Suport de Curs - Vaccinare - HPV

Vaccinarea anti HPV
Dr. Brînză Ileana – medic primar medicină de familie
1
Cuprins
1. Întrebări frecvente
2. Noțiuni generale. Epidemiologie
3. Etiologie. Evoluția naturală a infecției cu HPV
4. Forme clinice (26-32)
5. Profilaxie
a) Primară
b) Secundară
6. Strategii
a) Strategia globală pentru eliminarea cancerului cervical - OMS
b) Planul European de combatere a cancerului
c) Consens global
2
Cuprins
7. Vaccinuri
a) Repere cronologice
b) Schema de vaccinare – modul de administrare
c) Contraindicațiile vaccinări anti-HPV
d) Falsele contraindicații pentru vaccinarea HPV
e) Eficacitate și imunogenicitate
f) Protecția încrucișată în urma vaccinării anti-HPV
g) Reacțiile adverse post-vaccinale (RAPI)
8. Comunicarea eficientă cu părintii
9. Concluzii
10. Informații utile
3
1) Întrebări frecvente
• Ce este Human Papilloma Virus?

• HPV seamănă cu HIV?
• Cât de frecventă este infecția cu Human Papilloma Virus?
• Se infectează și bărbații?
• Cât de serioasă / gravă este boala cauzată de infecția HPV?
• Care tip de HPV este cel mai probabil să cauzeze boala?
• Ce este cancerul cervical?
• Se poate trata infecția cu HPV?
• Se poate preveni infecția cu HPV?
• Este personalul medical expus să facă infecție cu HPV ca boală profesională?
• HPV se poate transmite pe cale non-sexuală (haine, lenjerie, jucării sexuale, suprafețe)?
• O persoană infectată cu HPV se poate reinfecta cu aceeași tulpină?
4
Întrebări frecvente (2)
• Ce vaccinuri sunt disponibile la ora actuală?

• Care sunt diferențele dintre ele? Care este mai bun?
• Care este schema de vaccinare recomandată de ACIP?
• Cât timp mă va proteja vaccinul de infecție?
• Unii părinți refuză vaccinarea copiilor de 9 – 12 ani pe motiv că nu sunt activi din punct de vedere sexual și
deci nu riscă infecția HPV. Cum argumentez necesitatea vaccinării la această vârstă?
• Diferă recomandările de vaccinare la persoanele de la 9 la 26 ani față de persoanele de la 27 la 45 ani?
• Recomandările de recuperare vaccinală HPV sunt diferite pentru bărbați și femei?
• Dacă o persoană a primit una sau două doze înainte de 26 ani, se poate completa schema de vaccinare
după această vârstă?
5
Întrebări frecvente (3)
• Se recomandă vaccinarea HPV în sarcină? Dar în perioada alăptării?

• Vaccinul HPV afectează fertilitatea?
• Se recomandă screening pentru infecția HPV la persoanele de la 27 la 45 ani înaintea administrării
vaccinului?
• O femeie cu infecție HPV mai are indicație de vaccinare?
• Mai este necesar examenul citologic Babeș Papanicolau la o femeie care a primit schema completă de
vaccinare?
• Persoanele de același sex care au relație sexuală necesită vaccinare? Și transsexualii?
• Se poate administra concomitent cu alte vaccinuri?
• Care sunt contraindicațiile și precauțiile la administrarea vaccinului?
• Care sunt RAPI? Au fost incidente atât de severe cum la prezintă mass-media?
6
2. Noțiuni Generale. Epidemiologie
Cancerul de col uterin
•al treilea cel mai frecvent cancer la femei, în România, după cel de sân și colorectal
•afectează femeile aflate la vârstă fertilă (peste 50% din cazuri se înregistrează la femeile între 35 şi 55 de ani)
•99% din cazurile de cancer de col uterin sunt legate de infecția cu HPV cu risc crescut, un virus extrem de
comun care produce una din cele mai frecvente boli cu transmitere sexuală
•majoritatea infecțiilor cu HPV se rezolvă spontan și nu provoacă simptome, dar ...
infecția persistentă poate provoca cancer de col uterin la femei, deoarece dintre femeile infectate cu tipuri
oncogene de HPV numai 50% dezvoltă Ac. anti-HPV(1,2) iar titrul de anticorpi după infecția naturală HPV este
scăzut și poate să nu protejeze împotriva re-infecţiei sau reactivării(1).
1. Viscidi R, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13:324–327.

2. Carter J, et al. J Infect Dis 2000; 181:1911–1919.
7
Mai mult de două de decenii de cercetare încununate cu Premiul Nobel in Medicină
1974–1976: Harald zur Hausen lanseaza ipoteza ca un virus necunoscut din verucile genitale poate
provoca, de asemenea, cancer cervical.(1)
1990-1999: studiile desfasurate demonstraza legatura de cauzalitate intre infectia cu HPV 16 si HPV 18 si
cancerul de col uterin.(2,3,4,5)
2008: Prof. Dr. Harald zur Hausen primeste premiul Nobel pentru identificarea rolului etiologic al HPV in
cancerul cervical5
1. zur Hausen H. Virology. 2009;384:260–265.
2. Munoz N et al. Int J Cancer. 1992;52:743–749.
3. Kirnbauer R et al. Proc Natl Acad Sci. 1992;89:12180–12184.
4. Walboomers JM et al. J Pathol. 1999;189:12–19 8
5. Harald zur Hausen - facts. Nobelprize.org website. http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2008/hausen-facts.html. Accesat 10 Noiembrie 2020.
Legătura cauzală dintre infecția HPV 16 / 18 și cancerul de col uterin (CCU) este certă şi unanim
acceptată, putând fi comparată ca importanță cu:
- legătura dintre fumat și cancerul pulmonar,
- legătura ditre infecțiile cronice cu virusul hepatitei B (VHB) sau virusul hepatitei C și riscul de cancer
hepatic.(1)
HPV, virusul papiloma uman

CCU, cancer de col uterin
1. Bosch FX et al. J Clin Pathol 2002; 55: 244–65. 9
Incidența cancerului cervical (GLOBOCAN 2020)
10
Mortalitatea cancerului cervical (GLOBOCAN 2020)
11
Numărul cazurilor noi de Cancer de Col Uterin în România 2020
GLOBOCAN 2020 https://gco.iarc.fr/ GLOBOCAN 2020 https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/642-romania-fact-sheets.pdf

12
România ocupă locul 2 în
topul incidenței
cancerului de col uterin dintre
țările europene
ASR(W), Rata standartizată în funcție de vârstă GLOBOCAN 2020, available at http://gco.iarc.fr/today 13

România - locul 2 în
topul mortalității cauzate de
cancerul cervical dintre
țările europene
ASR(W), Rata standartizată în funcție de vârstă GLOBOCAN 2020, available at http://gco.iarc.fr/today 14

3. Etiologia
• Au fost descrise peste 200 tipuri de HPV(1).
• Aprox. 100 de tipuri pot infecta omul (2).
• Cel puţin 30 tipuri umane au tropism genital (3).
(1) Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1-17. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR,
Bernard HU, zur Hausen H. Classification of papillomaviruses. Virology 2004; 324: 17-27.
(2) de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, Bernard HU, zur Hausen H. Classification of papillomaviruses. Virology 2004; 324: 17-27.
(3) Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1-17. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR,
Bernard HU, zur Hausen H. Classification of papillomaviruses. Virology 2004; 324: 17-27.Muñoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R,
Castellsagué X, Shah KV, Snijders PJ, Meijer CJ. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer.
N Engl J Med 2003; 348: 518-527.
15
Etiologia – o amenințare
Human Papilloma Virus – familia Papovaviridae - virus ADN dublu catenar, circular, fără anvelopă, cu capsidă
icosaedrică - structură care permite evitarea mecanismelor de apărare ale sistemului imun:
localizare la nivelul epiteliului cervical dar fără distrugere celulară → moartea “naturală” a keratinocitelor nu
generează semnal de “pericolˮ;
 nu determină inflamaţie / eliberare de citokine pro-inflamatorii;
 nu determină viremie ;
 scade secreţia tisulară de interferon;
 activează slab Celule Prezentatoare de Antigen (APC) pentru aproximativ 3 săptămâni → HPV devine “complet
şi vizibil” pentru APC doar în straturile superficiale, predescuamative.
Nu există tratament pentru eradicarea infecției HPV!
16
Ciclul de viață al HPV în cervix
“Vărsarea” celulelor
epiteliale virale
Canal cervical
Asamblarea virală
Strat scuamos (L1, L2, E4)
matur
Strat Replicarea ADN-ului viral

scuamos (E6 & E7)
ADN viral epizomal

Celule
în nucleul celulei
parabasale
(E1 & E2, E6 & E7)
Celule basale Infecția celulelor

(stem) bazale (E1 & E2)
Membrană de baza
Epiteliu normal Epiteliu infectat
Această diagramă ilustrează infecția epiteliului scuamos, nu a epiteliului columnar. Adaptat după Frazer IH. Nat Rev Immunol 2004; 4:46–54.
17
Ciclul de viață al HPV în colul uterin
• Ciclul de viață HPV este limitat la epiteliul cervical; nu există viremie.

• Se crede că virusul infectează stratul celular bazal al epiteliului prin microabraziune.
• La nivelul celulei gazdă are loc replicarea ADN-ul viral și sunt exprimate proteinele codificate viral.
• Genomul HPV codifică opt gene.
- Șase codifică proteinele „precoce” sau nestructurale (E1, E2, E4, E5, E6, E7).
- Două codifică proteinele „târzii” sau structurale (L1, L2).
• Ulterior, noi particule de virus sunt asamblate în straturile superioare ale epiteliului și virusul este
eliberat împreună cu celulele pe măsură ce acestea sunt aruncate de pe suprafața epitelială.
Referinţă Frazer IH. Nat Rev Immunol 2004; 4:46–54.
18
Ciclul de viață HPV:
un mecanism sofisticat de a evada din calea răspunsului imun
HPV nu are efect citopatic, nu distruge celula
Moartea “naturală” a keratinocitelor nu generează semnal imun “PERICOL”
HPV nu determină inflamație

Nici eliberare de citokine pro-inflamatorii
VIRUSUL devine “complet si vizibil” pentru APC

doar în straturile superficiale, predescuamative
HPV nu determină viremie
HPV scade secreția tisulară de interferoni

cu actiune antivirală si anti-proliferativă
Slabă activare a APC
Expunere redusă a virusului către APC tisulare

APC - celula care prezintă antigenul
HPV - virusul papiloma uman Aprox. 3 săptămâni
Margaret Stanley. Immune responses to human papillomavirus. Vaccine 24S1 (2006) S1/16-S1/22.
Stanley, Lowy, Frazer. Chapter 12: Prophylactic HPV vaccines: Underlying mechanisms. Vaccine 24S3 (2006) S3/106-S3/113. 19
Munoz, Castellsagué, Berrington de González, Gissmann. Chapter 1: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine 24S3 (2006) S3/1-S3/10.
.
Ciclul de viață HPV și evaziunea imună
HPV are mai multe mecanisme de evitare a sistemului imun (1)
 infectează și se multiplică în celulele bazale ale stratului epitelial, care au in mod fiziologic o durată
de viață scurtă (1)
 nu se replică în sânge (nu apare viremie) și infecția nu se transmite la nivel systemic (1)
Ca urmare, HPV nu are nevoie să distrugă celula gazdă și în absența morții celulare sau a semnalului
“pericol”, HPV nu reușește să declanșeze inflamație și răspuns imun (1)
HPV inhibă exprimarea genelor interferonului. Interferonii de tip 1 sunt reprezentați de citokine care au
proprietăți antivirale și antiproliferative, iar oncoproteinele HPV E6 și E7 pot inhibă direct în celulă
aceste căi antivirale (1)
1. Stanley M. Vaccine 2006; 24:S16–22.
20
Evoluția naturală a cancerului de col uterin
Vindecarea leziunilor
21
Evoluția naturală a cancerului de col uterin - continuare
Evoluție autolimitată: 70% se vindecă în primul an, 90% se vindecă după 2 ani
Factori de risc pentru persistența HPV și dezvoltarea cancerului de col uterin
 genotipul HPV - oncogenicitatea sau puterea cauzatoare de cancer;
 starea imunitară - persoanele imunocompromise, precum cele care trăiesc cu HIV, sunt mai susceptibile
de a avea infecții persistente cu HPV și o evoluție mai rapidă către pre-cancer și cancer (5 – 10 ani față de
15 – 20 ani pentru persoanele cu imunitate nealterată);
 coinfecția cu alți agenți cu transmitere sexuală, cum ar fi cei care cauzează herpes simplex, chlamydia și
gonoreea;
 paritatea
 primipare de vârstă mică
 fumatul.
22
Răspunsul imun după infecția naturală cu HPV
• Intervalul mediu de timp scurs de la momentul infectării cu HPV până la apariția anticorpilor serici anti-HPV
este cuprins între 8-12 luni.
• Intensitatea răspunsului imun anti-HPV este redusă din cauza mecanismelor virale de evadare din calea
răspunsului imun al gazdei și variază în funcție de caracteristicile individuale și de tipul HPV.
• După infecția naturală HPV, la 70–80% dintre femeile infectate se produc anticorpi împotriva proteinei virale
L1, dar procesul se derulează lent, astfel încât titrul de anticorpi este redus, iar aviditatea acestora rămâne
scăzută.
• La bărbați, rareori există un răspuns umoral detectabil după infecția naturală cu HPV, astfel încât puțini
bărbați au anticorpi serici anti-HPV detectabili, iar dacă aceștia există nu sunt protectori.
Weekly epidemiological record; no 19, 2017, 92, 241–268 http://www.who.int/wer

