FACULTATEA DE MEDICINA SI

FARMACIE GALATI

HEMODINAMICA

1
 CIRCULATIA SANGUINA

Vasele de sânge formează arborele circulator care conţine

artere, capilare şi vene.
Arterele reprezintă vasele de sânge care pleacă de la inimă spre
organe.
Dupa dimensiune, întâlnim artere mari, mijlocii, mici(arteriole)
şi metaarteriole (reprezintă capătul terminal al arteriolelor, ce
se deschide în capilare).

2
Calibrul arterelor scade de la inimă spre periferie.
Toate arterele mari, mijlocii şi mici alcătuiesc sistemul vascular
arterial, care are doua componente : sistemul arterial al marii
circulaţii sau sistemul aortic (circulaţia sistemică) şi sistemul arterial
al micii circulaţii (circulaţia pulmonară).
Structura arterelor relevă existenţa a 3 tunici : internă, medie şi externă.
Tunica internă(intima) este alcatuita din endoteliu si tesut subendotelial.
Endoteliu este format dintr-un strat de celule pavimentoase asezate pe
membrana bazală.

3
4
Tesutul subendotelial formeaza lamina elastica interna ce
separa membrana bazala endoteliala de fibrele musculare
netede.
In anumite afectiuni se produce proliferarea intimei urmata de
formarea placii de aterom.
Tunica medie este formată din ţesut conjunctiv (în care se găsesc
fibre elastice) şi din ţesut muscular neted. În funcţie de tunica medie
întâlnim artere musculare (predomină ţesutul muscular neted) şi
artere elastice (predomină ţesut elastic).

5
6
Arterele mici şi mijlocii sunt de tip muscular iar cele de calibru mare
sunt elastice.

7
Tunica externă (adventicea) este formată din ţesut conjunctiv în care
predomină fibre de colage şi elastice.

Ea contine vase de sange ce asigura nutritia arterei (vasa vasorum)

si este separata de tunica media prin lamina elastica externa.

8
9
10
Peretele arterial este inervat de fibre simpatice.
Tunicile arterelor sunt hrănite diferit. Intima şi partea internă a
mediei sunt hrănite de plasma sangelui circulant, iar partea externă
a mediei şi adventicea prin capilare, arteriole şi venule care
alcătuiesc "vasa vasorum".
În afara elementelor comune, peretele arterial prezintă elemente
variabile în raport cu diametrul vasului.
Circulaţia arterială este diferită în funcţie de diametrul vaselor.

11
Parametrii circulatiei arteriale:
I) Presiunea arteriala

Presiunea arterială este presiunea pe care sângele o exercită asupra

peretelui arterial.

Tensiunea arterială este egală şi opusă ca sens cu presiunea arterială

şi reflectă apăsarea exercitată de pereţii arteriali, destinşi de jetul de
sânge, asupra coloanei sanguine.

12
Presiunea arterială este determinată de :
- forţa de contracţie a ventriculului stâng;
- calităţile peretelui arterial;
- calităţile sângelui;
- rezistenţa arteriolară periferică.

13
Presiunea arteriala scade progresiv de la aorta ( PAo =100
mmHg) la vasele capilare PVC(0-3 mmHg);
In artere, presiunea este pulsatilă (datorită activităţii cardiace
pulsatile):
• Presiunea in aorta (PAo ) este Psistolica =120-135 mmHg
si Pdiastolica = 60-80 mmHg .

Se observa ca Pdiferenţială =40-55 mmHg

• In arteriole Paa scade progresiv

14
15
Presiunea arteriala medie(Pm) reprezinta valoarea presiunii arteriale
obtinuta printr-o curgere sanguina continua, in conditiile mentinerii
debitului circulator egal cu cel din timpul curgerii pulsatile a sangelui.

Presiunea medie are o valoare mai apropiată de minimă.

Prin evaluarea Pm se înlocuiesc valorile instantanee (sistolică şi

diastolică) cu o valoare medie constantă de care depinde de fapt
valoarea debitului circulator.

