Ministerul Sănătății Republicii Moldova

IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Medicină Internă – Semiologie

Şeful catedrei – Valeriu Istrati

Conducătorul grupei – Oxana Sîrbu
Studentul examinator – Vița Andrian
Grupa – M1510 . Anul III
Facultatea – Medicină Generală

Fişa de Observaţie

Data examinării –04.12.2017

Data prezentării foii de observaţie – 11.12.2017

Nota
 FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele___________pacientul X______________________
Vîrsta 45 sexul________Feminin _____________________
Profesiunea şi specialitatea __ ____ neangajata ____________________
Domiciliul ____ r.Straseni __________________________
Diagnosticul de internare pancreatica cronica in acutizare________________
Diagnosticul clinic pancreatica cronica in acutizare ___________ ____
Diagnosticul la externare ________________ ____
a)de baza_______ pancreatica cronica in acutizare __________________________
b)complicatii________________________________________________________
c) afecţiunile asociate radiculopatie lombara ______

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Vome incoercibile. Dureri in regiunea epigastrica in forma de semicentura, cu
extindere in regiunea hipocondrilor si in spate.Profunda si apasatoare.Se intesifica la
ingerea alimentelor. Greata, inapententa, constipatie alternanta cu diaree.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

___Bolnava cronica._S-a adresat pe motiv de dureri in regiunea epigastrica in forma
de semicentura pe fon de stres psiho-emotinal si abuz alimentar recent.A urmat
tratament desinestatator la domiciliu cu fermenti si analgetice timp de 2 zile, fara
efect.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1.Date succinte biografice- Bolnavul s-a născut in satul Ciobanca, într-o familie de 2 copii, primul la______
număr. ___________________________________________________ ___________

2.Conditii de muncă. – neangajata momentan___________________________________________________

3..Antecedentele personale fiziologice – perioada de maturizare sexuală – 17 ani___________________________

4.Deprinderile nocive – Regim alimentar neregulat, iubește să mănânce dulce, sărat, gras._________________ __

5.Antecendentele personale patologice – hepatita A, radiculopatie lombara___ __ __

6.Anamneza alergologică – alergica la lidocaina, produse lactate ___________________

7.Anamneza de asigurare socială – are asigurare medicală, fara grad de invaliditate._______________________

8.Antecendentele eredocolaterale – nu s-au depistat ____________________________________

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1.Inspecţia generală.
 Starea generală a bolnavului:____________gravitate medie______________________________________

 Conştiinţa bolnavului: ___________________clară___________________________________________

 Poziţia bolnavului____________________activă______________________________________________

 Facies_____________________paliditate cu nuante cianotice___________________________________

 Tipul constituţional: ___________________hiperstenic ______________

 Tegumentele şi mucoasele vizibile______________mucoasele palide, tegumente curate, uscate, elasticitate

pielii păstrată, nu prezintă erupții cutanate, pigmentații, ulceratii sau leziuni cutanate.

 Fanere:.__________tip de pilozitate- feminin, par cu luciu, nu este fragil, fără regiuni de alopecie, unghii de
formă semiovală, de culoare roz-pal_____________________________________________________

 Ţesutul adipos :______dezvoltat satisfăcător, grosimea pliului în regiunea plicii inghinale – 4cm

 Edeme: absente _____________________________________________

 Ganglioni limfatici: ganglionii limfatici occipitale, auriculari, submandibulari, cervicali posteriori și

anteriori, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali, poplitei, inghinali nu sunt măriți în volum, nu se
palpează, indolori.________________________________________________________________________
 Capul: craniu proporțional corpului, puncte dureroase absente_____________________________________

 Gîtul: gât proporțional corpului, lipsa deformațiilor

 Muşchii: mușchi dezvoltați satisfăcător , puterea și rezistența satisfăcătoare, indolori la palpare, fără indurații
și atrofie.________________________________________________________________________________

 Oasele: fără deformații, percuție indoloră, forma degetelor păstrată_________________________________

 Articulaţiil: nu prezintă deformații, sunt indolore, mobilitate păstrată._______________________________

2.APARATUL RESPIRATOR

Acuzele absente_____________________________________________________________

Inspecţia

 Nasul: aripile nazale nu participă în actul de respirație, absenta herpesului nazal_______________________

