Sunteți pe pagina 1din 47

Hemograma cu form.

leucocitara, Hb,Ht,indici
si reticulocite

Hemoleucograma completa consta din masurarea


urmatorilor parametri:
• numar de leucocite;
• numar de eritrocite;
• concentratia de hemoglobina;
• hematocrit;
• indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM),
hemoglobina eritrocitara medie (HEM), concentratia medie
de hemoglobina (CHEM) si largimea distributiei eritrocitare
(RDW);
• numar de trombocite si indici trombocitari: volumul
trombocitar mediu (VTM) si largimea distributiei
trombocitare (PDW);
• formula leucocitara;
• +/- numar de reticulocite.
Hemograma este un test screening de baza, fiind unul din
cele mai frecvent cerute teste de laborator, reprezentand
adesea primul pas in stabilirea statusului hematologic si
diagnosticul diverselor afectiuni hematologice si
nehematologice. Cuantificarea parametrilor hematologici
asociata uneori cu examinarea frotiului de sange aduce
informatii pretioase, orientand in continuare spre efectuarea
altor teste specifice .
9

Pregatire pacient
Hemograma se poate recolta à jeun (pe nemancate) sau
postprandial (trebuie totusi evitate mesele bogate in lipide
care pot interfera cu anumiti parametri ai hemogramei).
Sexul, varsta pacientului, precum si anumite conditii cum ar
fi: starea de soc, varsaturi incoercibile, administrarea masiva
de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea, respectiv
hiperhidratarea pacientului, precum si anumite tratamente
urmate de pacient trebuie comunicate laboratorului.
Este de preferat evitarea pe cat posibil a stresului in
momentul recoltarii.
In cazul monitorizarii regulate (zilnic sau la doua zile) a
anumitor parametri, proba de sange pentru efectuarea
hemogramei trebuie obtinuta in acelasi moment al zilei
(datorita fluctuatiilor fiziologice circadiene ale unor
parametri) .
4;6;9;19
Specimen recoltat, recipient si cantitate recoltata –
sange venos recoltat pe anticoagulant: EDTA
tripotassium/dipotasium/disodium (vacutainer cu capac
mov/roz – K3 EDTA); la copii mici se poate recolta sange
capilar din deget/calcai pe heparina (microtainer).
Se amesteca continutul prin inversiunea usoara a tubului de
cca. 10 ori.
Tubul trebuie sa fie umplut cel putin trei sferturi pentru ca
raportul sange/anticoagulant sa fie optim (concentratia
recomandata de EDTA este de 1.2 – 2.0 mg/mL de
sange) .
4;6;9;19

Cauze de respingere a probei


• tub incorect;
• specimen coagulat;
• specimen hemolizat;
• cantitate insuficienta .
9

Prelucrare necesara dupa recoltare – daca proba nu


este trimisa imediat la laborator trebuie refrigerata .
9

Stabilitate proba - 36-48 ore la temperatura camerei (18-


26°C) sau la frigider (2–8°C) – pentru determinarea
hemoglobinei si numaratorile de celule. Este recomandat ca
probele sa fie analizate in primele 6 ore de la recoltare. Nu
se recomanda depasirea acestui interval pentru
determinarea indicilor eritrocitari si hematocritului. Daca
proba a fost refrigerata, trebuie echilibrata la temperatura
camerei inainte de a fi analizata .
9

Metoda de determinare – analizor automat pe principiul


citometriei in flux cu fluorescenta utilizand LASER
semiconductor si focusare hidrodinamica . 9

NUMARUL DE ERITROCITE (NUMARUL DE CELULE


ROSII)
Numarul de eritrocite reprezinta testul de baza pentru
evaluarea eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate in
continuare prin masurarea concentratiei de hemoglobina si a
hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculeaza indicii
eritrocitari: VEM, HEM, CHEM si RDW, care caracterizeaza din
punct de vedere calitativ populatia eritrocitara.
Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sange, sunt
anucleate, fiind necesare pentru respiratia tisulara.
Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale
organismului, principala functie constand in transportul 0 2 de
la plaman la tesuturi si transferul CO2 de la tesuturi la
plaman. Acest lucru se realizeaza prin intermediul
hemoglobinei continute in eritrocite. Forma eritrocitelor de
disc biconcav confera raportul volum/suprafata optim pentru
schimbul de gaze si le asigura acestora deformabilitatea in
timpul traversarii microcirculatiei.
Indicatii – in combinatie cu hematocritul si concentratia de
hemoglobina, numarul de eritrocite este util in detectarea si
monitorizarea anemiei si eritrocitozei/policitemiei.
Metoda de determinare – eritrocitele sunt numarate de
analizorul automat in timpul trecerii acestora printr-un
orificiu prin care sunt dirijate intr-un singur rand prin metoda
de focusare hidrodinamica .
4;6-8;9;14;16;19

Valori de referinta – valori diferite in functie de varsta si


sex (vezi anexa 7.1.1); se exprima in numar de eritrocite
x10 /μL (mm ) sau numar de eritrocite x10 /L .
6 3 12 9

Semnificatie clinica
Numarul de eritrocite ca singur parametru are valoare
diagnostica mica; o evaluare corecta a masei de eritrocite a
organismului poate fi obtinuta doar in corelatie cu
hematocritul. Numarul de eritrocite este influentat de
modificarile volumului plasmatic, ca de exemplu in sarcina
sau in tulburari ale echilibrului hidro-electrolitic . 4;6;14

1. Scaderea numarului de eritrocite: determina anemie.


Anemia este definita din punct de vedere functional printr-o
masa eritrocitara insuficienta pentru asigurarea unei
cantitati adecvate de oxigen tesuturilor periferice. In
practica, se considera anemie atunci cand concentratia de
hemoglobina, hematocritul si/sau numarul de eritrocite sunt
sub valorile de referinta . Diagnosticul este dificil daca doar
7

unul din parametri este sub valorile limita; in acest caz


hemograma trebuie monitorizata in continuare pentru
stabilirea unui diagnostic corect.
In anemia acuta datorata hemoragiei, numarul de eritrocite
si concentratia de hemoglobina raman nemodificate in
primele ore datorita pierderii concomitente de plasma; ele
incep sa scada pe masura ce se produce corectia deficitului
volemic.
In anemiile cronice volumul sanguin este aproape normal
prin cresterea compensatorie a volumului plasmatic, iar
numarul de eritrocite si hematocritul sunt de obicei scazute.
Totusi, in conditiile asociate cu microcitoza marcata (anemie
feripriva severa, talasemie), numarul de eritrocite poate
ramane in limite normale sau poate fi chiar crescut.
Anemia relativa este o conditie caracterizata prin masa
normala de eritrocite, dar cu volum sanguin crescut prin
cresterea volumului plasmatic, ca de exemplu in sarcina,
splenomegalie masiva. In aceasta situatie proteinele totale
plasmatice sunt la limita inferioara a normalului, spre
deosebire de anemia cronica in care proteinele totale sunt in
limite normale .
19

Pentru a identifica cauza anemiei, informatiile privind


istoricul bolii si examinarea fizica trebuie integrate cu cateva
teste de laborator cheie, cum ar fi determinarea numarului
de reticulocite, indicilor eritrocitari, examinarea frotiului de
sange colorat si eventual a maduvei osoase. Prezenta altor
anomalii hematologice (trombocitopenie, anomalii ale
leucocitelor) orienteaza diagnosticul spre o posibila
insuficienta medulara datorata anemiei aplastice, unei boli
hematologice maligne sau dislocarii maduvei osoase prin
procese patologice de cauza extrahematologica.
Pancitopenia poate aparea si ca urmare a distructiei
periferice sau sechestrarii celulare prin hipersplenism.
2. Cresterea numarului de eritrocite (concentratiei de
hemoglobina si/sau hematocritului) determina eritrocitoza.
Eritrocitoza poate fi rezultatul cresterii masei eritrocitare
totale (policitemie/eritrocitoza absoluta) ori poate fi
consecinta reducerii volumului plasmatic (eritrocitoza
relativa/falsa) .
14

Clasificarea eritrocitozei
14

A. Eritrocitoza/policitemie relativa (peudoeritrocitoza):


hemoconcentratie; sindromul Gaisbőck.
B. Policitemie (eritrocitoza absoluta)
1. Policitemie primara: policitemia vera; policitemia
primara familiala.
2. Policitemie secundara:
• Secundara scaderii oxigenarii tisulare (eritrocitoza
fiziologica/hipoxica):
• eritrocitoza de altitudine;
• boli pulmonare: cord pulmonar cronic;
hipertensiune pulmonara primara;
• boli congenitale de cord cianogene;
• sindroame de hipoventilatie: hipoventilatie
alveolara primara; sindromul Pickwick; apneea de somn;
• hemoglobine anormale: ereditare/dobandite
(medicamente, substante chimice, fumat:
carboxihemoglobina);
• policitemia familiala.
• Secundara productiei aberante
de eritropoietina (eritrocitoza nefiziologica):
• boli renale: carcinomul renal si alte tumori renale;
rinichiul polichistic; rinichiul in potcoava; hidronefroza;
stenoza de artera renala;
• carcinomul hepatocelular si alte tumori hepatice;
• tumori vasculare cerebeloase;
• leiomiomul si tumori fibroide uterine;
• boli endocrine: sindrom Cushing,
hiperaldosteronism primar, tumori ovariene virilizante,
sindrom Barter, feocromocitom;
• medicamente: androgeni, abuz de eritropoietina;
• policitemia familiala.
3. Policitemie idiopatica.
Interferente 4;6;8;16;19

1. Recoltarea cu pacientul in pozitie culcata determina


scaderea numarului de eritrocite (si hematocritului) cu 5 –
10% (prin redistribuirea lichidului din spatiul interstitial spre
circulatie datorita modificarii presiunii hidrostatice la nivelul
membrelor inferioare).
2. Stresul poate determina cresterea numarului de eritrocite.
3. Staza venoasa prelungita >2 minute in timpul
venopunctiei determina cresterea numarului de eritrocite cu
~10% (si cresterea semnificativa a hematocritului). De
asemenea, recoltarea dupa efort fizic intens determina
cresterea numarului de eritrocite cu pana la 10% (ca si
cresterea concentratiei de hemoglobina). Toate acestea se
datoreaza hemoconcentratiei.
4. Deshidratarea cu hemoconcentratie consecutiva (soc,
arsuri severe, obstructie intestinala, varsaturi/diaree
persistente, abuz de diuretice) poate masca prezenta
anemiei. De asemenea, hiperhidratarea pacientului
(administrarea masiva de lichide i.v.) poate determina
niveluri fals scazute ale numarului de eritrocite.
5. Prezenta aglutininelor la rece in titru mare determina,
daca sangele este pastrat la temperatura camerei, niveluri
fals scazute ale numarului de eritrocite si un VEM fals
crescut; in consecinta hematocritul este fals scazut, iar HEM
si CHEM sunt crescute.
6. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate
interfera cu determinarea numarului de eritrocite.
7. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din
trombocitemia esentiala) pot fi numarate ca eritrocite.
8. Numeroase medicamente pot determina cresterea sau
scaderea numarului de eritrocite:
• pot scadea numarul de eritrocite aproape toate clasele
de medicamente;
• pot determina cresteri ale numarului de eritrocite:
corticotropina, glucocorticoizii, danazolul, eritropoietina,
antitiroidienele, hidroclorotiazida, pilocarpina,
mycophenolatul . 6

