OVARUL

MEDICINA GENERALA ANUL V

Anatomia
aparatului genital
feminin
• Ovar 4-8g ; 2,5/2/1 46XX
• Cortex-foliculi ovarieni
• Medulara-vase, nervi
• 7 mil foliculi primordiali intrauterin
• 2 000 000 foliculi la nastere
• 400-450 000 foliculi la pubertate
• 400 vor evolua spre ovulatie
 Foliculogeneza
Înainte de naştere se - Din masa foliculara,
produce o depleţie la fiecare aciclu
drastică menstrual
populaţiei este selectionata
de ovocite, o cohorta
care continuă
postnatal,
(numarastfel încit
variabil ovarul prepuberal
dependent de rezervaprezintă
folicularanumai 300-400
restanta, mii de foliculi
aproximativ 1000 laprimordiali.
fiecare ciclu) de
Dintre aceştia, numai 400 de foliculi vor evolua către ovulaţie, iar restul vor suferi un fenomen
foliculi primordiali
de degenerare cunoscut care
subincep sa se dezvolte
denumirea si sa creasca (rol reglator initial in etapa timpurie
de atrezie.
preantrala paracrin prin secretiile ovocitelor si a celulelor din granuloasa foliculara, ulterior
controlat gonadotropinic in etapa tardiva antrala); pe masura dezvoltarii foliculare sub stimul
Estr
eog
eni
+P
And
roge
Foliculogeneza si ovogeneza
 FOLICULOGENEZA
Etapa preantrala (cca 290 zile sau 10 cicluri menstruale): din
masa foliculara este selectionata o cohorta (aproximativ 1000 la
fiecare ciclu) de foliculi primordiali care incep sa se dezvolte si sa
creasca.
a. Transformarea foliculului primordial in folicul primar:
celulele foliculare (plate) se transforma in celule granuloase
(cuboidale) si prolifereaza pentru a produce un epiteliu
pluristratificat aflat pe o membrana bazala ce il separa de ovocit;
apare zona pellucida, un strat de glicoproteine care separa ovocitul
de celulele granuloase.
b. Transformare in folicul secundar: Ovocitul continua sa
creasca; celulele granuloasei se pluristratifica in continuare;
celulele tecii foliculare se organizeaza intr-un strat intern de celule
secretoare steroidiene - teaca interna si un strat extern de tesut
conjunctiv ce contine celule asemanatoare fibroblastelor- teaca
externa

Etapa antrala: (cca 60 zile, 2 cicluri menstruale). Granuloasa se dezvolta in continuare; incepe sa
apara un spatiu plin cu lichid – antrum folicular. Celulele granuloase secreta estrogeni. Sub
influenta FSH se produce selectarea foliculului dominant care va secreta cantitati crescute de
estrogeni cu inhibitia FSH si impiedicarea selectiei altor foliculi. . Selectia folicululi dominant are
loc in faza luteala a ciclului precedent si dureaza cca 20 zile
Ciclul ovarian

FAZA FOLICULARA
Faza foliculară precoce - zilele 2-6 ale ciclului ovarian (numărate din
prima zi a menstruației):
Folicul tertiar (de Graaf) selectat ca dominant:
Celulele tecii interne produc androgeni sub actiunea LH (androstendion si
tetsosteron). Androstendionul trece in celulele granuloasei si este
converstit sub actiunea aromatazei in estrona si aceasta, la randul sau,
converstete estrona in estradiol sub actiunea 17BHSDH). Ambele enzime
sunt controlate de FSH.
Faza foliculară tardiva – in foliculul tertiar, datorită stimulării FSH,
numărul de celule de granuloză crește brusc, nivelul de estrogen crește
de la 20 pg / ml în faza foliculară timpurie la 200 pg / mL în faza foliculară
târzie. Această creștere a concentrației de estradiol este semnalul pozitiv
de reacție care declanșează ovulația. In aceasta perioada celulele
granuloasei dezvolta receptori pentru LH
Ovulaţia
Preovulator
varful de LH le determina:
a. finalizarea primei diviziuni meiotice a ovocitului primar cu
formarea a 2 celule fiice de dimensiuni inegale fiecare cu
cate 23 de cromozomi + ovocitul secundar ce primeste
majoritatea citoplasme + primul globul polar ce nu primeste
deloc;
b. intrarea ovocitului secundar in metafaza celei de-a doua
diviziuni meiotice unde va stagna pana la fecundatie
contemporan cu „vârful” de LH există o descărcare de FSH
ce permite dezvoltarea de receptori de LH pe celulele tecilor
ovariene, ceea ce va asigura formarea corectă şi funcţia
corpului galben.
• În ziua a 14-a, sub influenţa descărcării medio-ciclice de
LH, se produce ruperea peretelui folicular şi eliberarea
ovulului, împreună cu o cantitate de lichid folicular.

Formarea şi evoluţia corpului galben – faza luteală, zilele 15-28

După ovulaţie, pereţii folicului se colabează. Teaca granuloasă şi cea internă secreta progesteron şi estrogeni
Corpul galben atinge un maxim funcţional la 7 zile după ovulaţie (ziua 21 de ciclu). Supravieţuirea sa depinde de LH.
În cazul în care nu survine o sarcină, corpul galben involuează în virtutea programului său genetic, care-i conferă o
viaţă limitată de 14 zile şi, prin fibroză, devine corp albicans.
In cazul in care apare sarcina supravietuirea corpului galben este asigurata de secretia de hCG placentar
 Hormonii ovarieni
Steroizi
• Estradiol, estrona, estriol (cel granuloasei foliculvantral si corpul galben)
• Progesteron (corpul galben)
• Testosteron, androstendion (cel tecale)

Peptidici
• Inhibinele (inhiba FSH)
• Activinele (stim FSH)
• AMH (inhiba dezv foliculara)
• Relaxina, ocitocina, etc
 Nucleu fenolic

Fig. 1. Structures of estradiol and other sex steroids and adrenal steroids. E2 contains a phenolic A ring with a C3-hydroxyl. Two metabolites of E2, estrone and estriol, contain
a ketone at C17 and a 16a-hydroxyl at C16, respectively. Testosterone, progesterone, cortisol and aldosterone contain a C3-ketone and unsaturated bond between C4 and C5.
The affinity of E2 for the ER is 1,000-fold higher than that of T [1], indicating that the A ring is important in binding of estrogens to the ER.
Estradiol - ovar
ovar
Estrona - SRSR(androstendion)
(androstendion)
Estriol - placenta
placenta

∆
Secreţia hormonală a ovarului
Teaca internă: receptori pt LH - sinteza de androgeni (testosteron şi androstendion )
Teaca granuloasă: receptori pt FSH + aromataza, transformă androgenii în estrogeni ; receptori pt LH pentru
stimularea sintezei de progesteron in faza luteala (luteinizare)
Corpul galben: RLH si RFSH sinteza de estrogeni si Progesteron
inhibine (A şi B) cu rolul de a inhiba FSH – produse de teaca granuloasa
din cuplarea lanţurile bA şi bB a inhibinelor rezultă activinele A (bAbA), B (bBbB) şi AB (bAbB), implicate în controlul
paracrin al secreţiei de estrogeni. Rec pt FSH din faza folicul tertiar
Rec pt LH din foliculul de Graaf
preovulator pt sinteza ulterioara a
progesteronului si in corpul luteal