  Vocea: neschimbată_______________________________________________________________________

 Cutia toracică torace hiperstenic, participarea uniformă a ambelor hemitorace în respirație, nu se observă_
retracția spațiilor intercostale în inspirație______________________________________________________

 Tipul respiraţiei : toracic, frecvența respirației = 16 resp/min; mișcări respiratorii ritmice.____________

 Excursia respiratorie a cutiei toracice: 8 cm__________________________________________________

Palpaţia

 Palparea simetricitatii hemitorace simetrice__________________________________________________

 Determinarea elesticitatii moderat elastic_________________________________

 Evidentierea punctelor dureroase puncte dureroase nu se depistează_______________________________

 Trasmiterea vibratiei vocale vibrațiile vocale se transmit uniform pe ariile simetrice ale cutiei toracice____

Percuţia
 Percuţia comparativă: pe toată aria pulmonară se percutează sunet simetric clar pulmonar______________
 Percuţia topografică:

înălţimea apexelor plămînilor din partea Dreapta stânga

Anterior 4 cm superior 4 cm superior
de claviculă de claviculă
Posterior Procesul Procesul spinos
spinos C7 C7
Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5 cm

Limita inferioară a plămînilor

lin. parasternală Sp. Interc. 6 -

lin. Medioclaviculară Marg. Super. -

Coast. 6.
lin. axilară anterioară Marg. Super. Marg. Super.
Coast. 7 Coast. 7
lin. axilară medie Marg. Super. Marg. Super.
Coast. 8 Coast. 8
lin. axilară posterioară Marg. Super. Marg. Super.
Coast. 9 Coast. 9
lin. Scapulară Marg. Super. Marg. Super.
Coast. 10 Coast. 10
lin. Paravertebrală Vertebra Vertebra Th 11
Th11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 7 cm 7 cm
 Lăţimea hilului pulmonar 6 cm 6 cm

Auscultaţia

 Caracterul respiraţiei: la auscultație murmur vezicular pe toata supafata pulmonilor , suflu laringo-traheal
deasupra glotei, traheei, bronhiilor de calibru mare. Bronhofonia pe regiunile simetrice se propaga
uniform.________________________________________________________________________________

 Zgomotele respiratorii supraadăugate: Zgomote supraadăugate nu sunt prezente.____________________

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele absente

Inspecţia Nu este pulsație patologică a arterelor carotide, nu sunt turgescente venele jugulare, nici dilatate. Puls
venos negativ. Bombare precordială absentă, șoc apexian nevizibil, pulsații în alte regiuni la fel nevizibile.

Palpaţia Șocul apexian – 1 cm lateral de linia medio-claviculară stângă, spațiul intercostal V, suprafata cu diametrul
2cm, inaltime medie, putere si rezistenta moderate.

Percuţia
Matitatea cardiacă relativă:________________________________________________________________________
Limita dreaptă – 1 cm lateral de marginea dreaptă a sternului_____________________________________________
Limita stângă – 1 cm spre interior de la linia medioclaviculară stângă,coincide cu socul apexian ________________
Limita superioară – coasta III______________________________________________________________________
Matitatea absolută a cordului:______________________________________________________________________
Limita dreaptă – marginea stângă a sternului__________________________________________________________
Limita stângă – 2 cm spre interios de la linia medioclaviculara stinga __________________________ _________
Limita superioară – coasta III______________________________________________________________________
Limitele pediculului vascular = 5-6 cm______________________________________________________________

Auscultaţia focarul mitral – zgomot 1 lung, tonalitate joasă și puternic; zgomotul 2 – scurt , înalt, slab ; zg. 1 e mai
pronunțat ca zg. 2. Focarul aortic – zg. 2 mai pronunțat decît zg. 1; zg. 2 mai accentuat comparativ cu cel din focarul
pulmonar. Focarul pulmonar – zg. 2 mai pronunțat decît zg. 1; Focarul tricuspidian – zg. 1 mai pronunțat ca 2;
Focarul Botkin- Erb – zg. 1 și 2 de aceeași intensitate. Pe arterele carotide nu se auscultă sufluri patologice.Sufluri
sistolice, diastolice, frotația pericardiacă, frotație pleuro-pericardică, suflu cardiopulmonar – nu se auscultă.________

