2274 PARTEA A TREISPREZECEA
Pe lângă faptul că
Endocrinologie şi metabolism
ce utilizează ACSI. Pompele vor fi prescrise numai la pacienţi
disciplinaţi şi motivaţi, ce sunt îndrumaţi de către medici
cu experienţă în utilizarea lor.
în unele centre, cateterele pompelor de insulina au fost
plasate intravenos, preferabil decât subcutanat. Deşi s-au
raportat puţine dificultăţi, nu pare a fi înţelept ca această
procedură să fie folosită de rutină. Au fost încercate în
protocoale experimentale pompe intraabdominale de insulina
cu rezervoare ce se pot umple din afara corpului, în prezent
nu par a prezenta nici un avantaj, cu excepţia faptului că
pompa nu trebuie purtată extern.
Pentru intervenţii chirugicale la pacienţii diabetici, insulina
intermediară este omisă, iar tratamentul se face doar cu
insulina rapidă. O metodă eficace ar fi adăugarea de 10-20
unităţi de insulina la un litru de glucoza 5% în apă cu perfuzare
îhtr-un ritm de 100-150 ml/h. Măsurarea glucozei plasmatice în
capilarele sanguine permite modificarea ritmului pentru a
evita hipo- sau hiperglicemia semnificativă. Este, de
asemenea, posibil să se administreze 10 unităţi de insulina
rapidă subcutanat şi să se perfuzeze glucoza 5% sau 10% în
ritmuri suficiente pentru a evita modificările majore ale
concentraţiei glucozei. După operaţie se poate face un program
reglabil pentru folosirea în tratamentul postoperator.
Tipuri de insulina O gamă variată de insuline sunt disponibile
pentru folosirea în tratamentul diabetului. Preparatele cu
acţiune rapidă sunt folosite în urgenţele diabetice şi în
programe ACSI şi ISM. Preparate cu acţiune intermediară
sunt folosite în regimuri convenţionale şi ISM. Formulele
cu acţiune îndelungată sunt folosite aproape exclusiv în
scheme ISM cu trei injectări. Efectele maxime şi durata
variază de la pacient la pacient şi depind nu numai de calea
de administrare, dar şi de doze. Acţiunea insulinei la pacienţii
trataţi pentru perioade lungi pare să fie întârziată, probabil
datorită prezenţei anticorpilor anti-insulină în plasmă, într-un
studiu pe subiecţi diabetici, insulina rapidă administrată
subcutanat avea debutul acţiunii aproximativ la o oră, prezenta
un vârf la 6 ore şi avea efecte măsurabile în medie la 16
ore, în timp ce la persoanele normale debutul este în câteva
minute, acţiunea maximă este în jur de 2 ore şi durata este
de numai 6-8 ore. Cu insulina NPH, pacienţii diabetici prezintă
un debut al acţiunii la 2,5 ore, un vârf la 11 ore şi o perioadă
totală de acţiune de 25 ore, valori mult mai apropiate de
cele ale subiecţilor normali.
Insulinele comerciale sunt preparate în concentraţii de
100 unităţi per mililitru (U 100), deşi se pot obţine concentraţii
mai mari (de exemplu, U500). Toate insulinele animale
sunt purificate, încât contaminarea cu proinsulină este extrem
de scăzută. Cei mai mulţi pacienţi sunt trataţi acum cu insulina
„umană" sintetizată. Secvenţa de aminoacizi este identică
cu cea a hormonului uman, iar activitatea biologică pare a fi
echivalentă. Complicaţii ale terapiei insulinice, cum ar fi
alergia la insulina, atrofia grasă şi hipertrofia grasă sunt mai
puţin comune decât în terapia cu insuline animale, dar încă
apar.
Insulina lentă şi NPH sunt utilizate în cele mai multe
terapii convenţionale şi sunt, în linii mari, echivalente ca
efecte biologice, deşi cele lente par a fi uşor mai imunogenice şi
se amestecă mai greu cu insulina rapidă decât NPH.
Automonitorizareaglicemiei Pentru mai mulţi ani, eficaci-
tatea tratamentului pentru diabet era urmărită prin revenirea
simptomelor (cum ar fi frecvenţa nicturiei) şi măsurarea
glucozei în urină prin tehnici semicantitatîve. întrucât pragul
renal pentru glucoza la persoanele normale este în valoare
de 10-11 mmol/1 (180-200 mg/dl) glucoza plasmatică şi
poate creşte cu apariţia bolii renale, evaluarea glicozuriei
este de o mică valoare. Cei mai mulţi pacienţi ce necesită
insulina, acum, îşi monitorizează controlul şi modifică terapia
pe baza autodeterminării glicemiei.
asemenea măsurători sunt necesare în toate schemele de
tratament ce utilizează doze variabile de insulina, posibi-
litatea de a evalua glucoza sanguină aşa cum trebuie are şi
alte beneficii pozitive. Ea dă un sentiment de încredere şi
independenţă pacientului, are un efect de reîntărire a obiec-
tivelor terapeutice (de exemplu poate fi văzut imediat efectul
nerespectării dietei), serveşte la avertizarea timpurie a
hipoglicemiei incipiente şi permite determinarea hipoglicemiei
când simptomele sugestive sunt prezente.