23
Răspunsul imun după infecția naturală cu HPV - continuare
• Datele disponibile privind capacitatea răspunsului imun dobândit după o infecție naturală cu HPV de a
preveni o reinfecție HPV sunt controversate.
• Riscul de reinfecție cu același tip de HPV este redus. Infecția cu un serotip HPV nu pare să ofere o protecție
împotriva reinfecției cu alte tipuri de HPV.
• În situația în care infecția HPV evoluează către leziuni preneoplazice, de cele mai multe ori se dezvoltă un
răspuns imun eficient, mediat celular și leziunile regresează.
• Eșecul în a dezvolta un răspuns imun celular eficient capabil să elimine infecția HPV conduce la o infecție
persistentă. În cazul persistenței tulpinilor HPV cu risc oncogen crescut există o probabilitate înaltă de
progresie către leziuni precanceroase de tip CIN 2/3.
Weekly epidemiological record; no 19, 2017, 92, 241–268 http://www.who.int/wer 24

Concluzii de etapă
25
• Infecţia cu HPV poate fi uşor dobândită prin contact direct cutaneo-mucos în regiunea
genitală.(1)
• Contactul sexual complet nu este absolut necesar pt transmiterea infecţiei.(2,3)
• Prezervativele reduc riscul infecției cu HPV, dar nu protejează complet.(2,3,4,5)
• Infecții cu noi tipuri HPV pot fi dobandite la orice vârstă.(1,2)
• Deși prevalența noilor infecții scade cu înaintarea în vârsta, riscul persistenței infecției
crește.(5)
1. McIntosh N. Human papillomavirus and cervical cancer. JHPIEGO 2000;

2. Partridge JM et al. Lancet Infectious Diseases 2006; 6: 21–31;
3. Winer RL et al. NEJM 2006; 354:2645-54;
4. Grainge MJ et al. Emerg Infect Dis. 2005; 11:1680-5.
5. Mark Schiffman, Susanne Krüger Kjaer. Chapter 2: Natural History of Anogenital Human Papillomavirus Infection and Neoplasia. Journal of the National
Cancer Institute Monographs No. 31,2003. 26
• Transmiterea Human Papilloma Virus se face pe cale sexuală/ non-sexuală /
vertical mamă-făt
• 80 % din femei fac o infecție cu HPV până la vârsta de 45 ani
• Nu se poate anticipa cine va face o formă severă de boală
• Nu există tratament curativ pentru Human Papilloma Virus
27
4. Forme clinice
Aproximativ 100 genotipuri oncogene / non-oncogene

Risc oncogen crescut: 16, 18 (cele mai Cancer bucofaringian
frecvente) +
Cancer penian
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73,
82. Cancer vulvar, cervical,vaginal
Risc oncogen scăzut Cutanate Verruca vulgaris
6, 11 (cele mai
Verruca plana
frecvente) + 40, 42, • Nongenitale
43, 44, 54, 61, 70, 72, Verruca plantaris
81
Epidermodysplasia verruciformis
- asimptomatice/ • genitale Condyloma acuminate (genitale)
subclinice/ manifeste
Tumorile Buschke-Lowenstein (condiloame
- autolimitate
genitale gigant)
- recurență frecventă
- ambele sexe Mucoase Papilomatoză respiratorie recurentă
- localizări
unice/multiple Hiperplazie epitelială focală orală
Papilomatoză: laringe, conjunctivă, sinusuri
28
Forme clinice
(https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-
cervical-cancer)
Muñoz N et al. N Engl J Med 2003; 348: 518–27.

https://www.ecdc.europa.eu/en/human-papillomavirus/factsheet
https://www.hpvcentre.net/hpvatglance.php
29
Veruci vulgare = condiloame - localizari
Condiloame genitale:
Femei si babati
Labii Gura si gat
Vagin si Cervix Anus Penis
Referinta: https://www.cdc.gov/std/hpv/hpvandmen-fact-sheet-february-2012.pdf
30
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/en/
Incidența condiloamelor genitale
700
500
600
Incidenta / 100,000
400
500
Incidenta / 100,000
femei/ an
400 300
barbati/ an
300 200
200
100
100
0 0
<15 15‒19 20‒24 25‒29 30‒34 35‒39 40‒44 45‒49 50‒54 55‒59 60‒64 65‒74 <15 15‒19 20‒24 25‒29 30‒34 35‒39 40‒44 45‒49 50‒54 55‒59 60‒64 65‒74
Grupa de vârstă (ani)
Grupa de vârstă (ani)
Hoy,
2009 US
Insinga,
2003 US
Monsonego,
Incidență crescută
2007 France La femei între 19-25 de ani
Pasciullo,
2011 Italy La bărbați între 19-35 de ani
Imagine adaptata dupa Patel H, Wagner M, et al. Systematic
review of the incidence and prevalence of genital warts. BMC Infect
Dis. 2013;13:39.
31
HPV este implicat într-un număr tot mai mare de boli
Cancer orofaringian*
Papilomatoza
respiratorie recurenta*
Cancer cervical
Cancer vulvar/vaginal
Cancer penian*
Cancer anal
Displazii cervicale de grad scazut
Condiloame genitale
Organizatia Mondiala a Sanatatii (WHO). Human papillomavirus and related diseases report. http://www.hpvcentre.net/ statistics/reports/XWX.pdf. Publicat 18 Decembrie 2014.
32
*Vaccinurile HPV disponible in prezent nu au aprobare pentru aceste indicatii
3
3 HPV: localizare neoplazii
Reference : World Health Organization (WHO). Human papillomavirus and related diseases report. http://www.hpvcentre.net/ statistics/reports/XWX.pdf. Published 18 December 2014. 33
Proporția estimată a cancerelor care pot fi atribuite HPV
Proportia tuturor cazurilor
1 2 3 4
Tipul cancerului
1. Forman D et al. Vaccine. 2012;30(suppl 5):F12–F23. 2. Alemany L et al. Int J Cancer. 2015;1:98–107. 3. Alemany L et al. Eur J
Cancer. 2014;50:2846-2854. 4. de Sanjosé S et al; HPV VVAP Study Group. Eur J Cancer. 2013;49:3450–3461. 34
5. Profilaxie
Populaţie sănătoasă Pacienţi
Agent cauzal Debut real Debut aparent
Absenţa bolii Ameliorat

Perioada de Boală Boală clinic
incubaţie Agravat
asimptomatică manifestă
Recidive
Sănătate Latenţă Prodrom Perioada Consecinţele
de stare bolii
PRIMORDIALĂ
PRIMARĂ
SECUNDARĂ TERŢIARĂ
Cel mai mare beneficiu CUATERNARĂ 35

OMS, Comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/78128/9789241505147_eng.pdf;jsessionid=4FBC5C200B89C54A6E04EB20776B6B65?sequence=3
Profilaxie
Prevenția primară – fete 9-14 ani

• Vaccinare împotriva HPV fete și băieți, după caz
• Informații despre sănătate și avertismente cu privire la fumat
• Educație sexuală adaptată vârstei și culturii
• Promovarea folosirii și asigurarea prezervativului pentru cei implicați în activități sexuale
• Circumcizie masculină
36
Profilaxie
Prevenția secundară – femeile de 30 de ani sau peste

• citologia (Testul Babeș Papanicolau sau ex. citologic în mediu lichid),
• inspecția vizuală cu acid acetic (IVA),
• screeningul tipurilor HPV cu risc oncogenic inalt
Urmat de un tratament imediat sau cât mai repede posibil, al leziunilor pre-canceroase
37
Profilaxie
Prevenția terțiară – toate femeile, la nevoie

Tratamentul cancerului invaziv la orice vârstă
• Interventie chirurgicala
• Radioterapie
• Chimioterapie
• Îngrijire paliativă
38
• Ex. Citologic are o Sensibilitate de 50% pentru CIN2/HSIL
Prezintă următoarele potențiale probleme:
Colectarea specimen,
Acuratețea recoltări,
Dimensiunile și localizarea leziunii,
Trebuie repetat.
• Screeningul pentru HPV este bun pentru triajul modificarilor citologice cu semnificație incertă (la
fel de bun pentru detectarea HSIL ca repetarea citologiei); Sensibilitate și Specificitate, mai mare
decât colposcopia, în identificarea unei leziuni “high grade”.
• În țările fără programe de screening eficiente: studiile efectuate cu modelare statistică sugerează
că vaccinarea este probabil cea mai eficienta optiune de a reduce incidenta cancerului de col
uterin(2,4)
(2. Goldie SJ, et al. J Natl Cancer Inst 2004; 96:604–615; ; 4. Goldie SJ, et al. Int J Cancer 2003; 106:896–904).
39
a) Profilaxie primară
http://historyofvaccines.org/
40
Profilaxie primară
2006 FDA (USA) aprobă primul vaccin tetravalent de uz uman împotriva HPV
Advisory Committee on Immunization Practices (USA) recomandă
vaccinarea fetelor începând de 11-12 ani și peste.
In 2011 vaccinul a fost recomandat băieților de 11-12 ani și peste.
Vaccinul oferă protecție împotriva celor mai oncogene 2 genotipuri dar și pentru
2 serotipuri non-oncogene.
În 2009 a fost aprobat pentru femei vaccinul bivalent care oferă protecție doar
pentru tulpinile oncogene.
În 2014 a fost aprobat iar din 2015 a fost recomandat vaccinul nonavalent
Toate vaccinurile aprobate folosesc
fragmente din virus,
astfel că nu pot infecta celule corpului.
41
Profilaxia primară
a) Vaccinarea anti-HPV: prevenția primară a CCU prin prevenirea infecției HPV

b) Vaccinarea curentă nu protejează împotriva tuturor tipurilor HPV oncogene → screening-ul trebuie
continuat(3)
c) Momentul optim pentru vaccinare este înaintea apariţiei riscului de infecţie HPV(3) - înaintea debutului
activităţii sexuale
d) Majoritatea femeilor adulte pot avea un beneficiu potențial după vaccinare:
 Riscul infecţiei / reinfecţiei HPV se menţine pe toată perioada vieţii(4,5)
 Imunitatea naturală după infecţia HPV este redusă, tranzitorie şi nu poate proteja împotriva reinfecţiei
sau a bolii / leziunii
 Co-infecția cu HPV 16 și 18 este rară(7)
1 Schiffman M. Lancet 2007; 370:890–907;

2. Walboomers JMM, et al. J Pathol 1999; 189:12–19;
3 Stanley M. HPV Today 2007; 11:1–16;
4 Sellors JW, et al. CMAJ 2003; 168:421–425; .
5 Coupé VM, et al. Br J Cancer 2008; 98:646–651;
6. Viscidi R, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13:324–327;
7. Paavonen J, et al. Lancet 2009; 374:301–314. 42
Profilaxie primară –
experiența altor state
Human papiloma virus (HPV) vaccination is variably

implemented in the EU. At present, 23 EU/EEA
Member States recommend the vaccination
Australia could become first country
to eradicate cervical cancer
43
Profilaxie primară
OMS 31 Octombrie 2019: “100 de țări au introdus vaccinarea împotriva HPV în Programul Național de Imunizare”*,1
* Include China si Kazakstan
1. https://www.who.int/news-room/detail/31-10-2019-major-milestone-reached-as-100-countries-have-introduced-hpv-vaccine-into-national-schedule accesat la dat de 25 martie 2021

2. Tsu VD, Scott LaMontagne D, Preventive Medicine 144 (2021) 106335
3. JNCI Cancer Spectrum (2021) 5(2): pkab011
Profilaxie primară
Iunie 2020 –
125 de țări cu vaccinare anti HPV in PNI(2)
Până la sfârșitul anului 2023

alte 41 de țări preconizează introducerea în PNI a vaccinării anti
HPV(3)
Este esențial să vorbim despre prevenirea cancerului de col uterin
• Pentru că avem disponibile vaccinuri bine tolerate și eficiente
• În România, în absența vaccinării împotriva HPV și a unui screening

sistematic vor continua să avem:
5 decese cauzate de cancerul cervical/zi
9 cazuri noi de cancer cervical/zi
HPV Centre https://hpvcentre.net/statistics/reports/ROU_FS.pdf

46
b) Profilaxie secundară - screening
• Testul Babeș-Papanicolaou (examenul

citologic in mediu lichid)
Cancer Cervical • Inspecția vizuală cu acid acetic (IVA)
• Teste ADN HPV
Cancer Penian si
Anal Nu exista teste de rutină
Cancere
Oro-faringiene Nu exista teste de rutină
References: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/en/
https://www.cdc.gov/hpv/parents/screening.html 47
Screeningul
Screeningul pentru cancer cervical (efectuat de rutină la femei care nu prezintă simptome)
urmărește:
• Detectarea leziunilor precanceroase, care pot fi tratate timpuriu pentru a evita progresia către
cancer
• Detectarea leziunilor maligne într-un stadiu incipient când există o probabilitate mai mare ca
boala să poata fi vindecată prin tratament.
Examenul cytologic – Este eficient în multe țări dezvoltate!

