimatoasă < 1 cm adâncime (fisură superficială)
• Hematom subcapsular: < 10% din suprafaţa splinei < 1cm grosime
• Grad II
• Laceraţie: extensie intraparenchimatoasă de 1-3 cm, fără implicarea vaselor trabeculare
• Hematom subcapsular: 10-50% din suprafaţa splinei
• Hematom intraparenchimatos: diametrul < 10 cm
• Grad III
• Laceraţie: adâncime < 3 cm sau implicarea vaselor trabeculare
• Hematom subcapsular: > 50% din suprafaţa splinei sau mai mult
• Hematom intraparenchimatos: diametrul < 5 cm sau mai mult
• Grad IV
• Laceraţie: implicarea vaselor segmentare sau hilare => devascularizare majoră (> 25% din parenchimul splenic)
• Grad V
• Laceraţie: splină complet zdrobită
• Vascular: leziuni vasculare hilare => devascularizare splenică
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
SPLINA

• Splenoza:
• complicaţie a traumatismelor cu rupturi splenice reprezentată de
„însămânţarea” cu ţesut splenic a cavităţii peritoneale sau pleurale
• splenoza toracică apare în 18% din cazurile cu lezare concomitentă a
diafragmului şi a splinei
• imagistic: mase depistate fortuit; diagnosticul poate fi evocat dacă pacientul
are antecedente traumatice cu splenectomie
• Arteriografia splenică şi embolizarea splenică:
• în pseudoanevrisme, fistule arterio-venoase
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Colica nefretică

• Definiţie: hidronefroză acută secundară unei obstrucţii parţiale sau

compete de căi urinare;
• Etiologie:
• 80% origine litiazică
• 20% - cheaguri de sânge în căile excretorii, leziuni ureterale secundare unui gest
instrumental urologic, în cursul sarcinii normale
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Colica nefretică
• Radiografia abdominală simplă:
• calculi radioopaci - denşi şi spiculaţi oxalat de calciu/ ovali, mai puţin
denşi fosfo-amoniaco-magnezieni; precizare - calculii de acid uric sunt
radiotransparenţi (10-15%) când sunt puri
• alte detalii legate de forma/ mărimea/ conturul calculilor
• forma calculilor :
• calculii caliceali sau bazinetali sunt triunghiulari; cei ureterali sau vezicali sunt
rotunzi-ovalari
• calculii coraliformi, asociaţi eventual cu o infecţie urinară cronică cu germeni gram-
negativi pledează în primul rând pentru structura fosfatică a calculilor, în al doilea
rând pentru calculii xantinici, iar în al treilea rând pentru hiperparatiroidism.
• calculii stelaţi sau muriformi sunt de regulă din oxalat de calciu
• calculii conglomeraţi sunt sugestivi pentru natura cistinică a litiazei urinare.
• calculii rotunzi, netezi sau lobulaţi sunt de uraţi sau de acid uric.
• nefrocalcinoza, eventual asociată cu rinichiul “în burete” este relevantă pentru litiaza Rx renală simplă: calcul radioopac
oxalică.
• mărimea calculilor – poate varia între câţiva milimetri şi 5 – 6 cm.
bazinetal stâng proiectat pe radiografia de
• conturul calculilor – poate fi neregulat (caracteristic pentru litiaza oxalică sau faţă pe opacitatea muşchiului psoas
fosfatică), sau neted (în calculoza urică). (săgeata), iar pe cea de profil se suprapune
• scolioza cu concavitatea de partea calculului ureteral în colica renală peste coloana lombară
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Colica nefretică
• Ecografie
• dilataţie pielo-caliceală
• calculi = focare ecogene cu umbră posterioară (indiferent de
structura lor chimică)
• vizualizează foarte bine calculi renali sau de la nivelul
jonţiunii uretero-vezicale; mai puţin utilă în cazul calculilor
ureterali
• Urografie i.v. :
• asimetria apariţiei nefrogramei
• nefrogramă persistentă
• retard al excreţiei UIV: uretero-hidronefroză stângă secundară unui calcul
• imagine “prea frumoasă” a cavităţilor pielocaliceale şi obstructiv radiotransparent
ureterului (dilatate) în amonte de calcul
• extravazare de contrast în sinusul renal sau perirenal
(ruptura cupei caliceale prin hiperpresiunea din căile
urinare)
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Colica nefretică
• CT
• imagine densă în ureter pe examenul nativ
asimetria nefrogramei după injectarea
contrastului, cu retard de partea patologică
• dilataţie de căi excretorii
• inel hipodens în jurul calculului (edem perete
ureteral)
• densificarea grăsimii periureterale
• extravazare perirenală de contrast i.v. pe
secvenţa tardivă
• decelează prezenţa sângelui în căile excretorii
• decelează leziunile ureterale – plăgi / stenoze
CT axial nativ, reconstrucţii MPR, uro-CT SSD şi MIP: calcul
ureteral lombar drept parţial obstructiv (săgeata) cu uretero-
hidronefroză în amonte
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Colica nefretică

