aotoanalizatoare care nu îndepărtează grăsimile înainte de
determinare. Hipertrigliceridemia este obişnuită în cetoacidoză şi
este consecinţa atât a activităţii scăzute a lipoprotein lipazei (un
defect de eliminare), cât şi supraproducţiei hepatice de
lipoproteine cu densitate foarte scăzută. Dacă înainte de debutul
cetoacidozei a fost ingerată o masă grasă, chilomicronii pot
constitui o parte majoră a grăsimilor circulante. Hiperlipemia
este vizibilă de obicei, dacă concentraţia trigliceridelor este
peste 4,5 mmol/1 (400 mg/dl). Azotemia prerenală, reflectând
depleţia volemică, este de obicei modestă şi reversibilă la
tratament. Nivelul amilazei serice poate fi crescut şi poate
apărea pancreatita francă.
Diagnosticul cetoacidozei la un pacient cunoscut a avea
diabet insulino-dependent nu este dificil. Apariţia sa la un
pacient nediagnosticat anterior necesită diferenţierea de alte
cauze obişnuite ale acidozei metabolice cu gaură anionică:
acidoza lactică, uremia, cetoacidoză alcoolică şi unele intoxicaţii.
Primul pas este să se testeze urina pentru glucoza şi cetone.
Dacă cetonele urinare sunt negative, există probabil altă cauză
pentru acidoza. Dacă sunt pozitive, se impune examinarea
plasmei pentru a fi siguri că este vorba de ceva mai mult
decât cetoza de inaniţie. întrucât determinările cantitative ale
acetoacetatului şi (î-hidroxibutiratului nu sunt disponibile de
rutină, teste semicantitative trebuie făcute folosind benzi
reactive pentru cetone. Diluţii seriale ale plasmei pot fi făcute şi
testate. Un test puternic pozitiv poate apărea în plasma
nediluată, datorită doar inaniţiei; o reacţie puternică după
diluare peste l: l este o mărturie probabilă pentru cetoacidoză. in
afara diabetului, singura condiţie cetoacidotică comună este
cetoacidoză alcoolică. Acest sindrom, care prin definiţie apare
la alcoolicii cronici, urmează de obicei unui consum exagerat
de alcool, chiar dacă pacientul nu a consumat alcool timp de 24
ore sau mai mult. Nu apare niciodată în absenţa inaniţiei şi
este asociat frecvent cu vărsături severe şi durere abdominală.
Pancreatita este prezentă la până la 75% din pacienţi. Un
nivel al glucozei plasmatice de mai puţin de 8,3 mmol/1 (150
mg/dl) a fost găsit la trei sferturi din cazuri într-o serie şi la
15% a fost mai mic de 2,8 mmol/1 (50 mg/dl) la prezentarea la
spital. Hiperglicemia poate apărea, dar este de obicei uşoară şi
rareori, dacă se întâmplă, depăşeşte 17 mmol/1 (300 mg/dl).
Concentraţiile de acizi graşi liberi plasmatici sunt mai mari (în
medie 2,9 mmol/1) decât în inanitia obişnuită (valori de 0,7-1,0
mmol/1), atingând niveluri observate în cetoacidoză
diabetică. Probabil că ficatul este activat pentru cetogeneză prin
inaniţie la aceşti pacienţi şi condus la rate maximale ale formării de
cetone prin nivelurile înalte de acizi graşi. De ce unii alcoolici
mobilizează acizi graşi în exces nu este cunoscut în contrast faţă de
acidoza diabetică, sindromul este rapid reversibil prin administrarea
intravenoasă de glucoza. Ca la toţi alcoolicii la care se
administrează glucoza, tiamina trebuie suplimentată pentru a
evita precipitarea unui beri-beri acut (Alte vitamine
hidrosolubile, deşi nu atât de critice, vor fi de asemenea perfuzate).
Insulina se impune doar dacă hiperglicemia persistă pe parcursul
terapiei. Cetoacidoză adevărată poate apărea la înfometare în
timpul trimestrului trei de sarcină şi la mame ce alăptează şi nu
mănâncă, dar complicaţia este rară.
Cetoacidoză diabetică nu poate fi remisă fără insulina.