Dar nu s-a reușit să se obțină aceleași rezultate în zonele în curs de dezvoltare datorită complexității
și cheltuielilor de implementare și execuție, care presupun un personal calificat capabil să identifice
și să diagnosticheze corect leziunile.
48
Screeningul
IVA - utilizat în principal atunci când infrastructura sanitară este saracă în resurse. Nu necesită
tehnologie înaltă sau condiții speciale și oferă rezultate imediate. Sensibilitatea sa scade substanțial
la femeile cu vârsta de 40 de ani sau mai mult.
Testele AND HPV detectează prezența markerilor virali prin tehnici de amplificare a materialului
genetic viral. Sunt fezabile în condiții cu resurse reduse dar, ținând cont că testează mai degrabă
existența infecției cu HPV decât cancerul cervical, este necesară o evaluare suplimentară pentru a
determina managementul optim pentru femeile care au un test pozitiv.
49
Profilaxia secundară - introducerea screeningului ADN-HPV
Parametru Citologie (PaP) Teste ADN HPV

Sensibilitate 50 - 70% 90-95%
Specificitate 70 - 95% 90-92%
Reproductibilitate Scăzută Foarte înaltă
Avansată
Necesită resurse umane
Automatizare Tehnologia constituie punctul
(Limitată)
critic
Acoperire / Follow up /
Obligatoriu Obligatoriu
diagnostic / tratament
Tehnologie calibrată pentru a

funcționa la distanță
Rezultatele pot fi diferite de la un Permit auto-prelevarea
Logistica
investigator la altul
50
6. Strategii
a) Strategia Globală pentru Eliminarea Cancerului Cervical - OMS
Reducerea cu 40% a cazurilor noi

Reducerea a 5 milioane de decese asociate până în 2050
Obiective de îndeplinit pâna în anul 2030

pentru ca țările sa fie pe drumul ce duce catre eliminarea cancerului cervical:
Vaccinarea Sceening-ul Tratament

cu vaccinul împotriva HPV a cu teste înalt performante a 70% pentru 90% dintre femeile
90% dintre fete, înainte de dintre femei, pâna la împlinirea diagnosticate cu leziuni
împlinirea vârstei de 15 ani vârstei de 35 ani precanceroase si managementul
si repetarea testarii pâna la efcient pentru 90% dintre femeile
împlinirea vârstei de 45 de ani diagnosticate cu cancer cervical
invaziv
Un ghid pas cu pas
17 noiembrie 2020
Introducerea și extinderea testării pentru Human

Papilloma Virus ca parte a unui program
cuprinzător de prevenire și control al cancerului
de col uterin
52
b) Planul European de Combatere a Cancerului
Februarie 2021
Scopul Planului european de combatere a cancerului este de a aborda

întreaga cale a bolii.
Acesta este structurat în jurul a patru domenii cheie de acțiune, unde
UE poate adăuga cea mai mare valoare:
“Aria de actiune include
c) Consens global objectivul de vaccinare anti HPV
(1) Prevenția; a 90% din populația țintă de
(2) Detectarea timpurie; fete și creșterea semnificativă a
ratei de vaccinare a băieților,
(3) Diagnostic și tratament; până în 2030”
(4) Calitatea vieții pacienților cu cancer și
a supraviețuitorilor.
53
Modele de eliminare a cancerului cervical până în 2100
Incidenta cancerului cervical /100.000 femei
Acoperirea vaccinală
54
Simms KT et al, Lancet Oncol 2019; 20: 394–407
Vaccinarea
face parte constant din toate
modelele de eradicare a CCU
până în
2100!
55
Eficacitatea vaccinării și impactul măsurilor pot fi utile în evaluarea benificiilor în lumea reală
a vaccinării anti-HPV(1)
Eficacitatea Impactul
vaccinării vaccinării
Segmentul
Proporția
infecțiilor sau a populațial ce
bolilor prevenite poate fi
în rândul prevenit de
subiecțiilor infecție sau
vaccinați boală.
1. Garland SM et al. Clin Infect Dis. 2016:63:519–527. 56

Eficacitatea vaccinului 4vHPV a fost evaluată
Australia1-3 Canada4,5 Danemarca6,7 Franța8,9 Noua Spania12,13 Suedia14,15 Elveția16,17 SUA18,19

Zeealandă10,11
Femei si Femei si
Sex Femei Femei Femei si Barbati Femei Femei Femeia Femei si Barbati
Barbati Barbati
Tipul Scoli si Scoli si
Scoli Scoli Cabinete Cabinete Scoli si Cabinete Scoli Cabinete
programului Cabinete Cabinete
Anul
debutului F: 2007 F: 2007-2010a 2007 (14y) F: 2008 F: 2006
2009 2007/2008a 2012 2008
programului B: 2013 M: 2017 2012 (11–14y) B: 2017 B: 2010
de vaccinare
Cohorta
12–13 ani 9–4a 12 ani 11–14 ani 11–12 ani 11–14 ani 10–12 ani 11–14 ani 11–12 ani
(Varsta)
F:14-26y
Vaccinare de
(2007-09) F: 13–15ya F: 15–26 ani F: Pana la 26 de ani
tip Catch-Up F: 13–15y F: 15–23y Pana la 26 de ani N/A F: 13–18 ani
B:14-15y B: 14–15ya B: 11–26 ani B: Pana la 21 de ani
(Varsta)
(2013-14)
F: 80.2 %
Rata
(2017) F: 81.8% F: 74%–78% F: 53.1% (UTD)
Acoperii F: 39%–93%a F: 68% 20% (2014) F: 67% (2017) 50.7%
B: 75.9% (2017) (2D, 2018) B: 44.3% (UTD)
vaccinale
(2017)
Referinte
1.National HPV Vaccine Program Register. http://www.hpvregister.org.au/research/coverage-data. Accessed May 10, 2019.;2.Australian Department of Health. https://beta.health.gov.au/news-and-events/news/school-based-human-papillomavirus-hpv-vaccination-for-children-aged-12-to-13-years. Accessed May 10, 2019.3..Cancer Council Australia. https://www.cancer.org.au/news/news-
articles/boys-join-national-hpv-vaccination-program.html. Accessed June 3, 2019.; 4.Steben M et al. J Obstet Gyenaecol Can 2018. ;5.Public Health Agency Canada. http://publications.gc.ca/collections/collection_2018/aspc-phac/HP40-156-2018-eng.pdf. Accessed May 10, 2019.; 6.Blomberg et al. Clin Inf Dis. 2013.; 7.Statens Serum Institute.
https://statistik.ssi.dk//sygdomsdata#!/?vaccination=6&sex=0&landsdel=100&xaxis=Vaccination&show=Graph&datatype=Vaccination. Accessed May 20, 2019.; 8.Judlin P et al. Sex Health. 2016;13:49-54.;9.ICO France Summary Report. 2018. https://www.hpvcentre.net/statistics/reports/FRA.pdf?t=1557503483346. Accessed May 10, 2019.; 10.Ministry of Health New Zealand.
https://www.health.govt.nz/our-work/preventative-health-wellness/immunisation/hpv-immunisation-programme. Accessed May 16, 2019.; 11.Ministry of Health New Zealand. https://www.health.govt.nz/our-work/preventative-health-wellness/immunisation/hpv-immunisation-programme. Accessed May 16, 2019.;12. ICO. Spain: HPV and Related Cancers Fact Sheet 2018.
https://www.hpvcentre.net/statistics/reports/ESP_FS.pdf?t=1558032319386. Accessed May 16, 2019.;12..ICO Spain Fact Sheet. https://www.hpvcentre.net/statistics/reports/ESP_FS.pdf?t=1559584496137. Accessed May 20, 2019.; 13.Gobierno de Espana. Ministero de sanidad, consume y bienstar social.
http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/CoberturasVacunacion/Tabla11.pdf. Accessed May 16, 2019. 14.Public Health Agency of Sweden. ;15.Herweijer et al. Int J Cancer. 2016;16.Federal Office of Public Health (FOPH). https://www.bag.admin.ch/bag/en/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/hpv.html. Accessed June 3, 2019.;
17.Bruni L et al. Lancet Glob Health. 2016;4:e453-e463. Supplementary Appendix.; 18.Markowitz LE et al. Acad Peds. 2018;18:S3-S10.; 19.Walker TY et al. MMWR. 2018;67:910-917. 57
a Variază în funcție de provincie, regiune, canton sau teritoriu.2D=2 doze; N/A=nu se aplică; UTD=actualizat; y=ani.
Impactul vaccinării
Vaccinarea oferă protecție împotriva mai multor boli asociate cu HPV
Boli asociate HPV Screening de rutină Vaccinare(5)
Cancer cervical
Leziuni premaligne cervicale  

 
Cancer anal 
Leziuni premaligne anal 
Cancer vaginal 
Leziuni premaligne vaginale


Cancer vulvar 
Leziuni
a
premaligne
Screening-ul vulvare
pentru cancerul anal HPV a fost recomandat în unele cazuri pentru populațiile cu risc crescut. 7
1. Lowy DR et al. Cancer Prev Res. 2012;5:18–23. 2. Markowitz LE et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56(RR02):1–24. 3. Palefsky JM et al. N Engl J Med. 2011;365:1576–1585. 4.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Sexually transmitted diseases treatment guidelines for special populations, 2015: http://www.cdc.gov/std/tg2015/specialpops.htm. Accessed
November 13, 2015. 5. GARDASIL 9 [summary of product characteristics]. Lyon, France: Sanofi Pasteur MSD SNC; 2015. 6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), HPV Cancer
Screening, September 2015: http://www.cdc.gov/hpv/parents/screening.html. Accessed January 19, 2016. 7. Centers for Disease Control and Prevention 58 (CDC), HPV and Men Fact Sheet,
February 2015: http://www.cdc.gov/std/hpv/hpv-and-men-factsheet-feb-2015.pdf. Accessed January 5, 2015. 28
Importanța vaccinării adolescentelor
Răspuns imun mai mare Risc ridicat de infecție cu

la adolescenți vs adulți HPV chiar și cu primul
tineri(1) partener masculin(4)
Imunizarea înainte de Costul imunizării este mai

expunere poate oferi cea mic la majoritatea
mai mare eficacitate adolescenților deoarece au
posibilă (pe protocol.2,3) nevoie doar de 2 doze(5)
1. Giuliano AR et al. Impact of baseline covariates on the immunogenecity of a quadivalent (types 6, 11, 16 and 18) human papillomavirus like particle vaccine. J Infect Dis. 2007;196:1153–1162
2. Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent High-Grade Cervical Lesions n engl j med 356;19 www.nejm.org may 10, 2007
3. Garland et al; Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent Anogenital Diseases N Engl J Med 2007;356:1928-43
4. Winer et al. J Infect Dis Jan 2008
5. Rezumatul caracteristicilor produsului – Vaccin Nonavalent anti HPV
Profil de siguranță
Balanța risc-beneficiu a vaccinării anti-HPV
EVIDENT:
la fel ca orice alt vaccin sau medicament, administrarea vaccinurilor HPV poate determina evenimente
adverse.(1)
DAR, foarte important pentru practica medicală:

•Dovezile susțin un profil favorabil de risc/beneficiu pentru vaccinurile HPV.(2,3,4)
•De la acordarea licenței vaccinurilor HPV, autoritățile de sănătate globală au concluzionat că beneficiile
vaccinării HPV depășește potențialele riscuri.(3,5,6)
1. RCP Vaccinul anti-HPV nona-valent, MSD, 2021

2. Vichnin M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2015;34:983–991
3. Center for Disease Control (CDC). HPV Vaccine Safety. https://www.cdc.gov/hpv/parents/vaccinesafety.html. Accessed August 16, 2021.
4. European Medicines Agency (EMA). Human papillomavirus vaccines - Cervarix, Gardasil,
Gardasil 9, Silgard. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/human-papillomavirus-vaccines-cervarix-gardasil-gardasil-9-silgard. Accessed August 16, 2021.
5. World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec. 2017;92:393–404
6. Center for Disease Control (CDC). HPV Vaccine. https://www.cdc.gov/
hpv/parents/vaccine-for-hpv.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fhpv%2Fparents%2Fvaccine.html. Accessed August 16, 2021 60
20 de ani De evaluare susținută a profilului de siguranță: a început cu dezvoltarea
clinică a vaccinului HPV și continuă cu dovezi din lumea reală(1)
Un amplu program clinic finalizat cu obținerea licenței vaccinului(2)
1997 Evaluări de siguranță efectuate pe parcurs 1,3-5 2021
GARDASIL 91
GARDASIL1
2000-2010 2006 2007-2018 2014 2017 -

1997-2004
Studiile clinice pentru Aprobarea Studiile clinice Aprobarea Prezent
Studiile de concept
GARDASIL GARDASIL pentru GARDASIL 9 GARDASIL 9 Programul
pentru GARDASIL
clinic
de colectare
a datelor
pentru
GARDASIL 9
1. Luxembourg A, et al. Expert Rev Vaccines. 2017;16:1119–1139
continuă
2. Kuter BJ, et al. Prev Med. 2021;144:106321.
3. Vichnin M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2015;34:983–991.
4. Teppler H, et al. Contemp Clin Trials. 2021;105:106403. doi: 10.1016/j.cct.2021.106403.
5. Clinicaltrials.gov. Ecacy Against Oral Persistent Infection, Immunogenicity and Safety of the 9-valent Human Papillomavirus Vaccine (9vHPV) in Men Aged 20-45 Years (V503-049).
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04199689
61
Datele de siguranță sunt colectate în mod regulat și raportate autorităților sanitare(1)
(inclusiv rapoartele de siguranță agregate de dezvoltare și post-comercializare precum și
planuri de management al riscului)
Monitorizare continuă de către agențiile globale de reglementare și sistemele naționale de

supraveghere, inclusiv OMS, FDA, EMA și CDC(2,3)
Reacțiile adverse raportate după obținerea aprobării sunt în