Rec
pt LH
 ACTIUNILE ESTROGENILOR
Hipotalamus é exponentiala a E2 preovulator determina stimularea LH-RH è ovulatie
Reducerea temperaturii bazale prin actiune centrala
Hipofiza Acumularea de LH in celulele gonadotrope din Hy si inhibitia FSH
Os Stimularea cresterii si a maturarii osoase, dezvoltarea morfotipului feminin la pubertate,
prevenirea osteoporozei
Metabolismul Cresterea sintezei de proteine: proteine transportoare, a fact coagulare, stimularea sintezei de IGF-1
proteic
Metabolismul Estrogenii naturali pot creste toleranta la glucide, cei sintetici-ethinilestradiolul o scad
glucidic
Metabolismul Estrogenii naturali cresc semnificativ HDL-col si trigliceridele
lipidic dispunerea adipozitatii dupa modelul feminin
Miometru si Proliferarea miometrului, dezv receptorilor pentru progest si ocitocina
endometru Stim dezv stratului functional al endometrului, vaselor, glandelor, stromei
Colul uterin Stim productiei de apa si mucopolizaharide la nivelul colului uterin
Vagin Stim proliferarii mucoasei vaginale si a acumularii de glicogen cu acidifierea pH-ului vaginal è
segregarea spz, rol antibacterian
Gl. mamara Proliferarea ductelor si stromei glandulare, dezv receptorilor pt progesteron
 ACTIUNILE PROGESTERONULUI
Miometru si endometru Inhibitia contractilitatii endometrului
Stimularea transformarii “secretorii” a stratului functional al
endometrului, prin dezvoltarea in continuare a vaselor, glandelor si
stromei
Colul uterin Inhibitia productiei de apa si stimularea celei de mucopolizaharide -
mucus dens care impiedica penetratia spz
Vagin Stimularea “descuamarii” mucoasei vaginale
Glanda mamara Proliferarea acinilor mamari.

Hipotalamus Cresterea temperaturii bazale prin actiune centrala

Hipofiza Inhibitia productiei de LH si FSH

Met glucidic Scade toleranta la glucide
Met lipidic Creste apetitul si faciliteaza depunerea de lipide “de rezerva”
Reglarea ovariana
Controlul hormonal al funcţiei ovariene
1. Faza foliculară
La începutul unui ciclu ovarian concentraţia
de estrogeni redusă determină declaşarea
secreţiei de GnRH si stimuleaza secretia de
FSH si LH. LH determină secreţie de
androgeni la nivelul tecii interne. Creşterea
FSH este responsabilă proliferarea tecii
granuloase, aromatizarea androgenilor în
estrogeni, cresterea secretiei de estrogeni si
ingibina in principal de la nivelul foliculului
dominant.Î n faza foliculară tardivă, FSH
scade sub influenţa feedback-ului negativ
exercitat de estrogeni şi inhibine.
2. Ovulaţia
Creşterea exponenţială a estrogenilor
declanşează prin feedback pozitiv
descărcarea de Gn-RH c, urmată imediat de
eliberarea de LH stocat în hipofiză. Se
realizează o creştere bruscă şi de scurtă
durată a concentraţiei de LH plasmatic care
Reglarea ovariana
3. Faza luteală
După ovulaţie, FSH şi LH stimuleaza
producţia de estrogeni şi progesteron de
către corpul galben. Concentraţiile
plasmatice ale estrogenilor şi
progesteronului cresc simultan, atingând
valori maxime la 7 zile postovulator (ziua 21
de ciclu), fapt care determină prin feedback
negativ inhibiţia FSH şi LH. Lipsit de suport
trofic, corpul galben involuează în
conformitate cu programul său genetic,
concentraţiile de estrogeni şi progesteron
se reduc şi survine menstra.
În cazul în care s-a produs fecundaţia,
zigotul produce hCG cu acţiune similară cu
a LH, care întreţine funcţia corpului galben
ce va întreţine prin secreţia sa de
progesteron mediul endometrial propice
nidaţiei şi dezvoltării placentei.
Inhibina produsa de cel granuloase prin
feedback negativ inhiba FSH
Modificarile hormonale in timpul unui ciclu
ovarian
 Ciclul endometrial
Ansamblul fenomenelor care se produc cu o periodicitate regulata de la pubertate pina la
menopauza si se termina de fiecare data prin hemoragie menstruala, numita menstruatie.

• Faza proliferativa
• Faza secretorie
• Faza degenerativa
 Ciclul menstrual (endometrial)

Stratul funcțional al endometrului

faza foliculară, sub act E2 , fact locali
(FGF α și EGF) stratul funcțional
proliferează de la 2 mm.până la 8-10 mm.
Faza luteala:; glandele și vasele
endometrului proliferează în continuare sub
stimularea estrogenului și a
progesteronului,
glandele și vasele devin spiralate , produc
un material hrănitor pentru a susține
ovocitului in caz de conceptie

Faza luteală târzie secreția de E2 si P scade, creșterea productia locală de prostaglandine, ce vasoconstrictie –
ischemie – necroza -eliminare (menstruatie) contracții ae le vaselor sutuate la limita dintre stratul funcțional și
permanent al endometrului, cu ischemia si eliminarea stratului functional = menstruație. începe un nou ciclu
de creștere a endometrului.
Conceptie: hCG produs de zigot stimuleaza corpul luteum să secrete progesteron și să mențină endometrul secretor pt
nutritia zigotului până la dezvoltarea placentei
Explorarea functiei ovariene
Ø Investicatii imagistice
Ø Explorari hormonale:
Ø Ecografia
• FSH, LH Ø CT, RMN
• estradiol Ø Histerosalpingografie
• inhibina B Ø Histerosonografie
• AMH Ø Histeroscopie
• SHBG
• Prolactina Ø Investigatii invazive
• testosterone Ø laparoscopia
• Androstendion Ø biopsia de endometru
• Altele: 17OH progesterone, DHEA-S, Øalte investigatii:
TSH, hCG Ø test la LHRH (GnRH)
Ø test la clomiphene
Øtest la progesteron Ø temperatura bazala
Ø evolutia mucusului cervical
dozari bazale
se dozeaza in zilele 2-5 de menstra
estradiol
curba estradiolului pentru monitorizarea ovulatiei
crescut in pubertatea precoce (valori de tip adult)

Inhibina B produsa de cel granuloasei in faza foliculara

masurata in zilele 2-5 ale menstrei
marker al rezervei foliculare

produs de celulele granuloasei in foliculii preantrali (<8mm)

AMH productia se opreste cind foliculul creste (>8 mm)
orice moment al ciclului
marker al rezervei foliculare (>1)
crescut in PCOS (>3.5)

LH se dozeaza in zilele 2-5 ale menstrei sau in zilele 10-16 pt

monitorizarea ovulatiei
crescut in pubertatea precoce adevarata
in ovarul polichistic raport inversat LH/FSH > 2
dozari bazale
FSH se dozeaza in zilele 2-5 ale menstrei sau in plina amenoree
Insuficienta gonadica primara /climax: LH si FSH ↑
Insuficienta gonadica secundara/ tertiara: FSH, LH ↓

Testosteron,
crescut in PCOS, tumori ovariene
Androstendion, ±DHEAS
Hiperplazia adrenala congenitala late onset

Progesteron Ziua 19-22 (faza luteala) – 3-25 ng/ml

Sub normal – anovulatie (<4ng/ml)
3 -11 ng/ml – insuficienta faza luteala
 Testul la progesteron
ü capacitatea endometrului de a raspunde la progesteron in functie de impregnarea estrogenica.
ü un raspuns normal presupune o expunere corecta la estrogeni si un tract genital normal.
Duphaston 10 mg x 2/zi 5-10 zile
Utrogestan/Arefam 200mg /zi 5-10 zile
menstra = buna impregnare estrogenica
absenta menstrei = deficit estrogenic sau absenta uterului, himen imperforat).

