Sunteți pe pagina 1din 12

MINISTERUL SNTII AL RM USMF NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Medicin Intern nr.3 ef catedr profesor universitar brn Ion

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC (SCHEMA)

CHIINU 2012

I.

ANAMNEZA (Interogatoriul) 1. DATE GENERALE

Numele i prenumele Etatea Studiile Profesiunea Instituia unde lucreaz (nume, adres, telefon) Domiciliu Data i ora internrii -------------- externrii -------------Diagnosticul la internare (prezumtiv) Diagnosticul clinic: a. de baz b. complicaii c. bolile intercurente 2. ACUZE LA INTERNARE a) b) c) d) Legate cu boala de baz Legate cu complicaiile bolii de baz Legate cu bolile intercurente Acuze de alt natur

NOT: De detalizat fiecare acuz n parte.Spre exemplu, senzaiile de durere: sediul lor, caracterul, intensitatea, durata, iradierea, n ce condiii apar, dispar. 3. ISTORICUL ACTUALEI BOLI (anamnesis morbi) a) DEBUTUL BOLII: - nceputul bolii i n ce fel a debutat ea (debut brusc, acut, lent, cronic). Perioada latent. - simptomele debutului i ordinea n care au aprut - motivele mbolnvirii. b) EVOLUIA BOLII (de la debut i pn n ziua curaiei): - evoluia fiecrui simptom n parte: intensificarea, anexarea pe parcursul bolii, caracteristica, dispariia. c) TRATAMENTUL urmat i eficacitatea lui de la debutul bolii i pn la curaie, n condiii de ambulator i staionar. d) CARACTERISTICA ULTIMEI ACUTIZRI: - debutul i evoluia simptomelor. - tratamentul administrat i eficacitatea lui. - motivele internrii. BOLILE INTERCURENTE descrierea pe scurt. 4. ANAMNEZA DE ASIGURARE a) Durata incapacitii de munc (nentrerupt sau ntrerupt) n zile, condiionat de boala de baz, n decursul ultimelor 12 luni. b) Grupa de invaliditate: cnd a fost determinat, ultimul termen de recertificare.

5. ISTORICUL VIEII BOLNAVULUI: (anamesis vitae) a) DATE BIOGRAFICE: - locul de natere, n familie: de muncitor, funcionar etc. - natere n termenul stabilit, prematur, spontan, prin intervenii. - creterea i dezvoltarea n copilrie condiiile materiale, numrul frailor, surorilor, prinii. - la ce vrst a nceput nvtura, succesele, studiile primite. - cnd a nceput activitatea de munc, caracteristica lucrului, condiiile n ordinea cronologic. Intensitatea muncii fizice i intelectuale: griji, emoii, neplceri, traume psihice. - munca la aer, n ncperi prfuite, umezite, reci sau supranclzite, sub aciunea curenilor de aer, substanelor chimice duntoare. - condiiile de via: starea material, locuina. - alimentaia bolnavului: orarul, subalimentaie, supraalimentaie, alimentaie unilateral, abuz de condimente, masticaie deficient. - cum petrece zilele de odihn, concediul. - practicarea culturii fizice i a sportului. - condiiile de munc i de trai din ultimul timp. b) ANAMNEZA SEXUAL: Pentru femei: - cnd a aprut menza, evoluia ciclului (abudente sau neabundente, dureroase sau fr dureri, durata n zile i periodicitatea ciclului). - hipertermie legat cu ciclul menstrual naintea menzei, pe parcurs sau dup. - vrsta mritiului; sarcinile, naterile, avorturile (spontane, provocate, terapeutic). - ntreruperea menzei (climaxul), manifestrile (dureri de cap, ameeli, bufeuri, iritabilitate). Pentru brbai: de la vrst e cstorit, a avut graviditai soia, ci copii are. Relaiile n familie: ntre so i soie, ntre prini i copii. c) ANTECEDENTE PATOLOGICE (afeciunile suportate): - bolile suportate n ordinea cronologic. - traumele din perioada de rzboi. - intervenii chirurgicale: data interveniei, diagnosticul, - boli venerice: pe scurt simptomele, tratamentul. - boala Botkin sau hepatita viral. - contactul cu bolnavii de tuberculoz i boli contagioase (infecioase). d) ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE (anamneza familial i ereditatea): - starea sntii i vrsta prinilor, frailor, surorilor, bunicilor, copiilor. - bolile suportate: congenitale, tuberculoas, ulceroas, hipertensiv, venerice, nervoase, psihice, endocrine, metabolice, alcoolism, tumori, hematopoietice sau altele identice cu boala pacientului n cauz. - cazurile de deces a rudelor apropiate: vrsta i diagnosticul. e) ANAMNEZA ALERGOLOGIC Intolerana la medicamente, vaccine, seruri, produse alimentare denumirile lor, manifestrile: urticarie sau alte erupii cutanate: prurit, edeme localizate sau rspndite, acces de sufocare etc. f) DEPRINDERI DUNTOARE (intoxicaii): - fumatul: de la ce vrst i cte igri fumeaz n zi. - abuz de alcool: cantitatea i frecvena abuzului. - narcoticele (drogurile) folosite (morfina, cocaina,codeina, dionina). 3