Datele de supraveghere concordanță cu cele identificate pe parcursul studiilor
la zi acoperă până la clinice(4,6)
15 ani
de la acordarea licenţei Nu au apărut suspiciuni de siguranță în supravegherea
Și includ pentru apariția de boli autoimune*(7,8) Inclusiv
milioane de doze.4,5 •Sindrom de durere regională complexă,
•Sindrom de tahicardie posturală ortostatică,
•Lupus eritematos sistemic,
OMS, Organizația Mondială a Sănătății
•Artrita reumatoidă,
FDA, Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente
EMA, Agenția Europeană pentru Medicante •Sindromul Guillain-Barré,
1. Date Interne, MSD
ECDC, Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor •Scleroza multiplă
2. Markowitz LE, et al. Acad Pediatr. 2018;18(2S):S3–S10.
3. European Medicines Agency (EMA). Gardasil: procedural steps taken and scientific information after the authorization.
https://www.ema.europa.eu/en/documents/procedural-steps-after/gardasil-epar-procedural-steps-taken-scientific-information-after-authorisation_en.pdf
Accessed April 9, 2021.
4. Shimabukuro TT, et al. Pediatrics. 2019;144(6):e20191791
5. Gee J, et al. Hum Vaccin Immunother. 2016;12:1406–1417.
6. Hamborsky J, et al. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 13th ed. Public Health Foundation; 2015. Human Papillomavirus. Chapter 11.
Updated October 2020.
7. World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec. 2017;92:393–404
62
8. Grimaldi-Bensouda L, et al. J Intern Med. 2014;275(4):398-408.
Comitetul Consultativ Global pentru Siguranţa Vaccinurilor (GACVS) al OMS
a analizat dovezile asupra siguranței vaccinurilor HPV
pentru prima dată în 2007 și ulterior în 2008, 2009, 2013, 2014, și 2015.
.........
63
Profil de siguranță bine documentat
Studii de
supraveghere
activa
Denemarca, Suedia 1.586 253
• Vichnin M et al . An Overview of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Safety: 2006 to 2015. Pediatr Infect Dis J.
2015 Sep;34(9):983-91
Programe de
supraveghere
pasiva
56 millioane
SUA
7 millioane
Australia
64
Vichnin M et al . An Overview of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Safety: 2006 to 2015. Pediatr Infect Dis J. 2015 Sep;34(9):983-91
Profil de siguranță
• Studiile de supraveghere activă și pasivă au fost utilizate pentru a monitoriza pe larg siguranța
vaccinului 4vHPV timp de 14 ani, inclusiv 10 ani după autorizare.
• Numai studiile de supraveghere activă post-licență în Danemarca, Suedia și SUA au inclus

peste 1,6 milioane de doze de vaccin 4vHPV și au confirmat rezultatele de siguranță ale
studiilor clinice pre-autorizare.
• Nu a fost găsită nici o asociere cu afecțiuni neurologice, tromboembolism venos, tulburări

demielinizante sau tulburări autoimune în mai multe studii din Danemarca, Suedia și SUA.
• Conform:
- rezultatelor a 3 studii de cohortă bazate pe datele înregistrate la nivel individual în Danemarca și Suedia.
- evaluării Centrului pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din SUA folosind sistemul de supraveghere activă a
vaccinului, Vaccine Safety Datalink.
1.Vichnin M și colab. O prezentare generală a siguranței vaccinului cu papilomavirus uman quadrivalent: 2006 to 2015. Pediatr Infect Dis J. 2015 Sep;34(9):983-991 2. Gee J și colab. Revizuirea
siguranței vaccinului HPV pavavalent și planurile de monitorizare a siguranței din SUA pentru vaccinul HPV cu nouă valențe. HUM Vacc Immunotherap 2016:12(6): 1406-1417
65
Recomandări
66
1. Pentru cea mai bună protecție a fetelor și femeilor din România
• Vaccinarea fetelor cu vârste între 11-18 ani împotriva HPV în PNI

• Concentrarea eforturilor în vederea obținerii unei acoperiri vaccinale mari în populația
țintă
• De luat în considerare vaccinarea împotriva HPV de tip catch-up la un număr cât mai
mare de femei cu vârsta până la 26 ani și la băieți!
 Introducerea testelor ADN HPV ca screening primar

 Programe coordonate de screening și de vaccinare.
2. Pentru corectitudinea vaccinări
 Nu s-a stabilit necesitatea unei doze de rapel;

 Nu este necesară testarea HPV / HIV înaintea vaccinării;
 Vaccinarea ar trebui evitată la femeile gravide;
 Vaccinarea poate fi efectuată în perioada de alăptare;
 Vaccinul anti-HPV poate fi co-administrat cu alte vaccinuri vii sau inactivate, în locuri
anatomice diferite;
 Ar trebui utilizat același tip de vaccin pentru cele 3 doze.
68
3. Pentru protecție pe termen lung
Pentru grupa de vârstă 16-23 ani la vaccinare
• CIN 2/3
• AIS
• Cancer Cervical
Cazuri • Cancer Vaginal
• Cancer Vulvar
Chiar și după 14 ani de la vaccinare!
Kjaer SK et al. Presented at EUROGIN 2018, Lisbon, Portugal. Abstract 00625. Goldstone S, et al. EUROGIN 2018; FC 4-2
7. Vaccinuri
Cartea roz a vaccinări

https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hpv.html
70
a) Repere cronologice
1) Gardasil 4 (Silgard)
2006 (SUA), 2007 (Europa) a fost aprobat primul dintre vaccinurile anti-HPV
 Conferă protecție împotriva a 4 tipuri de HPV

 2 cu risc oncogen crescut (16 și 18), responsabile în principal de cancerul de col uterin
 2 cu risc oncogen scăzut (6 și 11), implicate în patogenia condilomatozei genitale
 A fost inițial aprobat pentru administrarea la persoanele de sex feminin cu vârste cuprinse între
9-26 de ani,
 ulterior s-a demonstrat siguranța, imunogenitatea și eficacitatea și la vârste peste 26 de ani
https://www.google.com/search?q=gardasil+quadrivalent&tbm=isch&ved=2ahUKEwiMmvSZuobqAhWUIMUKHWaKCcEQ2-
cCegQIABAA&oq=gardasil+quadrivalent&gs_lcp=CgNpbWcQAzICCAAyBAgAEBgyBAgAEBgyBAgAEBgyBAgAEBg6BggAEAgQHlDr8QFYhYcCYI2LAmgAcAB4AIABZYgB0AiSAQQxMS4xmAEAoAE
BqgELZ3dzLXdpei1pbWc&sclient=img&ei=-8roXsywApTBlAbmlKaIDA&bih=966&biw=1920&client=firefox-b-d#imgrc=xjykTl_JwLj8AM&imgdii=B1Q6Jcf-LLPXPM
Oana Săndulescu, Anca Streinu-Cercel, Adrian Streinu-Cercel. Prevenţia infecţiei HPV prin vaccinare. 2018. 71
2) Cervarix
2007 (Europa), 2009 (SUA) a fost aprobat al doilea vaccin anti-HPV,
 Conferă protecție împotriva a 2 tipuri de HPV

 ambele cu risc oncogen crescut (16 și 18)
 A fost inițial aprobat pentru persoanele cu vârste între 10-25 ani,

 ulterior intervalul de vârstă fiind extins
https://www.google.com/search?q=cervarix+vaccin&client=firefox-b-
d&sxsrf=ALeKk0335oh5WLgMMOLcicCYYViljnLSpw:1592314384457&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwjN9YWquYbqAhVks4sKHdREB70Q_AUoAnoECA0QBA&biw=1920&bih=966#img
rc=yoeTv1m65Wrk6M&imgdii=c5epatUZgK6OSM
Oana Săndulescu, Anca Streinu-Cercel, Adrian Streinu-Cercel. Prevenţia infecţiei HPV prin vaccinare. 2018.
72
Acoperire vaccinală
• Tulpinile oncogene HPV 16 și 18, implicate în:
 aprox. 71% din cancerele invazive de col uterin(1)
 84.3% din cancerele anale(2)
 procente diferite din cancerele orofaringiene, vulvare, vaginale sau peniene
• Tulpinile non-oncogene HPV 6 și 11
 cauza a circa 90% dintre condilomatozele anogenitale la nivel Mondial(3).
1. de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, Geraets DT, Klaustermeier JE, Lloveras B, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional
worldwide study. Lancet Oncol. 2010 Nov;11(11):1048-56.
2. Alemany L, Saunier M, Alvarado-Cabrero I, Quiros B, Salmeron J, Shin HR, et al. Human papillomavirus DNA prevalence and type distribution in anal carcinomas worldwide. Int J Cancer.
2015 Jan 1;136(1):98-107.
3. Cox J, Palefsky J. Human papillomavirus vaccination. In: Basow DE, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2018.
3) Gardasil 9
2014
 Conferă protecție împotriva a 9 tulpini de HPV
 7 cu risc oncogen crescut crescut (16, 18, 31, 33, 45, 52,de58 - tulpinile suplimentare
Sanjose S, et al. Lancet Oncol. 2010.
sunt răspunzătoare de încă 20% din cancerele de col uterin)
 2 cu risc oncogen scăzut (6, 11)
https://www.google.com/search?q=gardasil+9&client=firefox-b-
d&sxsrf=ALeKk01vCJuP_pF9FZGRPjpgI9Wp882TBA:1592314500396&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUK
EwjZqarhuYbqAhVimYsKHZUlBrAQ_AUoAXoECA8QAw&biw=1920&bih=966#imgrc=b7OKufqki_mVVM
74
Gardasil 9 (9vHPV, Merck)
Vaccinul HPV 9 valent poate preveni…
Vaccinul 9vHPV este autorizat pentru femei și bărbați cu vârsta cuprinsă între 9 și 45 de75ani.
Istoricul campaniei de vaccinare împotriva HPV în România
2008
România este printre primele țări care lansează un program de vaccinare împotriva HPV
2009
In România este oprită finanțarea programului de vaccinare împotriva HPV
Ministerul Sănătăţii demarează campania de informare pentru prevenirea prin vaccinare a
cancerului de col uterin
2011
Programul de vaccinare ia sfârșit cu doar 70 000 de femei vaccinate
2013
Vaccinarea împotriva HPV este reintrodusă in Calendarul de Imunizari, ca și vaccinare opțională,
gratuită, pentru fetele cu vârste între 11 și 14 ani, cu începere la 1 Octombrie 2014, în limita
fondurilor
Ianuarie 2020
Ministerul Sănătății a reluat campania de vaccinare anti HPV, distribuind primele 20 000 de doze
pentru fetele cu vârsta 11 - 14 ani pentru care părinții au solicitat în anii 2017 și 2018
76
Vaccinarea anti-HPV - direcții de dezvoltare
 Informarea corectă a părinților cu privire la:

• importanța și utilitatea vaccinării anti-HPV
• recomandarea vaccinării la ambele sexe în mod egal
• scop: asigurarea unui grad optim de acoperire vaccinală
 Vaccinurile terapeutice, care vizează stimularea imunității anti-tumorale, prin direcționarea
răspunsului imun împotriva oncoproteinelor virale E6 și/sau E7 (1)
• vaccinurile disponibile protejează strict împotriva infecției primare HPV, realizând
profilaxie pre-expunere
 Importanța screeningului pentru cancerul de col (CC)
• tulpinile vaccinale de HPV nu reprezintă singura etiologie/singurul mecanism oncogen implicat
în patogenia CC
• indicațiile de screening pentru CC rămân valabile inclusiv la pacientele vaccinate anti-HPV
1. Nakagawa M, Greenfield W, Moerman-Herzog A, Coleman HN. Cross-reactivity, epitope spreading, and de novo immune stimulation are possible mechanisms of cross-protection of nonvaccine human
papillomavirus (HPV) types in recipients of HPV therapeutic vaccines. Clin Vaccine Immunol. 2015 Jul;22(7):679-87.
b) Schema de administrare a vaccinurilor anti-HPV
- Intramuscular, în mușchiul deltoid
- Inițial s-a efectuat vaccinarea cu 3 doze, la categoria de vârstă 9-26 de ani
 la interval de 0, 2, 6 luni pentru Gardasil 4 și Gardasil 9
 la interval de 0, 1, 6 luni pentru Cervarix
78
Schema de administrare a vaccinurilor anti-HPV
Supravegherea pe termen lung a arătat că

răspunsul în anticorpi este mai pronunțat la categoria de vârstă 9-14 ani
- indicația de vaccinare prevede acum doar 2 doze, la 0 și 6 luni, la persoanele care au primit
prima doză de vaccin înainte de vârsta de 15 ani.
- se administrează 3 doze
 la persoane cu vârsta peste 15 ani
 la pacienții cu vârste între 9-14 ani
 care prezintă imunodepresie
 urmează tratament imunosupresor
 asociază alt factor de risc pentru un răspuns inadecvat sau incomplet la vaccinarea cu 2
doze
 la pacienții cu infecție HIV(3)
3. Alemany L, et al.. Int J Cancer. 2015.

79
Dacă una sau mai multe doze de vaccin a fost amânată:

 nu este necesară reînceperea schemei de vaccinare
 este suficientă administrarea dozei/dozelor restante, spațiate cu intervalul standard
între ele(1).
Vaccinarea anti-HPV este recomandată:

 femei (cu oricare dintre cele 3 vaccinuri disponibile)
 bărbați (fie cu vaccinul cvadrivalent, fie cu vaccinul nonavalent)
Vârsta - până la 26 de ani - momentul optim pentru a preveni primo-infecția HPV
În mod ideal, vaccinarea se efectuează înainte de începerea activității sexuale,

