Tabelul 334-7

2277 CAPITOLUL
Agenţii hipoglicemianţi orali 334 Diabetul
zaharat
Agent Doza zilnică, Numărul de Durata de
mg doze pe zi acţiune, ore
Sulfoniluree rapid odată cu modificările glucozei sanguine. Doar hemo-
Acetohexamid 250-2500 1-2 12-18 globina A1C, care este glicată ireversibil şi, de aceea, stabilă,
Qorpropamid 100-500 1-2 60 trebuie folosită pentru evaluarea controlului glicemiei. Când
este corect determinată, procentul hemoglobinei glicate dă o
Tolazamid 100-1000 1-2 12-14
estimare a controlului diabetic pentru o perioadă precedentă de
Tolbutamid 500-3000 2-3 6-12
3 luni. Valorile normale trebuie determinate pentru fiecare
Glimeripirid 4 1 Până la 24
laborator; în medie, subiecţii nediabetici au valori ale Hb
Gliburid 1,25-20 1-2 Până la 24
A1C mai mici de 6%, în timp ce nivelurile la pacienţii diabetici
Glipizid 2,5-40 1-2 Până la 24
slab controlaţi pot fi peste 10%. Măsurarea hemoglobinei
Glibornurid 1,25-100 1-2 Până la 24 glicate dă o evaluare obiectivă a controlului metabolic.
Biguanide
Discrepanţele între valorile glucozei plasmatice raportate şi
Metformin 1500-2500 1-2 Până la 24 concentraţiile hemoglobinei A,c sugerează că măsurarea sau
Tiazolidindione raportarea celei dintâi nu este exactă.
Troglitazon 400-600 1 Până la 24
COMPLICAŢII METABOLICE ACUTE în plus faţă de
hipoglicemie, pacienţii cu diabet sunt susceptibili la două
motiv, spitalizarea este obligatorie la pacienţii cu hipoglicemie complicaţii metabolice acute majore: cetoacidoza diabetică şi
indusă prin sulfoniluree. coma noncetonică hiperosmolară. Prima este o complicaţie a
Metforminul, o biguanidă utilă la pacienţii cu DZNID diabetului insulino-dependent, în timp ce ultima apare de
care nu răspund la dietă şi efort fizic, poate fi prescris ca obicei în cadrul bolii non-insulino-dependente. Cetoacidoza
monoterapie la diabeticii obezi dar, în general, este adăugat ca apare rar în DZNID adevărat, deşi poate apărea şi în această
agent adjuvant la pacienţii a căror boală nu este controlată de situaţie.
doze maxime de sulfoniluree (tabelul 334-7). Se crede că Cetoacidoza diabetică Cetoacidoza diabetică
acţiunea primară a metforminului este aceea de a inhiba pare să necesite deficitul de insulina cuplat cu o
gluconeogeneza hepatică şi, de asemenea, poate creşte creştere relativă sau absolută a concentraţiei de
dispoziţia glucozei la nivelul muşchiului şi ţesutului adipos, în glucagon. Ea este cauzată adesea de întreruperea
contrast cu sulfonilureele, metforminul nu determină aportului de insulina, dar poate fi derminată şi de
hipoglicemie. Metforminul poate determina acidoză lactică, stress fizic (de exemplu infecţii, intervenţii
asemănător biguanidelor iniţiale, deşi acest lucru se produce chirurgicale) sau emoţional, în ciuda terapiei
mai rar. Pentru a evita această complicaţie medicamentul nu continue cu insulina, în primul caz, concentraţia de
trebuie administrat la pacienţii cu boală renală. Medicamentul glucagon creşte secundar retragerii insulinei, în timp
trebuie sistat imediat ce apar greaţa, vărsăturile, diareea sau ce în stress stimulul operativ pentru eliberarea de
o afecţiune intercurentă. glucagon este probabil epinefrina. în plus, la
Derivaţii de tiazolidindione, cum ar fi troglitazonul (tabelul stimularea secreţiei de glucagon epinefrina blochează
334-7) scad valorile glucozei sangvine, ale acizilor graşi probabil eliberarea micilor cantităţi de insulina
liberi şi trigliceridelor şi se pare că reduc rezistenţa la insulina, reziduală găsite la unii subiecţi cu DZID şi inhibă
probabil prin creşterea activităţii receptorului klnazic al transportul de glucoza indus de insulina în