16
Pm se poate calcula:
a.prin planimetria curbei de înregistrare a presiunii sistolice şi
diastolice;
b. cu ajutorul unei formule de calcul (Morand şi colab., 1980)

Ps – Pd Ps = pres.sistolica
Pm= + Pd Pd = pres.diastolica
3

17
 Valorile normale la adult:
Pm scade spre periferie:
- în arterele mici 80-100 mm Hg;
- în segmentul final al arteriolelor este de 30-35 mm Hg.
Valorile cresc cu vârsta şi la subiecţii cu arterioscleroză.

PA se exprimă cel mai frecvent în mmHg (milimetri coloană de

mercur).
Atunci când se spune că presiunea dintr-un vas este de 90 mmHg, se
înţelege că forţa exercitată este suficientă pentru a împinge o coloană

18
de mercur, împotriva gravitaţiei până la o înălţime de 90 mm.
Alte unităţi de măsură: kilopascali (kPa) şi foarte rar centimetri
coloană de apă (cmH2O). Echivalenţa acestor unităţi este: 1 mmHg =
1,36 cmH2O = 0,133 kPa.

Presiunea arteriala depinde de volumul sanguin si de calitatile

elastice ale vasului.
Volumul sanguin din artere depinde de debitul cardiac (= fluxul de
intrare) si de rezistenta totala periferica arteriolara(RPT)(= fluxul de
iesire).

19
Modificarile debilului cardiac sau a RPT determina modificari
corespunzatoare ale presiunii arteriale.

Evaluarea valorii presiunii arteriale

Se poate face prin metode directe şi indirecte.

a.Metoda directă
Constă în puncţionarea arterei şi racordarea acului la un
manometru.
Se foloseşte manometrul Ludwig.

20
 În practica medicală se efectuează prin cateterism vascular.
Prin înregistrarea grafică a oscilaţiilor presionale se obţine un
grafic în care se disting mai multe tipuri de oscilaţii.

21
 b.Metodele indirecte sunt cel mai frecvent utilizate în practica
medicală.

Valorile presiunii arteriale determinate în stare de repaus sunt un

indicator concludent al dinamicii circulaţiei.

Principiu:
Se echilibrează presiunea sângelui din arteră cu o presiune
exterioară de valoare cunoscută (reprezentata de presiunea
exercitata de manseta tensiometrului).

22
Metode de determinare:
• metoda palpatorie (Riva Rocci);
• metoda auscultatorie.
Curgerea laminară normala a sangelui nu produce vibraţii ale
peretelui arterial sesizabile cu ajutorul stetoscopului.
Spre deosebire de curgerea laminară, curgerea turbulentă generează
vârtejuri caracteristice şi astfel produce zgomote.
Turbulenţa depinde de o viteză critică de curgere.
Zgomotele care se percep în timpul măsurării indirecte (prin metoda
ascultatorie) a presiunii arteriale se numesc zgomotele lui Korotkoff.

23
24
25
 TEHNICA MĂSURĂRII PA
Pregătirea pacientului
Pacientul trebuie:
- să fie în repaus fizic, să nu fi consumat cafea sau să fi fumat cu cel puţin 30 de min.
înainte de măsurarea PA.
- să nu fi luat nicio doză de medicament antihipertensiv.
- să ia loc pe un scaun, cu 5 minute înainte de măsurare, cu ambele tălpi pe podea şi
nu picior peste picior.
- să fie aşezat în decubit dorsal pentru măsurarea PA; în cazul în care PA se măsoară
în poziţie şezândă sau în ortostatism, manşeta aparatului să fie cât mai aproape de
nivelul inimii pentru a obţine o presiune care nu este influenţată de gravitaţie.

26
- să nu vorbeasă pe durata măsurătorii.

Măsurarea PA prin metoda Korotkoff

I - se aplică manşeta tensiometrului, lăsând zona plicii cotului liberă; marginea ei
inferioară să se plaseze la 2-3 cm deasupra plicii cotului. Manşeta NU trebuie
aplicată peste lenjerie
II - se palpează pulsul la artera brahială, loc în care se aplică membrana
stetoscopului (NU sub manşeta tensiometrului).
III - se umflă manşeta tensiometrului, comprimând para de cauciuc cu robinetul
acesteia închis; simultan, se palpează pulsul la artera radială pentru a sesiza
momentul dispariţiei acestuia (dispare când artera brahială este complet închisă de
către presiunea exercitată de manşeta tensiometrului, adică dacă presiunea din