Timp de zeci de ani, 50 sau mai multe unităţi de insulina
erau administrate pe oră până când cetoza se remitea, dar
acum cei mai mulţi pacienţi sunt trataţi cu „doze joase" de
insulina în scheme în care 8 până la 10 unităţi de insulina se
perfuzează intravenos în fiecare oră. Cele mai multe acidoze
diabetice pot fi remise adecvat prin tratament cu doze mici,
dar unii pacienţi nu răspund. Probabil, rezistenţa la insulina ce
este caracteristică cetoacidozei diabetice este mai pronunţată la
aceşti pacienţi decât la subiecţii care răspund. Problema este
aceea că subiecţii rezistenţi nu pot fi identificaţi prospectiv. Pentru
acest motiv, este probabil de preferat să se administreze 25-50
unităţi de insulina iniţial ca un bolus intravenos, urmate de o
perfuzie de 15-25 unităţi pe oră până când cetoacidoză
2279 CAPITOLUL
334 Diabetul
zaharat
este remisă. Nu se cunosc efectele toxice ale dozelor mari
de insulina, întrucât răspunsul fiziologic maximal este obţinut
după ce receptorii insulinici sunt saturaţi, indiferent cât de
multă insulina se administrează. Avantajul schemei cu doze
mari este că asigură saturaţia receptorilor în faţa anticorpilor
competitivi sau a altor factori de rezistenţă. Concentraţii mari
de insulina accelerează probabil remisia cetoacidozei prin
acţiune via receptorul IGF-1. Interacţiunea hormonală cu acest
receptor poate scădea nivelul glucozei sanguine printr-un
mecanism independent de receptorul insulinic. Cetoza diabetică a
fost remisă de terapia cu IGF-1 la un pacient cu rezistenţă
severă la insulina. Dacă medicii aleg schema cu doze mici
de insulina, ei trebuie să fie alarmaţi de posibilitatea rezistenţei.
Dacă acidoza persistă după câteva ore de tratament, cantităţi
crescute de insulina sunt în mod clar indicate. Cetoacidoză,
de asemenea, poate fi tratată adecvat cu insulina intramuscular
(dar nu subcutanat).
Tratamentul cetoacidozei necesită de asemenea fluide
intravenos. Deficitul lichidian obişnuit este de 3-5 l şi sunt
necesare atât soluţii saline cât şi apă. între l şi 2 l de soluţie
salină izotonă sau Ringer lactat trebuie administraţi rapid
intravenos la sosire, cu cantităţi suplimentare determinate
de eliminarea urinară şi aprecierea clinică a stării de hidratare.
Când nivelul glucozei plasmatice scade la aproximativ 17 mmol/1
(300 mg/dl) se vor adăuga soluţii de glucoza 5%, atât ca
sursă de apă liberă cât şi ca măsură profilactică pentru a preveni
sindromul tardiv de edem cerebral. Acesta din urmă este o
complicaţie rară a cetoacidozei, ce apare mai des la copii.
El este suspectat când un pacient rămâne comatos sau cade
în comă după remisiei acidozei.
înlocuirea potasiului este întotdeauna necesară, dar momentul
de administrare variază. Nivelul iniţial de potasiu este adesea
mare, în ciuda unui deficit global în organism, datorită acidozei
severe, în acest caz, cationul nu va fi de obicei necesar până
după 3-4 ore de la iniţierea terapiei, când remiterea acidozei şi
acţiunea insulinei produc o trecere a K* în apa intracelulară. Pe
de altă parte, dacă valoarea la început este normală sau
scăzută, potasiul se va administra din vreme, întrucât concen-
traţiile plasmatice se prăbuşesc rapid în timpul terapiei,
predispunând pacientul la aritmii cardiace sau la paralizia
muşchilor respiratori. Dacă potasiul este foarte scăzut, insulina
trebuie amânată 60-90 minute, până când 40-50 mmoli de
potasiu pot fi administraţi. Având în vedere depleţia de fosfat
din cetoacidoză, potasiul se va administra iniţial ca fosfat
de potasiu, mai degrabă decât clorură de potasiu.
Tratamentul cu bicarbonat este indicat la pacienţii cu acidoza
severă (pH 7 sau mai mic), în special dacă este prezentă
hipotensiunea (acidoza însăşi poate produce colaps vascular).
Nu este folosit de rutină la pacienţii cu boală mai puţin acută,
deoarece alcalinizarea rapidă poate avea efecte dăunătoare
asupra eliberării de oxigen către ţesuturi. Curba de disociere a
oxihemoglobinei este normală în cetoacidoză diabetică,
datorită efectelor opuse ale acidozei şi deficienţei de 2,3
difosfoglicerat (2,3-DPG) în globulele roşii. Dacă acidoza
este remisă rapid, deficienţa de 2,3-DPG devine manifestă,
crescând aviditatea cu care hemoglobina leagă oxigenul şi
scăzând eliberarea de oxigen în ţesuturile periferice. La un
pacient cu depleţie volemică cu perfuzie tisulară săracă o
asemenea modificare ar putea, teoretic, predispune la dezvoltarea
acidozei lactice. Se crede, de asemenea, că bicarbonatul ar
scădea funcţia ventriculară stângă prin acidifiere paradoxală,
datorată intrării mai rapide a CO 2 decât a bicarbonatului în
apa intracelulară. Dacă se administrează bicarbonat, perfuzia
va fi oprită când pH-ul ajunge la 7,2 pentru a minimaliza
posibilele efecte adverse şi a preveni alcaloza metabolică,
pe măsură ce cetonele circulante sunt metabolizate la bicarbonat
cu remiterea cetoacidozei.