- alte deprinderi duntoare. DATE OBIECTIVE II. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI (status praesens) I. INSPECIE GENERAL STAREA GENERAL a bolnavului: satisfctoare, de gravitate medie, grav, extrem de grav. Corespunderea exteriorului cu vrsta. CUNOTINA: clar, confuz, stupoare, supor, delir, halucinaie, com. ATITUDINEA bolnavului: activ, pasiv, forat. Caracteristica ultimei: poziie eznd, genu-pectoral, decubit lateral, ventral, cucos de puc etc. EXPRESIA FEEI (fizionomia): obinuit, cu semne de durere, spaim, agitare, bucurie, depresiune, indiferen, tumefiat, cianotic, tetanic, hipocratic, acromegalic etc. CONSTITUIA. Tip constituional: astenic, normostenic, hiperstenic. Dezvoltarea fizic: insuficient (redus), accelerat, atletic. Statura, greutatea corporal. TEGUMENTELE, MUCOASELE. Culoarea: paloare, cianoz, acrocianoz, icter, roz, roie, cenuie, melanodermic (brun-negricioas), cu aspect bronzat. Umiditatea sau uscciunea. Turgorul cutanat. Reeaua venoas pronunarea local. Integritatea tegumentelor: descuamaii, erupii, excoriaii, ulcere, fistule, cicatrice, pigmentare, depigmentare, peteie, xantome, stelue vasculare. PRUL: tipul pilozitii, ncrunirea, hipertrihoza. Starea prului: fragilitatea, cderea n focare, alopeie etc. UNGHIILE: luciul, matitatea, striaii transversale, fragile, forma asemntoare cu sticla ciasornicului. ESUTUL CELULO-ADIPOS SUBCUTANAT (starea de nutriie): caexie, nutriie (alimentaie) sczut, satisfctoare, exagerat. Grosimea cutiei adipozo-cutanate deasupra spaiului Traube (la brbai) i n regiunea iliac (la femei). Locurile unde predomin depunerea grsimii. EDEMUL: localizarea i rspndirea (general sau local). Caracteristica edemelor: de consisten dur, moale. CAPUL: proporionalitatea, locurile dureroase n rezultatul palpaiei, percuiei (deasupra orbitelor, sinusurilor maxilare, proceselor mastoide). GTUL: proporionalitatea, asimetria, mrirea n dimensiuni a glandei tiroide (uniform, neuniform). Pulsarea arterelor carotide. Evidenierea i pulsarea venelor. GANGLIONII LIMFATICI PERIFERICI: palparea ganglionilor suboccipitali, submaxilari, preauriculari, sterno-mastoidieni, supra- i subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, inghinali: mrimea, consistena, forma lor, senzaii dureroase, coerena ntre ei i cu esuturile alturate. MUCHII: bine sau insuficient dezvoltai, atrofie, tonus, induraie, senzaie dureroas. ESUTUL OSOS: deformaii, dureri la palpare i percuie, modificri ale falangelor mnii degete hipocratice (bastonae de tob). ARTICULAIILE: modificarea configuraiei, edem, hiperemia tegumentelor, temperatura local, crepitaii, limitarea mobilitii, dureri la palpare accentuate prin mobilizarea activ i pasiv.