insulinei. Troglitazonul este acceptat pentru utilizare la ţesuturile periferice. Aceste modificări hormonale
pacienţii obezi cu DZNID care sunt puţin controlaţi cu insulina şi au 2 efecte critice: (1) Ele induc gluconeogeneza
a fost prescris de unii medici ca agent suplimentar la maximă şi scad utilizarea periferică a glucozei,
pacienţii cu DZNID care se aflau pe doze maxime de alte cauzând hiperglicemie severă. Glucagonul
medicamente orale. facilitează gluconeogeneza prin inducţia unei
Două peptide sunt în curs de investigaţie ca adjuvante în scăderi a fructozo-2,6-bifosfatului, un intermediar
tratamentul DZNID. Ambele, atât factorul de creştere insulin- ce stimulează glicoliza şi blochează
like l (IGF-1, somatomedina C) cât şi peptidul glucagon-like l gluconeogeneza. Când concentraţiile fructozo-
(GLP-1) derivat din moleculele de proglucagon, scad 2,6-bifosfatului scad, glicoliza este inhibată şi
nivelul glucozei sanguine la subiecţii normali şi la pacienţii gluconeogeneza este stimulată. Hiperglicemia rezul-
cu diabet. Amidele GLP-1 (7-36) şi (7-37) sunt primii agenţi în tată induce o diureză osmotică ce conduce la depleţia
studiu. Utilitatea lor finală nu este stabilită. volumului si deshidratarea, ce caracterizează starea
Monitorizarea controlului diabetului Aşa cum s-a men- cetoacidotică. (2) Ele activează procesul cetogenetic
ţionat anterior, pacienţii aflaţi sub tratament intensiv cu şi astfel iniţiază dezvoltarea acidozei metabolice.
insulina care îşi monitorizează cu acurateţe glucoza sanguină la Pentru ca cetoza să apară trebuie să se producă
nivel capilar pot să-şi monitorizeze uşor controlul adecvat al modificări atât în ţesutul adipos cât şi în ficat. Acizii
bolii si să depisteze tendinţele de modificare a acestui graşi liberi din depozitele adipoase reprezintă
control. O practică standard este, de asemenea, măsurarea substratul primar pentru formarea corpilor cetonici,
trimestrială a nivelului de hemoglobina A 1C la toţi pacienţii. iar nivelurile plasmatice ale acizilor graşi liberi
Această metodă este în mod particular importantă la pacienţii trebuie să crească, dacă apar rate înalte de
care nu îşi determină valorile glicemiei în mod frecvent, la cetogeneză. Oricum, acizii graşi furnizaţi ficatului
domiciliu. Hemoglobina A1C este un component hemoglo-binic sunt reesterificaţi şi stocaţi ca trigliceride hepatice
foarte mobil electroforetic, care este prezent la persoanele sau convertiţi în lipoproteine cu densitate foarte
normale si a cărei cantitate creşte în prezenţa hiperglicemiei. scăzută şi transportaţi înapoi în circulaţie, în afara
Acest produs se formează prin glicarea neenzimatică a cazului când este activată oxidarea hepatică a acizilor
aminoacizilor valină şi Uzină la nivelul lanţului beta a graşi, în timp ce eliberarea acizilor graşi liberi
hemoglobinei A. Unele laboratoare raportează, de asemenea, este crescută de către deficitul insulinic, oxidarea
nivelul total al hemoglobinei glicate. Totuşi, această cantitate accelerată a acizilor graşi în ficat este indusă în
include nivelul bazei Schiff reversibile, care se poate schimba principal de glucagon prin acţiunea sa asupra
sistemului de enzime al carnitin-palmitoil-
transferazei, responsabil de transportul acizilor graşi
în mitocondrii. Când acizii graşi cu lanţ lung
ajung la ficat, ei sunt mai întâi esterificaţi cu
coenzima A (CoA). Acil CoA lipidică nu poate
traversa membranele mitocondriale până când nu
este transesterificată cu carnitina. După cum este
prezentat în figura 334-3, carnitin
palmitoiltransferaza I transesterifică acil CoA
lipidică la acilcarnitină lipidică, care apoi
traversează membrana mitocondrială internă via
translocază. Reversul reacţiei apare în matrice sub
influenţa carnitin