CT nativ, axial şi MPR: calcul hiperdens în porţiunea Uro-CT SSD: uretero-hidronefroză stângă, prin calcul
lombară a ureterului stâng cu moderată obstructiv în segmentul pelvin al ureterului
ureterohidronefroză secundară
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Afecţiuni inflamatorii
i. Pielonefrita acută

• Definiţie: inflamaţie acută a parenchimului renal şi epiteliului pielo-caliceal

• Localizare: de obicei multifocală
• Ecografia:
• în formele difuze
• rinichi mari, cu parenchim renal hipoecogen, heterogen
• lipsa diferenţierii cortico-medulare
• dilatare moderată a calicelor şi bazinetului
• pierderea ecogenităţii sinusale
• în formele focale
• zone cu ecogenitate mică sau medie, uneori mai mare a corticalei (greu de diferenţiat faţă de o
tumoră)
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Afecţiuni inflamatorii
i. Pielonefrita acută

• CT:
• nativ:
• rinichi mărit, globulos, discret hipodens nativ
• edem perirenal şi densificarea grăsimii perirenale
• îngroşarea fasciei Gerota
• eventuala cauză – calcul urinar, obstacol tumoral, hipertrofie
prostată
• post-contrast i.v.:
CT axial post-contrast i.v., fază
• în timpul nefrogramei: aspect “peteşial” al nefrogramei parenchimatoasă: pielonefrită focală: - arie
• arii hipodense corticale bine delimitate (hipoperfuzie, edem, hipodensă corticală renală stângă bine
hipoconcentrare) delimitată (hipoperfuzie, edem,
• aspect striat al nefrogramei hipoconcentrare); uşoară densificare a
• pierderea diferenţierii normale cortico-medulare grăsimii din lojele renale, bilateral (posibil
• iodofilie discreta a peretilor pielocaliceali infecţii în antecedente)
• pielonefrita focală severă: diagnostic diferenţial cu neoplasmul
renal
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Afecţiuni inflamatorii
i. Pielonefrita acută

• CT:
• faza excretorie:
• aspect vărgat - datorat scăderii
concentraţiei contrastului din tubuli
(ischemie) + obstrucţie tubulară de către
celule inflamatorii + debris
• dilataţie caliceală, pelvis renal dilatat,
distensie ureterală
CT nativ cupă axială şi reconstrucţie coronală: pierderea
• îngroşarea pereţilor pelvisului renal,
calicelor, ureterelor diferenţierii cortico-medulare; ureter, bazinet, calice stângi
dilatate, cu perete îngroşat; densificarea grăsimii din sinusul
• faza tardivă: renal stâng
• iodofilie intensă la nivelul ariilor
hipodense corticale vizualizate în timpul
nefrogramei
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Afecţiuni inflamatorii
ii. Pielonefrita emfizematoasă

• Definiţie: infecţie fulminantă, necrotizantă a tractului urinar superior asociată cu

prezenţa de aer în cavităţile excretorii (în forme grave în corticală şi spaţiul
perirenal)
• germeni anaerobi
• teren imunodeprimat – ex. diabetici
• Localizare:
• unilateral > bilateral, stânga > dreapta
• Ecografie:
• rinichi mari cu focare hiperecogene la nivelul parenchimului renal şi umbre acustice
posterioare cu un nivel scăzut
• imagini hipoecogene mobile în cavităţile excretorii
• gaz în spaţiul perirenal
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Afecţiuni inflamatorii
ii. Pielonefrita emfizematoasă

CT:
• Tipul I (33%) – adevărata pielonefrită
emfizematoasă:
• rinichi globuloşi, hipodenşi, heterogen
postcontrast; destructurare parenchimatoasă;
imagini cu densitate aerică în parenchimul
renal realizând un aspect radiar
• +/- gaz subcapsular CT axial nativ: tipul II de pieloneftită emfizematoasă: abces
(A) perirenal drept, cu nivel orizontal hidro-aeric, asociat cu
• aer în spatiul perirenal prezenţa densităţii aerice în căile excretorii (R)
• eventuala cauză de obstrucţie a căilor urinare
• Tipul II (66%) :
• abces lichidian renal sau perirenal cu incluzii
aerice +/- gaz în pelvisul renal
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Afecţiuni inflamatorii
i.i.i. Abces renal