2. APARATUL RESPIRATOR

ACUZE Limitarea respiraiei nasale. Prezena secretului nazal. Dureri la baza nasului, n regiunea sinusurilor. TUSEA: sgomotoas (ltrtoare), surd, permanent (continu), n accese (spasmodic), voalat (rguit), metalic, bitonal, convulsiv, de efort, de atitudine, nocturn, matinal, de sear, uscat, umed. Expectoraia (eliminarea sputei): redus, abundent. SPUTA: culoarea, mirosul, aspectul i consistena (mucoas, muco-purulent, seroas, serospumoas), cantitatea, dependena expectoraiei de atitudinea bolnavului, de timp. HEMOPTIZIE (sput cu snge): continu, periodic, fulgertoare, gelatinoas, peltea de coacz, cu snge negru, cu eliminare de snge i seroxitate spumoas; cantitatea. DUREREA TORACIC: localizarea (sediul), intensitatea (continu sau n accese), caracterul (vie, ocant, junghi, difuz), raporturile durerii cu respiraia, tusea i cu mobilitatea coloanei vertebrale; iradierea durerii. DISPNEEA: caracterul (inspiratorie, expiratorie, mixt), intensitatea, condiiile de manifestare. Dispneea paroxistic (n accese): timpul, condiiile, periodicitatea manifestrii; modificrile ciclurilor actului respiratoric; durata i sistarea acceselor. INSPECIA NASUL: Participarea aripilor nasului n actul de respiraie; prezena herpesului nasal; caracteristica secretului nasal; respiraia nasal (liber, ngreuiat). VOCEA: neschimbat, rguit, afonie. TORACELE: - forma (normal conformat, deformaii globale de origine vertebral, toracocostal, torace emfizematos, astenic, rahitic, canoid; deformaii pariale torace asimetric prin dilatarea, proeminena, retracia unui hemitorace). - retracii parietale, proeminene circumscrise. Retracia, proeminena regiunilor supraclaviculare. - ampliaiile toracice simetrice ori cu lips sau reducere a unui hemitorace. - spaiile intercostale. - tip respirator: costo-abdominal, costal (toracic) superior, inferior. - profunzimea, ritmul i frecvena micrilor respiratorii. PALPAIA (palpatio) Elasticitatea toracelui. Depistarea senzaiilor de durere. Vibraiile vocale (freamtul vocal, pectoral), rspndirea lor creterea, diminuarea, dispoziia freamtului vocal pe sectoare simetrice. PERCUIA (percussio) PERCUIA COMPARATIV: caracterul sunetelor la percuia regiunilor simetrice ale toracelui. Sonoritate pulmonar nemodificat pe ntreaga arie toracic; matitatea, submatitatea sunetului percutor, timpanism, rezonan amforic, hipersonoritate.

PERCUIA TOPOGRAFIC: I. Limitele pulmonare apexiene (superioare, vrful plmnilor) 5

a) anterioare b) posterioare 2. Aria cmpului Kroenig 3. Limitele pulmonare bazale (inferioare) dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral 4. Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie

Dreapta ----------------------------------------------------------------

Stnga ----------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------- ---------------------AUSCULTAIA (auscultatio)

Caracterul respiraiei: vezicular (murmur vezicular) aspr, bronic (tubar), amforic, pueril, diminuat; lipsa respiraiei. Zgomote respiratorii anormale: raluri uscate (sibilante, ronflante), umede (buloase mari, mici, medii); crepitaii, frotaii pleurale, pleuro-pericardiace i alte zgomote, caracteristica i sediul lor. Bronhofonia n sectoare simetrice ale toracelui. APARATUL CARDIO-VASCULAR ACUZE DISPNEEA: permanent, paroxistic, de repaus, de efort (n timpul mersului obinuit, grbit, urcatului pe scri) de decubit, n timpul alimentaiei, emoiilor. DURERE PRECORDIAL: sediul, permanent sau paroxistic, intensitatea, iradierea, condiiile n care apare (n repaus, emoii, efort fizic) i dispare; tratamentul efectiv. EDEME: sediul, permanena, apariia n rezultatul mersului ndelungat, seara, dispariia spre diminea. HEMOPTIZIA: abundena, frecvena i condiiile n care apare. PALPITAII, CIANOZA: caracterul, condiiile n care apar i dispar. INSPECIA Starea vaselor gtului: pulsarea patologic a arterelor carotide. Turgescena venelor jugulare, puls venos pozitiv, colierul Stoks. Inspecia regiunii precordiale: bombarea (gheb) i retracia ei. ocul cardiac, apexian, sediul lui. oc apexian de retracie (negativ). Pulsaia n epigastru. PALPAIA Caracteristica ocului cardiac i a celui apexian: sediul, aria, amplituda, puterea, rezistena. Alte senzaii la palpare: freamtul sistolic, diastolic, catar etc. PERCUIA