înainte de a veni în contact cu HPV
•La pacientele sau pacienții care au început deja activitatea sexuală, care prezintă deja infecție
cu una dintre tulpinile vaccinale sau care au deja un istoric de leziuni pe col
 nu există o contraindicație de vaccinare
 există recomandare fermă de vaccinare, dat fiind riscul de a contacta o nouă infecție cu
alte tulpini, prin continuarea unui potențial comportament la risc
•Nu este necesară determinarea de rutină a statusului HPV înainte de vaccinare.
82
Schema de administrare a vaccinurilor anti-HPV - Rezumat
Denumire GARDASIL / SILGARD⁶ CERVARIX⁷
Valențe/tulpini Tetravalent (genotip 6, 11, 16, 18) sau Bivalent (genotip 16,18)
Nonavalent (genotip 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)
Previne CCU CCU
Cancer anal Cancer anal
Leziuni precanceroase în zona genitală (vulvă, vagin, anus, col, penis) Leziuni precanceroase în zona genitală
Condiloame genitale (vulvă, vagin, anus, col, penis)
Schemă 0 – 2 – 6 luni 0 – 2 – 6 luni
vaccinare Doza I – doza II minim 4 săptămâni Doza I – doza II minim 4 săptămâni
Doza II – doza III minim 12 săptămâni Doza II – doza III minim 12 săptămâni
- Nu există interval maxim între doze - Nu există interval maxim între doze
- În cazul întreruperii vaccinării, nu este necesară reînceperea schemei, - În cazul întreruperii vaccinării, nu este necesară reînceperea
doar administrarea dozelor restante schemei, doar administrarea dozelor restante
- Nu sunt necesare doze de rapel - Nu sunt necesare doze de rapel
Indicații Ambele sexe 9 - 26 ani Fete 10 - 25 ani
Vârsta optimă Fete/băieți 11 - 12 ani Fete 11 - 12 ani
Înainte de începerea vieții sexuale Înainte de începerea vieții sexuale
Vârsta de Femei/bărbați 13 - 26 ani Femei 13 - 26 ani
recuperare
Administrare 0,5 ml/doză 0,5 ml/doză
(cale, doză) - se agită înainte de administrare - se agită înainte de administrare
- im, în regiunea deltoidiană/ reg. antero-laterală superioară a coapsei - intramuscular în regiunea deltoidiană
83
• Beneficiile maximale sunt probabil obținute prin vaccinarea la categoria de vârstă 9-26 de ani
• Vaccinarea anti-HPV nu este contraindicată peste vârsta de 26 de ani - datele privind
imunogenitatea, eficacitatea, și siguranța fiind bune și peste această vârstă (1)
• În Australia vaccinarea anti-HPV este recomandată la femei până la vârsta de 45 de ani [1 Mazza D,
Petrovic K, Chakraborty S. HPV vaccination of adult women: an audit of Australian general practitioners. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012 Dec;52(6):528-33.]
• Date cu privire la siguranța și imunogenitatea:

 vaccinului bivalent - există și pentru femeile cu vârste peste 25 de ani, fără limită superioară de
vârstă(2)
[2 Skinner SR, Szarewski A, Romanowski B, Garland SM, Lazcano-Ponce E, Salmeron J, et al. Efficacy, safety, and immunogenicity of the human papillomavirus 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in
women older than 25 years: 4-year interim follow-up of the phase 3, double-blind, randomised controlled VIVIANE study. Lancet. 2014 Dec 20;384(9961):2213-27.]
 vaccinului cvadrivalent - există și la femei cu vârste până la 50 de ani(3) și bărbați până la 45 de

ani(4)
[3. Luna J, Plata M, Gonzalez M, Correa A, Maldonado I, Nossa C, et al. Long-term follow-up observation of the safety, immunogenicity, and effectiveness of Gardasil in adult women. PLoS One.
2013;8(12):e83431. 4. Giuliano AR, Isaacs-Soriano K, Torres BN, Abrahamsen M, Ingles DJ, Sirak BA, et al. Immunogenicity and safety of Gardasil among mid-adult aged men (27-45 years)--The
MAM Study. Vaccine. 2015 Oct 13;33(42):5640-6]
84
• Toate cele trei tipuri de vaccinuri sunt obținute prin recombinare genetică
• Nu conțin virusul ca atare, deci nu pot genera infecții HPV; conțin proteinele capsidare de
tip L1 specifice fiecărei tulpini de HPV incluse
• Vaccinul anti-HPV poate fi administrat concomitent cu alte vaccinuri recomandate la

aceeași categorie de vârstă, în locații anatomice diferite (ex: diftero-tetano-pertussis±polio
inactivat, sau vaccin antimeningococic conjugat tetravalent)
85
• Studiile au arătat că vaccinarea anti-HPV nu a asociat efecte nedorite (pentru niciunul

dintre vaccinurile anti-HPV(1,2,3)
 asupra fertilității la sexul feminin sau masculin
 asupra dezvoltării intrauterine sau post-natale
• Studiile care au observat evoluția sarcinii la paciente care au fost vaccinate în interval de 90
de zile înainte de sarcină sau în primele săptămâni de sarcină (înainte de a se fi stabilit
prezența sarcinii), au arătat faptul că
 vaccinul nu crește rata de avort spontan, de naștere prematură sau de malformații în
comparație cu rata din populația general(4,5,6)
1. Merck Sharp & Dohme Corp. Gardasil 9 (Human Papillomavirus 9-valent Vaccine, Recombinant) full prescribing information 2018.
2. Segal L, Wilby OK, Willoughby CR, Veenstra S, Deschamps M. Evaluation of the intramuscular administration of Cervarix vaccine on fertility, pre- and post-natal development in rats. Reprod Toxicol. 2011 Jan;31(1):111-20.
3. Wise LD, Pauley CJ, Michael B, Wolf JJ. Lack of effects on male fertility from a quadrivalent HPV vaccine in Sprague-Dawley rats. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol. 2010 Oct;89(5):376-81.
4. Panagiotou OA, Befano BL, Gonzalez P, Rodriguez AC, Herrero R, Schiller JT, et al. Effect of bivalent human papillomavirus vaccination on pregnancy outcomes: long term observational follow-up in the Costa Rica HPV Vaccine Trial.
BMJ. 2015 Sep 7;351:h4358.
5. Forinash AB, Yancey AM, Pitlick JM, Myles TD. Safety of the HPV bivalent and quadrivalent vaccines during pregnancy. Ann Pharmacother. 2011 Feb;45(2):258-62.
6. Bonde U, Joergensen JS, Lamont RF, Mogensen O. Is HPV vaccination in pregnancy safe? Hum Vaccin Immunother. 2016 Aug 2;12(8):1960-4.
86
• Totuși, până la obținerea mai multor date, este recomandată evitarea vaccinării în
timpul sarcinii
• Vaccinarea accidentală în timpul unei sarcini incipiente încă nediagnosticate NU
constituie un criteriu pentru întrerupere de sarcină
• În timpul alăptării vaccinarea anti-HPV nu este contraindicate(7).
ECDC – recomandările din România
https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Scheduler/ByDisease?SelectedDiseaseId=38&SelectedCountryIdByDisease=170
Prin OMS 1.755 / 3 septembrie 2021

(pentru modificarea anexei nr. 2 la Normele tehnice
de realizare a programelor naționale de sănătate publică
pentru anii 2017 și 2018, aprobate prin OMS 377/2017)
Vaccinul HPV se administrează
fetelor din grupa de vârstă 11-18 ani.
88
ACIP a actualizat
schema de imunoprofilaxie specifică pentru copii,
HPV
pentru cele 17 boli prevenibile prin vacinare,
în octombrie 2022
89
c) Contraindicațiile vaccinării anti-HPV
• Perioada sarcinii
•Perioada unei boli acute febrile sau non-febrile moderate sau severe
nu este inclusă, de exemplu, răceala sezonieră banală
• Istoric de anafilaxie documentată în urma unei expuneri anterioare la vaccinul

anti-HPV sau la una dintre componentele acestuia
90
d) False contraindicații pentru vaccinarea anti-HPV
NU reprezintă contraindicații pentru vaccinarea anti-HPV:
 Afecțiunile acute ușoare sau moderate fără febră

 Reacția locală moderată (tumefacție, eritem, durere) sau febră moderată după administrarea
unei doze anterioare de vaccin anti-HPV
 Absența istoricului privind datele medicale ale persoanei ce urmează a fi vaccinată
 Tratamentul cu antibiotice în curs
 Convalescența unor boli infecțioase
 Expunerea recentă la o boală infecțioasă
 Antecedentele personale sau heredocolaterale de teren atopic sau de alergie la peniciline sau la
alte medicamente.
 Imunodepresia
 Testul citologic Papanicolau anormal în antecedente sau în prezent
 Infecția HPV în antecedente sau în prezent
 Alăptarea
 Istoricul de veruci vulgare
WHO; VACCINE SAFETY AND FALSE CONTRAINDICATIONS TO VACCINATION Training manual, 2017 91
e) Eficacitate și imunogenicitate
La femei, vaccinarea are drept scop:
 Prevenirea primo-infecției HPV și implicit a dezvoltării ulterioare a cancerului de col,

precum și a cancerului vulvar, vaginal și anal determinat de către tulpinile HPV 16, 18 (și
pentru Gardasil 9 inclusiv 31, 33, 45, 52, 58)
 Prevenirea dezvoltării ulterioare a condilomatozei genitale determinate de tulpinile HPV 6

și 11
 Prevenirea dezvoltării leziunilor precanceroase sau displazice generate de tulpinile HPV

6, 11, 16, 18, (31, 33, 45, 52, 58) de tip CIN 1/2/3 și adenocarcinom de col in situ,
neoplazie intraepitelială vulvară 2/3, vaginală 2/3 sau anală 1/2/3(1)
92
Eficacitate și imunogenicitate la femei - continuare
https://www.google.com/search?q=aparat+genital+feminin&client=firefox-b-
d&sxsrf=ALeKk03Q1ZYWDGVjUTcvB4HBE4GIdBpFGA:1592377861048&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwjq0YXmpYjqAhUtlIsKHSXEBW8Q_AUoAXoECAwQAw&biw=1920&bih=966#imgr
c=rhqMzQdV9d3RXM
93
Eficacitate și imunogenicitate
La bărbați, vaccinarea are drept scop:
 Prevenirea primo-infecției HPV și implicit a dezvoltării

ulterioare a cancerului anal determinat de tulpinile HPV
16, 18, (31, 33, 45, 52, 58)
 Prevenirea condilomatozei genitale determinate de

tulpinile HPV 6 și 11, și a leziunilor precanceroase sau
displazice generate de tulpinile 6, 11, 16, 18, (31, 33, 45,
52, 58) de tip neoplazie intraepitelială anală 1/2/3(1)
https://www.google.com/search?q=cancer+anal+barbati&tbm=isch&ved
=2ahUKEwjks-D5pojqAhWBsaQKHTcFA-8Q2-
cCegQIABAA&oq=cancer+anal+barbati&gs_lcp=CgNpbWcQAzoECCM
1. Merck Sharp & Dohme Corp. Gardasil 9 (Human Papillomavirus 9-valent Vaccine, Recombinant) QJzoCCAA6BQgAELEDOgQIABBDOgYIABAFEB46BAgAEBhQvMYB
full prescribing information 2018. WMPiAWCI5gFoAHAAeACAAXiIAeEPkgEENS4xNJgBAKABAaoBC2d
3cy13aXotaW1n&sclient=img&ei=OsPpXuSuMYHjkgW3ioz4Dg&bih=96
6&biw=1920&client=firefox-b-
Oana Săndulescu, Anca Streinu-Cercel, Adrian Streinu-Cercel. Prevenţia infecţiei HPV prin vaccinare. 2018. d#imgrc=OqanzhiLtNMwMM&imgdii=ZzI9tPouhKElCM 94
Eficacitatea vaccinurilor anti-HPV a fost calculată pe baza datelor din studiile clinice efectuate în
vederea aprobării
•La femei, cu mici excepții, eficacitatea vaccinală raportată a fost constant peste 90%(1,2,3,4,5)
1. Schiller JT, Castellsague X, Garland SM. A review of clinical trials of human papillomavirus prophylactic vaccines. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5:F123-38.
2. Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, Naud P, Salmeron J, Wheeler CM, et al. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types
16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2007 Jun 30;369(9580):2161-70.
3. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Harper DM, Leodolter S, et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med. 2007 May
10;356(19):1928-43.
4. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med. 2007 May 10;356(19):1915-27.
5. Joura EA, Giuliano AR, Iversen OE, Bouchard C, Mao C, Mehlsen J, et al. A 9-valent HPV vaccine against infection and intraepithelial neoplasia in women. N Engl J Med. 2015 Feb 19;372(8):711-23.
•La femeile cu vârste începând de la 26 de ani, eficacitatea vaccinului bivalent asupra infecției
persistente la 6 luni sau asupra CIN1 determinate de tulpinile de HPV 16 și 18 este raportată la
81.1%, cu următoarele diferențe pe categorii de vârstă:
 83.5% între 26-35 ani
 77.2% între 36-45 de ani(6)
6. Skinner SR, Szarewski A, Romanowski B, Garland SM, Lazcano-Ponce E, Salmeron J, et al. Efficacy, safety, and immunogenicity of the human papillomavirus 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in
women older than 25 years: 4-year interim follow-up of the phase 3, double-blind, randomised controlled VIVIANE study. Lancet. 2014 Dec 20;384(9961):2213-27.
• Pentru vaccinul cvadrivalent eficacitatea asupra infecției persistente, a CIN sau a

leziunilor genitale externe determinate de cele 4 tipuri vaccinale HPV 6/11/16/18 este
raportată la 88.7% la femeile cu vârste între 24-45 de ani(7)
7. Castellsague X, Munoz N, Pitisuttithum P, Ferris D, Monsonego J, Ault K, et al. End-of-study safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent HPV (types 6, 11, 16, 18)
recombinant vaccine in adult women 24-45 years of age. Br J Cancer. 2011 Jun 28;105(1):28-37.
Eficacitatea vaccinală raportată conform studiilor clinice de aprobare a vaccinurilor anti-
HPV la femei
* Eficacitate vaccinală
recalculată după excluderea
din analiză a pacientelor
care prezentau deja infecție
HPV cu tulpinile respective
înainte de vaccinare.
** Pentru vaccinul
nonavalent este raportată
reducerea riscului.
AIS = adenocarcinom in situ

CIN =neoplazie intraepitelială cervicală
VIN = neoplazie intraepitelială vulvară
VaIN = neoplazie intraepitelială vaginală
97
• Administrarea vaccinului nonavalent la persoanele care au beneficiat în trecut de imunizare cu

vaccinul cvadrivalent este sigură și duce la:
 creșterea titrului de anticorpi împotriva tulpinilor comune 16, 18, 6 și 11
 generarea imunității împotriva tulpinilor 31, 33, 45, 52, și 58(1)
 titrul de anticorpi obținut împotriva acestor 5 tulpini suplimentare este mai scăzut comparativ cu
titrul obținut la persoanele care nu fuseseră anterior imunizate anti-HPV (1)
• Nu este clar în ce măsură această diferență cu privire la titrul de anticorpi asociază și o diferență
semnificativă în clinică(1)
• Nu există o recomandare oficială cu privire la revaccinarea cu vaccin nonavalent a persoanelor

vaccinate anterior cu un alt tip de vaccin anti-HPV.
1. Garland SM, Cheung TH, McNeill S, Petersen LK, Romaguera J, Vazquez-Narvaez J, et al. Safety and immunogenicity of a 9-valent HPV vaccine in females 12-26 years of age who previously received the quadrivalent HPV vaccine. Vaccine. 2015 Nov
27;33(48):6855-64.
98
Vaccinul bivalent, care include proteinele virale pentru tulpinile 16 și 18,
 pare să protejeze și împotriva tulpinilor 31, 35, 45 și 52(1), dar nu și împotriva tulpinilor 6
și 11(2)
 această protecție încrucișată (titru de anticorpi) pare să persiste pe o perioadă mai

scurtă decât protecția împotriva tulpinilor vaccinale (16, 18)
 pare să confere imunitate încrucișată împotriva tulpinilor 31 și 33 timp de 4 ani, precum și