HEMATOCRITUL (VOLUMUL PACHETULUI DE CELULE)


Hematocritul masoara raportul dintre volumul ocupat de
eritrocite si volumul sanguin total.
Indicatii – detectarea si monitorizarea anemiei si
policitemiei.
Metoda de determinare – analizorul automat calculeaza
hematocritul prin determinarea numarului de eritrocite/L de
sange si masurarea amplitudinii impulsurilor in eritrocite prin
metoda luminii dispersate .
9

Valori de referinta – diferite in functie de varsta si sex


(vezi anexa 7.1.1). Hematocritul se exprima ca fractie
decimala/ca procent . 9

Semnificatie clinica
Hematocritul depinde de masa eritrocitara, volumul
eritrocitar mediu si volumul plasmatic.
De obicei, atunci cand hematiile sunt de marime normala,
modificarile hematocritului le urmeaza pe cele ale numarului
de eritrocite. Totusi in anemia micro-/macrocitara relatia
poate sa nu se pastreze. De exemplu, in talasemie
hematocritul scade deoarece hematiile microcitare ocupa un
volum mai mic, in timp ce numarul de eritrocite poate fi
normal/crescut .
8;16

1.Scaderea hematocritului:
- anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat –
sever anemic;
- cresterea volumului plasmatic (sarcina).
2. Cresterea hematocritului:
eritrocitoza/policitemie;
hemoconcentratie (ex.: soc; aport insuficient de lichide: copii
mici, varstnici; poliurie etc.) .
8

Valori critice – un Hct <20% poate determina insuficienta


cardiaca si deces;
- Hct >60% se asociaza cu coagularea spontana a sangelui . 6

Interferente
1. Excesul de anticoagulant (cantitate insuficienta de sange)
determina scaderea volumului eritrocitar si in consecinta
scaderea Hct determinat manual (efect mai pronuntat
pentru K3-EDTA decat pentru K2-EDTA).
2. In sangele arterial Hct este cu ~2% mai mare decat in
sangele venos.
3. In reticulocitoza, leucocitoza marcata, prezenta
de crioglobuline sau macrotrombocite analizorul automat
poate determina valori fals crescute ale Hct (volumele mai
mari ale reticulocitelor si leucocitelor intra in calculul Hct).
4. Valori fals scazute ale Hct pot aparea in cazuri
de hemoliza in vitro, autoaglutinare, microcitoza .
4;6;8;16;19

HEMOGLOBINA
Hemoglobina reprezinta componentul principal al
eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice eritrocitare)
si serveste ca vehicul pentru transportul O2 si CO2.
Hemoglobina este o proteina conjugata constand dintr-un
tetramer format din 2 perechi de lanturi polipeptidice
(globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu un grup
hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul rosu,
porfirina, care confera sangelui culoarea rosie. Fiecare gram
de hemoglobina poate transporta 1.34 mL O2 per 100 mL de
sange.
Hemoglobina serveste de asemenea ca tampon in lichidul
extracelular. In tesuturi, la pH scazut, O2 se disociaza de Hb;
Hb deoxigenata se leaga de ionii de hidrogen; in eritrocite
anhidraza carbonica converteste CO2 in bicarbonat si ioni de
hidrogen. Pe masura ce ionii de hidrogen se leaga de
hemoglobina, ionii bicarbonat parasesc celula; pentru fiecare
ion bicarbonat care paraseste celula intra un ion de clor . 6

Formele de hemoglobina prezente in mod normal in


circulatie includ: deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina
(O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) si methemoglobina
(MetHb), toate acestea fiind determinate impreuna in
sangele total. In anumite situatii clinice diferitele forme de
Hb pot fi determinate individual .19

Indicatii - impreuna cu Hct si numarul de eritrocite, este


utila pentru detectarea si monitorizarea anemiei si
policitemiei.
Metoda de determinare – Hb este determinata automat
prin metoda fotometrica in urma conversiei in SLS-Hb cu
ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate . 9

Valori de referinta – diferite in functie de varsta si sex


(vezi anexa 7.1.1). Hb se exprima in g/L sau g/dL. In cazul
exprimarii ca si concentratie in mmol/L se utilizeaza
urmatorii factori de conversie :
19

mmol/L = g/L x 0.0621


mmol/L = g/dL x 0.621
g/dL= mmol/L x 1.61
g/L= mmol/L x 16.1
Numarul de eritrocite, Hb si Hct pot fi analizate aplicand
“regula lui trei” : daca eritrocitele sunt
4

normocitare/normocrome: nr. Er x3 ~ valoarea Hb.


Hematocritul poate fi estimat din hemoglobina utilizand
urmatoarea formula:
Hct = Hb (g/dL) x 2.8 + 0.8 sau Hct = Hb x 3
Daca exista o deviere semnificativa de la aceasta regula
trebuie verificata existenta de anomalii ale indicilor
eritrocitari si aspectul frotiului de sange .
9

Semnificatie clinica
1.Scaderea hemoglobinei sub nivelurile de referinta
determina aparitia anemiei. Hb trebuie evaluata impreuna
cu Hct, numarul de eritrocite, indicii eritrocitari si morfologia
celulara pe frotiu pentru clasificarea anemiei. O valoare
normala a concentratiei de Hb nu exclude anemia
datorata hemoragiei acute.
In sarcina concentratia de hemoglobina scade cu 2–3 g/dL
datorita unei cresteri disproportionate a volumului plasmatic
fata de masa eritrocitara .
19

La nou-nascut masa eritrocitara este mai mare la nastere


decat la adult si scade continuu in prima saptamana de
viata, Hb putand ajunge pana la 9 g/dL in saptamanile 11–12
de viata (anemie fiziologica). Scaderea apare mai precoce si
este mai pronuntata la prematuri. Nivelurile de la adult sunt
atinse in jurul varstei de 14 ani; la varstnici apare o scadere
graduala a concentratiei de hemoglobina.
2. Cresterea hemoglobinei apare in eritrocitoza/policitemie.
Dupa convietuirea un timp indelungat la altitudine survine o
crestere a Hb corespunzatoare la 1 g/dL pentru 2000 m.
Valori critice – la Hb <5g/dL apare insuficienta cardiaca si
poate surveni decesul;
- o concentratie de Hb >20 g/dL poate duce la blocarea
capilarelor ca urmare a hemoconcentratiei . 6

Interferente
1. Turbiditatea serului
datorata hiperlipemiei (hipertrigliceridemiei), leucocitozei >5
0000/μL, trombocitozei >700000/μL
sauhiperproteinemiei determina valori fals crescute ale
hemoglobinei.
2. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate
afecta determinarea Hb (prin fenomenul de floculare).
3. Efortul fizic intens poate determina cresterea Hb.
4. Interferente medicamentoase 6

-numeroase medicamente pot scadea Hb;


-pot creste Hb: gentamicina, methyldopa .
4;6;8;16;19

INDICII ERITROCITARI
Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului si
continutului in hemoglobina se realizeaza prin masurarea
sau calcularea urmatorilor parametri:
Volumul eritrocitar mediu (VEM) – reprezinta volumul
ocupat de un singur eritrocit.
Metoda de determinare – VEM este calculat dupa
urmatoarea formula:
Hct (%) x 10
VEM = ——————–
Nr.Er.(x10 /μL)
6

Prin metoda automata VEM este determinat prin impartirea


sumei volumelor eritrocitare la numarul de eritrocite . 9

Valori de referinta - VEM se exprima in micrometri cubi


sau femtolitri (fL). La adult este cuprins intre 80 – 100 fL
(valori mai mari la nou-nascuti, precum si la varstnici; valori
mai mici la copii pana la 18 ani – vezi anexa 7.1.1) . 9

Semnificatie clinica
VEM este un indice util pentru clasificarea anemiilor si poate
sugera mecanismul fiziopatologic al afectarii eritrocitare.
Impreuna cu ceilalti indici eritrocitari, poate permite
detectarea precoce a unor procese care vor cauza anemie.
VEM depinde de osmolaritatea plasmatica si numarul
diviziunilor eritrocitare.
1. VEM normal: anemie normocitara (daca se asociaza cu
RDW <15).
Clasificarea anemiilor normocitare
I. Anemie asociata cu raspuns eritropoietic adecvat:
• Anemie posthemoragica.
• Anemie hemolitica (poate fi si usor macrocitara).
II. Anemie asociata cu secretie scazuta de eritropoietina:
• Afectarea sursei de eritropoietina:
• Renala: anemia din insuficienta renala.
• Hepatica: anemia din bolile hepatice.
• Reducerea stimulului (scaderea nevoilor tisulare de
oxigen):
• Anemia din insuficientele endocrine.
• Malnutritia protein-calorica.
• Anemia din bolile cronice (poate fi si microcitara) .
7

III. Anemie asociata cu raspuns medular inadecvat:


• Aplazia eritroida pura, anemia aplastica (pancitopenie).
• Boli medulare infiltrative: primare hematologice sau
secundare (anemia mieloftizica).
• Anemii mielodisplazice.
• Anemii diseritropoietice (anemia diseritropoietica
congenitala tip II).
• Deficit de fier precoce.
2. VEM scazut (<80 fL): anemie microcitara. Majoritatea
anemiilor microcitare se datoreaza sintezei deficitare de
hemoglobina, adesea asociata cu deficitul de fier sau cu
alterarea utilizarii fierului, precum si cu unele conditii
ereditare. Datorita acestei deficiente precursorii eritroizi
parcurg mai multe diviziuni decat in mod normal, ducand la
formarea de eritrocite mature de dimensiuni mai mici. RDW
este >15 .
7;19

Clasificarea anemiilor microcitare


I. Afectiuni ale metabolismului fierului:
• Anemia feripriva.
• Anemia din bolile cornice.
• Atransferinemia congenitala.
• Anemia microcitara hipocroma congenitala cu
supraincarcare cu fier (sindromul Shahidi-Nathan-Diamond).
II. Boli ale sintezei moleculelor de globina:
• Alfa – si beta-talasemia.
• Sindroamele de hemoglobina E (AE, EE, E-beta-
talasemia).
• Sindroamele de hemoglobina C (AC, CC).
• Hemoglobinele instabile.
III. Boli ale sintezei de hem si porfirina:
• Anemia sideroblastica ereditara (X-linkata,
autosomala).
• Anemia sideroblastica dobandita (anemia
sideroblastica idiopatica cu sideroblasti inelari, anemia
sideroblastica asociata cu boli mieloproliferative sau alte boli
maligne).
• Anemia sideroblastica dobandita reversibila (din
alcoolism, indusa de medicamente: izoniazida,
cloramfenicol, din intoxicatia cu plumb – de obicei
normocitara).
Cea mai frecventa cauza este deficitul de fier, anemia
feripriva fiind cea mai intalnita forma de anemie de pe glob .7

3. VEM crescut (>100 fL): anemia macrocitara. Pe baza


criteriilor biochimice si morfologice anemiile macrocitare se
pot imparti in doua grupuri: anemii megaloblastice si non-
megaloblastice .
3