Limitele matitii relative (dreapt, stng, superioar) i absolute (dreapt, stng, superioar) a cordului. Dimensiunile pediculului (fascicolului) vascular n spaiul intercostal II. Configuraia cordului. Limitele Dreapt Stng Superioar AUSCULTAIA Caracteristica zgomotelor inimii: n focarul mitral (apexul inimii), n spaiul intercostal II din dreapta i stnga sternului, la baza apendicelui xifoid. n punctul Botkin-Erbah. Caracteristica comparativ a zgomotelor I i 2 la apexul i baza cordului: sonoritatea, ritmul, accentul zgomotului I i 2 n focarul aortei, arterei pulmonare, atenuarea, dublarea (clivarea) lor, ritm de trei timpi, galopul etc. Frecvena contraciilor cardiace n 1 munut. SUFLURILE: sistolic, diastolic (proto-, mezodiastolic, presistolic); tembrul lor: fin, aspru, grav, muzical; focarele cu sonoritate maxim; intensitatea, tonalitatea, propagarea suflurilor. Schimbarea sonoritii suflurilor n dependen de: modificarea atitudinii bolnavului, efort fizic, inspiraie, expiraie. FROTAIA (frectura) pericardic, suflu jugular. Simptomul Sirotinin-Kukoverov. NOT. Auscultaia bolnavului se execut n diferite poziii (decubit dorsal i stng, poziie eznd, nclinat nainte, iar n lipsa contraindicaiilor vertical i dup efort fizic). De menionat modificarea datelor auscultative la schimbarea poziiei bolnavului. INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE Palparea arterelor radiale, femorale, palpitee, pedioase, tibiale, cubitale n timpul i n afara pulsaiei; starea pereilor vasculari. Caracteristica pulsului la arteriile radiale (plenititudinea, tensiunea, amplituda, ritmul, frecvena, identicitatea la ambele mini, deficitul pulsului). Pulsul capilar. Auscultaia zgomotului dublu Traube, suflului dublu Vinogradov-Diurozie pe arterele femurale. Investigarea venelor membrelor inferioare: dilataia varicoas a venelor, hiperemia tegumentelor de deasupra lor, evidena segmentelor dure i dureroase la palparea venelor. Tensiunea arterial. 4. APARATUL DIGESTIV ACUZE Durerile n epigastru i n alte regiuni ale abdomenului: localizarea, caracterul, iradierea, permanente sau paroxistice, intensitatea, dependena de ingerarea alimentelor, mijloacele de ameliorare. Icterul, pruritul. Fenomenele dispeptice: eructaia (regurgitatio) cu gaze, acid, clocit, cu alimente consumate anterior; arsur, grea, vomitare, care poate fi precedat de greuri, dureri. Calmarea durerilor dup vomitare. Masele vomitare: caracterul lor (lichide, incolore, bilioase, hematemez cu aspect de za de cafea, de culoare roie-deschis sau brun, cu moceraii de alimente consumate anterior, vomitarea fecaloid). Senzaiile de greutate, balonare, garguinent intestinal. Mrirea abdomenului n dimensiuni. Apetitul: bun, exagerat, sczut pn la anorexie, aversiunea ctre alimente. 7 Relativ Absolut

