TULBURARI DE RITM SI CONDUCERE

PRINCIPALELE DROGURI ANTIARITMICE

1. Clasa I – blocheaza canalele rapide de Na, stabilizante de membrana

- Chinidina 200-400 mg/zi (maxim 1600 mg/zi)
- Procainamida 250-500 mg la 6 ore
- Lidocaina
- Mexiletina 250 mg la 6-8 ore
- Tocainida
- Fenitoina 400 mg/zi (in intoxicatia digitalica)
- Flecainida
- Propafenona 450-900 mg/zi
2. Clasa II – betablocante
3. Clasa III – prelungesc potentialul de actiune
- Amiodarona 100-400 mg/zi
- Sotalol 100-200 mg/zi parenteral
- Tosilat de bretiliu 5 mg/kg in bolus +/- repetare cu 10 mg/kg
4. Clasa IV – blocante de Ca
- Verapamil
- Diltiazem

TPSV

- ritm 160-220 /min, mai mult de 3 ESSV consecutive

- QRS de obicei ingust
- Unda P prezenta

ETIOLOGIE

1. la copii – cardiopatii congenitala, RAA

2. adult tanar – CMP virale, sdr WPW
3. varstnici – CIC, CMP dilatativa, citostatice, iradiere, digoxin

TRATAMENT

Obiective:
- oprirea accesului – manvre vagale (compresiunea sinusului carotidian, Valsalva)
- scaderea alurii ventriculare (AV) daca accesul u inceteaza
- prevenirea repetarii TPSV
Scaderea AV:
- fosfobion 10 mg / verapamil 5-10 mg iv (repetabil la 10 minute)
- diltiazem 0.3 mg/kg iv
- conversie electrica : daca esueaza tratamentul medical
Preventie:
- chinidina 600-800 mg/zi
- Amiodarona 200-400 mg/zi
- Propafenona 150 mg la 8 orre
 FIBRILATIA ATRIALA (FiA)

= ritm 120-160 /min, total neregulat, fara unde P!!!

ETIOLOGIE

1. FiA paroxistica : alcool, stress, cafea, fumat, infectii, IMA, cateterism, chirurgice cardiaca
2. FiA cronica : CIC, SM, SM+IM, cardiotireoza, DSA, CMP, pericardita constrictiva, miocardite, WPW

CLINIC

FiA recent instalata, cu ritm rapid : palpitatii, crize anginoase, sincope, decompensare cardiaca
Auscultatie : ritm rapid, complet neregulat +/- deficit de puls

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. ESSV frecvente
2. Flutter cu raspuns neregulat
3. ESV frecvente, cu dedublarea zgomotelor cardiace

TRATAMENT

Obiective:
- defibrilare, cand este indicat si posibil
- prevenirea recidivelor
- daca nu este posibila conversia la ritm sinusal, scaderea AV
- prevenirea emboliilor
Indicatii de defibrilare:
- FiA cu deteriorare hemodinamica
- FiA pe cord normal
- FiA cu SM
- FiA cu ritm ventricular necontrolabil
- FiA din WPW

Contraindicatii pentru defibrilare:

- FiA cu ritm spontan rar (boala de nod sinusal)
- FiA mai veche de 1 an
- FiA cu tromboza AS
- FiA + BAV gr III sau ritm jonctional accelerat
* FiA recent instalata, cu AV rapida : digoxin iv 0.5 mg (1f), repetabila la 2-3 ore, apoi dupa alte 12 ore
* FiA persistenta : doza de intretinere (digoxin 0.25-0.5 mg/zi)
Defibrilarea : farmacologica sau electrica
1. Defibrilare farmacologica
- chinidina 4x 200 mg/zi (in prima zi); esecrepetare cu 6 x 200 mg/zi (maxim 1.6 g/zi)
- procainamida 1.25 g + 0.5-1 g la 2 ore (maxim 5 g/zi)
- amiodarona 300 mg iv (5-10 mg/kg), apoi 100-200 mg/zi
2. Electrica – soc electric sincronizat 100-400 J
- reintrare in FiA  AS > 45 mm, FiA > 3 luni
- necesar sedare prealabila : diazepam 5-10 mg
- complicatii : EPA, embolii sistemice, IMA, cresterea enzimelor miocardice
- bolnav digitalizat : administrare de lidocaina 50-100 mg inaintea socului (risc de TV/FiV)
Prevenirea recurentelor: tratament 1-3 saptamani in FiA paroxistica / recenta si nedeterminat in FiA + SM, CMP
hipertrofica, valvulopatii aortice
- chinidina 3 x 200 mg/zi
- procainamida 4x 1 g/zi
- propafenona 600-900 mg/zi
- amiodarona 200-300 mg/zi
Tratamentul anticoagulant este obligatoriu daca:
- se asociaza SM
- exista trombi atriali
- exista accidente embolice
 FLUTTERUL ATRIAL

= tahiaritmie atriala regulata, ritm de 220-320 /min, dar cu ritm ventriculat regulat / neregulat, in raport cu gradul si
variabilitatea BAV

ETIOLOGIE

1. foarte rar pe cord indemn

2. alcool cafea, fumat, stress
3. CIC, IMA etc (vezi FiA)

CLINIC

- palpitatii, ameteli, anxietate, astenie, lipotimii, sincope

- dispnee, angina
- insuficienta cardiaca
- ritm ventricular aprox 150 /min
EKG – unde F (aspect de dinti de fierastrau)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. FiA cu unde mari
2. TPSV
3. TV

TRATAMENT
Obiective:
- restabilirea ritmului sinusal
- daca nu este posibil, scaderea ritmului ventricular sau transformarea in FiA (mai usor controlabila)
Daca bolnavul nu este digitalizat se practica de electie electroconversia cu 25-100 J
Daca nu exista posibilitati de electroconversie, se practica digitalizarea rapida  conversie in ritm sinusal sau
transformare in FiA sau persistenta flutterului, dar cu BAV mai mare
Prevenirea acceselor:
- sotalol 160-480 mg/zi
- amiodarona 300 mg/zi
- chinidina 600-800 mg/zi
- nici unul nu are eficienta mai mare de 50%
 EXTRASISTOLELE VENTRICULARE (ESV)

- sporadice
- repetitive (bigeminism, trigeminism, cvadrigeminism etc)
Clinic : asiptomatice / palpitatii
EKG : QRS > 0.12 sec si deformat; morfologie variabila (mono/ polimorfe); precoce / tardive
Clasificare Lown:
- 0 = fara ESV
- 1 = < 30 ESV / ora
- 2 = > 30 ESV / ora
- 3a = ESV polimorfe
- 3b = bigeminism
- 4a = dublete, triplete
- 4b = TV
- 5 = fenomen R/T
Tratament:
- asimptomatice – nu necesita
- beta-blocante
- amiodarona 300 mg/zi
 TAHICARDIA VENTRICULARA (TV)

= ≥ 4 depolarizari successive de origine ventriculara, AV > 100 /min (de obicei 100-250/min), QRS≥ 0.12 sec si
morfologie aberanta
CLINIC
- asimptomatica
- context clinic : bolnav cu IMA sechelar, IMA, angina Prinzmetal, CMP dilatativa, disfunctie VS
- tahicardie regulata, dedublarea zg I si II
- manevre vagale ineficiente

EKG : ≥ 4 complexe QRS largite, deformate, frecventa > 100 /min

1. TV monomorfa : QRS largi, ≥ 0.12 sec; disociatie AV; diagnostic diferential : bloc de ramura + TPSV;
WPW, TPSV cu conducere aberanta
2. TV polimorfe : QRS polimorfe; aspect de BRD cu alternanta a QRS in plan frontal (ax de la DAS pana la
DAD)