Examinarea vaselor sanguine La palpare pulsul se determină pe artele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsalis
pedis, tibială posterioară. Pulsul arterei radiale simetric pe ambele mâini, ritmic, plin, amplitudine și tensiune
neschimbată, frecvența 60/min, pulsul capilar lipsește. Pe artele femurale nu se auscultă dublul ton Traube și dublu
suflu Durozier-Vinogradov. Pe a. carotide nu se auscultă suflu. Venele jugulare nu sunt turgescente. La examinarea
venelor m. inferioare nu se determină dilatare varicoasă, palpator nu se evidențiază segmente dure și/sau dureroase._
TA- 110-70 mmHg.______________________________________________________________________________
 4.APARATUL DIGESTIV
Acuzele Vome incoercibile. Dureri in regiunea epigastrica in forma de semicentura, cu
extindrere in regiunea hipocondilor si in spate.Profunda si apasatoare. Se intensifica la
ingerea alimentelor. Greata, inapententa, constipatie alternanta cu diaree.

Inspecţie
Cavitatea bucală:
______________miros fetid, mucoasa de culoare palida,cu nuante cianotice, fără ulcerații sau pete______ ________
Limba:
Culoare palida, papile intacte, limba umedă, fără fisuri sau ulceratii,cu depuneri saburale, usor brune la baza limbii..
Gingiile nu sunt hiperemiate, nu prezintă secreții purulente, aderă net la dinte______________________ ________
Dinţii:
Modificări patologice nu se depistează_______________________________________________________________
FORMULA DENTARĂ

87654321 12345678
87654321 12345678
Inspecţia valului palatin:
Mucoasa de culoare roza, amigdalele nu sunt inflamate, nu prezintă procese patologice______________________

Abdomenul:
Balonat, ._______________________________________________________________________
Circumferinţa abdomenului: 95 cm__________________________________________________________________
Palpare: deasupra stomacului și intestinelor se obține un sunet percutor timpanic. Percutor nu se
evidențiază lichid liber în cavitatea abdominală. Sensul undei cu obstacol și faza fară nu evidențiază lichid
liber în cavitatea abdominală.______________________________________________________________
Palpare superficială: abdomen moale, dureros, in special in partea stinga, încordarea usoara a muschilor
peretelui abdominal pe stinga.Hernii abdominale, deplasarea mușchilor abdominali, tumefacții superficiale-
lipsesc.___________
Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko:
Colonul sigmoid: formă de cilindru, neted, grosimea 1,5-2,5 cm, indolor la palpare, prezența____________
garguementelor lipsește. Cecul: se palpează în formă de cilindru moderat încordat, cu diametru 2-3 cm,___
indolor la palpare, cu fenomene de garguemente la apăsare asupra lui, mobil în limitele 2-3 cm; Segmentul
terminal al ileonului: forma unui cilidru moale, mobil, cu peristaltism ușor, grosimea unui creion. Colonul
ascendent și descendent: forma unui cilindru , diametru – 2 cm, indolor la palpare. Colonul transvers:_____
cilintru arcuit, plasat transversal, de o duritate moderată, diametru 2,5 cm, fără garguemente, mobil, dolor
la palpare. Palparea curburii mari a stomacului: netedă, prezenta durerea la palpare.___________________
Auscultaţia:
Se auscultă zgomote hidroaerice intermitente, de intensitate variabilă, cauzate de peristaltism, care se_____
transmit difuz pe suprafața abdominală. Frotația peritoneală- nu se depistează______________________

Peristaltismul intestinal :diminuat. Scaun marit in volum, cu miros rinced, consistenta pastoasa, aspect
grasos, culoare galben-surie.

FICATUL
Inspecţia:
Proeminență și pulsație în hipocondrul drept nu se determină_____________________________________
Percuția: după Kurlov, cele 3 dimensiuni hepatice : pe l. Medioclaviculară dreaptă- 10 cm, l mediană_____
anterioară- 9 cm, pe arcul costal stâng-8 cm. Limita superioară pe l. Medioclaviculară sp. Intercostal 4, lim
inf. Pe l medioclaviculară dreaptă- marginea inferioară a arcului costal, lim. Infer. Pe l. Mediană anterioară-
orizontala de la 1 punct, lim. Inf. Pe l. Mediană anterioară – la frontiera treimii superioare și medii a a____
distanței dintre ombilic și pr. xifoid, lim. Inferioară pe arcul costal – la nivelul C. 7 stâng.______________
Palpare:
Contur neted, margine ascuțită, prezent sindromul algic, consistență moale___ _____________________

VEZICA BILIARA:
Dureri in regiunea hipocondrului drept.