27
manşetă este mai mare decât PA sistolică);
IV - se începe dezumflarea manşetei teniometrului, prin deschiderea robinetului;
American Heart Association (AHA) recomandă ca presiunea să scadă cu 2-3 mmHg
pe secundă, pentru o măsurare cât mai exactă.
- momentul în care se aude în stetoscop primul zgomot marchează presiunea sistolică
(presiunea sanguina depăşind forţa oponentă din manşetă, forţează sângele să se
deplaseze prin regiunea comprimată);
- momentul în care nu se mai aud în stetoscop zgomote marchează presiunea
diastolică. Pe măsură ce presiunea din manşetă se reduce, auzim o serie de zgomote
şi sufluri în stetoscop, date de curgerea turbulentă prin vasul parţial comprimat. Cu
cât decomprimarea se apropie de valoarea presiunii minime, cu atât artera rămâne
mai mult timp deschisă, fluxul este mai mare şi zgomotele – suflurile - mai puternice.

28
În momentul în care se ajunge la nivelul presiunii diastolice (minime), zgomotele
diminuă brusc în intensitate si apoi dispar.

Monitorizarea automată presiunii arteriale (MAPA) sau holter

de presiune

Reprezintă o metodă utilă de monitorizare continuă a valorilor presiunii arteriale în

condiţii de ambulatoriu (în afara mediului spitalicesc). Se utilizează o manşetă
pneumatică fixată pe toată perioada examinării la braţul pacientului şi conectată
la un sistem electronic de măsurare a presiunilor sistolice şi diastolice la nivelul
arterei brahiale; dispozitivul va permite culegerea de informaţii timp de 24 ore.

29
Măsurarea intermitentă (din oră în oră sau 30 în 30 de minute) este o metodă care
permite evidenţierea unor valori crescute de tip “vârfuri presionale”, care altfel
rămân nediagnosticate şi netratate.
Aceste oscilaţii presionale sunt incriminate în producerea accidentelor vasculare
cerebrale la persoane care nu se ştiau hipertensive.

MAPA este recomandată ca metoda cea mai corectă pentru diagnosticarea bolii
hipertensive.

30
În plus, monitorizarea intermitentă în timpul somnului a presiunii arteriale este utilă
pentru a determina dacă pacientul este un „dipper” sau „non-dipper”- adică dacă
PA scade sau nu în timpul nopţii, comparativ cu valorile din timpul zilei.
- o scăderea pe timp de noapte a PA este normală, sub influenţa
sistemului nervos vegetativ parasimpatic. Se corelează totodată şi cu
alţi factori, cum ar fi calitatea somnului, vârsta, starea civilă,
condiţia socială.
- o lipsa scăderii PA pe timp de noapte este asociată cu o sănătate
afectată, inclusiv cu mortalitate crescută. În plus, hipertensiunea
nocturnă este corelată cu deteriorarea finală de organ şi este un
indicator mult mai bun decât determinarea presiunii arteriale în
timpul zilei.

31
 VARIAŢII FIZIOLOGICE ALE PA

Creşteri ale PA

- Cu 3-4 mmHg la braţul drept faţă de cel stâng

- În decubit este mai mare la membrele inferioare, faţă de membrele superioare: cu
20-40 mmHg PAS şi cu 10-20 mmHg PAD,
- La trecerea din clino în ortostatism: PA sistolică scade iniţial cu maximum 15
mmHg, apoi creşte cu până la 10 mmHg; PA diastolică: creşte cu până la 5 mmHg.
- În timpul efortului fizic
- În digestie, cu 10-20 mmHg

32
- Expunerea la frig
- Sarcină, mai ales în trimestrul III
- Obezitate
- Teamă, durere, emoţii, inclusiv cele provocate de vederea doctorului: hipertensiune
de „halat alb”

Scăderi ale PA

- În somn, cu până la 20 mmHg mai mică decât în cursul zilei

- Imediat după efortul fizic
- Când creşte temperatura ambiantă
- La sportivii antrenaţi

33
Presiune convergentă: când presiunea diastolică este mai mare,
cu o valoare normală a presiunii sistolice, vorbim de presiune
convergentă, întâlnită în primele stadii ale aterosclerozei, la
persoanele stresate, cu fenomene de simpaticotonie
constituţională sau la pacienţii renali cu o hiperreactivitate a
sistemului renină-angiotensină.