• Definiţie: proces inflamator renal localizat, unic, unilateral

•  Etiologie:
• abcese primare (septicemie, favorizat pe teren imunodepresie/diabetic,
toxicoman)
• abcese secundare (chiste, hematoame, etc.)
• Ecografie
• perioada de formare – imagine rotunda ecogenă difuz delimitată cu mici
imagini hipoecogene centrale
• perioada de stare – imagine rotunda hipoecogenă, transonică, delimitată de
un perete gros cu ecouri în interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment
decliv, cloazonări
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Afecţiuni inflamatorii
i.i.i. Abces renal
CT: A
• perioada de formare: hipodensitate rotundă (20 –
30 UH) cu efect de masă
• perioada de stare: hipodensitate rotundă cu inel
periferic cu iodofilie importantă, bine delimitat de
structurile inconjuratoare
• posibil gaz intralezional sau nivel hidro-aeric
F
• obliterarea sinusului renal sau ştergere caliceală
• îngroşarea pereţilor şi uşoară dilataţie a pelvisului
renal şi a ureterului
• reacţie perinefretică sau extensie perirenală:
• alterarea conturului renal CT post-contrast i.v., reconstrucţie oblic sagitală: voluminoasă
• densificarea grăsimii perirenale colecţie lichidiană renală (A), cu perete gros şi sept
• îngroşarea fasciei Gerota şi apariţia de septuri perinefretice intralezional, iodofile; importantă reacţie perinefretică cu fuzee
lichidiene (F) ce ocupă întreaga lojă renală
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Patologie ischemică
i. Infarct renal

• Definiţie: afectare focală sau difuză a rinichiului prin ischemie

secundară obstrucţiei arteriale cel mai frecvent/sau venoase
• Etiologie: afectare vasculară intrinsecă (patologie a coagulării, PAN,
diabet, neoplasm, disecţie aortică, chirurgie, cateterism)/ afectare
vasculară extrinsecă (pancreatita acuta, limfom, patologie infiltrantă a
retroperitoneului)
• Ecografie:
• anomalie de ecogenitate focală sau difuză la nivelul parenchimului renal
• flux absent în artera renală/ vena renală sau a unor ramuri
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Patologie ischemică
i. Infarct renal

CT
• infarct focal segmentar
• rinichi de talie normală
• defect de încărcare postcontrast i.v.,
triunghiular, cu baza subcapsulară
• persistenţa unei încărcări subcapsulare
(cortex corticis)
CT axial post-contrast i.v.: infarct segmentar renal stâng
• infiltrare discretă a grăsimii perirenale
• posibile semne evocatoare ale originii
infarctului
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
Patologie ischemică
i. Infarct renal

CT:
• infarct renal global
• rinichi marit în volum
• absenţa completă de încărcare
postcontrast (absenţa nefrogramei)
• persistenţa unei încărcări subcapsulare
• absenţa excreţiei pe secţiunile tardive
• infiltrare deseori a spaţiului grăsos
perirenal
• semne eventuale ale afecţiunii
cauzatoare
Uro-CT SSD, axial post-contrast i.v.: absenţa nefrogramei de
partea dreapta – infarct renal global
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
d.Patologie hemoragică
i. Hemoragia renală spontană

• Definiţie: sângerare intrarenală în afara contextului traumatic

• Etiologie: supradozaj anticoagulante, discrazii sangvine, tumori renale
(în special angiomiolipomul de peste 4 cm)
• Ecografie
• infiltrare heterogena a parenchimului renal şi spaţiilor grăsoase perirenale
• lărgirea spaţiului retroperitoneal
• împingerea anterioară a rinichiului în caz de hemoragie abundentă
• vizualizarea unei eventuale tumori renale în sânul infiltrării hematice
• Arteriografia: găseşte sursa sângerării + embolizare
 URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi, glande suprarenale
d.Patologie hemoragică
i. Hemoragia renală spontană

CT
• infiltrare a regiunilor renală, T

perirenală şi a retroperitoneului cu
densitate crescuta 60UH T

• nefrogramă pastrată
• eventuala tumoră renală (dacă
conţine grăsime + pentru CT axial postcontrast i.v., reconstrucţii MPR: voluminoasă
tumoră renală stângă (T), cu hemoragie intra şi
angiomiolpiom / dacă nu conţine + peritumorală (peri- şi pararenal)
pentru ADK)
• reacţie peritoneală asociată
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi

• 8-10% din traumatismele abdominale implică şi rinichii; clinic

hematurie şi/sau hipotensiune
• CT: metoda de elecţie – aduce informaţii funcţionale şi morfologice
• Ecografia : parenchim heterogen, acumulare ecogenă subcapsulară/
perirenală = hematom, urohematom perirenal
• Angiografia renală selectivă:
• embolizare în cazurile cu sângerare activă
• căutarea fistulelor arterio-venoase în cazul traumatismelor renale penetrante
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi

CT:
• leziuni renale minore
• contuzie:
• arie hipodensă imprecis delimitată
sau
• o regiune discretă cu un pattern CT axial post-contrast i.v.: traumatism renal: hematom
nefrografic striat subcapsular + contuzie valvă renală anterioară dreaptă
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi
CT:
• leziuni renale minore
• hematom subcapsular:
• colecţie convexă, limitată
de capsula renală, ce CT axial nativ: colecţie hiperdensă subcapsulară (hematom
comprimă parenchimul subcapsular) şi perirenală (hematom perirenal)
renal

CT axial post-contrast i.v.: hematom subcapsular renal drept

amprentând parenchimul subiacent; hematom în peretele latero-
abdominal drept ce amprentează colonul ascendent
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi

• leziuni renale minore

• laceraţie:
• arie hipodensă liniară
• infarct segmentar renal:
• apare la nivelul polilor renali
• ruptura ramurilor arcuate
interlobare, a micilor vase polare
=> CT axial post-contrast i.v .: infarct segmentar renal stâng, post-
• arie bine delimitată, neperfuzată, traumatic: arie hipodensă triunghiulară cu vârful spre hil şi baza
cu baza la nivelul capsulei renale spre capsula renală
şi vârful în hil
• asociază hemoretroperitoneu
moderat (deşirare capsulară)
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi

• leziuni renale majore:

• laceraţii ce se extind la nivelul sistemului colector
(=> extravazare urinară)
• hematom perinefretic mare => extensie la nivelul
compartimentelor retroperitoneale adiacente
• laceraţii interesând > 50% din parenchimul renal
• hematom subcapsular ce determină o excreţie
întârziată
CT axial post-contrast i.v., decubit ventral; MPR:
• asociază urohematom retroperitoneal şi colecţii perirenală şi pararenală drepte; extravazarea
extravazarea contrastului excretat (dacă sunt substanţei de contrast excretate în sinusul renal drept şi
afectate şi căile excretorii) fuzare în spaţiul perirenal – urinom (săgeţi)
• cheag în bazinetul renal
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi

• leziuni renale catastrofale:

• fragmentarea parenchimului renal cu perfuzie arterială reziduală sau minimă
• + hematom perirenal/ pararenal mare
• leziuni ale arterei/ venei renale
• ocluzia arterei renale principale, avulsie arterială => devascularizare renală completă, cu păstrarea unui
inel cortical iodofil (datorită colateralelor capsulare, cu sau fără umplerea retrogradă a venei renale)
• leziuni traumatice ale venei renale => rinichi măriţi cu hipoperfuzia porţiunii centrale şi iodofilie inelară
corticală
• sângerarea arterei renale/ pseudoanevrism
• hemoragie activă: CT faza arterială
• ruptura pelvisului renal => extravazarea contrastului urinar adiacent joncţiunii uretero-
pelvice şi în spaţiul pararenal anterior
• extravazare urinară: CT faza tardivă
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi
Clasificarea AAST a leziunilor renale:
• Grad I:
• Contuzie, laceraţie corticală superficială
• Hematom subcapsular < 1 cm
• Grad II:
• Hematom perirenal
• Laceraţie: < 1 cm în profunzimea cortexului renal, fără extravazare
urinară
• Grad III: CT axial post-contrast i.v.: laceraţie renală dreaptă cu
• Laceraţie > 1 cm în profunzimea cortexului renal cu sau fără interesarea sistemului extretor
interesarea sistemului colector
• Grad IV:
• Laceraţie întinsă cu interesarea cortexului renal, a porţiunii
medulare şi a sistemului colector => scurgere urinară
• Vascular: leziuni ale arterei renale principale sau ale venei renale
=> hemoragie
• Grad V:
• Laceraţie: zdrobire renală completă
• Vascular: avulsia hilului renal => devascularizare renală
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Rinichi

Managementul leziunilor renale:

• Tratament conservator: gradele I-III, IV dacă starea clinică o permite
• Embolizare arterială:
• sângerare activă
• fals anevrism post-traumatic
• Tratament chirurgical: gradul V
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Glandele suprarenale