In anemiile megaloblastice marca morfologica este


3

reprezentata de prezenta precursorilor eritroizi anormali in


maduva osoasa, caracterizati prin dimensiuni crescute si
alterari specifice in aspectul cromatinei nucleare. Aceste
celule distincte reprezinta expresia morfologica a unei
anomalii biochimice, respectiv intarzierea sintezei de ADN.
Rata sintezei hemoglobinei, respectiv sinteza ARN, nu este
afectata in timp ce rata diviziunilor celulare este redusa, in
consecinta componentele citoplasmatice, in special Hb sunt
sintetizate in exces in timpul intarzierii intre diviziunile
celulare, ducand la formarea unor eritrocite de dimensiuni
crescute. Cele doua modificari caracteristice de pe frotiul de
sange care permit diferentierea anemiilor megaloblastice
sunt prezenta macroovalocitelor si a neutrofilelor cu nucleu
hipersegmentat. In anemia megaloblastica VEM este de
obicei >110 fL (110 – 130 fL, chiar pana la 160 fL).
Clasificarea patogenica a anemiilor megaloblastice
I. Deficitul de vitamina B12:
A. Dieta deficitara (rara: vegetarianismul strict, de lunga
durata, fara oua si produse lactate; mai frecventa la copiii
nascuti din mame strict vegetariene sau la cei cu diete
restrictive in fenilcetonurie).
B. Malabsorbtie de vitamina B12:
• Anemia pernicioasa (boala autoimuna caracterizata
prin atrofie gastrica si pierderea factorului intrinsec).
• Deficienta ereditara de factor intrinsec (anemia
pernicioasa ereditara).
• Malabsorbtia vitaminei B12 din alimente (chirurgia
gastrica, pacienti cu gastrita si aclorhidrie, infectia cu
Helicobacter pylori).
• Insuficienta pancreatica.
• Sindromul Zollinger-Ellison.
• Competitia biologica pentru vitamina B12: proliferarea
bacteriana a intestinului subtire (anomalii structurale:
diverticuli, stricturi, fistule, ansa oarba sau ale motilitatii:
disfunctia autonoma din diabet); infestarea cu
Diphyllobothrium latum.
• Boli ileale: sprue tropical, boli intestinale inflamatorii,
boala celiaca, rezectii ileale, by-pass jejuno-ileal pentru
obezitate, radioterapia cu afectarea ileonului, boli ileale
infiltrative (limfom, sclerodermie).
• Malabsorbtia familiala selectiva a vitaminei B12
(Sindromul Imerslund-Gräsbeck).
• Malabsorbtia vitaminei B12 indusa de toxice si
medicamente: alcool, colchicina, metformin, neomicina,
colestiramina, acid paraaminosalicilic.
C. Defecte in tranportul si metabolismul intracelular al
vitaminei B12:
• Boli genetice: mutatii genetice care afecteaza
metabolismul intracelular al cobalaminei (aciduria
metilmalonica si hiperhomocisteinemia); deficienta de
transcobalamina II.
• Toxicitatea oxidului nitros .
3;7

II. Deficitul de folati:


A. Dieta deficitara (prematuri, dieta exclusiv lactata la sugari
fara suplimentare cu folati, dieta restrictiva din
fenilcetonurie, abuzul de alcool).
B. Nevoi crescute: sarcina, alaptare, copii in perioada de
crestere, anemia hemolitica cronica, boli neoplazice,
hipertiroidism.
C. Pierderi crescute: dializa cronica.
D. Malabsorbtie de folati:
• Boli intestinale: sprue tropical, boala celiaca, boli
intestinale inflamatorii, rezectii jejunale.
• Dermatita herpetiforma.
• Aclorhidria endogena sau iatrogenica.
• Insuficienta pancreatica in care se administreaza
terapie de substitutie orala.
E. Deficit de folati indus toxic/medicamentos: abuzul de
alcool, sulfasalazina, anticonvulsivante (in special
hidantoinele; acidul valproic), antifolati (metotrexat,
trimetoprim-sulfametoxazol, pirimetamina), contraceptivele
orale.
F. Defecte mostenite ale transportului si metabolismului:
• Deficitul de tetradidrofolat reductaza.
• Malabsorbtia ereditara de folat.
III. Boli mostenite ale sintezei de ADN: aciduria orotica,
sindromul Lesch-Nyhan, anemia megaloblastica responsiva
la tiamina.
IV. Defecte ale sintezei ADN induse toxic/medicamentos:
• Antagonisti purinici (6-mercaptopurina, 6-tioguanina,
azatioprina).
• Antagonisti pirimidinici (citozinarabinozida).
• Hidroxiuree.
• Agenti alchilanti (ciclofosfamida).
• Zidovudina (AZT).
• Arsenic.
V. Cauze diverse: eritroleucemie, leucemie acuta mieloida,
sindrom mielodisplazic .
3;7

Anemiile macrocitare non-megaloblastice nu au un


7

mecanism patogenic comun; ele reprezinta anemiile


macrocitare in care precursorii eritroizi medulari sunt
normali; sinteza ADN nu este afectata; VEM este de obicei,
usor crescut (100 – 110 fL).
Clasificarea anemiilor macrocitare non-
megaloblastice 7

I. Asociate cu eritropoieza accelerata: anemia hemolitica si


posthemoragica.
II. Alcoolism (cresterea medie este ~5 fL, adica 5-10% peste
valoarea medie a subiectilor de control; normalizarea VEM
se produce dupa 3-4 saptamani de abstinenta); VEM
reprezinta un test screening util pentru depistarea
alcoolismului ocult.
III. Boli hepatice.
IV.Sindroame mielodisplazice.
V. Anemia mieloftizica.
VI. Anemia aplastica.
VII. Anemia sideroblastica dobandita.
VIII. Anemia diseritropoietica ereditara (tipurile I si III).
IX. Anemia Diamond-Blackfan.
X. Hipotiroidism.
Interferente
1. Prezenta de dubla populatie eritrocitara (micro- si
macrocitara, cand se asociaza anemia feripriva cu anemia
megaloblastica) poate determina un VEM normal. In aceasta
situatie RDW este >15, pe histograma efectuata de
analizorul automat se observa aspectul caracteristic de
“curba cu doua cocoase”, iar confirmarea prezentei dublei
populatii eritrocitare se face prin examinarea frotiului de
sange. Dubla populatie este caracteristica pentru anemiile
sideroblastice (o populatie microcitara hipocroma si una
relativ normocitara) si anemiei feriprive dupa inceperea
terapiei de substitutie cu fier.
2. VEM fals crescut: reticulocitoza marcata
(>50%), leucocitoza marcata
(>50000/µL) hiperglicemie marcata (>600 mg/dl), prezenta
deaglutinine la rece, intoxicatia cu metanol (si, in consecinta
creste Hct, iar CHEM scade).
3. VEM fals scazut: hemoliza in vitro, prezenta de eritrocite
fragmentate, excesul de EDTA.
4. Daca pragul inferior al analizorului este fixat prea sus,
este calculat un VEM mai mare deoarece eritrocitele mai
mici nu sunt masurate, iar daca pragul superior este prea
mare sunt masurate si leucocitele, iar VEM este crescut .
4;6;8;15;18

Hemoglobina eritrocitara medie (HEM) – este o masura a


continutului mediu de hemoglobina pe eritrocit.
Metoda de determinare – HEM este calculat de analizorul
automat conform formulei:
Hb(g/dL) x 10
HEM = ——————–
Nr.Er.(x10 /μL)
6

Valori de referinta – HEM se exprima in picograme (pg/10 -

g). Valorile normale la adult sunt 26–34 pg sau 0.4-0.53


12

fmol (valori mai mari la nou-nascut; vezi anexa 7.1.1).


Semnificatie clinica – in majoritatea anemiilor HEM se
coreleaza cu VEM, astfel anemiile microcitare sunt de obicei
hipocrome (uneori hipocromia poate preceda microcitoza),
cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar conditiile
care cresc HEM determina in general, daca nu intotdeauna,
VEM crescut, deoarece continutul eritrocitar normal de Hb
este ~95% din concentratia de Hb maxim posibila (anemiile
macrocitare, anemia regenerativa observata de exemplu in
timpul substitutiei cu fier a anemiei feriprive, la nou-nascut).
Interferente
1. Hiperlipidemia, leucocitoza >50000/μL determina HEM
fals crescut (Hb fals crescuta).
2. Concentratie crescuta de heparina determina HEM fals
crescut.
3. Prezenta aglutininelor la rece determina HEM fals
crescut .
4;6;8;15;18

Concentratia eritrocitara medie de


hemoglobina (CHEM) – masoara concentratia medie de Hb
dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de
Hb si volumul de eritrocite).
Metoda de determinare – CHEM este calculat de
analizorul automat conform formulei : 9

Hb (g/dL) x 100
CHEM = ——————–
Hct (%)
Valori de referinta – CHEM se exprima in g/dL. Valorile
normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-360 g/L) (vezi anexa
7.1.1) .
9

Semnificatie clinica – VEM este un indice extrem de


valoros in clasificarea anemiilor, dar HEM si CHEM, de obicei,
nu aduc in plus informatii relevante clinic. Totusi, au un rol
important in controlul de calitate al laboratorului, deoarece
acesti indici variaza foarte putin de la o zi la alta pentru un
specimen dat, daca pacientul nu este transfuzat.
Datorita comportamentului similar al volumului eritrocitar si
continutului in Hb al fiecarui eritrocit in parte, CHEM ramane
constant in multe afectiuni hematopoietice .
4;6;8;16;19

1. CHEM scazut (<30g/dL): apare in anemiile hipocrome


(anemia feripriva, unele talasemii).
2. CHEM crescut: cu exceptia sferocitozei ereditare si a unor
cazuri homozigote de siclemie si hemoglobina C, CHEM nu
depaseste valoarea de 37 g/dL; aceasta valoare este
aproape de nivelul de solubilitate a Hb si cresterea in
continuare a concentratiei de Hb poate duce la cristalizarea
ei. Acuratetea determinarii CHEM depinde de factorii care
afecteaza masurarea fie a Hct, fie a Hb.
Interferente
1. CHEM poate fi fals crescut in hiperlipemie, prezenta
de aglutinine la rece in titru mare, prezenta de rulouri.
2. In hiperglicemia marcata (>600 mg/dL) CHEM poate fi fals
scazut (VEM si Hct fals crescute) .
4;6;8;16;19

Largimea distributiei eritrocitare (RDW) – este un indice


eritrocitar care cuantifica heterogenitatea volumului celular
(gradului de anizocitoza).
Metoda de determinare – RDW este calculat de analizorul
automat in functie de prezenta de anomalii ale frecventei
relative la anumite niveluri de discriminare, existenta a doua
sau a mai multor “peak”-uri si largime de distributie
anormala. Distributia VEM intr-o proba este prezentata sub
forma unui grafic in care pe abscisa se proiecteaza volumul
eritrocitar, iar pe ordonata frecventa relativa . 9

Deviatia standard a marimii eritrocitelor


x 100
RDW (CV%) = ————————————————————-
VEM
Valori de referinta – 11.6-14.8 coeficient de variatie (CV) a
volumului eritrocitar .
9
Semnificatie clinica
RDW este util in caracterizarea initiala a anemiilor, in
particular a anemiei microcitare, desi alte teste sunt de
obicei necesare pentru confirmarea diagnosticului. Astfel
RDW este util in diferentierea beta-talasemiei minore
necomplicate, in care VEM este scazut, iar RDW normal de
anemia feripriva, in care VEM este scazut, iar RDW crescut
(cresterea RDW este un semn precoce in deficitul de fier) . 7

