Metodele de examinare a bolnavului

Acuzele actuale ale bolnavului (se indic cele legate cu boala de baz i complicaiile ei, precum i cu bolile intercurente i de alt etiologie). Anamnez bolii. Prin convorbirea cu pacientul se obin informaii cu privire la data apariiei leziunilor, cauzele, condiiile de apariie i dezvoltare a leziunilor cutanate, tratamentul general sau local urmat de pacient, modul n care leziunile au aprut, situaiile de stres din mediul profesional sau familial. O importan considerabil o are i obinerea de date referitoare la bolile transmise ereditar (diabetul, manifestrile alergice, hipertensiunea, bolile hematologice, neoplaziile). Interviul bolnavului (anamnez) cuprinde urmtoarele date:

numele, prenumele, anul naterii, domiciliul; profesia, condiiile de munc: condiiile de trai; istoricul actualei boli (anamnesis morbi): debutul bolii i caracterul acesteia, (brusc, acut, lent, cronic). Pe lng cele expuse, este necesar de a concretiza semnele principale ale debutului bolii i evoluia lor, cauzele mbolnvirii, tratamentul administrat i eficacitatea lui, evoluia bolii ctre momentul internrii bolnavului. Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae):

a) datele biografice: dezvoltarea n copilrie, studiile; b) nceputul activitii de munc, caracteristica i condiiile de lucru (n ordinea cronologic), condiiile de trai, starea material, alimentaia, zilele de odihn i concediu; c) antecedente patologice, indicndu-se bolile suportate (n ordinea cronologic). O deosebit atenie se va acorda bolilor de piele i celor venerice, bolilor cu tulburri metabolice, psihice. Se va accentua contactul cu bolnavii de tuberculoz i de boli contagioase (infecioase); d) anamnez alergologic, inclusiv intolerana la medicamente i produsele alimentare; e) deprinderile vicioase: de la ce vrst i cte igri pe zi fumeaz, cantitatea i frecvena consumului de alcool, stupefiantele folosite. f) antecedentele familiale: bolile suportate de membrii familiei i rude (tuberculoz, sifilis, tulburri metabolice, boli psihice). Starea familial a bolnavului: relaiile n familie, anamnez sexual (pentru femei evoluia ciclului menstrual, numrul de sarcini). Examinarea bolnavului. Se apreciaz starea general a pacientului, se consemneaz starea lui de nutriie, eventualele pierderi ponderale, semnele generale (febra, astenia, curbatura, artralgiile, mialgiile). Evaluarea strii actuale a bolnavilor include: 1. Inspecia general:

a) starea general a bolnavului (satisfctoare, de gravitate medie, extrem de grav); b) constituia (tipul constituional), masa corporal, dezvoltarea fizic; c) tegumentele, mucoasele i anexele pielii (schimbrile generale ale pielii i mucoaselor ce nu sunt anexate la focarul principal; tulburrile fiziologice i patologice; starea general a prului, unghiilor, glandelor cutanate i ganglionilor limfatici); d) sistemul muscular (gradul dezvoltrii, tonusul, induraiile, atrofia, senzaiile dureroase); e) articulaiile (modificarea configuraiei, edemele, hiperemia tegumentelor, temperatura local, crepitaiile, limitarea mobilitii, durerile la palpare accentuate prin mobilizarea activ sau

