2276 PARTEA A TREISPREZECEA
Endocrinologie şi metabolism
Din timp în timp, pacienţii cu diabet relatează simptome
sugestive pentru descărcării catecolaminice în prezenţa hiper-
glicemiei dovedite. Cauza acestor episoade este necunoscută,
dar teoriile includ anxietatea, permeabilitatea vasculară indusă
de insulina cu răspuns hipotensiv şi activarea sistemului
nervos simpatic prin creşterea utilizării carbohidraţilor indusă
de insulina. Pacienţii slab controlaţi eliberează hormoni
de contrareglare la concentraţii mai mari ale glucozei sanguine
decât subiecţii normali sau persoanele cu diabet bine controlat
Astfel, tratamentul insulinic afectează răspunsul de con-
trareglare prin două căi. Cu terapie intensivă şi control riguros, în
special cu hipoglicemii intermitente, eliberarea de epinefrină
este scăzută şi poate apărea hipoglicemia ignorată. Când
controlul este mai puţin riguros sau slab, simptome de
hipoglicemie pot apărea în prezenţa valorilor valorilor ale
glucozei sanguine, datorită unei creşteri a pragului de
contrareglare a glucozei.
Hipoglicemia poate fi determinată si de alte mecanisme.
Boala renală diabetică poate fi acompaniată de necesităţi
scăzute de insulina şi poate duce la hipoglicemie francă,
dacă nu se fac ajustări ale dozajului. Mecanismul nu este
cunoscut. Deşi timpii de înjumătăţire plasmatică pentru
insulina sunt crescuţi la aceşti pacienţi, alţi factori în mod
sigur joacă un rol. Uremia este ştiută a scădea gluconeo-
geneza, iar acest lucru pare să fie important.
Hipoglicemia poate fi datorată dezvoltării insuficienţei
suprarenale autoimune, ca parte a deficienţei autoimune
poliglandulare (vezi capitolul 340), care este mai frecventă
la persoanele cu diabet decât la populaţia ca întreg. Unii
pacienţi dezvoltă hipoglicemie în asociere cu niveluri mari
de anticorpi circulanţi antiinsulinici. Mecanismul exact nu a
fost stabilit, dar o posibilitate este disocierea insulinei de
pe anticorpi în timpul postului de peste noapte. Ocazional se
poate dezvolta un insulinom la un pacient diabetic. Foarte rar
apare remisia permanentă a unui diabet aparent tipic.
Motivul nu este cunoscut, dar semnul iniţial poate fi hipogli-
cemia frecventă la un pacient anterior bine controlat.
Trebuie subliniat că atacurile hipoglicemice sunt periculoase
şi, dacă sunt frecvente, prevestesc o evoluţie gravă sau
chiar fatală. Dacă pacientul este conştient, pot fi administrate
zahăr, bomboane sau băuturi (nealcoolice) ce conţin zahăr.
Dacă pacientul este inconştient sau nu poate fi trezit, se
impune administrarea de glucoza intravenos. Pacienţii vor
avea la dispoziţie o fiolă de glucagon. Dacă accesul la asistenţă
medicală este întârziat, administrarea de l mg glucagon
intramuscular elimină frecvent atacul.
Fenomenul Somogyi se referă la hiperglicemia de rebound
ce urmează unui episod de hipoglicemie, datorat eliberării
hormonilor de contrareglare. El va fi suspectat oricând apar
oscilaţii mari ale glucozei plasmatice în intervale scurte
de timp, chiar dacă nu sunt raportate simptome. Asemenea
schimbări rapide contrastează cu alternările observate în
urma retragerii insulinei la pacienţii diabetici bine controlaţi
anterior, la care hiperglicemia şi cetoza se dezvoltă gradat şi
mai încet într-un interval de 12-24 ore. Foamea excesivă şi
câştigul în greutate, apărute în contextul înrăutăţirii
hiperglicemiei, indică faptul că dozajul insulinei poate fi
prea mare, întrucât controlul slab datorat subinsulinizării
duce de obicei la pierdere în greutate (din cauza diurezei
osmotice şi pierderii de glucoza). Dacă se suspectează
fenomenul Somogyi, doza de insulina va fi scăzută de probă,
chiar şi atunci când simptomele specifice ale suprainsulinizării
sunt absente. Fenomenul Somogyi este probabil rar la adulţi,
dar pare a fi mai frecvent la copii.
Fenomenul dawn („al zorilor") se referă la o creştere a
glucozei plasmatice dimineaţa devreme, necesitând niveluri
crescute de insulina pentru a menţine normoglicemia. Deşi
hiperglicemii similare dimineaţa devreme pot rezulta din
hipoglicemie, cum tocmai s-a descris, fenomenul dawn în
sine se crede a fi independent de mecanismul Somogyi.