RDW este usor crescut in beta-talasemia minora cu anemie


usoara . Unele studii au aratat ca RDW nu diferentiaza beta-
4

talasemia minora de anemia feripriva decat daca este


utilizat un cut-off mai mare (17%) . De asemenea permite
4

diferentierea intre anemia din bolile cronice (VEM


normal/scazut, RDW normal) si anemia feripriva incipienta
(VEM normal/scazut, RDW crescut) . 7;16

RDW crescut: anemia feripriva, anemia megaloblastica,


diferite hemoglobinopatii (S, S-C, S-β-talasemia), anemia
hemolitica imuna, reticulocitoza marcata, prezenta de
fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar
(inclusiv pacientii transfuzati sau cei tratati recent pentru
deficiente nutritionale).
RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia
heterozigota, anemia hemoragica acuta, anemia aplastica,
sferocitoza ereditara, boala cu Hb E, siclemia.
Nu exista o cauza cunoscuta pentru RDW scazut .
4;6;8;16;19

Interferente:
1. Alcoolismul creste RDW.
2. Prezenta aglutininelor la rece
4;6;8;16

RETICULOCITELE
Reticulocitele sunt eritrocite anucleate tinere, imature, care
contin acizi nucleici reziduali (ARN). Dupa expulzarea
nucleului eritrocitele raman in maduva pana la 4 zile, timp in
care are loc o scadere continua a numarului de poliribozomi
(care contin ARN) si a sintezei de hemoglobina. Aceste
eritrocite tinere se maturizeaza complet in circulatia
periferica in cca. 1-2 zile dupa ce parasesc maduva osoasa,
timp in care pierd complet capacitatea de sinteza proteica
(respectiv poliribozomii care contin ARN), iar sinteza de Hb
inceteaza. Reticulocitele apar pe frotiul colorat Wright-
Giemsa ca celule policromatofile (materialul nucleic reticular
se coloreaza in albastru-gri) de volum mai mare decat cel al
eritrocitelor mature. Materialul reticular se coloreaza cu
coloranti supravitali ca albastru cresil briliant/albastru de
metilen. In mod normal, in absenta anemiei, un numar mic
de reticulocite este prezent in circulatie (in fiecare zi ~1%
din eritrocite sunt inlocuite cu eritrocite tinere eliberate din
maduva). Determinarea numarului de reticulocite ofera
informatii despre capacitatea medulara de a sintetiza celule
rosii ca raspuns la o suprasolicitare fiziologica, cum este
anemia .
4;6-8;16;19

Indicatii:
1. Diferentierea tipurilor de anemii in: neregenerative si
regenerative/hiper-regenerative.
2. Monitorizarea raspunsului la tratamentul de sustitutie cu
fier, acid folic / vitamina B12.
3. Evaluarea eritropoiezei dupa transplant medular, in
anemia aplastica indusa de medicamente citotoxice/sau in
tratamentul cu eritropoietina.
Metoda de determinare
1. Metoda manuala – numarare microscopica.
2. Numararea automata – analizor automat pe principiul
citometriei in flux cu fluorescenta si LASER semiconductor.
Valori de referinta
Adult: 0.5-2% din nr. total de Er.
Nou-nascut: 2.5-6.5% din nr. total de Er (scade la nivelul de
la adult din a doua saptamana de viata).
Nr. absolut = 30-120 x 10 /μL sau x 10 /L.
3 9

In prezenta anemiei nr. de Rt trebuie corectat deoarece este


fals crescut cand se raporteaza la nr. scazut de Er al
pacientului anemic : 5;7

` %Rt x Hct pacientului


% Rt corectat = —————————————-
45
In continuare trebuie facuta o corectie suplimentara
deoarece Rt eliberate sub stimularea intensa a
eritropoietinei raman in circulatie un timp aproximativ dublu
fata de timpul de supravietuire al Rt normale (aproximativ o
zi). Se calculeaza astfel indicele de productie
reticulocitara (IPR) din %Rt corectat si un factor de corectie
5

care depinde de Hct pacientului:


Hct (%) Factor de corectie
40-45 1.0
35-39 1.5
25-34 2.0
15-24 2.5
<15 3.0
IPR = % Rt corectat / factorul de corectie
Un IPR <2 indica un raspuns medular inadecvat, in timp ce
un IPR >2 sugereaza ca maduva osoasa raspunde adecvat
gradului de anemie .5

Semnificatie clinica - determinarea nr. relativ sau absolut


de Rt reprezinta un indicator important al activitatii
eritropoietice medulare, furnizand o apreciere initiala daca
anemia se datoreaza alterarii productiei eritrocitare sau
pierderii de eritrocite in circulatie (prinsangerare sau
hemoliza) .1;4;5

1. Numar crescut de reticulocite (reticulocitoza): este


indicator de eritropoieza regenerativa (cresterea productiei
eritrocitare medulare sub actiunea eritropoietinei; sub
stimulare maxima maduva poate produce eritrocite de 6-8
ori mai mult fata de rata normala).
• Hemoragia acuta: debutul si gradul reticulocitozei
depind de cantitatea de sange pierduta; de obicei,
reticulocitoza apare in a 2 - a 3 zi si ajunge pana la 5-15%.
a a

• Anemia hemolitica: anemia hemolitica imuna (test


Coombs +) idiopatica sau secundara, transfuzii de sange
incompatibil, boli hemolitice ereditare (defecte membranare
eritrocitare: sferocitoza ereditara, eliptocitoza ereditara etc.;
defecte enzimatice: deficit de glucozo-6-fosfat
dehidrogenaza, deficit de piruvat kinaza etc.),
hemoglobinopatii (siclemie, sindroame talasemice etc.),
anemii hemolitice dobandite (anemia hemolitica
microangiopatica; infectii: malarie, clostridii; agenti chimici
si medicamente oxidante/neoxidante; hemodializa; veninuri;
hemoglobinuria paroxistica nocturna; anemia hemolitica cu
acantocite din bolile hepatice).
Sindroamele hemolitice usoare se pot asocia cu concentratii
normale de Hb si reticulocitoza de 2-5%.
Anemiile hemolitice acute se pot asocia cu reticulocitoza de
>50%.
In hipersplenism este prezenta o anemie hemolitica usoara
cu numar de Rt usor crescut.
• Tratamentul de substitutie cu fier, acid folic/vitamina
B12 al anemiilor deficitare in acesti factori: regenerarea
eritropoiezei este marcata intr-o saptamana de tratament de
cresterea numarului de Rt, iar o reticulocitoza maxima de
10-20% apare dupa 2-4 saptamani de tratament.
• Tratamentul cu eritropoietina: o crestere usoara a nr.
de Rt apare dupa 24 ore (cu eliberarea din maduva de Rt
imature, mari, cu continut mare de ARN), nivelul maxim este
atins dupa 4-6 zile, iar normalizarea survine dupa 8-10 zile.
• Aplazia medulara indusa de medicamente citotoxice: o
crestere a nr. de Rt poate precede alti parametri
hematologici cu cateva zile.
2. Numar scazut de reticulocite (reticulocitopenia): apare in
anemii non-regenerative, cum ar fi deficitul de
fier/folat/vitamina B12, aplazia medulara (deficitul persistent
de Rt sugereaza un prognostic prost), anemia din bolile
cronice, insuficienta medulara (anemia mieloftizica).
Determinarea numarului de Rt are importanta in special in
anemia normocitara. Anemia microcitara cu feritina si
saturatie a transferinei normale si nr. de Rt crescut
sugereaza o hemoglobinopatie. Reticulocitoza in combinatie
cu anemia macrocitara sugereaza deficit de folat/vitamina
B12 partial tratat, iar anemia hemolitica poate fi usor
macrocitara .
4;5

Unele analizoare furnizeaza un parametru


suplimentar: fractia reticulocitelor imature (IRF).
Stabilirea indexului de maturitate a reticulocitelor furnizeaza
informatii complementare numarului de reticulocite in
evaluarea activitatii eritropoietice.
IFR reprezinta procentul de reticulocite care au un continut
crescut sau intermediar de ARN. Valorile de
referinta specifice metodei de lucru a laboratorului nostru
sunt diferite in functie de sex:
barbati: 2.3-13.4%
femei: 3.0-15.9%.
Studiile efectuate au aratat faptul ca IRF constituie un
indicator mai sensibil si mai specific decat numarul de
reticulocite determinat izolat, in urmatoarele situatii clinice:
• monitorizarea regenerarii medulare post transplant
sau chimioterapie (ex. IRF scade la 2-3 zile dupa incheierea
chimioterapiei si creste inainte de o noua cura);
• monitorizarea succesului transplantului renal
(instalarea productiei de eritropoietina);
• monitorizarea tratamentului anemiilor cu fier, vitamina
B12 si folati;
• monitorizarea tratamentului cu eritropoietina la copii,
pacienti cu insuficienta renala cronica, sindrom
mielodisplazic, SIDA;
• monitorizarea efectelor toxice medulare induse de AZT;
• evaluarea anemiilor normocrome de diverse etiologii;
• diagnosticul si monitorizarea anemiilor aplastice;
• detectia crizei aplastice in anemiile hemolitice;
• stabilirea momentului prelevarii de celule stem dupa
tratamentul cu factori de crestere sau chimioterapie;
• detectia hemoragiilor oculte sau a anemiilor hemolitice
compensate;
• estimarea hipoxiei cronice in afectiuni pulmonare sau
cardiopatii cianogene (este indusa o activitate eritropoietica
crescuta);
• clasificarea anemiilor.
Referitor la clasificarea anemiilor, in tabelul de mai jos sunt
prezentate modificarile numarului absolut de reticulocite si
al FRI in diverse tipuri de anemie:
Conditii clinice Numar Fractia
reticulocite reticulocitelor
imature
Aplazie medulara, ↓ ↓
criza aplastica in
anemii hemolitice
Anemii hipoplazice ↓ ↓
Regenerare ↓ ↑ sau N
medulara
Boli cronice ↓ sau N ↓
Deficit de fier ↓ sau N ↑
Deficit de folat sau ↓ sau N ↑
vit. B12
Talasemii N sau ↑ N sau ↑
Mielodisplazii Variabil N sau ↑
Anemii hemolitice ↑ ↑
Hemoragie sau N sau ↑ ↑
anoxie
In concluzie, IRF corelat cu numarul de reticulocite constituie
un indicator util al activitatii eritropoietice, furnizand
informatii similare cu indicele productiei reticulocitare (IPR),
care fiind insa un parametru calculat si nu un rezultat al
masurarii directe poate fi inlocuit de acestea .
9

NUMARUL DE TROMBOCITE (NUMARUL DE PLACHETE)


Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate
bogate in granule, rotund-ovalare, plate, in forma de disc, cu
diametrul de 2-4μ. Trombopoieza are loc in maduva osoasa
incepand cu celula progenitoare multipotenta, continua cu
megakariocitopoieza care include proliferarea
megakariocitara si maturarea megakariocitelor cu formarea
de trombocite. In mod normal, doua treimi din trombocite se
gasesc in circulatie, iar o treime sunt stocate in splina.
Trombocitele sunt implicate in hemostaza si in initierea
proceselor de reparare tisulara si vasoconstrictie dupa
injuria vasculara si in timpul proceselor inflamatorii,
aderarea si agregarea plachetara avand ca rezultat
formarea trombusului plachetar care astupa rupturile din
peretii vaselor mici.
Indicatii
• investigarea unei sangerari neexplicate, unei boli
hemoragice sau a unei boli trombotice;
• in cadrul unui profil de coagulare;
• monitorizarea bolilor asociate cu insuficienta medulara;
• monitorizarea in timpul tratamentelor care pot induce
supresie medulara (iradiere, chimioterapie etc.) .
4;6;8;10;12-14;16;17;19

Metoda de determinare – trombocitele sunt numarate de


analizorul automat prin aceeasi metoda ca eritrocitele, in
timpul directionarii lor intr-un singur rand printr-un orificiu,
prin metoda de focusare hidrodinamica . 9

O estimare a numarului de trombocite pe un frotiu de sange


bine efectuat constituie un control valoros al numarului de
trombocite determinat prin metoda automata. In general,
cand frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare
trombocit observat/camp reprezinta ~10000 Tr x10 /L. In 6

consecinta, un frotiu normal trebuie sa prezinte in medie cel


putin 14 Tr/camp .15

Valori de referinta - 150-450 x 10 /μL.