pasiv); f) esutul osos (deformaiile, durerile la palpare i percuie); g) organele interne: starea cilor respiratorii superioare, respiraia nazal i bucal; plmnii: percuia (limitele pulmonare, sonoritatea), auscultaia (caracterul respiraiei, zgomotele respiratorii); aparatul cardiovascular (limitele matitii relative i absolute ale cordului, auscultaia, caracteristicile pulsului, tensiunii arteriale); aparatul digestiv (apetitul, setea, gustul, starea mucoasei cavitii bucale, dinilor, faringelui); organele cavitii abdominale (ficatul, splina, intestinele caracterul scaunului); sistemul urinar (durerile n regiunea lombar; palpaia rinichilor; semnul Pasternaki; miciunea frecvena, culoarea, inspecia organelor sexuale); sistemul neuropsihic (cunotina, dispoziia, emoiile, iritabilitatea, memoria, cefaleea); starea pupilelor, reacia la lumin; h) reflexele pielii i tendoanelor, semnul Romberg; i) aparatul locomotor (mersul, coordonarea micrilor, statica, vocea); j) sistemul endocrin: datele clinice (obiective) ale tiroidei, suprarenalelor, glandelor sexuale. Sudoraia n exces (hiperhidroza), mai ales cea palmoplantar, poate constitui un semn neplcut bolnavului, fiind corelat mai ales cu (dis-tonia neurovegetativ, hipertiroidie. Anhidroza este determinat de hipoti-roidism sau de boli neurologice (scleroza multipl, siringomielie, neuropatie diabetic periferic). 2. Studierea leziunilor cutanate, tabloul clinic dermatologic (status localis) pre vede descrierea leziunilor pielii i mucoaselor conform principiilor topo grafice (ncepnd de la partea piloas a capului pn la plante) cu evidenierea detaliat a focarului principal al bolii. a) caracteristica general a leziunilor: erupii localizate sau difuze, congenitale, de tip diseminat, difuz, simetrice sau asimetrice. Erupia localizat se limiteaz la nivelul unei regiuni topografice. Cnd leziunile afecteaz teritorii cutanate multiple, depind o zon topografic regional, se face uz de termenul erupie diseminat, iar cnd sunt afectate toate regiunile cutanate este vorba de o erupie generalizat. Distingem patru tipuri de localizare a leziunilor cutanate: liniar, inelar, n grup i reticular. Amplasarea reticular a leziuni lor este determinat, de cele mai multe ori, de tulburri sau alteraii vasculare cu extravazri sangvine, aa cum se ntlnete n livedo reticularis, cutis marmorat. Caracterul leziunilor poate fi monomorf, polimorf, cu tendin spre cretere periferic, spre confluare sau grupare, cu localizare figurat; b) localizarea erupiilor: de elecie (locul, regiunea unde au aprut iniial, concentraia maxim); c) descrierea detaliat a elementelor morfologice: primitive mrimea, conturul (rotund, oval, poligonal), limita (conturat, neconturat), forma (plat, conic, semisferic, depresiune central), culoarea (roz, cianotic), suprafaa (neted, rugoas, eroziv, tuberozic, zemu-ind); secundare descrierea se face n funcie de caracterul erupiilor (pigmentaie, scuame, cruste, eroziuni, cicatrice). 3. Datele investigaiilor specifice: a) palpaia (consistena, limitele elementelor, stratificarea lor, caracterul de-scuamrii, fenomenele psoriazisului); b) vitropresiunea, simptomele Nicolski, Unna-Darier, Koner, Mecerski, Pospe-lov; c) provocarea dermografismului i reflexului pilomotoriu; d) determinarea secreiei glandelor sebacee i sudoripare; e) evaluarea strii sistemului limfatic.