Testul la GN- Rh (LH-RH)

evalueaza capacitatea celulelor gonadotrope de a secreta LH si FSH dupa expunerea la hormonul natural
hipotalamic (GnRH) sau la un analog
1oo ug LH RH iv LH si FSH la : 0, 15, 30, 45 si 60 min.
Copii: raspunsul variaza in functie de stadiul pubertar:
peak FSH > peak LH (prepubertar)
peak LH > peak FSH, LH > 6 (pubertate)
adulti LH creste de 3-10 ori si FSH 1.5-3 ori
utilitate:
diagnostic in pubertatea precoce
diagnosticul diferential al hipogonadismelor
Testul la progesteron
ü capacitatea endometrului de a raspunde la progesteron in functie de impregnarea estrogenica.
ü un raspuns normal presupune o expunere corecta la estrogeni si un tract genital normal.

Duphaston 10 mg x 2/zi
Utrogestan/Arefam 200mg /zi
5-10 zile

menstra absenta menstrei

buna impregnare deficit absenta uterului, himen

anovulatie
estrogenica estrogenic imperforat

cauza HT- cauza

PCOS premenopauza
Hy ovariana
Temperatura bazala
creste dupa ovulatie (progesteronul ≥ 4ng/ml) cu
aproximativ 0,4 grade si dureaza pe parcursul fazei
luteale (platou termic)
ovulatia se produce in ziua anterioara primei
cresteri a temperaturii bazale.
 Mucusul cervical
• Filamente de mucopolizaharide, apa, cristale de NaCl.
• Preovulator cantitatea de apa este maxima, mucus abundent cu filanta si cristalizare specifica.

• Filanţa este proprietatea mucusului

cervical de a fi întins sub formă de fir.

Cristalizarea (uscarea mucusului la temperatura

camerei)
Preovulator - cristalele de clorură de sodiu se
dispun pe filamentele de mucopolizaharide,
realizând arborizaţii multiple, care dau aspectul
de „frunză de ferigă”.
Aspectul dispare sub acţiunea progesteronului din
faza luteală/ sarcina (se reduce concentratia de
H2O, NaCl si creste continutul
mucopolizaharide). Mucusul devine gros,
casant si obtureaza colul uterin.
 DIAGNOSTIC IMAGISTIC
l Ecografie endovaginală / transabdominala
l CT/IRM
l Histerosalpingografie
l Histerosonografie
l Histeroscopie
l Laparoscopie

Z12 preovulator
Explorarea infertilitatii feminine
ØLa un an de contact sexual neprotejat regulat (femei < 35 ani)
ØLa 6 luni de contact sexual neprotejat (femei > 35 ani)
• Determinari hormonale
• Faza foliculara zilele 2-5: FSH, LH, estradiol, inhibina B
• Faza luteala zilele 19-22 (cu aprox 7 zile inainte de menstra regulata):
progesteron
• Oricand AMH
• + PRL, TSH, testosteron etc
• Determinari ecografice
• Faza foliculara – determinarea rezervei foliculare
• Urmarirea dezvoltarii foliculului dominant si al ovulatiei (disparitia
foliculului dominant de 20-30 mm)
Explorarea ecografica a rezervei ovariene
Numararea foliculilor antrali
Foliculi de 4-7mm - la debutul ciclului = faza foliculara
Ø >7 = rezerva ovariana normala
Ø 5-7 = rezerva indoielnica
Ø 5 = rezerva alterata;
 Ziua 1
Ziua 4
Ziua 7
Ziua 11

Urmarirea ecografica a dezvoltarii

foliculului dominant, ovulatia, formarea
corpului galgen

Ziua 16

Ziua 17

 Explorarea infertilitatii feminine
• Histerosalpingografie (HSG)
• Uter + trompe
• Injectarea unei substanta de contrast radio-opace in uter si in trompe, urmata de
fluoroscopie
• Obstructie tubara -> absenta substantei de contrast in cavitatea peritoneala
• Histero-sonosalpingografie (HyCosY)
• Ecografia transvaginala in combinatie cu o substanta cu reflectivitate medie
injectata transvaginal
• Ecografie cu infuzie salina
• Evalueaza anomaliile uterine vizualizate la HSG
• Ofera o fereastra sonografica in cavitatea uterina pentru o vizualizare
imbunatatita
• Laparoscopia
• Folosita de prima linie doar in contexul suspiciunii clinice
• Test de permeabilitate tubara
• Histeroscopie
• In cazurile selectionate
• Ablatia polipilor, fibroamelor intracavitare
• metroplastie
• RMN
 TULBURARI MENSTRUALE

AMENOREE – absenta ciclului > 6 luni

Ø PRIMARA
Ø SECUNDARA
BRADIMENOREE – menstre la interval de 35-90 zile
SPANIOMENOREE – menstre la 3-6 luni
OLIGOMENOREE - menstruaţiile durează mai puţin de 3 zile
HIPERMENOREE - menstruatia dureaza mai mult de 7 zile
DISMENOREE - durerea asociată menstruaţiei.
MENORAGIE-hemoragie menstruala abundenta, mai mare de 3-4 zile
METRORAGIE-hemoragie in afara menstruatiei
 Amenoree secundara

Test sarcina

pozitiv negativ

Test progesteron

negativ pozitiv

Impregnare estrogenica =
Investigatii
anovulatie

FSH, LH, E2, PRL PCOS/ premenopauza

 amenoree primara/ test negativ la progesteron

ESTRADIOL, FSH, LH,

PROLACTINA

E2, FSH, LHê E2, FSH, LHê E2ê

PRLé PRL N FSH, LHé

Hiperprolactinemie Hipogonadism Hipogonadism

IRM hipofizar hipogonadotrop hipergonadotrop

Test la LHRH Turner, insuf ovariana

prematura, menopauza

(-) insuf hipofizara (+) insuf hipotalamica

IRM hipofizar amenoree hipotalamica (Kalmmann, functionala)
Celelalate axe
MENOPAUZA
Definitie = oprirea permanenta a menstruatiei ca urmare a pierderii activitatii foliculare ovariene
12 luni de amenoree fara cauze fiziologice sau patologice evidente
• FSH> 40uUI/ml < 40 ani – insuficienta ovariana prematura
• > 6 luni amenoree 40-45 ani – menopauza precoce
• Virsta instalarii menopauzei > 45 ani - menopauza
Variatii rasiale
rasa alba: 50 ani
rasa neagra: 49,5 ani
rasa galbena: 45 ani
• Fiziologie
Scade nr ciclurilor ovulatorii → menstre neregulate (PREMENOPAUZA) → reducerea pana la epuizarea
capitalului folicular → amenoree definitiva (MENOPAUZA)
• Scadere AMH
• Scaderea inhibinei B
• Carenta estrogenica
• Estradiol < 20 ng/l
• Principalul estrogen circulant – estrona (prin conversia androgenilor)
• Crestere gonadotropi
• FSH > 40 UI/l, LH > 30 UI/l
SIMPTOME MENOPAUZALE