9 3

Semnificatie clinica
1. Cresterea numarului de trombocite
(trombocitoza/trombocitemie)
A. Trombocitoza tranzitorie – se datoreaza mobilizarii
trombocitelor din pool-ul extravascular: efort fizic, nastere,
administrare de epinefrina.
B. Trombocitoza primara:
• Trombocitemia ereditara (rara; autosomal dominanta;
mutatie a genei trombopoietinei de pe cromozomul 3).
• Sindroame mieloproliferative (hematopoieza clonala):
trombocitemia esentiala, policitemia vera, leucemia mieloida
cronica, metaplazia mieloida cu mielofibroza.
C. Trombocitoza secundara/reactiva (productia persistenta a
unuia sau mai multor factori trombopoietici, in
special interleukina 6, care actioneaza asupra
megakariocitelor):
• boli infectioase;
• boli inflamatorii;
• boli maligne;
• regenerarea rapida dupa hemoragie/anemie
hemolitica;
• rebound dupa refacerea post-trombocitopenie;
• asplenia anatomica (splenectomie)/functionala (de
exemplu din siclemie);
• deficitul de fier;
• postchirurgical .
13

In sindroamele mieloproliferative cronice trombocitoza este


frecventa si poate constitui un mecanism fiziopatologic
important in producerea hemoragiei si trombozei.
Trombocitele circulante sunt mari, dismorfice si anormale
functional. Pacientii cu trombocitoza reactiva pot avea valori
ale trombocitelor la fel de mari ca in bolile mieloproliferative
(de ordinul milioanelor), dar hemoragia si tromboza sunt
neobisnuite. Trombocitele circulante sunt mari, rotunde,
normale functional .
4;13

2. Scaderea numarului de trombocite (trombocitopenia):


este cea mai frecventa cauza de sangerare.
Trombocitopenia poate aparea prin mecanisme diferite:
A. Distructie accelerata a trombocitelor: este cea mai
frecventa cauza de trombocitopenie; aceasta determina
stimularea trombopoiezei ducand la cresterea numarului,
marimii si maturatiei megakariocitelor medulare.
• Datorata unor procese imunologice:
• autoimune: idiopatica/secundara (infectii, sarcina,
boli vasculare de colagen, boli limfoproliferative, tumori
solide, medicamente etc.); mecanismul este reprezentat de
prezenta de autoanticorpi anti-trombocitari de tip IgG si/sau
IgA, mai rar IgM, care activeaza complementul si determina
scurtarea duratei de viata a trombocitelor prin indepartarea
din circulatie de catre sistemul fagocitic mononuclear
splenic;
• aloimune: trombocitopenie neonatala; purpura
posttransfuzionala.
• Datorata unor procese non-imunologice:
• microangiopatii trombotice: coagulare
intravasculara diseminata, purpura trombotica
trombocitopenica, sindrom hemolitic uremic, sindromul
HELLP din sarcina (hemoliza/eclampsie, cresterea enzimelor
hepatice si scaderea trombocitelor);
• alterarea trombocitelor prin suprafete vasculare
anormale (valvulopatii, ateroscleroza extensiva, proteze
vasculare, catetere, circulatie extracorporeala etc.);
• infectii: virusuri (rubeola/oreion neonatal,
citomegalovirus, parvovirus B19, vaccinuri), bacterii
(septicemie, meningococemie, boala Lyme), Mycoplasma
pneumoniae, protozoare (malarie).
B. Productie scazuta de trombocite:
• Hipoplazie megakariocitara: medicamente
mielosupresive (agenti alchilanti, antimetaboliti,
medicamente citotoxice), radiatii ionizante, anemie
aplastica, boli medulare infiltrative, medicamente care
produc hipoplazie medulara prin mecanism idiosincrazic
(cloramfenicol), substante care supreseaza selectiv
megakariocitele (clorotiazide, estrogeni, etanol).
• Trombopoieza ineficienta: anemia megaloblastica.
• Alterarea mecanismului de reglare a trombopoiezei:
deficit de trombopoietina; trombocitopenia ciclica.
• Trombocitopenii ereditare: trombocitopenia
amegakariocitara congenitala, trombocitopenia cu absenta
radiusului, anomalia May-Hegglin, sindromul Wiskott-Aldrich
(microtrombocitopenia X-linkata), macrotrombocitopenia X-
linkata cu diseritropoieza, sindromul Bernard-Soulier,
sindromul plachetelor gri etc.
• Purpura trombocitopenica amegakariocitara pura
dobandita (rara).
C. Distributie anormala a trombocitelor:
• Boli ale splinei (neoplazice, congestive, infiltrative,
infectioase); de obicei trombocitopenie usoara = 50-
100×10 /μL.
3

• Hipotermia.
• Dilutia trombocitelor prin transfuzii masive.
Numeroase medicamente au fost asociate cu
trombocitopenia imuna. Cele mai comune medicamente
incriminate sunt: heparina (1% din pacienti), quinidina,
quinina, rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, danazol,
metildopa, acetaminofen, digoxin, interferon-alfa etc.
Trombocitopenia se asociaza clinic cu sangerari cutaneo-
mucoase: petesii, purpura, gingivoragii, epistaxis, pana la
sangerari gastrointestinale, pulmonare si genitourinare.
Sangerarile spontane sunt rare la >60×10 Tr/μL (pot aparea
3

sangerari posttraumatice, postoperatorii) . 12;17

Valori critice
1. Trombocitoza >1.5×10 /μL, precum si trombocitoza la
9

pacienti varstnici si/sau cu boli cardiovasculare prezinta risc


de tromboza, mai rar de hemoragie . 6

2. Trombocitopenia <20×10 /μL se asociaza cu risc de


3

sangerari spontane interne/externe (risc 1% de hemoragii


intracraniene) .
6

Interferente
1. Trombocitele cresc la altitudine, in timpul iernii, dupa
efort fizic intens, traume.
2. Trombocitele scad inaintea menstruatiei si in sarcina.
3. O falsa trombocitopenie poate fi indicata de analizorul
automat si se datoreaza unei erori de numarare:
• formarea de agregate/aglutinate trombocitare
(pseudotrombocitopenie) induse de anticoagulantul EDTA –
se datoreaza prezentei de aglutinine (autoanticorpi), care
sunt imunoglobuline de tip IgG, IgA/IgM si care induc
aglutinarea in vitro a trombocitelor dependente de
anticoagulant (care induce expunerea unor situsuri
antigenice la care se vor lega anticorpii); nu exista nici o
asociere cunoscuta cu vreo boala/medicament; este cea mai
frecventa cauza de falsa trombocitopenie. Frotiul de sange
periferic evidentiaza agregatele trombocitare; pentru o
numaratoare exacta a trombocitelor se recomanda
recoltarea unei picaturi de sange din pulpa degetului si
folosirea modulului capilar al analizorului.
• prezenta de trombocite gigante;
• satelitismul plachetar (adsorbtia trombocitelor pe
suprafata neutrofilelor segmentate);
• prezenta aglutininelor la rece care poate determina
aglutinare independenta de EDTA.
4. Prezenta de fragmente eritrocitare, microsferocite,
fragmente leucocitare (fragmente nucleare si citoplasmatice
limfocitare in leucemia limfoida cronica) poate determina
niveluri fals crescute ale trombocitelor .
4;6;8;16;17;19

5. Interferente medicamentoase:
• Cresc trombocitele: cefazolin, ceftriaxon,
clindamicin, danazol, diltiazem, dipiridamol, epoetin alfa,
eritropoietina, fludarabina, gemfibrozil, glucocorticoizi,
imipenem, imunoglobuline, interferon alfa-2a, isotretinoin,
lansoprazol, litiu, lomefloxacin, megestrol, meropenem,
metilprednisolon, metoprolol, miconazol, moxalactam,
netilmicina, ofloxacina, contraceptive orale, penicilamina,
propranolol, steroizi, ticlopidina, zalcitabina, zidovudina .
6

