Sunteți pe pagina 1din 5

Cazul III

Datele pacientului:

Nume :P. I
Vârstă :17 ani
Greutate:50 kg
Înălține:1,60 cm

Ocupație :elevă
Naționalitate :română
Stare civilă:necăsătorită
Alergii : neagă

Diagnostic la internare :
Pacienta se prezintă la spital în data de 12.02.2020 cu diagnosticul- ligament încrucișat anterior
rupt la genunchiul drept de gradul III (LIA).
Motivele internării :

Motivele pentru care pacienta s-a prezentat la spital sunt :instabilitate la mers ,tegumente
calde ,tumefierea genunchiului .
Antecedente heredo colaterale :
În urma duscuțiilor purtate cu pacienta ,reiese ca nu suferă de nici o boală.

Antecedente personale fiziologice :


Nici un fel de antecedente .
Condiții de viață :
Pacienta locuiește împreună cu părinții ,intr-o casă destul de mare. Se întreține din banii
părinților ,nu este consumatoare de alcool,nu fumează. Este de religie ortodoxă .
Istoricul bolii :
Pacienta susține că in cursul zilei de 12.02.2020 , se afla la bunici unde se juca împreună cu
verșorii în grădină. Spune că în urma unei răsuciri bruște a simțit o durere fulgerătoare la nivelul
genunchiului ,urmată de imediata tumefiere a acestuia ,motiv pentru care s-a prezentat la
Spitalul de Ortopedie Cluj,pentru a dispune de tratament .
Fiind supusă examinărilor clinice şi paraclinice (radiografie fata şi profil a genunchiului drept) s-a
decis internarea în secţia de Ortopedie a Spitalului Judeţean de Ortopedie Cluj, pentru aplicarea
tratamentului corespunzător.
În urma examenului clinic de la internare se observă următoarele :
-durere la nivelul ghenunchiului drept

-tumefierea genunchiului
-instabilitate la mers
-mers șchiopătat
-durere si limitarea mișcărilor genunchiului

Tratament :
- Medicamentos: - antiinflamatoare Ibuprofen 2x1f/zi
-antialgice Agocalmin 2x1f/zi
- Kinetoterapeutic
CULEGEREA DE DATE PE BAZA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație


Această nevoie este satisfăcută corespunzător, frecventa respiraţiei este de 19-20
respiraţii/min, cu ritm egal intre respiraţii. Mucoasa respiratorie este umedă. Pacienta
nu este fumătoare. Nu prezintă probleme nici de circulaţie, p=70 pulsaţii/min.
Tegumentele sunt normal colorate şi calde. T.A. 130/70 mmHg.

2. Nevoia de a bea și a mânca


Această nevoie nu e satisfăcută normal,pacienta prezntă un apetit scăzut din cauza febrei .
Hidratarea se pac parenteral.

3. Nevoia de a elimina
Această nevoie este satisfăcută , micțiunile fiziologice 2-3 /zi în fncție de
perfuzabilul primit, scaunul este prezent 1/zi .
4. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură
Pacienta nu se poate deplasa ,are nevoie de ajutor pentru a realiza această nevoie.
5. Nevoia de a dormi
Pacienta are un somn neodihnitor ,se trezește de 2- 3 ori pe noapte din cauza
anxietății.
6. Nevoia de a se îmbăca și dezbrăca
Pacienta nu iși îndeplinește singură această nevoie ,are nevoie de ajutor .
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Temperatura corpului pacientei este peste limitele normale 38oC,prezintă febră
ușoară.
8. Nevoia de a fi curat și îngrijit
Pacienta este îngrjită ,tegumentele sunt curate ,toaleta zilnică o efectuează cu
ajutorul cadrului medical .
9. Nevoia de a evita pericolele
Pacienta este conștientă , știe ce se întâmplă în jurul ei .
10. Nevoia de a comunica
Pacienta este foarte sociabilă,vorbește atât cu colegii de salon cât ș cu cadrele
medicale .
11. Nevoia de a acționa prorliilor convingeri și valori

Pacienta este credincioasă,spune ca uneori citește din bibilie.


12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Pacienta este preocupată în special de școală ,este foarte mulțumită de familia ei .
13. Nevoia de a se recrea
Pacientei îi place foarte mult natura ,face plimbări dese prin parcuri .
14. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea
Pacienta se documentează frecvent despre afecțiunea ei .

PE BAZA CULEGERII DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE, SE CONSTATĂ


URMĂTOARELE PROBLEME ALE PACIENTULUI:
1. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură
2. Nevoia de a bea și a mânca
3. Nevoia de a dormi
4. Nevoia de a se îmbăca și dezbrăca
5. Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale
N PROBLEMELE OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENȚII EVALUARE
R PACIENTULUI AUTONOME DELEGAE

Pacientul să -Stabilesc un progrm de Pacienta și-a


Imobilitate aibă tonusul exerciții ,în funcție de reluat
muscular și capacitatea pacientului mobilitatea și
1. forța -o să o învăț să tonusul
musculară folosească cadrul sau muscular s-a
păstrată cârja păstrat

Dificultate de Pacientul să fie Recomandăm înghițituri Hidratare In urma


2. a se alimenta echilibrat mici și dese . Se parenterală intervențiilor
si hidrata nutrițional și supraveghează pacientul La indicația ,alimentatia
hridroelectrolit în timpul mesei . Se medicului pacientei este
ic administrează medicația administrarea adecvată.
,se recomandă consumul de vitamine
de lichide . nutritive .

Pacienta Pacientul sa Mentine conditiile La indicaţia Somnul


prezintă beneficieze de necesare somnului medicului pacientei este
dificultate somn ,respectand dorintele si administrez corespunzător
În a dormi și a corespunzător deprindrile pacientului Diazepam I din punct de
3. se odihni din cantitativ și Invatam pacientul tehnici cpr/seara cu vedere
cauza calitativ de relaxare inainte de 30’ înainte de calitativ si
anxietății somn culcare cantitativ .
Pacienta să-și Ajut pacientă la Pacienta a
Incapacitatea satisfacă dezbrăcat, începând cu învățat sa se
de a se singură piciorul sănătos şi la imbrace și să
îmbrăca și această nevoie îmbrăcat cu piciorul se dezbrace cu
4. dezbrăca afectat piciorul afectat
.

Pacienta sa-și -Aerisesc incăperea La indicatia In urma


Febră mențină -asigur imbracaminte medicului interventiilor
moderată temperatura lejera administrez tempertura
corpului în -aplic comprese reci antitermice . corpului
5. limite -sfatuiesc pacientul sa pacientei este
fiziologice consume lihide in limite
nromale

EPICRIZĂ:
Pacienta în vârstă de 17 ani, Se internează pe data de 12 februarie 2020 la Spitalul
Clinic de Ortopedie Cluj, unde în urma anamnezei clinice s-a decis internarea in sectia
Chirurgie, cu diagnosticul ligament încrucişat anterior rupt la genunchiul drept de gradul
III, prezentând urmatoarele maniferstări de dependenţă:
- tumefierea genunchiului
- instabilitate la mişcare
- durere la nivelul genunchiului

Starea pacientei s-a îmbunatăţit după operaţia de ligamentoplastie efectuată,


manifestările de dependenţă s-au diminuat, iar pacienta a fost externată.