Prabusire estrogenica Deficit estrogenic

(ameliorare cu timpul) (agravare cu timpul)
Valuri de caldura Uscaciune, atrofie vaginala
Transpiratii nocturne Declin cognitiv
Insomnii Pierdere masa osoasa
Palpitatii Ateroscleroza
Cefalee Riduri, uscaciune teg si mucoasa
Modificari de dispozitie Pierderea libidoului
Laborator
vFSH > 40uUI/ml
vAMH, Inhibina B, estradiol ↓↓
vAMH scazut anunata epuizarea rezervei foliculare cu 10 ani mai devreme
Alte teste:
vGlicemie, profil lipidic
vDeterminarea DMO (densitatea minerala osoasa) prin DXA
vEvaluare mamara (mamografie, ecografie)
vEvaluare ecografica pelvina
vTest Papanicolau
Tratament
• Modificarea stilului de viață
• dieta
• sevraj fumat
• Ca si vit D
• exercitiu fizic
• Terapie hormonala de substitutie (THR)
• Terapie alternativa/ simptomatica
• Fitoestrogeni:
• Izoflavone purificate: Genistein, DaizeninaS-equol
• Izoflavone nepurificate: seminte de in, Trifoi roșu
• Cohosh negru (Cimicifuga racemosa,)
• Vitamina E, Acizii grași Omega-3
• Hipnoza, acupnctura
• Modificarea comportamentului cognitiv
• Inhibitori selectivi ai recaptarii de serotonină (SSRI): Sertralina (Zoloft), Fluoxetine (Prozac)
• Inhibitori selectivi ai recaptarii de serotonină -noradrenalină (SNRI): Duloxetine (Cymbalta),
Venlafaxine (Effexor)
• Gabapentina sau pregabalina
ESTROGENI
Estrogeni naturali
administrat secvential (21-25 zile / luna cu pauza 5-7 zile pentru menstra ) sau continuu (fara menstra)
adm orala, transdermica (gel, crema, patch), implante, nazal
evitarea pasajului hepatic cu o mai buna tolerabilitate metabolica

PROGESTERON natural sau de sinteza

reduce parte din efectele protectoare ale estrogenilor
Dar
esential pentru protectie impotriva hiperplaziei endometriale/cancer
in maniera secventiala (cu sangerare periodica) sau continua (fara sangerare)

Estrogen Per os Estrogen Trascutanat

Ü LDL LDL stabil
Û HDL Û HDL
Û VLDL VLDL stabil
Û Angiotensinogen / renina Angiotensinogen / renina stabile
Ü Toleranta la glucide Toleranta la glucide nemodificata
Û Factori de coagulare Factori de coagulare nemodificati
TERAPIA HORMONALA
DE SUBSTITUTIE
Beneficii:
• ameliorarea simptomelor
vasomotorii, simptome genito-
urinare, modificările de
dispoziție
• evitare neregularitatea
menstruale din premenopauză
• conservarea masei osoase cu
menținerea densității osoase
și. reducerea riscului de
fractură
• ameliorarea riscului
cardiovascular prin efect la
nivel endotelial, lipidic etc
Efecte secundare/ riscuri
THS SI RISCUL CARDIO-VASCULAR
ü riscul de evenimente cardiace ­ cu 29%
Dar
TE poate reduce riscul cardio-vasc daca este initiata la
persoanele tinere, imediat menopauza (<10 ani)
riscul cardio-vascular scade dupa primul an de
tratament cu EP
THS si TROMBEMBOLISMUL
ü riscul este mai mare in primii 2 ani de tratament
ü risc mai mic in caz de TE transdermica si in primii 10 ani
de menopauza (50-59 ani)
ü risc crescut la femeile cu antecedente de
trombembolism, obeze, mutatii ale fact V Leiden
Cancer de sin – in caz de terapia combinata E+P
Cancer de endometrial
Risc crescut in caz de adm doar de estrogeni Cancer
de ovarian
Date controversate
Cancer colorectal
6 cazuri mai putin / 10 000/ an
Dementa – printre pacientele ce au initiat HRT > 65 ani
riscul de dementa se dubleaza
 stradiol as first-line treatment, alone for eterious metabolic effects than oral therapies, but there are
a uterus or combined with micronized no RCTs that have evaluated the safetyof
Treatment of these prepara-
another progestogen that does not ad- tions in women with MetS.
etabolic parameters) for women with a
Symptoms of the
ese preparations have less untoward ef- Menopause:
Diabetes. Diabetes is considered by the AHAAnto be a CHD
risk equivalent (40), which would suggest that women
essure, triglycerides, and carbohydrate Endocrine Society
QEE) with diabetes should not take MHT. However, clinical
trial evidence of CVDClinical Practice
outcomes associated with MHT in
women with diabetesGuideline 2015
is mostly lacking. Some diabetic
women were included in RCTs (Heart and Estrogen/Pro-
isk gestin Replacement Study [19%]; WHI [4.4 –7.7%]), but
g fewer excess CHD and stroke events these trials were not powered to assess differences in CVD
initiated in younger rather than older
in the WHI (141) provide the founda- Table 6. Evaluating CVD Risk in Women
y accepted consensus that MHT should Contemplating MHT
rily in younger women (age ! 60 y) close
o menopause onset, when women likely Years Since Menopause Onset
atherosclerosis (19, 20). The population 10-y CVD Risk <5 y 6 to 10 y
sity, hypertension, dyslipidemia, and di- Low (!5%) MHT ok MHT ok
o increase. Accordingly, baseline CVD Moderate (5–10%) MHT ok (choose MHT ok (choose
mportant in women considering MHT. transdermal) transdermal)
ecent statements, CHD and stroke are High (#10%)a Avoid MHT Avoid MHT
RECOMANDARILE PRIVIND THS
I. Preventia osteoporozei alaturi de tratamentul tulb vaso-motorii si atrofia vulvovaginala
Daca terapia este recomandata doar pentru preventia osteoporozei FDA recomanda a se lua in
consideratie intii terapiile non estrogenice
II. Terapia hormonala de substitutie utilizata la doze minime pe o perioada de timp determinata

CIND SE INITIAZA TERAPIA ESTROGENICA

• primii 10 ani de menopauza, < varsta 60 ani, pentru o prevetie maxima a fracturilor
DURATA TRATAMENTULUI
• citeva luni pina la 5 ani (max 13 ani )
• oprirea se face progresiv (6-12 sapt.) pentru evitarea fenomenelor de sevraj
• oprire cu 3-6 saptamini inainte de interventii chirurgicale
• se va administra doza minima eficienta
TIPUL TRATAMENTULUI
Estrogeni
– De preferat transdermici – evita pasajul hepatic cu efect redus pe fact coagularii, trigliceride, PCR 20-
25zile/luna cu pauza de sangerare (premenopauza), continuu postmenopauza
– La care se adauga in caz de prezenta a uterului
Progesteron
– natural micronizat de preferat, 12-15z/luna sau continuu
Estrogeni cu SERM (modulatori selectivi ai receptorilor de estriogeni)
MENOPAUZA PRECOCE
• La femeile cu menopauza precoce spontana sau chirurgicala THS se initiaza
imediat ce se instaleaza deficitul estrogenic iar terapia depaseste termenul recomandat de
5 ani pentru menopauza normala
+
Sdr Turner
• Nu au fost expuse o perioada de timp normala la estrogeni naturali, riscurile sunt scazute
• De obicei doze mai mari de estrogeni in special daca sunt sub 30 ani
• Durata trat e 51 ani
CONTRAINDICATIILE THS MONITORIZAREA
TRATAMENTULUI
• Cancer endometru, sin, ovar sau melanom
• Boala tromboembolica arteriala sau venoasa
• Boli hepatice evolutive • Respectarea
• Otoscleroza indicatiilor si
• Metroragii de cauze neprecizate contraindicatiilor
• Ex. clinic genito-
• Atentie in caz de mamar
• Afectiuni active ale vezicii biliare • Citologie vaginala
• Hipertrigliceridemie 400 mg/d • Mamografie
• Diabet • Glicemie,lipidograma
• Hipoparatiroidism
• Meningiom
• Migrene cu aura
• epilepsie, LES, porfirie, hemangioame hepatice
• endometrioza se poate reactiva, leiomioamele
pot crește
PCOS
OVARUL POLICHISTIC