• Scad trombocitele: abciximab, acetaminofen,


acetazolamida, albendazol, albuterol, alemtuzumab,
alopurinol, acid aminocaproic, aminoglutetimid, amiodarona,
amitriptilina, amoxicilina, amfotericina B, ampicilina,
amrinona, anagrelid, anticonvulsivante, antineoplazice,
trioxid de arseniu, asparaginaza, aspirina, aur, azatioprina,
azitromicina, barbiturice, vaccin BCG, benazepril, betaxolol,
subsalicilat de bismut, bleomicina, candesartan,
capecitabina, captopril, carbamazepin, carbenicilin,
carmustina, carvedilol, cefaclor, cefamandol, cefazolin,
cefoxitin, ceftriaxon, cefuroxim, clorambucil, cloramfenicol,
clordiazepoxid, clorochina, clorotiazida, clorfeniramin,
clorpromazina, clorpropamid, cimetidina, cladribina,
clindamicina, clofibrat, clonazepam, clopidogrel,
cotrimoxazol, codeina, colchicina, ciclofosfamida, citarabina,
dacarbazina, dalteparin, danazol, diazoxid, diclofenac,
didanozina, dietilstilbestrol, digitala, digoxin, diltiazem,
difenhidramina, disopiramida, docetaxel, doxepin,
doxorubicin, doxiciclina, enalapril, epirubicin, eprosartan,
eritromicina, esomeprazol, etanercept, acid etacrinic,
etosuximid, etidronat, etopozid, etretinat, factor VIIa,
famotidina, fenoprofen, flecainida, fluconazol, flucitozin,
fludarabina, 5-fluorouracil, flufenazin, fluvastatin,
fondaparinux, furosemid, gabapentin, ganciclovir,
gemcitabina, gentamicina, glimepirid, gliburid, granisetron,
vaccin antihepatita B, hidralazina, hidroclorotiazida,
hidroxiclorochina, hidroxiuree, ibuprofen, idarubicina,
ifosfamida, imatinib, imipenem, imipramina, imunoglobulina,
indinavir, indometacin, infliximab, interferon alfa-2a,
interleukina-2, irinotecan, isoniazida, isosorbid, isotretinoin,
itroconazol, ketoprofen, lamivudina, lansoprazol, lepirudin,
levamizol, levodopa, lisinopril, lomefloxacin, lomustin,
lovastatin, loxapin, vaccin antirubeolic, vaccin antirujeolic,
mecloretamina, acid mefenamic, meloxicam, melfalan,
meprobamat, 6-mercaptopurina, meropenem, mesalamina,
metformin, metazolamida, meticilina, metotrexat,
metsuximid, metildopa, metisergid, metoprolol,
metronidazol, milrinona, mitoxantrona, moricizina, morfina,
moxalactam, micofenolat, acid nalidixic, naproxen,
netilmicina, nicardipina, nitrofurantoin, nitroglicerina,
nizatidina, norfloxacin, nortriptilina, nistatin, ofloxacin,
paclitaxel, pamidronat, penicilamina, penicilina,
pentamidina, pentostatin, pentoxifilina, fenobarbital,
fenotiazine, indolol, piroxicam, vaccin antipolio, pravastatin,
prednison, probenecid, procainamida, procarbazina,
promazina, prometazina, propafenona, propranolol,
protriptilina, pirazinamida, pirimetamina, raloxifen, ramipril,
rezerpina, rifampicina, vaccin antirubeolic, sargramostin,
spironolactona, stavudin, streptomicin, sulfametoxazol,
sulfasalazina, sulfoniluree, sulindac, tacrolimus, tamoxifen,
tetraciclina, tiabendazol, tiazide, tioguanina, tioridazina,
tiotepa, ticarcilina, ticlopidina, timolol, tinzaparin,
tobramicina, tocainida, tolbutamid, tolmentin, topotecan,
trimetoprim, vaccin antiurlian, acid valproic, vancomicina,
vinblastina, vincristina, vinorelbina, zidovudina . 6

VOLUMUL TROMBOCITAR MEDIU (VTM) 4;6;16;17


– indica
uniformitatea de marime a populatiei trombocitare. Este util
in diagnosticul diferential al trombocitopeniei .
4;6;16;17

Metoda de determinare: este calculat de analizorul


automat dupa urmatoarea formula:
PCT (Plachetocrit) (%)
VTM (fL) = ————————————- x1000
Nr. trombocite (x10 /μL)
3

De asemenea, analizorul automat calculeaza largimea


distributiei trombocitare (PDW) asemanator cu calcularea
largimii distributiei eritrocitare .
9

Valori de referinta - VTM = 7.4-13 fL sau μm . 3

PDW = 8-16.5 coeficient de variatie (CV) a volumului


trombocitar .
9

Semnificatie clinica – VTM poate fi utilizat impreuna cu


PDW pentru distingerea conditiilor asociate cu productie
scazuta de trombocite de cele asociate cu distructie
plachetara crescuta.
1. VTM crescut:
In general VTM variaza invers proportional cu numarul de
trombocite, cu volume plachetare mai mari observate la
pacientii trombocitopenici la care trombocitele sunt scazute
datorita distructiei periferice si unui turn-over plachetar
crescut (ca in purpura trombocitopenica idiopatica) . 16

VTM este caracteristic crescut in hipertiroidism si in bolile


mieloproliferative .
4;16
In trombocitopoieza ineficienta asociata cu hematopoieza
megaloblastica din deficitul de vitamina B12 si/sau acid
folic trombocitele circulante sunt anormal de mari.
VTM poate fi crescut dupa splenectomie; este crescut in pre-
eclampsie, la fumatorii aterosclerotici (cresterea VTM la
fumatori a fost propusa ca factor de risc pentru
ateroscleroza) . 4

Plachete mari sunt prezente in faza de recuperare dupa


trombocitopenia indusa de alcool . Exista cateva forme de
4

trombocitopenie ereditara caracterizate prin prezenta de


trombocite gigante (VTM = 16-30 fL): sindromul Bernard-
Soulier si macrotrombocitopeniile ereditare cu transmitere
autosomal dominanata (sindroamele Fechtner, Sebastian,
May-Hegglin si Epstein) .
16;19

In trombocitoza, VTM este de obicei crescut in bolile


mieloproliferative (asociat cu morfologie anormala) si normal
in trombocitozele reactive (infectii, tumori, boli inflamatorii
etc.) .
13

2. VTM scazut:
Numarul de trombocite si VTM sunt de obicei scazute in
conditiile asociate cu alterarea productiei de trombocite:
hipoplazia megakariocitara, anemia aplastica, chimioterapie,
de asemenea in trombocitopenia septica . Odata cu
4;16;17

ameliorarea tabloului clinic si refacerea dupa chimioterapie,


VTM creste inaintea cresterii numarului de trombocite.
Pacientii cu hipersplenism au trombocite mai mici decat cei
cu PTI, astfel marimea trombocitelor poate servi ca mijloc
pentru diferentierea intre trombocitopenia cauzata de
distructia imunologica a plachetelor fata de sindroamele cu
splenomegalie . 4;16

Prezenta de fragmente trombocitare (de ex. in leucemie) se


poate asocia cu VTM scazut . 4

Dintre trombocitopeniile ereditare sindromul Wiskott-


Aldrich si trombocitopenia X-linkata se asociaza cu
microcitoza trombocitara (VTM ~jumatate fata de valorile
normale) .
10;19

Exista dovezi ca VTM se coreleaza cu tendinta de sangerare


la pacientii trombocitopenici: la VTM >6.4 fL scade
semnificativ frecventa sangerarilor; astfel VTM ar putea fi
util in aprecierea oportunitatii administrarii de transfuzii de
trombocite . 4

Interferente
Plachetele tind sa se mareasca in primele doua ore in EDTA,
micsorandu-se din nou o data cu prelungirea stocarii probei,
facand dificila standardizarea masuratorilor. De aceea
interpretarea VTM si PDW trebuie facuta cu precautie . VTM16

si PDW pot avea valori false daca numarul de Tr este


<10000/µL . 4

NUMARUL DE LEUCOCITE (NUMARUL DE CELULE ALBE)


SI FORMULA LEUCOCITARA
Leucocitele se impart in doua grupe principale: granulocite si
a-/non-granulocite. Granulocitele sunt denumite astfel
datorita prezentei in citoplasma de granulatii distincte si se
identifica trei tipuri de granulocite in functie de afinitatile de
colorare pe frotiul de sange colorat Wright: neutrofile,
eozinofile si bazofile. De asemenea, aceste celule sunt
denumite si leucocite polimorfonucleare datorita nucleului
multilobulat. Nongranulocitele care constau din limfocite si
monocite nu contin in general granulatii citoplasmatice
distincte si au nucleul nonlobulat, fiind denumite si leucocite
mononucleare .
2;4;6;8;12;16;18-20

Indicatii – evaluarea infectiilor, inflamatiilor, necrozelor


tisulare, intoxicatiilor, alergiilor, bolilor mieloproliferative si
limfoproliferative acute si cronice, tumorilor maligne,
depresiei medulare (iradiere, medicamente citotoxice,
imunosupresoare, antitiroidiene etc.) . 6;8;12

Metoda de determinare – leucocitele sunt determinate de


analizorul automat (dupa ce hematiile sunt lizate, iar
leucocitele sunt colorate cu o substanta fluorescenta cu
afinitate pentru acizii nucleici) prin metoda de citometrie in
flux cu fluorescenta utilizand LASER semiconductor. De
asemenea, sunt efectuate doua scatergrame
bidimensionale. In scatergrama 4 DIFF axa x reprezinta
intensitatea luminii dispersate lateral (respectiv
complexitatea interna a celulelor), iar axa y intensitatea
fluorescentei laterale (respectiv continutul de acizi nucleici),
sunt proiectate cele cinci clase leucocitare si grupul de
umbre eritrocitare, precum si anumite semnale de
avertizare. In scatergrama WBC/BASO axa x reprezinta
intensitatea luminii dispersate lateral, iar axa y intensitatea
luminii dispersate frontal (respectiv marimea celulelor) si
sunt proiectate trei grupuri, respectiv grupul de umbre
eritrocitare, grupul de bazofile si grupul de alte leucocite . 9

Valori de referinta – la adult = 4000-10000/µL sau 4-


10×10 /L;
9

- la copii valori mai mari, diferite in functie de varsta (vezi


anexa7.1.1).
Semnificatie clinica
1.Variatii fiziologice ale leucocitelor
• cresterea si dezvoltarea: la nou-nascuti si copii numarul
de leucocite este crescut, cu scaderea treptata a valorilor,
cu atingerea valorilor de la adult intre 18-21 ani;
• variatii rasiale: la negrii din Africa numarul de neutrofile
si monocite este mai mic, iar numarul de eozinofile mai
mare;
• fluctuatii diurne si de la o zi la alta: influentate de
lumina; de asemenea activitatea obisnuita determina valori
mai mari ale leucocitelor dupa-amiaza, dar care tind sa
ramana in limite normale;
• variatii climatice si sezoniere: caldura si radiatiile
solare intense ar determina leucocitoza, iar rezidenta
prelungita in Antarctica determina leucopenie; lumina
artificiala si ultravioleta determina limfocitoza;
• anoxia acuta determina neutrofilie;
• in primele zile de rezidenta la altitudine crescuta apare
leucocitoza asociata cu limfopenie si eozinopenie, urmate de
limfocitoza si eozinofilie usoare;
• exercitiile fizice intense determina leucocitoza marcata,
de obicei pe seama neutrofilelor segmentate (se datoreaza
trecerii neutrofilelor marginate in circulatie), dar poate fi
prezenta si limfocitoza; normalizarea survine in mai putin de
o ora; gradul leucocitozei se coreleaza cu intensitatea
efortului fizic si nu cu durata sa;
• crizele convulsive determina cresterea numarului de
leucocite;
• injectiile cu epinefrina determina leucocitoza, in special
neutrofilie;
• atacurile de tahicardie paroxistica pot determina
leucocitoza;
• durerea, greata, varsaturile, anxietatea pot determina
leucocitoza in absenta infectiei, prin redistribuirea celulelor
marginate spre circulatie;
• anestezia cu eter determina leucocitoza, iar narcoza cu
compusi barbiturici de obicei scade numarul de leucocite;
• in perioada ovulatorie poate aparea leucocitoza usoara
si eozinopenie;
• in sarcina apare leucocitoza usoara, iar neutrofilia se
accentueaza odata cu apropierea termenului; de asemenea,
in timpul travaliului apare neutrofilie uneori pronuntata, cu
normalizarea valorilor dupa 4-5 zile si asociata cu
eozinopenie.
Majoritatea variatiilor fiziologice se explica prin stimularea
cortexului adrenal. Administrarea de cortizon si hidrocortizon
se asociaza cu neutrofilie (datorata probabil scaderii
efluxului din sange si cresterii eliberarii medulare), urmata
de eozinopenie si limfopenie .18