34
Presiune divergentă: când presiunea diastolică are tendinţa
să scadă, cu menţinerea presiunii sistolice în limite normale,
vorbim de presiune divergentă, în care presiunea
diferenţială este mare. Acest tip de presiune apare la
sportivii vagotonici, bine antrenaţi; de asemenea, presiunea
divergentă o întâlnim şi la pacienţii cu insuficienţă aortică,
la care însă, presiunea diferenţială mare apare ca urmare a
creşterii PA sistolice şi scăderii PA diastolice.

35
Efectul gravitatiei asupra circulatiei arteriale

36
La nivelul inimii exista “0 hidrostatic”.
Presiunea hidrostatica Ph=ρgh, unde 1cm apă=0,73mmHg

In clinostatism scaderea inaltimii(h) determina scaderea presiunii

hidrostatice.
In ortostatism cresterea inaltimii (h) determina cresterea presiunii
hidrostatice.
La un individ inalt de 180 cm, presiunea hidrostatica din regiunea
corpului situata de la inima spre cap, este de 35mmHg iar presiunea
hidrostatica din regiunea corpului situata de la inima spre picior, este
de 90mmHg.

37
In zona superioara a corpului, circulatia arteriala
(TA =100mmHg) este influentata negativ de gravitatie : Ph = 100 – 35
= 65 mmHg. In hipoTA poate sa apara lipotimia deoarece scade
presiunea de perfuzie a creierului.

In zona inferioara a corpului, circulatia arteriala

(TA =100mmHg) este influentata pozitiv de gravitatie : Ph = 100 + 90
= 190 mmHg

38
II) Viteza de circulatie a sangelui
Scade progresiv în sectorul arterial şi în capilare (minimă) şi creste
progresiv în vene.
* în artera aorta Ao: VMaximă = 45 cm/sec;
* in arterele mici viteza este de 5-6 cm/sec
* in arteriole viteza scade progresiv pana la 0,2 cm/sec
Viteza de circulatie a sangelui este direct proportionala cu fluxul
sanguin expulzat de sistola ventriculara si invers proportional cu
suprafata de sectiune a vasului (vaselor) de sange.
Masurarea vitezei de circulatie a sangelui se face prin ecografie
Doppler.

39
III) Suprafaţa vasculara
Creste progresiv de la Ao (2.5 cm2) la artere mici şi arteriole;
Este crescuta f. mult la nivel capilar (2500 cm2) . Aici suprafaţa este
maximă fiind adaptată schimburilor transcapilare;
2
Vase Suprafaţa de secţiune (cm )

Aorta 2,5

Artere mici 20

Arteriole 40

Capilare 2500

Venule 250

Vene mici 80

40
În circulaţia pulmonară presiunea este mai mica decat in cea
sistemica

In artera pulmonară presiunea este de 15-20 mmHg (în sistolă)

şi 7-12 mmHg (în diastolă);
Ea scade progresiv în capilare şi vene (câţiva mmHg);

La nivelul microcirculaţiei pulmonare Ph<< Poncotică nepermiţând

apariţia fenomenului de filtrare .

Se evită apariţia edemului pulmonar acut (EPA).

41
Proprietatile functionale ale arterelor:
1)Elasticitatea

Este capacitatea arterelor (de obicei a celor mari) de a se destinde si

reveni la forma initiala, direct proportional cu volumul de sange din
interiorul lor.
Arterele mari sunt elastice şi distensibile. Ele servesc ca rezervoare
sanguine. Sistola ventriculară cardiacă determină afluxul unei
cantităţi de sânge în vasele mari.

42
În urma acestui aflux arterele se dilată şi înmagazinează o parte din
energia sistolică.

Diastola ventriculară este urmată de revenirea arterelor la diametrul

iniţial şi de retrocedarea energiei către sânge.

Cele două modificari de calibru pasive, determină o curgere continuă

a sângelui în artere, cu toate că inima pompează discontinuu.