DEFINITIE

PCOS este denumirea generica

a unui spectru larg de semne si simptome determinate de excesul de
androgeni (hirsutism
. si/ sau hiperandrogenemie biochimica) si
disfunctia ovariana (oligo-anovulatie si/sau morfologie ovariana
polichistica PCOM ) cu excluderea altor cauze (hiperprolactinemia,
sdr adreno-genital)
CRITERIILE ACTUALE DE DIAGNOSTIC
(ROTTERDHAM)
2 din 3 criterii
1. Hiperandrogenism (clinic sau biochimic)
2. Disfunctii ovulatorii (oligo/ anovulatie)
amenoree secundara
ciclu < 21 zile sau > 35 zile
Progesteron ê in faza luteala
3. Aspect ecografic
≥ 25 foliculi de 2-9 mm sau/ si Vov >10 mL (fara un folicul dominant )
la ≥ 8 ani dupa menarha

+ excluderea altor cauze de

hiperandrogenism
Hirsutism - cauze
• PCOS 70-80%
• hirsutism idiopatic 5-20%
• modificarea sensibitatii locale a receptorului
• alterari in biologia firului de par
• cresterea altor produsi androgenici (cai non-clasice)
• CAH 4.2%
• tumori secretante de androgeni 0.2%
• acromegalie, Cushing, hiperprolactinemie
 Menstre neregulate
• Normal in primul an postmenarha
• 1-3 ani postmenarha menstre la < 21 sau > 45 zile sau orice interval
> 90 zile
• > 3 ani post menarha menstre la < 21 sau > 35 zile sau < 8 cicluri/ an
Amenoree primara
• > 15 ani sau >3 ani de la telarha
• Fenotip 1 (clasic) - hiperandrogenism, oligo-anovulație și aspect
morfologic ovar polichistic (PCOM)
• Fenotipul 2 (anovulație hiperandrogenism) -
Hiperandrogenism cu oligoanovulatie
• Fenotipul 3 (PCOS cu ovulatie) - Hiperandrogenismul cu PCOM
• Fenotipul 4 (PCOS non-hiperandrogen) - Oligo-anovulație și
PCOM
Epidemiologie
Prevalenta
• 5-15% din femeile de varsta fertile

Etiopatogenie
• Caracter genetic
• Tulburări ovariene cu hiperandrogenism si anovulatie
• Tulburări hipotalamo-hipofizare
• Tulburări corticosuprarenale
• Rezistenţă la insulină (de 2-3 ori mai frecventă decât la femeile
normale)
Factori genetici
PCOS afectiune complexa multigenica in care factorii
genetici predispozanti si protectori interactioneaza cu
factorii de mediu detrminand in final fenotipuri diferite

• Modificari ale genei Insulinei, R insulinic, folistatinei,

fibrilinei 3 (membrii ai TGFbeta
Etiologie și fiziopatologie
PCOS este considerat a fi o afecțiune multifactorială,
moștenită, într-un mod poligenic. Etiologia și
fiziopatologia sunt încă subiect de dezbatere. Există
mai multe teorii care încearcă să explice etiologia
PCOS, reflectând complexitatea bolii.
Hiperproducția ovariană și suprarenala de
androgeni, cu steroidogeneză ovariană perturbată și
exces de testosteron, androstendion și DHEA.
Femeile cu PCOS au nivele ridicate de androgeni
circulanti dar si la nivelul foliculii antrali, datorită
aromatizării scăzute. Există dovezi de hiperproducție
a androgenilor suprarenali în PCOS, cu niveluri
ridicate de DHEAS care este aproape exclusiv
produs în glandele suprarenale (15-30%). Prevalența
ridicată a hiperandrogenismului la membrii familiei Rezistența la insulină la nivel muscular cu pastrare la nivel
femeilor cu PCOS sugerează o trăsătură moștenită a adipos si ovarian. Există o puternică asociere între PCOS și
bolii. rezistența la insulină, nu numai la femeile obeze cu PCOS, dar
Disfuncție hipotalamo-hipofizară, cu o secreție
și la cele cu greutate normală. Insulina sporește sensibilitatea
GnRH cu pulsuri frecvente si ample determinand
LH la GnRH, creste secreția de LH și, de asemenea,
secretie crescuta de LH., cu producția de androgeni
în exces din celulele tecale și anovulația cronică. stimulează steroidogeneza ovariană și suprarenală, acționând
Insuficiența secreției FSH în raport cu LH va sinergic cu LH, Androgenii vor induce rezistența la insulină, într-
determina o producție scăzută de aromatază din un "cerc vicios prin favorizarea depunerea de tesut gras
celula granuloasă cu aromatizare redusă de perivisceral. Insulina crescuta scade SHBG, cu cresterea
androgeni în estrogeni. testosteronului liber și biodisponibil în țesuturile periferice..
Etiologie și fiziopatologie
În mod tradițional, s-a crezut că sindromul ovarului polichistic este rezultatul unui "cerc
vicios" care poate fi inițiat în oricare dintre multele sale intrări, modificări funcționale la
orice nivel care conduc la același rezultat: excesul de androgeni ovarieni și anovulație
Teoriile actuale converg spre o hiperproductie de androgeni ovarieni, genetic
determinata ce se exprima in functie de factorii externi si determina celelalte tulburari
asociate PCOS.
Supraproductia LH stimuleaza producerea de androgeni din celulele ovariene tecale iar
androgenii crescuti scad sensibilittaea LH la feedback-ul negativ al estrogenilor si
progesteronului . Excesul de androgeni este responsabil pentru manifestările clinice
precum hirsutismul, acneea și seborea și facilitează, de asemenea, dezvoltarea
obezității trunchiului, cu rezistență la insulină și hiperinsulinism. Excesul de insulină
stimulează steroidogeneza ovariană și suprarenală, agravarea hiperandrogenismului și
anovulației. Scăderea producției de FSH de către hipofiză va duce la deficitul de
aromatizare intraovariană. Androstendionul ovarian este transformat în țesuturi periferice
și țintă în estradiol și testosteron. Consecința tuturor acestor tulburări va fi creșterea
permanentă a nivelurilor de LH, reducerea FSH, exces de androstendion, testosteronul,
DHEAS, estradiolul, insulina și scăderea SHBG, toate acestea provocând imaturitate
foliculară, anovulație cronică, infertilitate, deficit de progesteron și menstruație
neregulată.
Normal conc testosteronului la femei –
de 10 ori mai mica decat la barbati