2. Leucocitoza: L >10000/µL sau >10×10 /L - se9

datoreaza de obicei unei cresteri a numarului de neutrofile


sau limfocite; mai rar celelalte clase de leucocite determina
cresterea numarului absolut de leucocite. O crestere
proportionala a tuturor tipurilor de leucocite se datoreaza
hemoconcentratiei.
• a. Infectiile reprezinta cauza majora de leucocitoza. O
infectie acuta tipica se caracterizeaza printr-o faza de atac
neutrofilica, o faza reactiva monocitica si o faza de
recuperare limfocitico-eozinofilica. In infectiile cronice poate
persista oricare din aceste trei faze. Infectiile virale si unele
infectii bacteriene (febra tifoida) nu urmeaza in mod normal
acest curs. Gradul leucocitozei depinde de severitatea
infectiei, varsta si rezistenta pacientului, precum si de
rezerva medulara.
• b. Alte cauze de leucocitoza:
• hemopatii maligne;
• traumatisme/injurii tisulare, de exemplu
interventii chirurgicale, necroze tisulare;
• tumori maligne (in special carcinomul bronsic);
• toxine, uremie, eclampsie, coma, tireotoxicoza;
• medicamente: cloroform, chinina, factori de
crestere etc.;
• hemoliza acuta;
• hemoragie acuta;
• postsplenectomie .18

3. Leucopenie: <4000/µL sau <4×10 /L (valorile cuprinse


9

intre 2500-4000/µL sunt considerate borderline, in timp ce


valorile <2500/µL sunt cert anormale) se poate datora
urmatoarelor cauze:
• infectii virale, unele infectii bacteriene, infectii
bacteriene severe;
• hipersplenism;
• depresie medulara produsa de intoxicatie cu metale
grele, benzen, radiatii ionizante, medicamente:
chimioterapice, barbiturice, antibiotice, antihistaminice,
anticonvulsivante, antitiroidiene, arsenic, diuretice,
analgezice si antiinflamatorii;
• boli medulare primitive: leucemie (aleucemica), anemie
megaloblastica, sindroame mielodisplazice, anemie
aplastica, boli congenitale (anemia Fanconi, discheratoza
congenitala);
• boli medulare secundare: granuloame, metastaze . 18

Interferente
1. Numar fals crescut de leucocite: prezenta de eritrocite
rezistente la liza (la nou-nascuti, reticulocitoza), prezenta
de eritroblasticirculanti in numar mare, trombocitele
gigante (pot fi numarate ca leucocite), prezenta
de crioglobuline (la temperatura camerei se formeaza
cristale proteice care sunt numarate ca leucocite; dispar
dupa incalzirea probei la 37°C), paraproteinemia, prezenta
deaglutinine la rece.
2. Numar fals scazut de leucocite: prezenta de leucocite
alterate (chimioterapie, sepsis) – nu sunt incluse in
numaratoare .
4;6;8;19

Valori critice – numar de leucocite <500/µL,


respectiv >30000/µL . 6

Formula leucocitara consta in diferentierea numarului


total de leucocite circulante in cele cinci tipuri de leucocite,
exprimate procentual si respectiv in numar absolut, fiecare
dintre acestea indeplinind o functie specifica. Actualmente
este de preferat raportarea fiecarui tip de leucocite in valori
absolute. Formula leucocitara este efectuata automat de
catre analizor. Exista anumite situatii insa in care este
necesara efectuarea manuala a formulei leucocitare: numar
de leucocite prea mic/prea mare, prezenta de celule
anormale semnalizata de analizor prin anumite mesaje de
avertizare/chiar esecul analizorului de a indica formula
leucocitara. In aceste cazuri se efectueaza numaratoarea
microscopica: frotiu de sange venos (recoltat pe EDTA;
heparina poate produce deformari ale leucocitelor) sau frotiu
de sange capilar . 9

Neutrofilele (granulocitele polimorfonucleare


neutrofile) – cel mai numeros tip de leucocite, joaca un rol
major in apararea antiinfectioasa primara a organismului
prin fagocitarea si digestia microorganismelor, iar activarea
lor necorespunzatoare poate duce la lezarea tesuturilor
normale ale organismului prin eliberarea de enzime si agenti
piogeni. In momentul aparitiei infectiei sunt produsi agenti
chemotactici care determina migrarea neutrofilelor la locul
infectiei si activarea functiilor defensive ale acestora, cu
fagocitarea agentului respectiv, urmata de eliberarea
granulelor in vezicula de fagocitoza si distrugerea agentului
infectios. Acest efect este adesea asociat cu cresterea
productiei si eliberarii neutrofilelor din maduva osoasa.
Granulopoieza are loc la nivelul maduvei osoase,
considerandu-se ca granulocitele neutrofile, eozinofile si
bazofile urmeaza acelasi model de proliferare, diferentiere,
maturare si eliberare in sange. Mieloblastii, promielocitele si
mielocitele reprezinta compartimentul mitotic, celulele fiind
capabile de replicare, iar metamielocitele, neutrofilele
nesegmentate si neutrofilele segmentate reprezinta
compartimentul postmitotic/de diferentiere. In afara
maduvei osoase, granulocitele neutrofile se gasesc in
tesuturi, circulante la nivelul vaselor de sange si marginate
care adera la endoteliul vascular. Cresterea neutrofilelor
circulante se datoreaza fie eliberarii din maduva osoasa, fie
mobilizarii neutrofilelor marginate. In cazul unei stimulari
puternice metamielocitele si mielocitele pot ajunge in
sangele periferic .
18

Valori de referinta: - la adult = 2000-8000/µL sau 2-


8×10 /L; 45-80% din leucocite;
9

- la copii valori mai mici in functie de varsta (vezi anexa


9

7.1.1).
Semnificatie clinica
1. Neutrofilia: >8000/µL sau 8×10 /L:9

• Pseudoneutrofilia (cresterea numarului de neutrofile


circulante pe seama neutrofilelor marginate): efort fizic
intens, stres (plansul la copii), travaliu, menstruatie.
• Infectii bacteriene acute localizate si generalizate:
neutrofilie pana la 15000-20000/µL, foarte rar chiar pana la
50000/µL; pot aparea granulatii toxice si devierea la stanga
a formulei leucocitare, cu cresterea procentului de neutrofile
nesegmentate (normal 1-4% din neutrofile), iar in cazul unui
stimul puternic cu eliberarea de precursori medulari
(metamielocite, mielocite). In infectii foarte severe poate
aparea deviere la stanga degenerativa cu cresterea formelor
imature fara leucocitoza (prognostic nefavorabil) sau reactie
leucemoida (leucocite >25000/µL, devierea formulei
leucocitare, uneori pana la mieloblast).
• Infectii virale, fungice si parazitare: de obicei,
neutrofilia este usoara si este prezenta doar in faza initiala.
• Sepsis neonatal.
• Boli inflamatorii cronice: vasculite, artrita reumatoida,
bronsita, colita, dermatita, pielonefrita, pancreatita.
• Boli metabolice: coma diabetica, coma uremica, coma
hepatica, atacul acut de guta, eclampsia, tireotoxicoza.
• Necroza tisulara: arsuri, infarct miocardic.
• Toxice si medicamente: corticosteroizi, plumb, mercur,
monoxid de carbon, digitala, veninuri.
• Hemoragia acuta (neutrofilie pana la 25000/µL in a 3 -a
a

5 zi), proceduri chirurgicale majore, anemia hemolitica,


a

postsplenectomie.
• Tumori maligne, in special carcinoame
(gastrointestinal, pulmonar): neutrofilia apare ca urmare a
reactiei inflamatorii, necrozei tumorale, producerii de factori
de crestere granulopoietici de catre tumora.
• Boli mieloproliferative cronice (leucemia mieloida
cronica, policitemia vera, trombocitemia esentiala,
metaplazia mieloida cu mielofibroza) .
4,6;8;18;19

2. Neutropenia: se clasifica in usoara (1000-1500/µL),


moderata (500-1000/µL) si severa (<500/µL); agranulocitoza
reprezinta o forma severa de neutropenie cu absenta totala
a neutrofilelor circulante. Neutropenia severa se asociaza cu
risc crescut de infectii cu localizare orala (ulcere,
periodontita), cutaneo-mucoasa (piele, perirectal, genital),
iar in neutropenia prelungita infectii sistemice (pulmonare,
gastrointestinale, hematogene). Cauze de neutropenie:
A. Pseudoneutropenia: efectuarea hemogramei dupa un
timp indelungat de la recoltare, prezenta paraproteinemiei
care produce aglutinarea neutrofilelor, marginarea
neutrofilelor.
B. Neutropenia dobandita:
• Infectii bacteriene severe, septicemie in special cu
bacterii Gram negative; infectii virale: neutropenia survine in
primele 1-2 zile si persista 3-7 zile, de obicei fara
semnificatie clinica; neutropenie prelungita poate aparea in
infectii cu virusul hepatitic B, virusul Epstein-Barr, HIV;
infectii cu protozoare (malarie), fungi, rickettsii.
• Substante chimice, toxice si medicamente:
• Neutropenie indusa imun: aminopirina, penicilina,
antitiroidiene, aur, quinidina.
• Inhibitia granulopoiezei dependenta de doza:
antibiotice β-lactamice, carbamazepina, acid valproic.
• Lezarea directa a micromediului medular sau a
precursorilor mieloizi de catre medicament sau metabolitii
acestuia.
• Medicamente care pot produce neutropenie:
• Metale grele: aur, arseniu, mercur.
• Analgezice si antiinflamatorii: aminopirina,
fenilbutazona, indometacin, ibuprofen, acid acetilsalicilic,
barbiturice, mesalazina, quinina.
• Antipsihotice si antidepresive: fenotiazine,
imipramin, desipramin, diazepam, clordiazepoxid,
meprobamat, haloperidol.
• Anticonvulsivante: acid valproic, fenitoin,
etosuximid, carbamazepin, lamotrigin.
• Antitiroidiene: tiouracil, propiltiouracil, metimazol,
carbimazol, perclorat de potasiu, tiocianat.
• Medicamente cardiovasculare: procainamida,
captopril, propranolol, hidralazina, metildopa, diazoxid,
nifedipin, propafenona, ticlopidina, enalapril, amiodarona,
quinidina.
• Antihistaminice: cimetidina, ranitidina, famotidina.
• Antimicrobiene: peniciline, cefalosporine,
vancomicina, cloramfenicol, gentamicina, clindamicina,
doxiciclina, flucitozina, nitrofurantoin, griseofulvin,
metronidazol, rifampicina, izoniazida, streptomicina,
mebendazol, pirimetamina, levamisol, sulfonamide,
etambutol, ciprofloxacin, trimetoprim, imipenem.
• Antimalarice: clorochin, hidroxiclorochin,
quinacrin, dapsona.
• Antivirale: zidovudina, aciclovir, ganciclovir,
terbinafin.
• Antidiabetice: clorpropamid, tolbutamid.
• Diuretice: acid etacrinic, acetazolamida, tiazide,
spironolactona.
• Diverse: alopurinol, colchicina, bezafibrat,
tamoxifen, penicilamina, acid retinoic, metoclopramid,
Rauwolfia, etanol, imunoglobuline intravenoase, omeprazol,
levodopa.
• Neutropenia nutritionala: casexie, stari debilitante,
anorexie nervoasa, deficit de vitamina B12 si folat, deficit de
cupru.
• Neutropenia imuna (prezenta de anticorpi anti-
neutrofile):
• neutropenia autoimuna primara (80% din cazuri apar la
copii <1an; neutropenia autoimuna cronica idiopatica) sau
secundara (lupus eritematos sistemic, granulomatoza
Wegener, artrita reumatoida, hepatita cronica, limfocitoza T-
γ, transplant medular, transfuzii);
• neutropenia isoimuna neonatala.
• Sindromul Felty: artrita reumatoida, splenomegalie si
neutropenie.
• Neutropenia asociata cu activarea complementului:
expunerea sangelui la membrane artificiale (dializa, afereza,
by-pass cardiopulmonar), anafilaxie. Are loc agregarea si
aderarea neutrofilelor la endoteliul vascular, in special
pulmonar.
• Hipersplenism.
• Chimioterapia in cancer, tratamentul cu metotrexat in
artrita reumatoida.
• Radiatii ionizante.
• Boli hematopoietice: leucemia (aleucemica), anemia
aplastica.
C. Neutropenia congenitala si cronica:
• Neutropenia congenitala severa (sindromul Kostmann).
• Neutropenia ciclica (oscilatii periodice ale numarului de
neutrofile de la neutropenie severa <200/µL la niveluri
aproape normale): ereditara sau dobandita.
• Neutropenia benigna cronica: familiala si nonfamiliala.
• Neutropenia idiopatica cronica severa.
• Neutropenia asociata cu defecte imune congenitale:
agamaglobulinemia X-linkata, sindromul de hiper-IgM, dis-
gamaglobulinemia tip I, deficienta de IgA, hipo-
gamaglobulinemia familiala.
• Disgeneza reticulara (neutropenie severa, limfopenie,
agamaglobulinemie si absenta imunitatii mediate celular).
• Neutropenia asociata cu anomalii fenotipice: sindromul
Shwachman, hipoplazia cartilaj-par, diskeratoza congenitala,
sindromul Barth, sindromul Chédiak-Higashi.
• Mielokathexis.
• Sindromul leucocitelor “lenese”.
• Boli metabolice: glicogenoza tip Ib, metilmalonic
acidemia .
1