4. Aprecierea individualitii dermatozei la bolnavul concret. 5. Stabilirea diagnosticului preliminar (pe baza datelor clinice i anamnestics). 6. Trasarea planului examinrii paraclinice a bolnavului: a) Datele investigaiilor de laborator concretizarea agentului patogen, celu lelor LE, celulelor acantolitice Tzanck, rezultatele cercetrilor histologice i biochimice; b) datele investigaiilor funcionale, probele alergice, cercetarea cu ajutorul lampei Wood, determinarea biodozei; c) datele examenului instrumental (uretroscopia, vaginoscopia etc.); d) concluziile consultanilor (dup rezultatele specialitilor). 7. Efectuarea diagnosticului diferenial. Diagnosticul clinic (de baz, final), care se bazeaz i se argumenteaz prin da tele clinice, anamnestice, precum i prin rezultatele investigaiilor paraelinue. Metodologia diagnosticului dermatologic prevede examenul general al tegumentelor, mucoaselor i fanerelor; Palparea leziunilor evideniaz: consistena, profunzimea, stratificarea, caracterul infiltrativ, mobilitatea unor leziuni mai profunde tumorale sau a unor nodoziti, cldura impestarea edematoas sau fluctuena unor leziuni inflamatorii, asprimea leziunilor verucoase sau spinulozice. Provocarea i aprecierea dermografismului Dermografismul reprezint o reacie a aparatului neurovascular al pielii, manifestat prin proprietatea tegumentului de a rspunde la diferii excitani mecanici. De obicei reflexul neurovascular se efectueaz pe piept, abdomen, spate, cu ajutorul unei spatule din lemn, ori altui obiect. Dermografismul normal se caracterizeaz prin apariia unei fii roii sau albe, mai mult ori mai puin lat, proieminnd de asupra pielii, ce dispare peste 1-3 minute. Deosebim trei varieti ale dermografismului: rou, alb i mixt. Dermografismul rou reprezint, o fie lat i roie ce proimineaz la suprafaa pielii i se menine aproximativ 10-20 min. (n caz de psoriazis, eczema, urticarie). n dermografismul alb fia alb apare peste 15-40 secunde de la excitare i ne demonstreaz o agitaie mrit a nervilor vasoconstrictori, ea dispare peste 5-10 minute (n caz de neurodermit, prurigo). n dermografismul mixt fia roie se schimb n alb, ori la periferia celei roii apare o fie alb. La bolnavii cu urticarie se ntlnete aa-numitul dermografism urticarian", prezentnd fii eritematoase i edematoase ce nu dispar timp de 30-40 min. Determinarea sensibilitii de durere, termice i tactile.

Pielea prin aezarea sa la suprafaa corpului, ca intermediar ntre acesta i mediul extern, posed att un sistem nervos de relaie, ct i un sistem nervos autonom cu rol n vaso- i termoreglare. Senzaiile care pot fi provocate prin stimularea pielii sunt: durerea, cldura, frigul i simul tactil. Prin aceste funcii ale sale pielea, alturi de celelalte organe de sim, permite omului s se orienteze corect n mediul extern.

Durerea algorecepia are la baz, n primul rnd, terminaiile nervoase libere (ele nu sunt strict specializate), compuse mai ales din fibre nemielinizate, nenvelite, care se termin n straturile superficiale ale dermului. Durerea pentru a fi declanat, trebuie s aib cel mai nalt grad de prag al energiei, ea poate fi produs de o varietate de excitani de orice tip (mecanic, chimic, termic, electric) Pentru determinarea senzaiei de durere se folosete acul obinuit ori alt obiect ascuit cu ajutorul cruia se neap teritoriul pielii cercetate. Pacientul trebuie s simt senzaia de durere. Excitaia dureroas, oricare ar fi, are proprietate comun, aceea c anun apariia unei leziuni, servind ca protecie. Stimulii ce stau la baza senzaiei dureroase provoac o serie de aciuni reflexe, care produc micri de protecie sau aprare. Senzaiile termice. Senzaia de frig este transmisa de receptorii terminali Kranse, situai n dermul superficial, iar pentru cldur corpusculii Ruffini, situai m dermul profund i care au o structur asemntoare cu corpusculii Krause, rotunzi i nconjurai de o capsul conjunctiv. n practica medical pot fi ntlnite cazuri, cnd are loc pierderea unei sau altei senzaii termice. Pentru aprecierea sensibilitii termice se folosesc de obicei dou eprubete mplute cu ap rece ori fierbinte. Aceste eprubete se aplic pe rnd la suprafaa pielii cercetate. Pacientul trebuie s recunoasc senzaia corespunztoare. Testul la frig se efectueaz cu ajutorul unor bucele de ghea, care se aplic pe fese ori n regiunea femurului. La oamenii sntoi n locul aplicrii apare o paliditate, dar n jur un eritem ce dispare peste 15-20 min. Sensibilitatea tactil. Senzaia tactil este produs printr-o atingere, prin con tact uor cu pielea i este mijlocit de trei tipuri de receptori: corpusculii lui Meissner, aezai n vrful papilelor, imediat sub epiderm, discurile lui Merckel, alctuite din terminaii nervoase libere, care ajung la celulele Merckel i terminaiile n form de coule de la baza foliculului pilos. Aceast proprietate ne permite s percepem pro prietile obiectelor cu care s-a fcut contact i s ne orientm n mediu ambiant. Pentru determinarea senzaiei tactile ne folosim de o pensul ori o hrtie plat, vat, cu care se atinge suprafaa pielii. Dar pentru determinarea acuitii tactile se folosete compasul lui Veber (testul compasului), cu ajutorul cruia se msoar distana minim ntre dou puncte excitate, la care este posibil recunoaterea a dou senzaii distincte. Investigaiile de laborator pot fi dintre cele mai variate. Se recurge la orice metod de laborator: clinic, general sau de specialitate (bacteriologic, micologic, serologic, prin lumina Wood, examen histopatologic, prin biopsie, capilaroscopie), reacii biologice (la tuberculin, anatoxin streptostafilococic, teste alergologice). Examenul bacteriologic se efectueaz pentru identificarea florei microbiene: frotiuri, culturi, antibiograme, folosind ca produse patologice cruste, puroi, exudate de pe suprafaa leziunilor. Examenul micologic const n examinarea direct a scuamelor sau a firelor de pr afectat dup o prelucrare cu hidroxid de potasiu sau examinarea culturilor. Examenul parazitologic cutanat se efectueaz pentru identificarea unor acarieni. Substana cercetat se plaseaz cu ajutorul bisturiului pe o lama de sticl i se examineaz la microscop.