Semne de hiperandrogenism:
-hirsutism
-acnee
-seboree
In PCOS nu apar semne de virilizare
(caracteristice unui nivel mult
crescut al androgenilor ÷ sexului
masculin)
-alopecie de tip masculin
-virilizarea scheletului
-îngroşarea vocii
-hipertrofie clitoridiană
Modificari asociate
• Insulinorezistenta cu hiperinsulinism pana la DZ tip 2
• HTA
• Sdr dislipidemic cu hipertrigliceridemie si cresterea LDL
• Sleep-apnee
• Cresterea riscului cardio-vascular
• Sdr depresiv, modif ale dispozitiei
Hiperinsulinism cu
insulinorezistenta
uObezitate cu dispoziţie
centrală, androidă
• BMI
• circumferinta taliei - factorul de
protecţie cel mai important împotriva
sdr metabolic la femeile cu PCOS
este circumferinţa NORMALĂ a taliei.

uAcanthosis nigricans
(hiperinsulinism)
 Elemente paraclinice
Hormonal
• Testosteronul plasmatic total/biodisponibil é/ N
Testosteronul lber – scump de dozat, doar prin dializa de echilibru
Calcularea testosteronului biodisponibil in functie de alb si SeHBG
• DHEAS, Androstendion-N/⇡
• SHBG ê
• E2-valori normale
• Progesteron ê
• amenoree cu test la progesteron (+)
• raport LH/FSH é (>2)
• AMH é
• Eliminarea altor cauze de hiperandrogenism (PRL, 17OHP)
• Rezistenţă la insulină, toleranta patologica la glucoza
• Glicemie si insulina bazala (HOMA)
• HGPO cu 75 g glucoza cu det glicemiei la 2 ore
• Dislipidemie
• Colest totala, LDL, HDL
• trigliceride
• Ecografie utero-ovariană
 Elemente paraclinice

uRezistenţă la insulină, toleranta patologica la

glucoza
• HGPO cu 75 g glucoza cu det glicemiei la 2 ore
• HbA1
• Glicemie si insulina bazala (HOMA)

uDislipidemie
• Colest totala, LDL, HDL
• trigliceride

uEcografie utero-ovariană
Ecografie utero-ovariană
•Metoda optima – evaluarea transvaginala ASPECT eco
•Criterii: ≥25 chisturi mici (2-9 mm diametru)
sau volum ovarian crescut (≥10 cm³) sau
ambele. (nu se aplica la pacientele sub
tratament cu anticonceptionale orale)
Hirsutism: Latin hirsutus = paros
Crestere excesiva a parului terminal in zone specifice
sexului masculin
 ores $3 and
es considered
and most used
atment (13). It
even minimal
r are often as-
genemia when
present (14).
distinguished
eneralized ex-
may be hered-
n medications
orine). Hyper-
a generalized,
predominantly
gs) and is not
gen (although
aggravate it). Scorul
Figure 1.Ferriman-Gallwey - metodă
Ferriman–Gallwey hirsutism scoringde evaluare
system (4). Eachșiofcuantificare
the nine body a hirsutismului
areas most la
sensitiveCresterea
femei. to androgenparului
is assigned a score
este from 0 (no
evaluata de hair)
la 0 to 4 (frankly
(fara virile). These
cresterea separate
parului terminal) la 4
scores are summed to provide a total hormonal hirsutism score. Generalized hirsutism (score
ism (cresterea extensiva a parului) in 9 locatii. .
$8) is abnormal in the general US population, whereas locally excessive hair growth (score
hair is entirely hirsutism:
,8) is a commonUSAnormal
&UKvariant.
>8, Mediterranean,
The normal score isHispanic,
lower in some Middle Eastern >and
Asian populations 8-9 , Asian
e of androgen 2-7
higher in Mediterranean populations (see text). Reproduced from Hatch et al. (5).
hirsutism hipertecoza
• cresterea generaliza a
• par de tip parului (mai subtre)
terminal • ereditar/ medicamente
(fenitoina, ciclosporina)
• In zone cu • fara pattern sexual (gambe,
pattern sexual antebrat, fata…)
(mentonier, • Fara hiperandrogenism
pretragian, linia
alba abd, fata
int a coapselor,
dorsal etc)
Hirsutism – diagnostic diferential
• hirsutism versus hipertricoza
• hirsutism:
• PCOS 70-80%
• hirsutism idiopatic 5-20%
• hiperplazie cong adrenala (sdr adreno-genital) 4.2%
• tumori secretante de androgeni 0.2%
• acromegalie, Cushing, hiperprolactinemie
 Tratament
Nu exista medicamente aprobate pt PCOS

Tratamentul este simptomatic

Øindividualizat în funcție de tablou clinic, cerinte și
obiectivele pacientului
Øcronic și dinamic

1.Regularizarea ciclurilor menstruale

2.Tratamentul hiperandrogenismului (Hirsutism / Acnee)
3.Tratamentul supraponderii/ obezitatii/ hiperinsulinismului
4.Tratamentul infertilitatii
Tratamentul in PCOS

qLifestyle Intervention
qContraceptive orale combinate (COC)
qAnti-Androgene
qSensibilizatoare la insulina– Metformin
qTerapia combinata
qTerapie locala
qTratamentul infertilitatii
Modificarea stilului de viata
Scaderea ponderala sustinuta si exercitiile fizice reprezinta
prima linie de tratament la supraponderale si obeze
scade nivelul de androgeni, normalizeaza ciclurilor menstruale
Imbunatatire a markerilor cardio-metabolici

Ø scadere minim 5-10% din greutate prin dieta

Ø exercitiu fizic intens : 30 - 45 min x 3-5/ sapt
Ø chirurgie bariatrica- BMI > 40 kg/m²

Ø medicatia obezitatii
Orlistat
Agonisti de receptori pentru canabioizi (Rimonabant)
Agonisti GLP1
Contraceptia hormonala-combinata (COC)
Monofazice/ trifazice/ quatro-fazice
Estrogenii
inhiba secretia de FSH pt selectarea si dezvoltarea foliculului dominant
De sinteza = etinil estradiol (EE)
Estrogen natural = estradiol(E2)