Slbirea (pierderea n greutate): n ce perioad de timp, cu cte chilograme. Setea: cantitatea de lichid but n 24 de ore. Amrciune, uscciune n gur. Deglutiia: liber, nedureroas, dificil fa de substane solide, pireuri, lichide. Scaunul: frecvena, caracterul fecalelor (culoarea, consistena, constipaii, diaree, cu amestec de mucus i snge), n cantiti mici, abundent, mirosul (fetid). Tenesme: impulsuri false, frecvente, dureroase. Eliminarea gazelor. INSPECIA Cavitatea bucal: mirosul, starea mucoasei (culoarea, ulceraii, afte, pete Filatov). Limba: culoarea, starea papilelor, umuditatea, depunerile (saburaiile), ulceraiile. Gingiile: palparea, hiperemia, porozitatea, ulceraia, necrotizarea. Dinii: cltinarea, caria dentar i alte patologii, proteze. Formula dentar. Vlul palatin: culoarea mucoasei, starea amigdalelor (dimensiunea, porozitatea, depunerile, criptele, ulceraiile). Abdomenul: forma i volumul n decubit dorsal i poziia vertical a bolnavului, participarea la respiraie, prezena colateralelor venoase, asimetria, peristaltica vizibil, cicatrice (vergeturi), hernie. Msurarea circumferinei abdomunului la nivelul ombilicului. PALPAIA Palpaia superficial: determinarea senzaiei de durere i ncordarea muchilor abdominali (protecia muscular); aprecierea herniei (liniei albe, ombilicale, inginale, ileac). Palpaia metodic, profund, glisant dup Obrazov-Strajesco: colonul sigmoidian, cecul, sectorul extrem al ileonului, apendicele, colonul transversal, seciunile ascendente ale colonului (localizarea, senzaia de durere, mobilitatea, consistena, volumul, garguimentul). Determinarea limitei inferioare a stomacului (curba mare) prin palpare, percuie. Palparea pilorului. PERCUIA Caracterul sunetului percutor n diferite regiuni ale abdomenului: timpanic, asurzit-timpanic, mat (surd). Determinarea lichidului liber i incapsulat n cavitatea abdominal prin percuie, fluctuaie. AUSCULTAIA Persistatismul intestinal, caracteristica. Frotaia peritoneal. PANCREASUL Palparea. La palparea pancreasului se descrie consistena lui, senzaia de durere n punctul Dejarden, zona ofar, simptomul Meio-Robson. SPLINA Inspecia. Prezena proeminenei n hipocondrul stng. Percuia. Dimensiunile splinei n centimetri. Palpaia. Marginea splinei iese din hipocondrul stng (cu ci cm), consistena, senzaia de durere. FICATUL I VEZICULA BILIAR

Inspecia: prezena proeminenei difuze sau limitate, pulsaiei n hipocondrul drept. Percuia. Limitele ficatului dup Curlov. Simptomul Ortner, Zaharin, Vasilenco. Palpaia. Marginea ficatului: forma (rotund, subire), consistena (moale, dur), senzaie de durere. Suprafaa ficatului: neted, tuboroas, granuloas. Simptomul gheei plutitoare, Obrazov-Merfi, Curvuazie-Terie. 5.SISTEMUL ORGANELOR URINARE ACUZE Edemele: pleoapelor, feei (facies nephritica), ordinea rspndirii lor. Durerea n regiunea lombar: caracterul, localizarea, iradierea. Durerile n regiunea suprapubian, iradierea n perineu. Miciunile (eliminarea urinei): frecvena, libere sau dificile (ngreuiate) getul urinar ngust, intermitent (ntrerupt), asocierea cu dureri, arsuri. Incontinena, retenia de urin. Ritmul nictemeral al miciunilor, diureza nictemeral, culoarea urinei (roie-bun, de culoarea berei). Cefalee, fenomene dispeptice, dereglarea vzului. INSPECIA S se atrag atenia asupra exteriorului bolnavului, prezenei tumefierii (edemelor), hiperemiei tegumentelor n regiunea lombar. PALPAREA Palparea bimanual a rinichilor n poziiile orizontal i vertical a bolnavului: consistena, dimensiunile, forma, mobilitatea, senzaia de durere. Palpaia vezicii urinare. PERCUIA Semnul Giordani i Pasternaki din ambele pri. Percuia vezicii urinare. 6. SISTEMUL ENDOCRIN ACUZE Setea, poliuria, apetit exagerat (polidipsia) sau sczut, alimentaie exagerat sau sczut, pruritul tegumentelor, pruritul anal, transpiraia, convulsii tonice, febr, slbire general, iritabilitate, somnolen, slbirea memoriei etc. INSPECIA Examenul interior, repartizarea esutului, celulo-adipos subcutanat, prezena vergeturilor, furunculozei, piodermitei, hiperpigmentaiei, poliozitii, exoftalmiei, semnele Kraus, Groefe, Dolrymple, Nebius, Stellwag etc. PALPAREA Dimensiunile glandei tiroide, consistena, mobilitatea, senzaii de durere.