împotriva tulpinii 45 timp de 9.4 ani(3-5)
1. Woestenberg PJ, King AJ, van Benthem BHB, Donken R, Leussink S, van der Klis FRM, et al.
Bivalent vaccine effectiveness against type-specific HPV positivity: evidence for cross-protection against oncogenic types among Dutch STI clinic visitors. J Infect Dis. 2018 Jan 4;217(2):213-22.
2. Woestenberg PJ, King AJ, van der Sande MA, Donken R, Leussink S, van der Klis FR, et al.
No evidence for cross-protection of the HPV-16/18 vaccine against HPV-6/11 positivity in female STI clinic visitors. J Infect. 2017 Apr;74(4):393-400.
3. Naud PS, Roteli-Martins CM, De Carvalho NS, Teixeira JC, de Borba PC, Sanchez N, et al.
Sustained efficacy, immunogenicity, and safety of the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: final analysis of a long-term follow-up study up to 9.4 years post-vaccination. Hum Vaccin Immunother. 2014;10(8):2147-62.
4. Luckett R, Feldman S.
Impact of 2-, 4- and 9-valent HPV vaccines on morbidity and mortality from cervical cancer. Hum Vaccin Immunother. 2016 Jun 2;12(6):1332-42.
5. Kreimer AR, Gonzalez P, Katki HA, Porras C, Schiffman M, Rodriguez AC, et al.
Efficacy of a bivalent HPV 16/18 vaccine against anal HPV 16/18 infection among young women: a nested analysis within the Costa Rica Vaccine Trial. Lancet Oncol. 2011 Sep;12(9):862-70.
99
Vaccinul cvadrivalent, care include proteinele virale pentru tulpinile 16, 18, 6 și 11,
 conferă imunitate încrucișată împotriva tulpinilor non-vaccinale 31, 33 și 45, însă la un

nivel relativ mai scăzut față de vaccinul bivalent(1)
 conferă imunitate încrucișată împotriva tulpinilor 52 și 58(2), însă fără ca aceste date să
asocieze o semnificație statistică(3)
1. Malagon T, Drolet M, Boily MC, Franco EL, Jit M, Brisson J, et al.

Cross-protective efficacy of two human papillomavirus vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012 Oct;12(10):781-9.
2. Brown DR, Kjaer SK, Sigurdsson K, Iversen OE, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, et al.
The impact of quadrivalent human papillomavirus (HPV; types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine on infection and disease due to oncogenic nonvaccine HPV types in
generally HPV-naive women aged 16-26 years. J Infect Dis. 2009 Apr 1;199(7):926-35.
3. Luckett R, Feldman S.
Impact of 2-, 4- and 9-valent HPV vaccines on morbidity and mortality from cervical cancer. Hum Vaccin Immunother. 2016 Jun 2;12(6):1332-42.
g) Reacțiile adverse (RA) post-vaccinale
Definiție RAPI - Reacții adverse post-vaccinale indezirabile (1) :
•Reacția adversă post-vaccinală indezirabilă este ˮorice eveniment medical nedorit

(advers) (manifestări neașteptate, rezultate de laborator anormale, simptome sau boli)
apărut după vaccinare, în primele 30 de zile(2) în funcție de tipul reacție adversă și care nu
are în mod necesar o relație de cauzalitate cu administrarea vaccinului.ˮ
1. CNSCBT (CentruI National de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile) - Metodologia de supraveghere a reacțiilor adverse post-vaccinale indezirabile – RAPI (2013, actualizat 03.04.2017)
2. Global Manual on Surveillance of Adverse Events Following Immunization September 2014, pg945
3. CIOMS (Council for Intemational Organisations of Medical Sciences) - Definitions and Applications of Terms for Vaccine Pharmacovigilance, 2012.
http://cioms.ch/shop/wp-content/uploads/2017/01/report_working_group_on_vaccine_LR.pdf
101
CIOMS (Council for International Organisations of Medical Sciences), 2012, definește
următoarele categorii de cauze ale RAPI(3):
1. Reacție asociată cu componenetele vaccinului: RAPI este cauzată sau favorizată de una sau
mai multe componente ale vaccinului.
2. Reacție asociată cu defecte de calitate ale vaccinului: defecte legate de producția vaccinului,
inclusiv defecte ale dispozitivelor de administrare furnizate de către producător.
3. Reacție asociată cu erori de vaccinare (erori programatice): legate de deficiențe în manipularea
vaccinurilor (lanț de frig, vaccin expirat), nerespectarea indicațiilor și a contraindicațiilor de vaccinare,
erori legate de administrare (doza incorectă, diluție inadecvată, tehnică incorectă).
4. Reacție asociată cu anxietate datorată vaccinării: anxietatea legată de vaccinare (sincopele
vagale frecvente mai ales în rândul copiilor peste 5 ani și adolescenților, isterie).
5. Reacție coincidentă: RAPI cauzată de altceva decât compoziția și calitatea vaccinului, erorile de
vaccinare sau de anxietatea datorată vaccinării, dar care este asociată temporar cu vaccinarea.
Incidentul medical ar fi apărut și dacă individul nu ar fi fost vaccinat.
102
RA post-vaccinale
• Reacțiile adverse în urma vaccinării sunt în general comparabile cu ale altor vaccinuri
similare
• Reacțiile adverse frecvente (raportate în >10% din cazuri) (1) sunt:
• Reacții locale: durere sau eritem la locul injectării

• Cefalee
• Alte reacții adverse sunt reacțiile anxioase în urma vaccinării (vezi grupa de vârstă 11-13 ani),
acestea ducând inclusiv la sincopă și traumatism prin cădere
RA post-vaccinale
O meta-analiză a raportat următoarele reacții adverse (RA), asociate sau nu vaccinării, în ordine
descrescătoare a frecvenței:
1. sincopă 8. patologie autoimună

2. reacții locale 9. sindrom Guillain-Barré
3. amețeală 10. anafilaxie
4. greață 11. deces
5. reacții de hipersensibilizare 12. mielită transversă
6. urticarie 13. pancreatită
7. evenimente trombo-embolice 14. boală de neuron motor (1)
Cu excepția sincopei și a evenimentelor trombo-embolice, niciunul dintre RA analizate nu a fost

întâlnit mai frecvent decât incidența respectivei patologii în populația nevaccinată anti-HPV
1. Slade BA, Leidel L, Vellozzi C, Woo EJ, Hua W, Sutherland A, et al. Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA. 2009 Aug 19;302(7):750-7.
104
RA post-vaccinale Sincopa post-vaccinală
• La fel ca în cazul altor vaccinuri administrate la adolescente, există posibilitatea apariției sincopei
post-vaccinale, însoțită sau nu de mișcări tonico-clonice, posibil prin mecanism vaso-vagal ca
răspuns la anxietatea asociată vaccinării (1)
• În cazul vaccinului anti-HPV, rata de raportare a sincopei post-vaccinale este de 8.2/100.000
doze de vaccin (2)
 este recomandată supravegherea timp de 15 minute post vaccinare, pentru a evita
traumatismul prin cădere
• În cazul vaccinului anti-HPV cvadrivalent
 aprox. 15% dintre sincope au dus la cădere
 68% dintre căderi au fost asociate cu traumatism cranian (2)
• În cazul în care sincopa apare și este asociată cu mișcări tonico-clonice

 se recomandă menținerea pacientului în poziție culcată sau Trendelenburg, pentru a
restabili perfuzia cerebrală (3)
1. Braun MM, et al. Syncope after immunization. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997 Mar;151(3):255-9;
2. Slade BA, et al. Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA. 2009 Aug 19;302(7):750-7;
RA post-vaccinale Episoade trombo-embolice (ETE)
• Rata de raportare pentru vaccinul anti-HPV cvadrivalent este de 0.2/100.000 doze, ușor mai
ridicată decât cea pentru populația generală (1)
• O analiză de siguranță a CDC (Centers for Disease Control and Prevention) a concluzionat că ETE
raportate în urma vaccinării anti-HPV:
 sunt explicate în proporție de 90% de existența unor factori specifici de risc:
 utilizarea contraceptivelor hormonale (care pot crește riscul de ETE de 3-6 ori) (1)
 trombofilie ereditară
 obezitate
 fumat
 imobilizare prelungită
 nu par a fi raportate mai frecvent în populația vaccinată anti-HPV comparativ cu populația
nevaccinată (2)
1. Slade BA, Leidel L, Vellozzi C, Woo EJ, Hua W, Sutherland A, et al. Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA. 2009 Aug 19;302(7):750-7.
2. U.S. Food and Drug Administration. Gardasil Vaccine Safety. 2018 [18.05.2018]; Available from: https://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/VaccineSafety/ucm179549.htm.
106
8. Comunicarea eficientă cu părinții
Informații practice
107
• Profesioniști în domeniul sănătăți (HCP) au un rol decisiv în procesul de vaccinare
anti-HPV, având o influență considerabilă asupra deciziei părinților de a vaccina sau nu
un adolescent împotriva HPV.1
• De obicei părinții au încredere în recomandările medicilor legate de vaccinare, de

aceea recomandarea MF va crește gradul de acceptare al acestora.2
• Dacă părinții ezită, ascultați-i și răspundeți la îngrijorările lor cu date concrete.3
• Dacă părinții refuză vaccinarea, repetați recomandarea de vaccinare la următoarea

vizită.4
1. Lake PW, Kasting ML, Christy SM, Vadaparampil ST. Provider perspectives on multilevel barriers to HPV vaccination. Hum Vaccin Immunother. 2019;15(78):1784-1793.
doi:10.1080/21645515.2019.1581554.
2. Lu PJ, Yankey D, Fredua B, et al. Association of Provider Recommendation and Human Papillomavirus Vaccination Initiation among Male Adolescents Aged 13-17 Years United States. J
Pediatr. 2019;206:3341.e1.
3. Vorsters A, Bonanni P, Maltezou HC, et al. The role of healthcare providers in HPV vaccination programs A meeting report. Papillomavirus Res. 2019;8:100183. doi:10.1016/j.pvr.2019.100183.
4. Gilkey MB, Calo WA, Marciniak MW, Brewer NT. Parents who refuse or delay HPV vaccine: Differences in vaccination behavior, beliefs, and clinical communication preferences. Hum Vaccin
Immunother. 2017;13(3):680 686. doi:10.1080/21645515.2016.1247134. 108
Interviul Motivațional
Definiții
• Metodă de conversație, bazată pe colaborare și dialog, care oferă un cadru propice
identificării motivației pentru vaccinare și o susține într-un mod respectuos, bazat pe
compasiune și nondirectiv
• Stil de conversație colaborativ pentru consolidarea propriei motivații și a
angajamentului (persoanei / părintelui) de a face schimbarea.
• Stil de consiliere centrat pe persoană pentru abordarea problemei ambivalenței față de
schimbare.
Obiectivul central al ședinței de consiliere pentru vaccinare este să identifice și să susțină

acea motivație internă a persoanei de a accepta vaccinarea
109
Interviul Motivațional funcționează cel mai bine în cazul pacienților care au
sentimente contradictorii/ambivalente cu privire la vaccinare
Beneficii Eficacitate
• Ajută pacienții să își asume

responsabilitatea pentru ei înșiși și pentru
acțiunile lor;
• Pregătirea pacienților pentru a deveni mai • Schimbarea comportamentului –
receptivi la vaccinare; gestionarea rezistenței în mod adecvat
• Arăta pacienților că au puterea de a-și
schimba singuri viața.
Ghid de comunicare
Interviul Motivațional în consilierea pentru vaccinare
110
Creatorii Interviului Motivațional
William R. Miller Stephen Rollnick