Progestativul
– impiedica peak-ul de LH pt ovulatie
– creste vascozitatea mucusului cervical impiedicand penetrarea spz
– impiedica dezvoltarea adecvata a muc uterine pt nidarea oului
– activitate
» androgenica : norgestrel and levonorgestrel
» androgenica redusa: norgestimate, desogestrel, gestodene
» antiandrogenica: Cyproteron acetate (CPA) , drospirenona (DSP),
dienogest (DNG), Clormadinona (CMA)
regimuri cp active/ inactive
21/7
24/4
84/7
Contraceptivele orale combinate

componenta estro-progestativa
•normalizarea volumului ovarian, dispariția aspectului polifolicular,
•regularizeaza menstruatia
componenta progestativa
•scăderea amplitudinii frecventei pulsurilor de LH cu scaderea sintezei de
androgeni
•inhibă creșterea LH cu inhibarea ovulației
•inhibă sinteza 5 alfa-reductazei și DHT
•activitatea antiandrogenică a unor progestine (CPA, CMD, DSG, DSP,
DNG)
componentă estrogenică
•creșterea sintezei SeHBG și, astfel, reducerea biodisponibilității
testosteronului
scăderea producției suprarenale de androgeni
Contraceptv Estrogen Progestativ
Chloe EE2 35ug Ciproteron acetat 2mg
Marvelon EE2 30 ug Desogestrel 150 ug
Mercillon EE2 20ug Desogestrel 150 ug
Microgynon, EE2 30 ug Levonorgestrel 150 ug
Rigevidon
Loette EE2 20ug Levonorgestrel 100 ug
Logest, Artizia EE2 20ug Gestodene 75ug
Yaz, Belusha EE2 20ug Drospirenona 3 mg
Iasmine, Midiana EE2 30ug Drospirenona 3 mg
Bellara EE2 30ug Acetat de clormadinonă 2mg
Karissa EE2 20 ug Gestodene 75 ug
Janine EE2 30ug Dienogest 2 mg
Qlaira Valerat de estradiol 1-2-3 mg Dienogest 2-3 mg
Zoely Estradiol (hemihidrat) 1,5 mg. Acetat de nomegestrol 2,5 mg
Cerazette Desogestrel 75ug
Contraceptive orale combinate
CONTRAINDICAȚII
ABSOLUTE:
• TEV profund sau pulmonar (actual sau
istoric de )
• AVC (actual sau istoric de )
• Cardiopatie ischemica
• Boala cardiaca valvulara cu complic
• Fumătoare > 35 ani
• Sarcină/ suspiciune de sarcină/ < 6 luni
dupã naștere (femei care alăptează)
• HTA severa
• Cancer de sân cunoscut, suspectat
• Tumora hepatica, afectiune hepatica
activa
• Chirurgie majora ce necesita
imobilizare
• Migrena cu aura
• Diabet cu complicatii vasculare
• < 6 sapt in postpartum
CONTRAINDICAŢII
RELATIVE:
• HTA controlata
• Cu 4 săptămâni înainte de o
intervenţie chirurgicală şi la mai puţin
de 2 săptămâni după o intervenţie
chirurgicală, mai ales dacă este
urmată de o imobilizare
• Folosirea medicamentelor care pot
interfera cu contraceptivul oral
(anumite anticonvulsivante, terapia
antiretrovirala Fosamprenavir)
• Litiaza biliara, istoric de sdr colestaza
la utilizarea COC
Riscul tromboembolic

COC cresc riscul de TEV cam de 3-6 ori fata de neutilizatoare

Riscul absolut de tromboembolism la femeile sanatoase aflate la

varsta reproductiva
Faca CO: 1-5 la 10 000 femei an
Cu CO: 3-15 la 10 000 femei an
Sarcina: 5-20 la 10 000 femei an
Postpartum: 40-65 la 10000 femei an

In special in primul an de tratament

Patch-urile contraceptive si inelele vaginale se pare ca au acelasi

risc de VET ca si produsele orale
 Estrogenii:
Cresterea fact
procoag:
ü FVIIa
ü fibrinogen

t
Scad actv fact

ip
anticoag:
ü Calea

cr
inhibitorie

us
tisulara (TFPI)
ü Actv sist prot C

an
(degradarea fact
F V si F VIII)
ü antithrombina

M III
d
te
ep
cc
 the diagnosis and treatment of PCOS (40). tential hepatotoxicity. (1 |!!OO)
3.7. For all pharmacologic therapies for hirsutism, we
suggest a trial of at least 6 months before making
3.0 Pharmacological Treatments changes in dose, switching to a new medication,
or adding medication. (2 |!OOO)
Initial therapies
3.8. In patients with severe hirsutism causing emo-
3.1. For the majority of women with hirsutism who tional distress and/or in those women who have
are not seeking fertility, we suggest OCs as initial used OCs in the past and have not experienced

Table 2. OCs and Associated VTE Risks

Progestin Progestin Relative Progestin Relative Progestin Absolute
Generation Androgenicity VTE Riska,b VTE Riskb,c Progestin/Dose EE Dose (mcg)
1 Medium 2.6 7 Norethindrone 0.5–1.0 mg 20, 35
2 High 2.4 6 Levonorgestrel 0.15 mg 20, 30
2–3 Low 2.5 6 Norgestimate 0.25 mg 35
3 Low 3.6 11 Gestodene 0.075 mg 20, 30
3 Low 4.3 14 Desogestrel 0.15 mg 20, 30
4 Antiandrogen 4.1 13 DSP 3 mg 20, 30
— Antiandrogen 4.3 14 CPA 2 mgd 35
a
Relative risk compared with no OC use.
b
Vinogradova et al. (73); Stegeman et al. (57).
c

d
Contraceptivele cu progestative cu actv
Extra cases VTE per 10,000 women treated with OCs per year.
OCs containing CPA are not available in the United States.
androgenica au risc tromboembolic mai mic decat
Downloaded from https://academic.oup.com/jcem/advance-article-abstract/doi/10.1210/jc.2018-00241/4924418
by guest

cele cu actv antiandrogenica

on 09 March 2018
Efectele estrogenilor asupra factorilo
coagularii este modelata de
progestinele cu efect androgenic
Estrogeni Modulare
prin
androgen
i
Fact VII é ê
Fibrinogen é -
Plasminogen é é
Proteina S ê é
TFPI ê é
Rezistenta APC é ê
Antitrombina III ê -
Protrombina - - Fig. 2 Modelul clasic al coagul rii (schem )

F1+2 é -
Calea extrinsec este ini iat de leziuni ale peretelui vascular si ale esutului
D-dimeri é - perivascular. În acest fel, plasma este expus celulelor extravasculare (care con in factor
tisular). Factorul VII plasmatic se va lega de factorul tisular, activându-se la FVIIa. Acest
complex, în prezen a calciului i a fosfolipidelor, activeaz factorii IX i X la IXa i Xa
[45,46]. Factorii IXa i Xa pot r mâne lega i de celulele purt toare de factor tisular
sau pot difuza i se pot lega la suprafa a trombocitelor, care au format deja trombusul alb,

Tutuianu
plachetar [47].
Factorul Xa i factorul Va formeaz un complex legat de fosfolipide numit
Factorii de risc TEV la
utilizatoarele de COC
• Fumat
• > 35 ani
• Obezitatea
• HTA
• Trombofilia ereditara :
triada Virchow • mutatii fact V Leiden
cresterea stazei • mutatie G20210A a protrombinei (fact II)
venoase • mutati inactivatoare ale prot C
• mutatii inactivatoare ale prot S
alterarea endoteliului • deficit antitrombina
cresterea coagulabilitatii • cresterea fact VIII, von Willebrand, IX, XI
• Varianta termolabila a MTHFR,
Hiperhomocisteinemia
• Sdr Ac antifosfolipidic castigat:
• anticoagulantul lupic
• anticorpii anticardiolipină
• anticorpii anti-beta 2 glicoproteina I
• Chirurgie larga, traumatisme severe cu
imobilizare prelungita, cancer, sdr
mieloproliferativ, perioada postpartum

Ademi 2017, Pfeifer 2017, Wu 200

Riscul tromboembolic
Wu 2005, Baratloo 2014, Allen 2016, Pfeifer 2017, Ademi 2017, Pfeifer 2017,

Ø Tinand cont de prevalenta trombofiliei, riscul de TEV ramane

mic – nr absolut de evenimente asteptate raportate la nr de evenimente
prevenite cam 3 accidente VET la 10 000 persoane
Screening > 1 milion de candidate la COC pt trombofilie previne 2
decese asociate utilizarii COC

Ø Majoritatea evenimentelo TEV apar la femei fara mutatii

detectabile
Ø Nu exista o analiza adecvata a costurilor si beneficiilor unui
screening pt riscului TEV la utilizatoarele de COC

NU SE RECOMANDA SCREENING DE RUTINA

PT TROMBOFILIE
 < 4 menstre /an – risc de hiperplazie de
endometru si cancer endometrial.