7. SISTEMUL NERVOS

Trebuie redat starea psihic: contactul cu bolnavul, dispoziia, atenia, memoria (de fixare, de evocare), emoiile, iritabilitatea, apatia, euforia, atitudinea fa de boal. Sfera senzitiv: mirosul, vsul, pupilele, reacia la lumin, atrobism, nistagm. Auzul, zgomotul n urechi, cefaleea, ameeli, suportul variaiilor barometrice. Prezena durerilor pe parcursul nervilor, spasme, parestezii, senzaii de arsur, rcire a membrelor. Dermografism (local, reflector). III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV (de probabilitate) Argumentarea diagnosticului se face prin analiza amnunit, consecvent a acuzelor, istoricului bolii i vieii (condiii de munc i via, factorii nocivi, ereditari, afeciunile suportate), datelor examenului obiectiv. Simptomele prezente se leag patogenic n ansambluri de simptome, sindroame. Alegnd n memorie maladiile cunoscute i difereniindu-le primar, se atrage atenia asupra acelei uniti nosologice, pentru care sunt mai mult caracteristice simptomele de baz, prezente la bolnavul n cauz. Se compar datele examenului medical cu clinica clasic a bolii incluse n diagnosticul preliminar. Coincidena simptomelor de baz confirm diagnosticul preliminar. n caz contrar e nevoie de un examen medical mai detailat, pentru a stabili corect diagnosticul bolii de baz i a celor intercurente. IV. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI Diagnosticul prezumtiv nu totdeauna corespunde cu cel final. n unele cazuri numai cu ajutorul investigaiilor de laborator i instrumentale se poate preciza diagnosticul. De aceea, pentru confirmarea diagnosticului prezumtiv trebuie alctuit planul examinrii ulterioare a bolnavului, n care fiecare investigaie trebuie s fie bine argumentat. Analiza sngelui: sumar, biochimic, etc. Analiza urinei: sumar, determinarea diatezei, leucocitelor active, proba Zimniki etc. Inspecia sputei: general-macro-i microscopic (la bacilul Koh, celule atipice, fibre elastice, spirale Curman etc.). Analiza coninutului gastric, duodenal, lichidului pleural, ascitic etc. Examinarea maselor fecale (excrementelor) la ou de helmini, stercobilin, coprologic etc. Examen roentgeno-i radiologic, cu izotopi. Testele funcionale: ventilaiei externe, ECG, FCG, ecografia, metabolismul bazal etc. Examen endoscopic: bronhoscopia, esofago-gastro-duodenoscopia, colonoscopia etc. Concluziile altor specialiti. NOT: a) Dup ce studentul prezint plenul sus numit, obine dreptul de a folosi foaia de observaie clinic, din care transcrie rezultatele analizelor: primete clieele roengen, spirogramele i alte rezultate ale examenului medical. b) Investigaiile simple studentul le efectuiaz n timpul lucrului n laborator.

