11.

PERICARDITELE CHIRURGICALE

- bolile pericardului se prezintă sub următoarele forme clinice:

1. Pericardita acuta;

2. Revarsatul pericardic;

3. Constrictia pericardica;

- din punctul de vedere al chirurgului, compresia pericardica (creșterea presiunii

intrapericardice) reprezintă principala problema diagnostica si terapeutica;

- trebuie subliniat ca un revărsat pericardic reprezintă acumularea unei cantități de lichid

in pericard, care NU determina consecințe hemodinamice;

- in schimb, tamponada cardiaca:

• exacerbeaza variația ziologică a presiunii arteriale cu respirația;

• compromite umplerea ventriculului stâng;

• scade debitul cardiac;

- la pacienții chirurgicali, distincția între un revărsat pericardic si tamponada cardiaca

este cruciala;

- volumul de lichid ce se acumulează in pericard nu se corelează liniar cu presiunea

intrapericardica;

Clasi carea pericarditelor:

a. clinica:

• acute ( < 6 saptamani):

1. brinoase;

2. efuzive sau sanghinolente;

• subacute (durata intre 6 saptamani si 6 luni):

1. constrictive;

2. efuzivo-constrictive;

• cronice ( > 6 luni):

1. constrictive;

2. efuzive;

3. adezive (non-constrictive);

b. etiologica:

1. infectioase (virale, piogenice, micotice TBC);

2. non-infectioase (din IMA, ureic, neoplazice, traumatice);

3. autoimune sau prin hipersensibilitate (din RAA, boli de colagen, medicamentoase);

fi
fi
fi
 Tablou clinic:

- manifestarile clinice ale afecțiunilor pericardului depind de caracterul acut sau cronic al
leziunilor:

1. in afecțiunile acute:

a. durerea toracică (pericardica):

- semn important dar nu invariabil;

- este prezenta mai ales in formele infecțioase sau autoimune, lipsește mai frecvent in
TBC, neoplazii sau in cea uremica;

b. frecatura pericardica:

- cel mai important semn zic;

- are o frecventa înaltă;

- este schimbător de la o auscultatie la alta;

c. modi carile EKG:

- EKG-ul in cazul afecțiunilor, in care nu exista un revărsat pericardic important, arata

modi carile secundare procesului de epimiocardita cu supradenivelarea de segmente
S-T in V2-V6 si reducerea moderată a amplitudinii complexelor QRS;

d. revarsatul lichidian:

- ce determina eventual tamponada cardiaca si puls paradoxal;

2. In afecțiunile cronice:

- sunt frecvente: slăbiciunea, oboseala, scăderea ponderala, anorexia;

a. dispneea de efort:

- prezenta adesea;

b. ortopneea;

- in pericardita cronica constrictiva;

- nu apar niciodată episoade de decompensare a ventriculului stâng;

- sunt prezente semnele hipertensiunii venoase centrale cu distensia venelor gâtului,

edeme periferice si hepatomegalie de stază;

- EKG: arata adesea complexe QRS cu amplitudine redusă si aplatizarea sau inversarea
undelor T; P mitral poate întâlnit la pacienții cu ritm sinusală;

- radiogra a toraco-pulmonara: poate arata calci cari pericardice;

- ecogra a: arata adesea (dar nu întotdeauna) îngroșarea foițelor pericardice si o

amplitudine redusă a mișcărilor pereților ventriculari; camere cardiace de dimensiuni
normale.

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
Tratamentul afecțiunilor pericardului:

- pacientii cu pericardita acută trebuie internați si menținuți in repaus la pat pana ce

febra si durerea dispar;

- trebuie evitate anticoagulantele;

- trebuie urmărit pacientul frecvent pentru a surprinde apariția unui revarsat;

- daca un revărsat mic sau moderat este deja prezent, trebuie surprinse semnele unei
eventuale tamponade cardiace;

- daca exista revărsat lichidian, presiunile arteriala si venoasa trebuie monitorizate si se

efectuează examene ecogra ce seriate;

- daca apar semnele de tamponada cardiaca va practicată imediat pericardiocenteza;

- daca este realizată pericardiocenteza in scop diagnostic, trebuie extras cât mai mult
lichid posibil;

- in cazul pericarditei cronice constrictive, singurul tratament este rezecția pericardica;

- restrictia de sodiu si medicatia diuretica este utila in perioada preoperatorie;

- digitalicele pot utile pentru prevenirea IC postpericardiectomie;

- multe cazuri de pericardita constrictiva sunt de origine tuberculoasă; este bine de știut
ca un tratament antituberculos in timpul fazei exudative a pericarditei TBC previne
dezvoltarea pericarditei cronice constrictive;

Metode de decompresie si drenaj pericardic:

1. Pericardiocenteza:

= manevra de extragere a unei cantități de lichid pericardic cu ajutorul unui ac;

- in timpul acestei manevre se monitorizează in general presiunea arterială si EKG-ul;

- analgezia sistemica nu este necesară;

- se efectuează sub anestezie locală cu xilină;

- acul se introduce oblige (la 45 de grade in jos si la 45 de grade spre dreapta sau stânga
bolnavului) la nivelul joncțiunii xifocostale stângi;

- acul este avansat pana se extrage lichid sau aer (dacă s-a extras aer din cavitatea
pleurala, acul este retras si reintrodus mai medial; dacă se extrage sânge, 5 ml vor
vărsați pe o compresa pentru a evidenția eventualele cheaguri;

- sangele acumulat in pericard este incoagulabil datorită fqbrinolizei care a avut loc la
acest nivel;

2. Drenajul pericardic deschis:

- tratamentul de nitiv al tamponadei cardiace este drenajul pericardic;

- acesta poate efectuat, temporar, prin pericardiocenteza ghidată ecogra c, cu

plasarea unui cateter subțire in cavitatea pericardica pentru drenaj continuu;

- tamponada recurenta trebuie tratată prin drenaj chirurgical;

- drenajul chirurgical subxifoidian este metoda cea mai folosita in prezent; poate
efectuat sub anestezie locală sau generală;

- se recomanda rezecția apendicelui xifoid;

- se descopera pericardul si se incizeaza; prin aceasta incizie se plasează un tub gros

prin care lichidul va drena sub In uenta gravitației câteva zile; tubul se suprima când
cantitatea de lichid drenat a scăzut la valori minime fără sa se acumuleze lichid in
cavitatea pericardica;

- in prezent, drenajul pericardic poate efectuat si toracoscopie;

fi
fi
fi
fi
fl
fi
fi
fi
fi
fi
3. Pericardiectomia:

- este procedeul indicat in cazul pericarditei cronice constrictive;

- este o interventie di cila cu o mortalitate importanta;

- avand in vedere ca mortalitatea preoperatorie este cu atât mai mare cu cât statusul
hemodinamic este mai deteriorat, se indica intervenția chirurgicală cât mai devreme cu
putința;

- se poate face pe cord bătând sau cu circulație extracorporeal; trebuie sa existe in sala
de operație o pompa pregătită;

- pacientul va monitorizat invaziv: se va urmări :

• presiunea arteriala medie sângerândă;

• presiunea venoasa centrală;

• presiunile din circulația pulmonara (prin plasarea unui cateter Swan - Ganz);

- in principiu, primul ventricul care va decorticat este cel stâng pentru a preveni edemul
pulmonar acut si decompensarea acută a cordului drept;

- se realizează rezecția cât mai completa a pericardului (parietal si visceral);

- trebuie identi cați nervii frenici pentru a evita lezarea acestora.

fi
fi
fi
fi