Deşi nivelul glucozei sanguine poate fi estimat vizual
folosind benzi reactive, este în general preferabil să se
folosească un instrument de citire. Aceasta pentru că este
dificil pentru mulţi pacienţi să deosebească cu acurateţe
modificările de culoare şi pentru că sentimente subiective
pot influenţa extrapolarea. Este mai greu de ignorat un număr ce
apare pe un aparat Sunt disponibile o varietate de analizoare de
glucoza. Costul echipamentului este rezonabil şi multe
societăţi de asigurare returnează preţul său. Pacientul trebuie să
fie pregătit cu privire la tehnica de măsurare şi trebuie
făcute periodic determinări simultane ale glicemiei în laborator,
pentru a testa acurateţea autodeterminării. Studii repetate
arată că pacienţii pot măsura glucoza sanguină cu precizie
folosind aceste tehnici.
Deşi testarea glucozei în urină este, în prezent, rar folosită
pentru urmărirea diabetului, măsurarea cetonelor în urină
rămâne importantă.
Obiective ale tratamentului Terapia intensivă cu insulina,
destinată să controleze nivelul glucozei sanguine cât mai
aproape de normal, a fost timp de mulţi ani considerată
obligatorie în timpul sarcinii şi după transplant renal. Men-
ţinerea unui nivel sanguin normal al glucozei pe timpul sarcinii
previne macrosomia fetală, sindromul de detresă respiratorie şi
mortalitatea perinatală. Prevenirea malformaţiilor congenitale
necesită probabil ca nivelul glucozei sanguine să fie aproape
normal în perioada concepţiei, deşi un experiment multicentric a
concluzionat că nu există relaţie între controlul diabetului şi
feţii malformaţi. Pentru maximă siguranţă, o terapie intensivă va fi
începută înaintea concepţiei, dacă este posibil. Problema
diabetului gestaţional, definit ca o intoleranţă la carbohidraţi
depistată pentru prima oară în timpul sarcinii, este controversaţi
Unii autori recomandă screening-ul tuturor femeilor, în timp ce
alţii testează doar femeile cu risc înalt. Tratamentul se face
prin dietă, insulina fiind rar necesară.
Concluzia studiului multicentric al controlului şi compli-
caţiilor diabetului sponsorizat de NIH (DCTT) solicită lărgirea
recomandării pentru terapia intensivă cu insulina. Acest
experiment foarte larg, implicând mai mult de 1400 pacienţi cu
DZNID urmăriţi 7 până la 10 ani, a arătat scăderea
complicaţiilor degenerative ale diabetului prin controlul
mai bun al nivelului glucozei sanguine, deşi, după cum s-
a menţionat mai devreme, revenirea glicemiei la normal nu
s-a obţinut. Rate de protecţie înalte, de 70%, au fost
observate pentru retinopatie. Rezultă că mult mai mulţi
pacienţi şi medicii lor vor dori terapia intensivă cu insulina,
decât a fost cazul în trecut. Acest lucru nu va fi însă uşor.
Este clar de la DCCT că şi cu echipe de îngrijire medicală ce
cuprind medici, nutriţionişti, asistente medicale experimentate şi
cu un grup consacrat de participanţi voluntari, obiectivele
tratamentului nu au fost atinse. Mai mult, s-a obţinut o
creştere semnificativă a frecvenţei şi severităţii hipoglicemiei,
deci terapia nu a fost fără risc. Pacienţii cu DZNID nu au
fost studiaţi. Rămâne deci de văzut dacă rezultatele DCCT
pot fi aplicate larg în condiţiile clinice obişnuite.
Dacă o echipă de îngrijire medicală experimentată, familia-
rizată atât cu ISM cât şi cu ACSI, este disponibilă, iar pacientul
este apt din punct de vedere fizic, emoţional, intelectual şi
financiar să suporte rigorile terapiei intensive, ea va fi urmată.
Tratamentul intensiv nu va fi aplicat sub vârsta de 7 ani
din cauza pericolului afectării cerebrale dezvoltate prin