Psiholog clinician Psiholog clinician
american englez
IM evită crearea rezistenței impiedicând
confruntarea și provocând motivația cu întrebări
deschise și empatie.
IM gestionează cu succes pacienții ambivalenți.
111
Spiritul Interviului Motivațional
pentru Vaccinare
Spiritul IM reprezintă
cadrul, “rama” în care personalul medical și
pacientul poartă discuțiile despre vaccinare.
Parteneriat
C Parteneriatul, acceptarea, stimilarea dialogului și
o compasiunea sunt elementele care contribuie la
D m atmosfera necesară deschiderii pacientului și
i p permit o conversației eficace.
a a
l s Manifestarea acestor atitudini față de pacient
o i influențează modul în care subiectul este perceput de
g u către pacient și, inevitabil, reacțiile și atitudinile lui
n față de vaccinare, față de personalul medical și
e chiar față de sistemul medical.
Acceptare
112
1.Parteneriat - personalul medical acționează ca un partener de discuție, colaborând cu
părintele și ținând cont de experiența acestuia.
2.Acceptare - comunică valoare absolută, empatie, valorizare și sprijinirea autonomiei.
• Valoare absolută - prețuirea valorii inerente și a potențialului fiecărei ființe umane.
• Empatie - Abilitatea de a percepe și de a reflecta ce vrea să spună cealaltă persoană.
• Valorizare - Accentuarea aspectelor pozitive, identificarea și recunoașterea punctelor forte și
eforturilor cuiva.
• Sprijinirea autonomiei - Acceptarea și confirmarea dreptului irevocabil al părintelui la
autodeterminare și de a face propriile alegeri.
3.Stimularea dialogului - pentru aflarea perspectivei și motivației părintelui.
4.Compasiune - cadrul medical acționează cu bunăvoință pentru a promova starea de bine a
părintelui, acordând prioritate nevoilor acestuia.
113
Ca profesionist în domeniul sănătății, atunci când observi o eroare (în ideile, informațiile,
comportamententul) pacientului dorești
- să restabilești corectitudinea informației,
- să oferi soluția,
- să îndrepți un comportament,
- ...
“Reflexul de a îndrepta” putem învăța să-l gesionăm folosind o tehnică simplă
114
Tehnică
Înainte de a răspunde orice pacientului tău - lasă loc de o respirație!
Beneficii pentru personalul medical Beneficii pentru pacient
1. Reflexul de a corecta poate fi întârziat/ 1. Simpla pauză de respiratie schimbă

oprit prin tehnica respirației atmosfera de comunicare
2. Oferă o clipă de distanțare 2. Pacientul se va simți mai ascultat și mai
înțeles
3. Lasă informația să se așeze
4. Oprește impulsurile și temperează furia/ 3. Pacientul va simți că îi oferiți timp și că
frustrarea manifestați răbdare cu el
5. Permite oxigenarea creierului 4. Primește timp de auto-reflecție (se aude

vorbind, are timp chiar el, să stea cu ceea
6. Permite schimbarea direcției (ALEG ce voi ce a spus despre vaccinare, temeri,
face, nu doar reacționez la ce mi se zvonuri etc)
întâmplă)
115
Procesele Interviului Motivațional
PLANIFICAREA
STIMULAREA Identificarea
DIALOGULUI pașilor concreți
ALEGEREA pentru schimbare
OBIECTIVULUI Identificarea:
•motivelor pentru
IMPLICAREA Definirea țintei schimbare
schimbării •abilităților persoanei
Întărirea relației Focusarea discuției Stimularea:
Arătarea interesului asupra obiectivului •discursului centrat pe
Empatizare schimbare
•Încrederii în abilitatea
de a face schimbarea
116
Etapele Interviului Motivațional pentru vaccinare
într-un mediu sigur, care asigură confidențialitatea și permite persoanei să vorbească
câteva minute deschis și fără întreruperi
Pasul 1 Pasul 2 Pasul 3

Începutul ședinței Cuprinsul ședinței Încheierea ședinței
d) Ofer informații adaptate g) Ajut la planificarea

a) Stabilesc relația de la nevoi vaccinări
respect și încredere e) Ofer recomandări h) Comunic respectul
b) Evaluez disponibilitatea personalizate pentru decizia luată
pentru vaccinare f) Re-evaluez i) Mulțumesc și afirm
c) Explorez preocupările disponibilitatea pentru disponibilitatea pentru
vaccinare discuții ulterioare
117
Începutul Descrierea comportamentelor De sunt necesare aceste acțiuni și de ce
ședinței recomandate au ele impact asupra disponibilității de
vaccinare?
a) • Mă prezint interlocutorului • Primele minute ale ședinței sunt importante
Stabilesc • Cer permisiunea de a discuta pentru stabilirea relației de încredere.
relația de despre vaccinare • Atunci când poziționarea față de pacient
respect și • Întreb persoana cum dorește să este de la egal la egal, plină de acceptare și
încredere mă adresez ei (numele de familie, compasiune, acesta din urmă nu va mai
prenume) simți nevoia să se protejeze în fața medicului
• Îi spun persoanei pe numele / asistentului medical,percepându-l ca pe un
agreat, de mai multe ori în timpul aliat al său, cu care împarte obiectivul de a
conversației proteja sănătatea sa ori a membrilor familiei.
• Comunic persoanei scopul ședinței Această percepție este importantă și ea
(să înțeleg mai bine gândurile reflectă cu adevărat tipul de relație
legate de vaccinare și să răspund la profesională pe care îl aveți cu pacientul
orice întrebare) dumneavoastră.
118
Pe o scală de la 0 la 10
•Cât de importantă este pentru Dvs. protejarea copilului prin vaccinare?
•Cât de încrezător sunteți că dețineți informațiile necesare pentru a putea lua
decizia de a vă proteja copil folosind vaccinarea?
Zero înseamnă „deloc”, iar zece înseamnă „total”.
Începutul Descrierea De sunt necesare aceste acțiuni și

ședinței. comportamentelor de ce au ele impact asupra
recomandate disponibilității de vaccinare?
b) - Evaluez disponibilitatea inițială • Acest pas este esențial pentru a putea
Evaluez a persoanei de a se vaccina identifica disponibilitatea pentru
disponibilitatea - Pornind de la scorul persoanei, vaccinare și motivațiile care susțin
pentru susțin discursul pentru vaccinarea.
vaccinare schimbare • Atunci când evaluați disponibilitatea la
- Pornind de la scorul persoanei, vaccinare, prin întrebări deschise, sau
susțin motivația pentru prin intermediul scalei, creați contextul
schimbare discursului pentru vaccinare.
119
Începutul Descrierea comportamentelor De sunt necesare aceste acțiuni și de ce au ele
ședinței. recomandate impact asupra disponibilității de vaccinare?
c) • Identific preocupările persoanei legate de • Este posibil ca persoana să aibă foarte multe
Explorez vaccinare. griji, preocupări și concepții greșite despre
preocupările • Folosesc întrebări deschise pentru a vaccinare. Doar prin întrebările deschise și o
stimula persoana să împărtășească ascultare activă, puteți afla care sunt cu
propriile griji adevărat barierele care opresc persoana de la
• Demonstrez atenție susținută, prin gesturi, vaccinarea sa ori a copilului său.
mimică și cuvinte de încurajare • Demonstrând interesul, înțelegerea și empatia,
• Arăt că înțeleg perspectiva persoanei (prin recapitulări, întrebări de clarificare, reflecții
folosind reflecțiile simple și complexe simple și complexe), consolidați relația de
• Identific în discursul persoanei atitudini și încredere și respect reciproc.
comportamente pozitive și îi comunic • Atunci când oferiți aprecieri pozitive pentru
aprecierea pentru ele comportamentele pe care persoana le are deja
• Identific valorile persoanei din răspunsurile în scopul protejării sale sau a copilului, re-
pe care le-am primit (lucrurile importante așezați persoana pe poziție de egalitate cu
pentru ea: familie, copii, libertate, sănătate, dumneavoastră, respectată și capabilă să
protecție etc) acționeze corect.
• Îi comunic persoanei înțelegerea valorilor • Această valorizare conferă persoanei încredere
sale prin reflecții simple sau în abilitățile sale de a lua decizii bune privind
complexe/parafrazări protejarea sănătății.
• Identific și valorizez acțiunile persoanei • În plus, este importantă ascultarea reflexivă și
pentru a se proteja pe sine și pe alții sau gruparea preocupărilor în categorii care pot fi
120
pentru a se informa. abordate cât mai clar.
Cuprinsul Descrierea comportamentelor De sunt necesare aceste acțiuni și de ce au ele impact asupra disponibilității de
ședinței. recomandate vaccinare?
d) • Cer permisiunea de a oferi • Această tehnică se bazează pe principiile (spiritul) Interviului Motivațional
Ofer informații informații, de a deschide un (parteneriat, acceptare, stimularea dialogului și compasiune).
adaptate la nevoi subiect • Prin cererea permisiunii/ acordului de a discuta despre vaccinare, de a deschide
prin Tehnica • Întreb persoana ce anume știe un anumit subiect, de a oferi informații („Sunteți de acord să vorbim despre
Verifică deja sau dorește să știe în vaccinare? E în regulă dacă vă dau câteva informații cu privire la temerile
Oferă legătură cu un subiect dumneavoastră? Imi dați voie să vă spun câte ceva despre efectele despre care
Verifică • Identific temele pe care îmi spuneați că vă sperie?”), pacientul este plasat în rol de partener de discuție.
persoanal Relația este de egalitate, medicul / asistentul medical fiind cel care poate oferi
dorește să le cunoască cunoștințele și expertiza sa, numai dacă pacientul dorește să le primească.
• Ofer informații adaptate la Medicul/ Asistentul medical nu este în rol de salvator, nici în rol de profesor.
preocupările curente ale • Acceptul pe care pacientul îl dă („Da, sigur”), reprezintă manifestarea autonomiei
persoanei sale și un indicator comportamental bun al deschiderii față de ideea de dialog față
• Folosesc un limbaj simplu, de vaccinare. Fiecare „da” consolidează relația de colaborare profesionist
ușor de înțeles /pacient.
• Ofer suport grafic pentru a • Oferirea de informații se face cu o atitudine neutră. Atitudinea gravă sau de
ilustra informațiile superioritate va submina relația și va trezi opoziția pacientului. Atitudinea prea
• Ofer informațiile cu o atitudine entuziasmată poate trezi suspiciuni. Atitudinea neutră oferă pacientului un spațiu
neutră, cu scopul de informa, psihologic generos în care acesta poate dezvolta propriile atitudini față de
nu de a convinge informația primită.
• Pun accentul pe opțiuni • Verificarea înțelegerii informațiilor împărtășite („Îmi puteți spune în cuvintele
• Verific ceea ce a înțeles dumneavoastră ce ați înțeles acum despre vaccinare? Ce părere aveți despre
persoana din informația oferită asta? Ce credeți acum? Dacă ar fi să îi explicați acasă și soțului, ce i-ați spune
despre vaccinarea copilului?”) poate scoate la iveală alte neînțelegeri ale
conceptelor – lucru care se poate întâmpla mai ales atunci când limbajul folosit
este de specialitate. În acest caz, este necesară reluarea explicațiilor în termeni
mai accesibili persoanei.
121
Cuprinsul Descrierea De sunt necesare aceste acțiuni și de ce
ședinței. comportamentelor au ele impact asupra disponibilității de
recomandate vaccinare?
e) Ofer • Accentuez punctele noastre • Profesionistul care susține ședința de

recomandări comune consiliere pentru vaccinare este un model
personalizate • Ofer recomandări într-un pentru interlocutorul său.
mod indirect, personalizat la • Recomandările se fac indirect, prin puterea
mine exemplului personal, iar nu prin indicații: „Și
• Comunic persoanei faptul că eu mi-am vaccinat ambii copii! Și sunt bine!
decizia îi aparține Și eu am vrut să îi protejez.”
122
Cuprinsul Descrierea De sunt necesare aceste acțiuni și de
ședinței. comportamentelor ce au ele impact asupra disponibilității
recomandate de vaccinare?
f) Re-evaluez • Re-evaluez disponibilitatea • Acest pas este esențial pentru a monitoriza

disponibilitatea persoanei pentru vaccinare progresul persoanei în ceea ce privește
pentru vaccinare • Revin la tehnica V-O-V ori de disponibilitatea la vaccinare și impactul
câte ori este nevoie să ofer ședinței de consiliere, fără a ne aștepta ca
informații sau clarificări, pe persoana să accepte imediat vaccinarea.
parcursul ședinței • „Ce părere aveți acum despre vaccinarea
copilului? O vaccinăm astăzi pe Maria?”
123
Încheierea Descrierea comportamentelor De sunt necesare aceste acțiuni și de ce au ele
ședinței recomandate impact asupra disponibilității de vaccinare?
Când persoana dorește să se • Atunci când persoana este decisă în favoarea vaccinării
vaccineze, o ajut să planifice încă din timpul ședinței, este important ca planificarea să
g) Ajut la accesarea serviciilor aibă loc încă de atunci.
planificarea (programare, • Ca personal medical, veți lua în considerare barierele care
vaccinării, identificarea centrelor de îi stau în calea vaccinării (distanță, program de muncă,
dacă este vaccinare accesibile etc) necesitatea de a cumpăra un vaccin și lipsa informațiilor
cazul necesare pentru a-l procura) și veți oferi direcții practice
(informații despre locul din care vaccinul se poate
achiziționa, dacă este cazul, programarea online etc).
• Succesul ședințelor de consiliere pentru vaccinare se
poate vedea și în timp, pe măsură ce persoana procesează
informațiile.
h) Comunic Îi transmit persoanei faptul că îi Indiferent care este decizia persoanei, este importantă
respectul respect decizia, oricare ar fi păstrarea unei atitudini neutre.
pentru aceasta.
decizia luată
i) Mulțumesc Finalizez ședința mulțumind Încheierea se va face într-un ton pozitiv, cu respect și
persoanei persoanei pentru disponibilitatea deschidere pentru discuții ulterioare.
ei de a participa.
124
Metode și tehnici de comunicare în Interviul Motivațional
Metode și tehnici Descriere
Întrebări deschise Întrebări care stimulează discursul persoanei, solicitând mai mult
decât un răspuns de tip da/nu.
Exemple:
•Ce credeți despre...
•Care sunt motivele pentru care...
•Care sunt preocupările dumneavoastră legate de...
•Ce anume v-ar motiva să....
•Puteți să îmi dați un exemplu de....
Ascultare activă Prin ascultarea activă, susțin și încurajez conversația prin
comportamente non-verbale sau para verbale
•gesturi de încuviințare (înclinarea capului, menținerea contactului
vizual în mod flexibil, postură îndreptată către interlocutor)
•cuvinte de susținere: Da, înțeleg, Mhm, Așa...
125
Este o redare a informațiilor pe care persoana le-a spus, demonstrând
Ascultare reflexivă – înțelegerea și prezența atentă
reflecția simplă •Înțeleg că ceea ce vreți să spuneți este că....
•Din ceea ce îmi spuneți, credeți că....
•Cu alte cuvinte...
Este o redare empatică a mesajului mai profund pe care