TRATAMENT
TV

Puls absent Puls prezent

Cardioverise 200 J Stare stabila Stare instabila

Cardioversie 360 J O2 O2

Acces venos Acces venos

Lidocaina 1 mg/kg Lovitura cu pumnul

Lidocaina 0.5 mg/kg Cardioversie 50 J

la 2-5 min pana la conversie
sau atingerea dozei de 3 mg Cardioversie 100 J

Procainamida iv SAU Cardioversie 200 J

Amiodarona iv SAU
Mexiletina iv Cardioversie 360 J

Daca TV se repeat

Lidocaina / bretiliu

Repetare cardioversie

BLOCURI ATRIVENTRICULARE (BAV)

CLASIFICARE
1. BAV grad I : PR prelungit constant (>0.20 sec)
2. BAV grad II
a. Mobitz I (perioade Wenckebach) – prelungire progresiva a PR pana cand un impuls nu mai este
condos
b. Mobitz II – blocarea intermitenta a impulsurilor, fara prelungirea progresiva a PR
c. Tip 2/1 – numai 1 din 2 impulsuri este condus la ventriculi
d. Grad inalt (avansat) – blocarea a 2 sau mai multe impulsuri consecutive
3. BAV gr III (complet) – nici un impuls nu mai este condus (atriile si ventriculii functioneaza in ritmuri
proprii)
BAV :
- tip A (QRS ingust sub 0.11 sec)  in NAV, trunchiul comun al fascicolului His
- tip B (QRS larg ≥ 0.12 sec)  ramuri / fascicule His

CORELATII INSTRE SEDIU SI GRADUL BAV

1. Intraatrial – BAV gr I, II tip Mobitz I
2. NAV si intrahisian – BAV gr I, II tip Mobitz I sau 2/1 sau grad inalt
3. Infrahisian – BAV gr I, II Mobitz II sau 2/1 sau grad inalt, BAV gr III

ETIOLOGIE
1. BAV acute – IMA, infectii, chirurgice cardiaca, medicamente (beta-blocante)
2. BAV cronice : CIC, boli degenerative (Lenegre, Lev), valvulopatii calcificate

CONSECINTELE BAV
- depind de severitatea bradicardiei, starea rezervei functionale miocardice, asincronismul AV
- agravarea insuficientei cardiace
- hipoperfuzie coronariana / cerebrala
- asistolie
- tulburari de ritm ventriculare rapide (TV)

CLINIC
1. BAV gr I – asimptomatice
2. BAV gr II tip Mobitz I sau II – palpitatii
3. Celelalte tipuri de BAV (la fercvente ventriculare foarte joase):
- sdr Adam-Stokes (anoxie cerebrala pris asistola ventriculara prelungita)
 sincopa fulger (10-15 sec), paloare, rezolutie musculara completa
 puls imperceptibil
 asistola / bradicardie ventriculara / TV
 convulsii, apnee, relaxare sfincteriana (la sincope > 20 sec)

TRATAMENT
1. Medicamentos – solutie temporara, pana la realizarea cardiostimularii
a. Atropina – in BAV nodale
- 0.5-1 mg iv initial, apoi 0.5-1 mg iv/sc la 4-6 ore
- se poate administra si in BAV complet din intoxicatia digitalica / IMA inferior
b. Simpaticomimetice – in BAV simptomatice si in cele ce nu raspund la atropina, preferabile iv
- izoproterenol : 1 mg in glucoza 5% (500 ml) sau ser fiziologic (500 ml) initial 60 pic/min pana cand
frecventa ventriculara ajunge la 60 /min, apoi in functie de frecventa cardiaca si starea de constienta
c. tratament etiologic
- antibiotice in BAV infectioase
- corticoterapie in BAV din miocardite, RAA, colagenoze, IMA inferioare
2. Cardiostimulare electrica articiala (CEA)
- temporara
- permanenta
 stimulare monocamerala
 stimulare bicamerala (fiziologica)