Examenul ultramicroscopic se aplic pentru identificarea treponemei pallidum. Materialul obinut prin raclarea uoar a fundului eroziunii sau ulceraiei se suspend n ser fiziologic, se examineaz ntre lama i lamela la microscopul cu cmp ntunecat. Treponemele apar albe, spiralate i cu micri caracteristice, ceea ce le deosebete de alte treponeme saprofite. Examenul serologic se utilizeaz pentru identificarea sifilisului. Prin reacii de flotare sau de fixare a complementului, folosind antigene lipoidice netreponemice sau treponemice, se obine o confirmare a infectrii cu sifilis. Pentru cazurile tratate, depistate tardiv sau cu false reacii pozitive, se utilizeaz teste de referin, de exemplu testul de Imobilizare a treponemelor, testul de imunofluoretcena si testul de hemaglutinare pasiv, ca antigen se folosete treponema pallidum vie. Examenul citomorfologic i histopatologic. Citodiagnosticul permite determinarea rapid a diagnosticului, putnd fi examinate mai multe leziuni din teritorii diferite. Metoda const n realizarea unor frotiuri cu materialul coninut de pe fundul unor leziuni veziculobuloase sau ulcerative, prin aplicarea lamelor de sticl pe suprafaa erodat. Frotiurile se fixeaz n alcool i apoi se coloreaz cu hematoxilin i eozin. Citodiagnosticul se efectueaz n cazul dermatozelor buloase, leziunilor veziculoase virale. Biopsia i examenul histopatologic. Pentru realizarea biopsiei se utilizeaz bisturiul sau foarfecele pentru incizii, urmate de sutur. Biopsia se execut sub anestezie local. Fixarea se face n soluia de formol de 10% ndat dup prelevarea materialului biologic. Coloraia preparatului histologic se efectueaz cu hematoxilin i eozin. Aplicarea unei surse de lumin (lampa Wood) permite identificarea unei fluorescente particulare la nivelul leziunilor care orienteaz diagnosticul. Vitropresiunea sau diascopia const din aplicarea sub presiune pe suprafaa leziunilor a unei lame de sticl, sau a unei spatule transparente. Iemierea temporar a zonei comprimate relev modificrile dermice identificndu-se n special, prezena unor noduli inflamatori granulomatoi dermici. Diascopia are o valoare destul de preioas n diagnosticul lupusului tuberculos: tuberculii la vitropresiune capt culoarea brun-glbuie (semnul piftiei de mr). De asemenea pot fi apreciate modificrile de pigmentaie a tegumentelor, se difereniaz petele vasculare de cele hemoragice (ultimele nu dispar la vitropresiune). Raclarea leziunilor. Metoda de radare se folosete n diagnosticul maladiilor cutanate ce se caracterizeaz clinic prin descuamare (psoriazisul, parapsoriazisul, micozele cutanate).n acest caz se folosete bisturiul, lama de sticl, chiureta dermatologic. nlturarea scuamelor de pe suprafaa leziunilor ne permite s constatm: pe ct de compact sunt fixate; s determinam gradul de impregnare cu exsudat a epi-dermului; starea suprafeei leziunilor dup nlturarea scuamelor, fragilitatea mrit a capilarelor stratului papilar al dermului (hemoragii punctiforme ori difuze) De exemplu: n psoriazis raclarea ne permite s obinem, cele trei simptome caracteristice bolii: picturii de spermanet, peliculei de colodiu, hemoragiei punctiforme, n lupusul eritematos raclarea scuamelor hiperkeratozice este nsoit de durere (semnul Besnier-Mecerski). n pitiriazisul verzicolor dup raclarea superficial a leziunilor apare o cantitate mare de scuame furfuracee (semnul talajului). Testele cutanate. n diagnosticul reaciilor de hipersensibilitate imediat se urmrete n primul rnd stabilirea naturii alergice a manifestrilor clinice apoi identificarea alergenilor. Pentru aprecierea sensibilizrii organismului la diferii ageni chimici, infecioi, medicamentoii casnici i de producie, se folosete metoda testelor cutanate: cutire-acia, intradermoreacia i testul epicutan.