V. DATELE EXAMINRII DE LABORATOR I INSTRUMENTALE, APRECIEREA LOR

10

Pe baza datelor examinrii de laborator i instrumentale se fac concluziile respective, care de obicei coincid cu una din urmtoarele variante. a) Totalizarea datelor obinute confirm diagnosticul prezumtiv (localizarea, caracterul, acutizarea procesului patologic). b) Totalizarea datelor examinrii de laborator i instrumentale schimb mai mult sau mai puin diagnosticul prezumtiv. n acest caz studentul confirm noul diagnostic, folosindu-se de acuze, anamneza bolii i a vieii, datele examenului obiectiv clinic, de laborator, instrumental. VI. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Se va meniona cu ce boli trebuie s se fac diferenierea. Se argumenteaz necesitatea diferenierii cu acele boli, pentru care sunt caracteristice simptomele asemntoare cu cele ale maladiei bolnavului n cauz. Se apeleaz la datele obinute dup examinarea bolnavului, artndu-se diferena ntre unele simptome ale bolilor asemntoare. VII. DIAGNOSTICUL CLINIC De baz. Complicaii. Bolile intercurente. NOT: Diagnosticul clinic trebuie formulat n corespundere cu clasificarea unanim recunoscut a bolii, formelor i stadiilor ei, sindromelor anatomice i funcionale, complicaiilor, bolilor intercurente. Diagnosticul trebuie s reflecte individualitatea maladiei la bolnavul concret. VIII. ZILNICUL n zilnic se fac nsemnri n fiecare zi (la bolnavii gravi mai des), care reflect evoluia bolii: acuzele, schimbrile din partea organelor i sistemelor, indicii pulsului, respiraiei, temperaturii, tensiunea arterial, diureza. De asemenea se menioneaz efectul curativ concret, n rezultatul tratamentului prescris se apreciaz datele investigaiilor de laborator, examenul instrumental i se prescrie tratamentul necesar. Medicamentele se scriu n limba latin cu indicarea dozei i signaturii. IX. EXAMINAREA BOLII LA BOLNAVUL N CAUZ ETIOLOGIE, PATOGENIE Examinarea bolii se face nu la general, ci la bolnavul concret, apelndu-se la factorii care au contribuit la apariia i evoluia bolii. a) Rolul factorilor externi contagioi, toxici, climatici, profesionali, fizici, neuropsihici, alimentari, oboselii, traumatismului, regimului etc. b) Rolul factorilor interni particularitile reactivitii organismului, tulburrilor nervoase (legturilor cortico-viscerale), factorii endocrini i metabolici. c) Rolul factorilor genetici i a condiiilor de dezvoltare i maturizare a organismului. Educaia i clirea organismului. d) Patogenia bolii i simptomele de baz.

PARTICULARITILE EVOLUIEI BOLII I ANALIZA EI

11

Se menioneaz particularitile bolii la pacientul n cauz, descoperite n timpul examenului medical (dup anamnez, date obiective, de laborator, instrumentale). Manifestrile bolii se compar cu variantele tipice ale maladiilor descrise n manuale i n literatura de specialitate. X. TRATAMENTUL BOLNAVULUI Regimul: de repaus complet, de repaus parial, activ. Alimentaia: numrul dietei dup Pevzner. Tratamentul medicamentos (etiopatogenic, simptomatic). Scopul administrrii medicamentului, pe scurt, mecanismul lui de aciune, doza (fracionat, n 24 de ore, de serie), metoda de ntroducere a medicamentelor, prescrierea reetelor, procedurile fizioterapeutice, argumentarea lor. Aciunea n cazurile de urgen. XI.PRONOSTICUL Pronosticul concret pentru bolnavul n cauz referitor la: via, capacitatea de munc, reabilitare. XII. EPICRIZA Epicriza prezint o descriere concis a etapelor de baz n lucrul medicului cu bolnavul, o totalizare a acestei munci. Epicriza se expune nu prin transcrierea datelor din foaia de observaie clinic, ci prin analiza clinic cu concluzii succinte. Consecutivitatea descrierii epicrizei: 1. Date generale (personale) concise. 2. Data internrii n clinic i externrii. 3. Diagnosticul de internare. 4. Diagnosticul clinic i argumentarea lui (pe baza acuzelor, anamnezei, examenului clinic, de laborator, instrumental, consultaiilor altor specialiti). 5. Cauzele apariiei bolii i particularitile evoluiei n cazul dat. 6. Tratamentul i eficiena lui nsntoirea, ameliorarea strii, neschimbate sau agravare a strii sntii. 7. Recomandaii bolnavului: regim, diet, tratament .a. 8. n caz de deces se compar diagnosticul clinic cu cel anatomo-patologic. Fiind prezente divergene se analizeaz cauza lor. De asemenea se arat cauza decesului i justeea tratamentului indicat.

12