Valul nocturn de descărcare a hormonului de creştere ar
putea fi un factor. Clearance-ul crescut al insulinei apare
de asemenea în primele ore ale dimineţii, dar modificările
nu sunt probabil de importanţă majoră. Diferenţierea între
fenomenul dawn şi hiperglicemia posthipoglicemică poate fi
făcută de obicei prin măsurarea glucozei sanguine la ora 3
A.M. Acest lucru este important întrucât fenomenul Somogyi
este evitat prin scăderea dozajelor insulinei în perioadele
critice, în timp ce fenomenul dawn necesită de obicei creşterea
insulinei pentru a menţine glucoza în limite normale.
Agenţi orali Diabetul non-insulino-dependent ce nu poate fi
controlat cu tratament prin dietă, răspunde adesea la
derivatele de sulfoniluree. Medicamentele sunt uşor de folosit şi
par a fi sigure. Pe de altă parte, folosirea medicamentelor
orale a scăzut concomitent cu impunerea unui control mai
bun ca mijloc posibil de încetinire a dezvoltării complicaţiilor
tardive. La pacienţi cu boală relativ blândă medicamentele
orale pot readuce glucoza plasmatică la normal, iar la cei
cu hiperglicemie semnificativă glucoza sanguină tinde si se
îmbunătăţească, dar nu atinge nivelul normal ca răspuns la
aceşti agenţi. Astfel, un procent mare de diabetici non-
insulino-dependenţi sunt acum trataţi cu insulina.
Derivatele de sulfoniluree acţionează în primul rând prii»
stimularea eliberării de insulina din celula beta. ADNc al
receptorului pentru sulfoniluree a fost clonat şi pare să fie o
subunitate a canalului KATp, care controlează potenţialul de
membrană al celulei beta. Legarea sulfonilureelor de receptor
determină închiderea canalului şi depolarizare, influxul de
calciu şi secreţia de insulina. Acţiunile extrapancreatice ale
sulfonilureelor includ creşterea numărului receptorilor insulinid şi
creşterea transportului glucozei insulino-mediat, independent de o
creştere a legării insulinei, dar aceste efecte sunt fiziologie
neimportante. Nivelurile medii de insulina plasmatică nU cresc
în urma tratamentului cu sulfoniluree, în ciuda îmbunătăţirii
concentraţiilor medii ale glucozei plasmatice. Paradoxul
îmbunătăţirii metabolismului glucozei în absenţa unor niveluri
crescute de insulina a fost explicat de faptul că o creştere a
glucozei plasmatice la valorile de dinainte de tratament duce la o
creştere a insulinei plasmatice la niveluri mai mari dec& cele
găsite înainte de tratament. Astfel, acţiunea iniţială a
medicamentului este aceea de a creşte eliberarea de insulina, cu
scăderea nivelului glucozei sanguine. Dacă concentraţiile glucozei
scad, nivelurile de insulina scad de asemenea, întrucât glucoza
sanguină este stimulul major al eliberării de insulina, '* mascând
prin aceasta stimularea iniţială a secreţiei de insulina. Efectul
insulinogen poate fi atunci demascat prin creşterea glucozei
sangvine. Faptul că derivatele de sulfoniluree suijt ineficiente în
DZID, unde masa celulelor beta este diminuaţi, vine în sprijinul
afirmaţiei că efectul pancreatic este efectul primar, deşi, după cum
s-a notat, mecanismele extrapancreatice pot juca un rol minor.
Medicamentele de a doua generaţie, cum ar fi glipizidul şi
gliburidul, sunt eficiente în doze mai mici, dar altfel
diferă putin de agenţii aflaţi de mult în uz, cum ar fi clorpro-
pamidul şi tolbutamidul. Agenţii de primă generaţie sunt
actualmente prescrişi mai rar, deşi în forma lor generică
sunt mai puţin costisitori. La pacienţii care au boala renală
semnificativă se preferă administrarea de tolbutamid sau
tolazamid, întrucât aceşti agenţi sunt exclusiv metabolizaţi şi
inactivaţi de către ficat. Clorpropamidul are capacitatea să
sensibilizeze tubii renali la hormonul antidiuretic. Astfel, este
folositor la unii pacienţi cu diabet insipid parţial, dar pot
cauza retenţie de apă la pacienţii cu diabet zaharat
Hipoglicemia este mai rară după agenţii orali decât după
insulina, dar când apare tinde să fie severă şi prelungită.
Unii pacienţi au necesitat perfuzii masive cu glucoza în
zilele ce au urmat ultimei doze de sulfoniluree. Din acest