• leziunile glandelor suprarenale se asociază

frecvent cu fracturi costale, leziuni hepatice,
renale sau ale coloanei vertebrale lombare
• Localizare: glanda suprarenală dreaptă este
mai frecvent interesată
• Semne CT: Hematom la nivelul glandei suprarenale stâgni;
• Semne directe ale afectării glandei suprarenale: traumatism splenic asociat
• hematom rotund-ovalar în centrul glandei, cu sau fără
vizualizarea braţelor glandei
• hemoragie difuză ce poate obtura glanda suprarenală
• largire difuză, pierderea arhitecturii glandei suprarenale
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Glandele suprarenale

• Semne indirecte:
• densificarea grăsimii perirenale şi periadrenale
• îngroşarea pilierilor diafragmatici
• îngroşarea fasciilor adiacente
• hemoragie retroperitoneală
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Vezica urinară

• - asociate în 70% din cazuri traumatismelor bazinului osos

• - leziuni deschise sau închise:
• contuzii
• ruptură vezicală extraperitoneală
• ruptură vezicală intraperitoneală
• Ecografia:
• relevă soluţia de continuitate de la nivelul peretelui vezical;
• hematomul sau urinomul perivezical apare ca o zonă transsonică situată
intraperitoneal, în fundurile de sac declive, sau pelvi-subperitoneal, ca mase
lichidiene bine delimitate, care comprimă vezica (“vezica în vezică”)
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Vezica urinară

• CT (cu substanţă de contrast i.v.) + cistografie

CT (350 – 400 ml contrast intravezical pentru o
distensie adecvată)
• Contuzie vezicală :
• arie focală hiperdensă în peretele vezical
• cel mai bine vizualizată pe achiziţiile native cu vezica în
repleţie
• în peretele vezical, fără extravazare urinară,
• fără extravazare de substanţă de contrast i.v Uro- CT, reconstrucţii SSD: fractura cominutivă a
• hemoragie intravezicală: simfizei pubiene cu interesarea secundară a vezicii
urinare („ încarcerarea” peretelui său anterior între
• masă hiperdensă intravezicală – achiziţiile native fragmentele de fractură, cu asimetrie secundară); nu se
• defect de umplere – pe achiziţiile tardive surprinde o extravazare intra sau extraperitoneală de
• leziune intramurală, hematom. substanţă de contrast vezicală (adimistrată pe sonda
vezicală)
URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Vezica urinară

CT axial nativ: accident rutier, purtător de centură la brâu:

aspect neregulat şi îngroşat al pertelui vezical anterior şi mai
ales de la nivelul regiunii fundice; densificarea hematică a
spaţiului pelvi-subperitoneal; uro-peritoneu; leziuni confirmate
intraoperator
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Vezica urinară

• Ruptura vezicală extraperitoneală: tratament conservator

• în traumatisme penetrante sau când se asociază fracturi ale pelvisului osos
• rupturi simple:
• vezică puţin destinsă, cu conţinut heterogen predominant dens
• defect de încărcare a peretelui vezical postcontrast, în porţiunea joasă şi posterioară a vezicii urinare
• urohematom în spaţiul Retzius sau perirenal
• scurgerea contrastului intravezical în părţile moi perivezicale adiacente
• rupturi complexe:
• contrastul se extinde la nivelul perineului, scrotului, labiilor
• extensie în spaţiul prevezical anterior, posibil şi cranial de-a lungul peretelui abdominal (între fascia
transversalis şi peritoneul parietal)
• extensie în grăsimea retroperitoneală, de-a lungul marginii anterioare a muşchiului psoas
• hemoragie extravezicală:
• masă hiperdensă care poate produce amprentarea sau deplasarea vezicii urinare
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Vezica urinară

• Ruptura vezicală intraperitoneală: tratament chirurgical de urgenţă

• localizare: domul vezicii urinare
• vezică retractată cu conţinut uneori dens
• defect de încărcare a peretelui vezical postcontrast i.v. la domul vezical
• urohemoperitoneul în special în FSD
• extravazare de urină şi de contrast intravezical în cavitatea peritoneală:
• firidele parietocolice
• în jurul anselor intestinale subţiri (sau a altor organe abdominale)
 URGENŢE TRAUMATICE ABDOMINALE
Vezica urinară

Clasificare:
• Tip I - contuzia vezicală (ruptura incompletă a peretelui vezical)
• Tip II - ruptura intraperitoneală - contrast vizibil între ansele
intestinale
• Tip III - ruptura disecantă fără perforaţie completă (peretele vezical
neregulat şi asimetric)
• Tip IV - ruptura extraperitoneală - contrast vizibil perivezical,
retroperitoneal, perineal, perete abdominal anterior
• Tip V - ruptură intra şi extraperitoneală