43
44
Relatia volum sanguin /presiune sanguina defineste complianta
vasculara si se studiaza mai frecvent la nivelul arterei aorta.

45
2) Contractilitatea

Reprezinta capacitatea arterelor mici si mijlocii de a-si modifica

tonusul muscular sub influenta factorilor nervosi si umorali,
fenomen cunoscut sub denumirea de vasomotricitate. Aceasta
proprietate sta la baza modificarilor circulatorii locale in functie de
necesitatile tisulare.

Arterele mijlocii şi mici sunt musculare, având rol de distribuţie a

sângelui.

46
Existenţa fibrelor musculare permite modificarea diametrului
vascular şi implicit reglarea cantităţii de sânge ce ajunge la ţesuturi.

Organele pot să-şi regleze cantitate de sânge ce le irigă prin actiunea

unor substanţe vasodilatatoare locale (CO2, ionul de hidrogen,
scăderea concentraţiei de oxigen , etc.) şi prin reacţiunea muşchiului
neted vascular la modificările de presiune arterială.

47
Pulsul arterial

Evacuarea ritmică a sângelui în artere determină pulsaţii presionale

sincrone în sistemul arterial.

Aceste pulsaţii pot fi percepute ca o senzaţie de lovitură uşoară dacă

se comprimă adecvat artera pe un plan dur (puls arterial).

48
Înregistrarea pulsului arterial (sfigmograma) are aspectul unei
curbe care prezintă:
- o pantă ascendentă (anacrotă);
- o pantă descendentă (catacrotă) care are o incizură
(incizura dicrotă).
Curba presiunii pulsului are aspect caracteristic în funcţie de nivelul
unde se face înregistrarea (în apropierea inimii - sfigmogramă
centrală sau la distanţă de inimă - sfigmogramă periferică).

49
50
51
Viteza pulsului difera de viteza de curgere a sangelui si depinde de
vascozitatea sangelui, elasticitatea vasului, grosimea peretelui
vascular si raza vasului.
Viteza undei pulsului este de :
• 3-5 m/s in aorta
• 7-10 m/s in arterele mari
• 15-35 m/s in arterele mici
Amplitudinea undei pulsului scade progresiv de la aorta la arterele
mici si arteriole.

52
CIRCULATIA SANGELUI IN ARTERE
1) Curgerea laminară a sangelui:

Printr-un vas lung şi neted sângele trece NORMAL cu o viteză

constantă si curge în straturi, cu formă de înaintare parabolică;
* moleculele din stratul de sânge adiacent la peretele vascular se
freacă de perete si viteza lor scade;

* moleculele din stratul superior alunecă peste primele si deci creste

viteza progresiv, pe măsură ce stratul este mai aproape de centru;

* stratul central are viteza maximă

53
54
 b) Curgerea turbulentă a sangelui :
Rezultă prin mişcarea particulelor din sânge în mici curenţi
neregulaţi ce se amesteca continuu;
Se generează forţe de fricţiune crescute si consum de energie ridicat;
Zgomotul produs de curgerea turbulentă se percepe stetacustic:
* fiziologic: când Vcurgere > Vcritică : în marile artere la
începutul sistolei.
* patologic: chiar daca Vcurgere<V critică:
- în anemii (vascozitate sanguina scazuta)
- ateroscleroză (pereţii vasculari prezintă rugozităţi).

55
56
Vâscozitatea efectivă (ŋefectivă):

* în artere şi vene: vascozitatea efectivă este aproximativ

constantă
- majoritatea elementelor figurate circulă în axul central, pe când
la periferie este mai multă plasmă;
- teoretic ar trebui ca în ax să fie vascozitatea crescuta iar la
periferie scazuta;
- efectul este antagonizat datorită curgerii cu profil
parabolic, cu viteza maximă în ax şi minimă la periferie
(cu cât viteza este mai mare, cu atât vâscozitatea este mai
mică).

57
* în capilare: vascozitatea efectivă = mult scazuta

- circulaţia nu mai este în straturi, ci într-un singur strat („plug

flow”) iar diametrul unui eritrocit este mai mare decât al
capilarului, deci hematia trebuie să se deformeze ca să-l poată
traversa.

58