COCs
Progesteron administrat ciclic
progesteron natural microdozat (Utrogestan, Arefam)
100-300 mg/zi
Didrogesterone (retroprogesteron, stereoisomer) 10 zile/luna
10 mg x 2/zi ziua 16 t – ziua 25

DIU
POP (pilula doar cu progesteron)
•administrare zilnic la aceeasi ora
•fereastra maxima pentru piula uitata 12h ptr DSG
•in caz ca se uita > /12 ore se administraza imediat pilula iar urmatoarele 2
zile se foloseste si o alta metoda contraceptiva (prezervativ)
•determina sangerari neregulate sau, dimpotriva, absenta menstrei (atrofia
endometrului)
Desogestrel (DSG) – Cerazette 0.075mg
Nu doreste sarcina
HIRSUTISM

• Contraceptive orale
• Antiandrogenice
Cyproteron acetate 2mg/zi, z1-10 ale ciclului
Spironolactona 100-200 mg/zi
Finasteride (inhibitor de 5 alpha reductaza)
Flutamide, Becalutamide (inhibitor de receptor androgenica)
• Topice – Vaniqa (Eflornithine) – inhiba cresterea parului, folosita
doar la nivel facial
• Fotoepilare (brunete) - distrugerea radacinilor firelor de par
aflate in derm prin intermediul caldurii absorbite de melanina (laser)
• Electroliza (blonde) distrugerea radacinilor firelor de par aflate in
derm prin intermediul reactiilor chimice locale degajate prin ardere cu
curent galvanic
Nu doreste sarcina
ACNEE
• Contraceptive orale
• Antiandrogenice
– Spironolactona 100-200 mg/zi
– Finasteride (inhibitor de 5 alpha reductaza)
– Flutamide, Becalutamide (inhibitor de receptor androgenica)

• Creme
•Benzoyl peroxide/ clyndamicine
•Benzoyl peroxide/ erythromycyne
•Retinoizi topici
• Oral
•Ac retinoic (Isotretinoid)
NU antiandrogen fara o metoda de contraceptie

Antiandrogen Mec actiune Doza Efecte adv

CPA (ciproteron Antag al 50-100 mg/zi Z5-Z15 a teratogen
acetate) Randrogen ciclului
Inhiba 5 alpha sau
reducataza 2mm/zi +EE Z1-
Z21(Diane 35, Chloe)
Spironolactona Antag al Randrog 100-200mg/zi teratogen

Finasterida Inhiba 5 aplha 2.5-5-7.5 mg/zi teratogen

reductaza

Flutamida Antag R androg 62.5 -125-250-mg/zi teratogen

hepatotoxici
tate (>
femei? )
Pacientele cu PCOS cu hiperinsulinism, rezistenta la
insulina, DZ tip 2
CONTROLUL GREUTATII
– Dieta
– Efort fizic

AMELIORAREA REZISTENTEI LA INSULINA

Metformin
regleaza menstruatia și amelioreaza ovulația
reducerea discretă a androgenilor serici
combinația modificării stilului de viață cu metformin este asociată cu
rezultate mai bune
(+)
Inositol (?) – mesager secund al insulinei
Medicatia obezitatii
• Orlistat
• Agonisti de receptori pentru canabioizi (Rimonabant)
• Agonisti GLP1
Chirurgie bariatrica
Doreste sarcina

Inducerea ovulatiei

vScadere ponderala
vInhibitori de aromataza (anastrozole, letrozole) = blocheaza
conversa androgenilor in estrogeni cu scaderea stimularii estrogenice la
nivel central si cresterea secretiei de FSH
vClomiphene citrate = antiestrogenic cu blocarea receptorilor
estrogenici la nivel central – reducerea feed-back-ului negativ si
stimularea secretiei de FSH
vGonadotrophine – FIV
vOvarian drilling - laparoscopic (laser/ diatermocauterizare)

+ Metformin, Inositol
 Anorexia nervoasa
Scadere ponderala extrema, cu perturbarea imaginii corpului si frica de a
deveni obeza, cu refuzul voluntar al alimentatiei
ØScadere ponderala (< 85% din greutatea ideala, BMI < 17.5
kg/m2)
ØImagine distorsionata asupra propriului corp
ØTeama de ingrasare
Anorexia nervosa

• Pierdere deliberata si sustinuta in

greutate
• Nu trebuie confundata cu anorexia
ca simptom
– caracterizata prin pierderea apetitului
sau pierderea interesului pentru
mincare
Anorexia nervoasa
Restrictiva

Binge-eating/purging
• episoade necontrolate de
ingestie excesiva
• urmate de vinovatie
• Si comportament
ultracompensator
• Dieta radicala
• Exercitii excesive
• Purging (vomitare,
dorguri)
Semne, simptome, complicatii
• Orofaciale • Cardiovasculare
– Carii dentare – Hipotensiune
– Perimoliza – Acrocianoza
– Hipertrofia parotidelor – Bradicardie sinusala
si a glandelor – Aritmii
submandibulare – Prolaps minor de
– Leziuni abrazive ale valva mitrala
dorsumului miinii – QT prelungit chiar in
• Cutanate absenta
– Par si piele uscata dezechilibrului
electrolitic
– Rarirea parului • Gastrointestinale
– Lanugo – Scaderea motilitatii
– Carotenodermie intestinale
– Intirzierea evacuarii
gastrice
– Esofagita,
hematemeza
Axul gonadal Axul tiroidian

• Amenoree hipotalamica - LH, FSH,

Sick thyroid syndrome (sindromul de T3
estradiol scazut
• secundara / primara la prepubere scazut)
• Infertilitate ¯ T3, N/¯ T4, N/¯ TSH
• Anovulatie Clinic semne de hipotiroidie – bradicardie,
• Scaderea activitatii sexuale teg reci, aspre, uscate, metabolism scazut
• Odata cu ajungerea greutatii la 90%
menstrele reapar
• intr-un interval de 1 an

Axul corticosuprarenalian

Axul somatotrop Cortizol crescut, secretie ciclica

Rezistenta periferica la GH
Scad IGF1 si IGF-BP3
pastrata
Absenta semnelor tipice de
hipercortizolism
cantitate mica de tesut adipos
si rezistenta la cortizol
Recuperare cu cresterea greutatii
 Tratament

• Indicatii spitalizare • Mijloace

– Greutate foarte mica – Educatie nutritionala
(<75%) – Limitare exercitii
– Scadere ponderala rapida – Hranire enterala /
parenterala in cazuri
sau aport caloric foarte mic severe
– Semne de afectare fizica • ! Hranire rapida
• deshidratare, dezechilibru – Eventual terapie
metabolic, TAd<40 mmHg medicamentoasa
– Risc suicidar • Antidepresive
– Varsaturi/laxatie (severe) • Antagonisti de serotonina
• Estrogeni
– osteoporoza