Palpare:
Vezica biliară nu se palpează______________________________________________________________

Percuţia:
Vezica biliară nu se percutează, simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov, Ortener- pozitive_____________

PANCREASUL
Marit in dimensiuni pe fon de edematiere inflamatorie
Palpare:
Palpabil, sub forma unui cilindru dur, neuniform si dureros.________ ____________________________

5.SISTEMUL URINAR
Acuzele:nu prezintă acuze________________________________________________________________
Inspecţia:
Tumefiere în regiunea lombară- absentă______________________________________________________
Hiperemia pielii în regiunea lombară- absentă_________________________________________________
Edeme- absente_________________________________________________________________________

Palpaţia
Rinichii nu se palpează, regiunea lombară indoloră la palpare_____________________________________
Vezica urinară se palpează mai sus de muntele venus, fiind percepută ca o formațiune fluctuantă_________
Palparea pe traiectul ureterelor este indoloră__________________________________________________

Percuţia
Semnul de tapotament (Giordana) este negativ_________________________________________________
La percuția vezicii urinare se determină sunet mat______________________________________________

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele Nu prezintă acuze_________________________________________________________________
Inspecţia
Tegumente și mucoasele palide, unghii de formă semiovală, de culoare roz-pală, păr cu luciu, nu este____
fragil, fără regiuni de alopecie; limba de culoare roz, papile intacte; Nu se evidențiază umflături pe gît, în__
regiunile axilare, subclaviculare și inghinale (g. Limf.). Lipsa proeminenței în partea stângă a abdomenului
(splina)_______________________________________________________________________________
Palpaţia
Ganglionii limfatici nu se palpează, splina nu se palează_________________________________________
Percuţia
Lipsa durerii la percuția oaselor. Dimensiunile splinei determinate percutor sunt : diametrul long.- 7 cm,__
diametrul transversal- 5 cm________________________________________________________________
Auscultaţia
Frotație splenică absentă__________________________________________________________________

7.SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele Nu prezintă acuze_________________________________________________________________
Inspecţia
Țesut adipos subcutanat- moderat, repartizat uniform; dezvoltare fizică completă; glanda tiroidă nu este___
vizibilă și nu este mărită în volum; lipsa vergeturilor, hiperpigmentațiilor, depigmentațiilor; pilozitate de tip
masculin; tegumente roz-pale, uscate, curate; edeme absente, nu se depistează fragilitatea unghiilor;______
furunculoză, piodermie nu se depistează______________________________________________________
Palpaţie
Glanda tiroidă nu se palpează______________________________________________________________
Auscultaţia
Zgomote și sufluri deasupra glandei tiroide nu se determină______________________________________

8.STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conștiița clară, dispoziția echilibrată; regim somn- veghe, regulat; se trezește odihnit dupa 20 min; cefalee
occipitală dimineața și diminuiază pe parcursul zilei, vertij, nu acuză slăbirea memoriei; nu prezintă dureri
pe traiectul trunchiurilor nervoase; mișcări coordonate ale membrelor; sensibilitate tactilă, dureroasă,
senzației temperaturii- fără modificări; pacientul acuză înrăutățirea vederii de aproape, vorbire
clară._____________________________________________

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza acuzelor pacientului anamnezei:pancreatita cronica in acutizare.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR
Analiza biochimică (leucocitoza usoara, VSH usor ridicat, bilirubina usor ridicata, fosfataza alcalina
ridicata)
Analiza de urină (alfa-amilaza ridicata)
ECG de repaus (fara schimbari, cu scopul excluderii infarctului miocardic acut-forma abdominala)
Ultrasonografia organelor cavitatii abdominale(ecogenitatea scazuta,posbilita prezenta chisturilor sau
calcinatelor-confirmarea diasgnosticului)