Aceste teste au drept scop reproducerea la nivel local a unei reacii alergice, prin introducerea n tegument a unei cantiti foarte mici dintr-un extract alergic a crui implicare este suspectata. Avantajul acestor metode este de a permite efectuarea unui numr mare de testri cu diferii alergeni in vivo ntr-un interval de timp scurt. Teste similare pot fi aplicate i la nivelul conjunctivelor, mucoasei nazale sau bronice. De obicei testele se aplic pe pielea regiunii anterioar a antebraului, partea lateral a braului, n unghiul de jos al omoplatului ori pe pielea abdomenului. Preliminar pielea se degreseaz i se aplic n acelai timp testele de control.Se descriu urmtoarele teste cutanate: a) Testul percutan (cutireacia) se folosete pentru antigenele mai puin purificate i pentru antigenele care ar putea determina reacii severe. Cutireacia are un caracter superficial i const n aplicarea unei picturi de soluie de alergen pe suprafaa anterioar a antebraului i practicarea la acest nivel a unei scarificri sau nepturi superficiale prin stratul cornos. Reacia apare n 10-30 min, fiind caracterizat, de edem i eritem uneori nsoit de prurit. Metoda are riscuri minime de a declana reacii adverse dar rspunsul este greu de apreciat cu exactitate. b) Testul intradermic intradermoreacia const n injectarea n dermul superficial a unei cantiti reduse (0,02-0,04 ml) de alergen n soluie steril. Pn la obinerea unei papule cu un diametru de 3 mm. Aceast metod nu se practic dect n cazul n care testul de scarificare a rmas negativ, din cauza riscului declanrii unor reacii severe. Aprecierea reaciei se face dup 20 min i se consider pozitiv dac diametrul papulei este de minim 7 mm, i dac aceasta este nconjurat de un halou eritematos. Reaciile cele mai intense depesc diametrul de 2 cm i au un contur neregulat cu pseudopode. c) Testul epicutan const n aplicarea pe faa anterioar a antebraului sau pe spate a unei cantiti mici din substana de testat. n cazul cnd este vorba de un lichid o mic bucic de tifon impregnat cu alergen, se acoper apoi cu leucoplast, ceia ce asigur contactul cu pielea pentru durata necesar testrii, care este de 48 ore, uneori testarea necesit, o durat mai prelungit de 96 ore. Reacia pozitiv, este manifestat prin hiperemia tegumentului, apariia de vezicule i prurit (amintete tabloul clinic al unei eczeme de contact).

Un nou portal informaional! Dac deii informaie interesant si doreti s te impari cu noi atunci scrie la adresa de e-mail : support@sursa.md