Ascultare reflexivă – persoana l-a transmis, uneori a lucrurilor negrăite dar manifestate sau
reflecția complexă implicite (emoții, preocupări)
•Considerați că este important să... și vă simțiți
îngrijorat de.... vă preocupă de fapt....
126
Valorizare Comunicarea aprecierii, pentru a evidenția eforturile persoanei de
cunoaștere, comportamentele adecvate și calitățile și valorile care îi
susțin motivația pentru vaccinare
•Observ, din ce îmi spuneți, că v-ați informat și că ați respectat
măsurile de protecție....
•Copiii sunt importanți pentru dumneavoastră și pentru a-i proteja, ați
făcut deja mai multe lucruri...
• Îmi pot da seama că sunteți o persoană responsabilă...
127
Tehnica VERIFICĂ
Verifică- 1. A întreba persoana ce anume știe deja sau dorește să știe în legătură
Oferă- cu un subiect („Ce știi despre modul în care funcționează imunitatea
Verifică omului?”/ „Cu ce informații te pot ajuta legat de...?” / „Observ că deja știi
are trei pași multe despre..., dar ce întrebări, nelămuriri, ai despre acest subiect?”
2. A cere permisiunea de a oferi informații, de a deschide un subiect (Este
in regulă să vorbim despre.../Ați vrea să știți mai multe despre...?)
OFERĂ
1. A oferi informații adaptate la preocupările curente ale persoanei
imagini, grafice
2. A pune accentul pe opțiuni („În situația aceasta sunt x opțiuni,
referitoare la ce se poate face mai departe...”)
VERIFICĂ
1. A verifica ceea ce a înțeles persoana din informația oferită („Ce credeți
despre ceea ce tocmai v-am spus? ”Ce înseamnă lucrurile acestea
pentru dumneavoastră?”)
2. A ruga persoana să redea cu propriile cuvinte ceea ce a înțeles
(„Spuneți-mi vă rog ce ați înțeles despre...”,
„Cum ați explica altei persoane aceste lucruri?”)
128
Interviul Motivațional – model tranzacțional al comunicării cu pacienții
Comunicare:
• Bazată pe conversație
• Abordare orientată către pacient
Eficient în:
• Situații generale
• Prevenție (când avem nevoie de colaborare pentru a schimba un anumit comportament)
Efecte:
• Colaborare între pacient și medic
• Grad crescut de satisfacție privind serviciile oferite
• Diminuarea temerilor/ anxietății pacientului
129
MF sunt o sursă importantă de informații despre vaccinare
•Un studiu recent din Anglia confirmă faptul că părinții au mult mai multă încredere să
își vaccineze copiii, după o discuție cu medicul de familie.1
•16% dintre părinții au decis să nu își vaccineze copiii,

•27% dintre părinții, care erau anterior indeciși, au luat decizia de vaccinare după
discuția cu medicul de familie.1
Vorsters A, Bonanni P, Maltezou HC, et al. The role of healthcare providers in HPV vaccination programs A meeting report.
Papillomavirus Res. 2019;8:100183. doi:10.1016/j.pvr.2019.100183.
130
Ce trebuie făcut – Așa DA
Transmiteți mesajul că infecția cu HPV este comună și că vaccinarea împotriva HPV este
o măsură de prevenție a cancerului.1
Descoperiți îngrijorarea majoră a părinților în legătură cu vaccinarea anti-HPV și

răspundeți specific acestei îngrijorări.1
1. Malo TL, Gilkey MB, Hall ME, Shah PD, Brewer NT. Messages to Motivate Human Papillomavirus Vaccination: National Studies of Parents and Physicians. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev. 2016;25(10):1383-1391. doi:10.1158/10559965.
2. Brotherton JML. Impact of HPV vaccination: Achievements and future challenges. Papillomavirus Res.2019;7:138-140. doi:10.1016/j.pvr.2019.04.004.
3. American Cancer Society. Take a shot at cancer! Get your child the HPV vaccine to help prevent HPV cancers. https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/online-
documents/en/pdf/flyers/hpv-take-a-shot-at-cancer.pdf Data accesării
octombrie 2021.
4. Reasons to get vaccinated. Website-ul CDC. https://www.cdc.gov/hpv/parents/vaccine/six-reasons.html Actualizat: 23 iulie, 2021. Data accesării: Octombrie 2021. 131
Ce nu trebuie făcut – Așa NU
Nu recomandați vaccinarea împotriva HPV în aceeași discuție cu cea despre debutul

sexual.2
HPV fiind o infecție cu transmitere sexuală recomandarea în cadrul aceleiași discuții poate
reprezenta o barieră în calea acceptării vaccinării.
Mesajele legate de prevenirea cancerului sunt o strategie mai eficientă.2

Vaccinarea anti-HPV reprezintă o măsură de prevenție a cancerului.3
Administrarea vaccinului HPV acum este o alternativă mai bună decât tratarea unui
cancer legat de HPV mai târziu în viață.4
1. Malo TL, Gilkey MB, Hall ME, Shah PD, Brewer NT. Messages to Motivate Human Papillomavirus Vaccination: National Studies of Parents and Physicians. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev. 2016;25(10):1383-1391. doi:10.1158/10559965.
2. Brotherton JML. Impact of HPV vaccination: Achievements and future challenges. Papillomavirus Res.2019;7:138-140. doi:10.1016/j.pvr.2019.04.004.
3. American Cancer Society. Take a shot at cancer! Get your child the HPV vaccine to help prevent HPV cancers. https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/online-
documents/en/pdf/flyers/hpv-take-a-shot-at-cancer.pdf Data accesării
octombrie 2021.
4. Reasons to get vaccinated. Website-ul CDC. https://www.cdc.gov/hpv/parents/vaccine/six-reasons.html Actualizat: 23 iulie, 2021. Data accesării: Octombrie 2021. 132
Recomandarea fermă din partea
personalului medical
“Poate face diferenta pentru multi parinți de
adoloscenți" deoarece aceștia“Vor avea
oportunitatea"
de a fi protejați impotriva cancerelor cauzate
de infecțiile HPV
Recomandarea vacinării anti
HPV pentru adolescentele
între 11 – 18 ani poate fi o
strategie eficientă pentru
creșterea ratelor de vaccinare
134
Identificarea știrilor false în mediul online
1. Verificați sursa
Dacă știrea apare într-o publicație online sau pe un blog de notorietate redusă, verificați
dacă mai apare și în altă parte.
2. Investigați conținutul
Dacă informația este prezentată ca un secret care este ascuns cu premeditare, verificați
faptele, unul câte unul.
3. Ce transmite știrea: informații sau emoții?
Majoritatea știrilor false apelează la emoțiile noastre și conțin mai multe cuvinte de tip
senzațional sau negativ.
Treceți conținutul prin filtrul raționamentului - întrebați-vă întotdeauna: de ce?
4. Înainte de a transmite o astfel de știre, întrebați-vă dacă este adevărat sau dacă
rezonează cu opiniile pe care le aveți cu privire la un eveniment sau situație.
135
9. Concluzii
O consiliere eficientă pentru vaccinarea anti HPV și

o recomandare puternică pot
proteja femeile de CCU
136
1. Acceptarea vaccinării:
Vaccinarea este un fenomen socio-demografic șiun fenomen
psiho-cultural.
Vaccinarea este o problema de siguranță natională și
o normă socială
Journal of Vaccines & Immunization Short report Thomson A et al., J Vaccines Immun 2015, 3(4):19-24 http://dx.doi.org/10.14312/2053-1273.2015-4
2. Creșterea Acoperiri Vaccinale depinde și de încrederea populației în
profesioniștii din sănătate.
Interviul Motivațional poate ajuta pacienții indeciși/ambivalenți să

depășescă motivele de refuz al vaccinării:
3. Vaccine advocacy = soluție optimă pentru a reuni eforturile și experiența noastră
a tuturor, pentru a schimba atitudinea pacienților noștri și ale părinților copiilor
aflați in îngrijirea noastra, în final a creste acoperiri vaccinale și a reduce povara
bolilor infectioase cu risc vital.
10. Informații utile
140
Comunicare profesionistă cu părinți
Schema de vaccinare a copilului până la 18 ani

• https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/teen/parent-version-schedule-7-18yrs.pdf
Vorbind cu părinții despre vaccinurile copilăriei și vaccinul HPV
• https://www.cdc.gov/hpv/hcp/for-hcp-tipsheet-hpv.pdf
Strategii eficiente de recomandare a vaccinului HPV părinților preadolescentului
• https://www.cdc.gov/vaccines/howirecommend/adolescent-vacc-videos.html
Top 10 sfaturi pentru o vaccinare HPV de succes
• https://www.cdc.gov/hpv/downloads/Top10-improving-practice.pdf
Vaccinarea adolescenților și preadolescenților. Ce trebuie să știe părinții.
• https://www.cdc.gov/vaccines/parents/downloads/PL-dis-preteens-parents.pdf
141
Informații utile - Vaccinarea împotriva HPV și a cancerului de col uterin
https://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2016/01/Brosura-L4-2017.pdf
142
Bibliografie selectivă
1. Îndreptar de vaccinare în cabinetul medicului de familie. Ed. Amaltea. 2017

2. ANMDM https://www.anm.ro/nomenclator/medicamente
3. https://www.who.int/health-topics/cervical-cancer#tab=tab_1
4. https://www.cdc.gov/cancer/uscs/index.htm
5. ACIP HPV Vaccine Recommendations | CDC
6. www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/pdfs/mm6832a3-H.pdf
7. Talking to Parents About Infant Vaccines and HPV Vaccines
8. https://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2016/01/Brosura-L4-2017.pdf
9. Cartea roz a vaccinări https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hpv.html
143
...
10. https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/how-do-vaccines-
work?adgroupsurvey={adgroupsurvey}&gclid=Cj0KCQiAkMGcBhCSARIsAIW6d0CLohGtH
doZMBmB0-cHvvThWjhGHS2h6iq0nyRGr-k28hYiC_bvw-0aAmosEALw_wcB
11. https://coalitionforvaccination.com/
12. https://www.immunize.org/
13. https://vaccination-info.eu/en
14. Infografic_Vaccinare_2021.pdf (ms.ro)
15. Vaccine Scheduler | ECDC (europa.eu)
144

Suport de Curs - Vaccinare - HPV

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Suport de Curs - Vaccinare - HPV

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vaccinarea anti HPV

Dr. Brînză Ileana – medic primar medicină de familie

• Ce este Human Papilloma Virus?

• Ce vaccinuri sunt disponibile la ora actuală?

• Se recomandă vaccinarea HPV în sarcină? Dar în perioada alăptării?

Cancerul de col uterin

1. Viscidi R, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13:324–327.

HPV, virusul papiloma uman

GLOBOCAN 2020 https://gco.iarc.fr/ GLOBOCAN 2020 https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/642-romania-fact-sheets.pdf

ASR(W), Rata standartizată în funcție de vârstă GLOBOCAN 2020, available at http://gco.iarc.fr/today 13

ASR(W), Rata standartizată în funcție de vârstă GLOBOCAN 2020, available at http://gco.iarc.fr/today 14

• Au fost descrise peste 200 tipuri de HPV(1).

• Aprox. 100 de tipuri pot infecta omul (2).

• Cel puţin 30 tipuri umane au tropism genital (3).

HPV, virusul papiloma uman

Nu există tratament pentru eradicarea infecției HPV!

Strat Replicarea ADN-ului viral

ADN viral epizomal

Celule basale Infecția celulelor

• Ciclul de viață HPV este limitat la epiteliul cervical; nu există viremie.

Referinţă Frazer IH. Nat Rev Immunol 2004; 4:46–54.

HPV nu determină inflamație

VIRUSUL devine “complet si vizibil” pentru APC

HPV nu determină viremie

HPV scade secreția tisulară de interferoni

Slabă activare a APC

Expunere redusă a virusului către APC tisulare

HPV are mai multe mecanisme de evitare a sistemului imun (1)

1. Stanley M. Vaccine 2006; 24:S16–22.

Weekly epidemiological record; no 19, 2017, 92, 241–268 http://www.who.int/wer

Weekly epidemiological record; no 19, 2017, 92, 241–268 http://www.who.int/wer 24

• Contactul sexual complet nu este absolut necesar pt transmiterea infecţiei.(2,3)

• Prezervativele reduc riscul infecției cu HPV, dar nu protejează complet.(2,3,4,5)

• Infecții cu noi tipuri HPV pot fi dobandite la orice vârstă.(1,2)

HPV, virusul papiloma uman

1. McIntosh N. Human papillomavirus and cervical cancer. JHPIEGO 2000;

• 80 % din femei fac o infecție cu HPV până la vârsta de 45 ani

• Nu se poate anticipa cine va face o formă severă de boală

• Nu există tratament curativ pentru Human Papilloma Virus

Aproximativ 100 genotipuri oncogene / non-oncogene

Muñoz N et al. N Engl J Med 2003; 348: 518–27.

Labii Gura si gat

Vagin si Cervix Anus Penis

Proportia tuturor cazurilor

Populaţie sănătoasă Pacienţi

Agent cauzal Debut real Debut aparent

Absenţa bolii Ameliorat

Cel mai mare beneficiu CUATERNARĂ 35

Prevenția primară – fete 9-14 ani

Prevenția secundară – femeile de 30 de ani sau peste

Prevenția terțiară – toate femeile, la nevoie

a) Vaccinarea anti-HPV: prevenția primară a CCU prin prevenirea infecției HPV

1 Schiffman M. Lancet 2007; 370:890–907;

Human papiloma virus (HPV) vaccination is variably

* Include China si Kazakstan

1. https://www.who.int/news-room/detail/31-10-2019-major-milestone-reached-as-100-countries-have-introduced-hpv-vaccine-into-national-schedule accesat la dat de 25 martie 2021

Până la sfârșitul anului 2023

• Pentru că avem disponibile vaccinuri bine tolerate și eficiente

• În România, în absența vaccinării împotriva HPV și a unui screening

5 decese cauzate de cancerul cervical/zi

9 cazuri noi de cancer cervical/zi

HPV Centre https://hpvcentre.net/statistics/reports/ROU_FS.pdf

• Testul Babeș-Papanicolaou (examenul