Interferente – vezi variatii fiziologice ale leucocitelor,


pseudoneutrofilia si pseudoneutropenia.
Valori critice – numar de neutrofile <200/µL sau
agranulocitoza – risc de infectii sistemice fatale.

Limfocitele – reprezinta o populatie celulara heterogena


care difera in functie de origine, durata de viata, localizare la
nivelul organelor limfoide si functie. Desi unele caracteristici
morfologice ca: marimea, granularitatea, raportul nucleo-
citoplasmatic diferentiaza populatiile limfocitare una de
cealalta, ele nu ofera indicii privind tipul si functia lor.
Majoritatea limfocitelor din sange sunt mici, desi sunt
comune si forme mai mari, cum ar fi limfocitele mari
granulare care contin granulatii azurofile in citoplasma.
65-80% din limfocite sunt celule T, 8-15% sunt celule B, iar
~10% sunt celule natural killer (NK) (celulele NK sunt
morfologic distincte, unele dintre acestea fiind identice cu
limfocitele mari granulare). Numai 2% din limfocite sunt
prezente in sange. Limfopoieza are loc la nivelul organelor
limfoide. Organele limfoide primare sunt maduva osoasa si
timusul, unde are loc diferentierea antigen-independenta a
limfocitelor din precursorii imaturi (limfocitele B se
matureaza in maduva, iar limfocitele T in timus unde
migreaza de la nivel medular). Dupa acest stadiu precoce de
diferentiere, limfocitele imunocompetente sunt eliberate si
se localizeaza in arii specifice din organele limfoide
secundare: splina, ganglionii limfatici, placile Peyer de la
nivelul intestinului si inelul Waldeyer, unde are loc stadiul
final, antigen-dependent al diferentierii limfocitare si
distribuirea de celule efectoare complet diferentiate a
produsilor acestora spre alte zone ale organismului.
Plasmocitele reprezinta celule B complet diferentiate, cu
citoplasma abundenta, intens bazofila, uneori granulara si
nucleu excentric, rotund-ovalar, cu cromatina densa cu
aspect de “spite de roata”. Plasmocitele nu sunt prezente in
mod normal in sange. Frecvent sunt intalnite celule
intermediare (limfoplasmocite), ca in infectiile virale, inclusiv
mononucleoza infectioasa sau in bolile imunologice cu
hipergamaglobulinemie.
Celulele B controleaza raspunsul imun umoral mediat de
anticorpi specifici antigenului ofensator. Celulele B cu
memorie au durata lunga de viata si nu produc anticorpi
pana in momentul restimularii antigenice, cand raspund la
doze mult mai mici de antigen, prolifereaza clonal si produc
o cantitate de anticorpi de 7-10 ori mai mare decat celule B
neexperimentate antigenic.
Celulele T sunt implicate in raspunsul imun mediat celular si
includ celulele T helper CD4 , celulele T supresor CD8 si
+ +

celulele T citotoxice .
6;15;19

Valori de referinta – adult: 1000-4000/µL sau 1-4×10 /L; 9

20-55% din leucocite;


- la copii valori mai mari in functie de varsta (vezi
9

anexa7.1.1).
Semnificatie clinica
1. Limfocitoza: >4000/µL:
A. Cauze benigne:
• Infectii virale:
• Limfocitoza infectioasa (apare in special la copii).
• Mononucleoza infectioasa: produsa de virusul Epstein-
Barr, afecteaza in special adolescentii si adultii tineri,
produce un tablou hematologic caracteristic cu limfo-
monocitoza si prezenta pe frotiul de sange de limfocite
atipice, activate (celulele Downey).
• Alte infecti virale: infectii virale ale tractului respirator
superior, infectii cu citomegalovirus, rujeola, oreion, varicela,
hepatita acuta virala, infectie acuta cu HIV.
• Alte infectii: infectii cronice (tuberculoza, sifilis), tuse
convulsiva, toxoplasmoza, febra tifoida, bruceloza.
• Numarul de limfocite poate depasi 15000/µL in
limfocitoza infectioasa, mononucleoza infectioasa, tusea
convulsiva.
• Boala Crohn, colita ulcerativa.
• Boala Addison.
• Boala serului, hipersensibitate medicamentoasa.
• Vasculite.
• Limfocitoza policlonala persistenta (conditie benigna
rara, care afecteaza tipic femei fumatoare de varsta
mijlocie, cu tendinta familiala, cu prezenta de limfocite
binucleate cu citoplasma abundenta).
• Sindromul de splenomegalie hiperreactiva din malarie.
B. Cauze maligne:
• Cu celula B: leucemia limfocitara cronica, leucemia
prolimfocitara cu celula B, leucemia cu celule paroase, faza
leucemica din limfoamele nonhodgkin, macroglobulinemia
Waldenström.
• Cu celula T: leucemia prolimfocitara cu celula T,
leucemia/limfomul cu celula T al adultului, sindromul Sézary,
leucemia cu limfocite mari granulare.
2. Limfopenie: <1000/µL:
• Imunodeficiente congenitale: sindroame de
imunodeficienta combinata.
• Infectia HIV (scaderea selectiva a celulelor CD4 ).+

• Chimioterapia (in special analogii nucleozidici:


fludarabina, cladribina – produc scaderea marcata a celulelor
CD4 , care poate persista ani de zile), radioterapia,
+

medicatia imunosupresoare.
• Lupus eritematos sistemic (sunt prezenti anticorpi anti-
limfocitari care produc liza complement mediata a
limfocitelor); boala mixta de tesut conjuctiv;
dermatomiozita.
• Tuberculoza avansata (miliara): scaderea marcata a
celulelor CD4 .
+

• Virusul gripal (limfopenia apare tipic dupa rezolvarea


infectiei).
• Boala Hodgkin si alte malignitati.
• Anemia aplastica.
• Administrarea de ACTH/corticosteroizi; tumori
hipofizare secretoare de ACTH; boala Cushing.
• Pierderi crescute la nivelul tractului intestinal prin
obstructia drenajului limfatic: tumori, boala Whipple,
limfangiectazie intestinala; boli inflamatorii intestinale.
• Uremia.
• Diverse: sarcoidoza, insuficienta cardiaca congestiva,
boli debilitante severe, muscaturi de sarpe, arsuri, anestezie,
proceduri chirurgicale, by-pass cardiopulmonar.
3. Plasmocitele: nu sunt prezente in mod normal in sange;
sunt crescute in:
• Mielom multiplu, leucemia cu plasmocite.
• Cancer: ficat, san, prostata.
• Ciroza.
• Artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic.
• Boala serului.
• Unele infectii bacteriene, virale, parazitare .
4;6;8;15;19

Interferente – vezi variatii fiziologice ale leucocitelor;


efortul fizic, stresul, menstruatia pot produce limfocitoza.
Interferente medicamentoase : 6

• Cresc limfocitele: acid aminosalicilic, cefaclor,


ceftazidim, clorambucil, clorpropamid, dexametazona,
gabapentin, G-CSF, griseofulvin, haloperidol, levodopa,
narcotice, ofloxacin, propiltiouracil, quazepam,
spironolactona, triazolam, acid valproic.
• Scad limfocitele: alprazolam, asparaginaza,
benzodiazepine, ceftriaxon, clorambucil, ciclosporina,
dexametazona, eprosartan, fludarabina, acid folic,
furosemid, hidrocortizon, ibuprofen, irinotecan, levofloxacin,
litiu, mecloretamina, mirtazepina, muromonab-CD3,
nelfinavir, ofloxacin, olsalazina, pamidronat, pentostatin,
fenitoin, quazepam, terbinafina, tiamina, trastuzumab,
triazolam.
Valori critice – numar de limfocite <500/µL creste riscul de
infectii, in special virale .
6
Numar de celule CD4 sever scazut este cel mai bun
+

indicator unic de infectii oportuniste .


18

Monocitele – sunt cele mai mari celule din sange; fac parte
din sistemul fagocitic mononuclear/reticuloendotelial
compus din monocite, macrofage si precursorii lor medulari.
Monocitele sunt eliberate in sange si, dupa un scurt timp in
circulatie, migreaza in diferite tesuturi, intamplator sau
specific, ca raspuns la diferiti factori chemotactici. In
tesuturi, ca raspuns la diferiti stimuli solubili, ele se
diferentiaza in macrofage tisulare, cu calitati morfologice si
functionale caracteristice, proces care a fost denumit
activare si care este reversibil (“dezactivare”). Celulele
sistemului fagocitic mononuclear sunt foarte primitive
filogenetic, nici un animal neputand trai fara ele. Indeplinesc
o varietate larga de functii importante in organism,
incluzand indepartarea particulelor straine si celulelor
senescente, moarte sau alterate, reglarea functiilor altor
celule, procesarea si prezentarea de antigene in reactiile
imune, participarea in diferite reactii inflamatorii,
distrugerea bacteriilor si celulelor tumorale. Monocitele si
macrofagele produc numerosi factori bioactivi: enzime,
factori ai complementului, factori de coagulare, specii
reactive de oxigen si azot, factori angiogenetici, proteine de
legare (transferina, transcobalamina II,
fibronectina, apolipoproteina E), lipide bioactive (derivati ai
acidului arahidonic), factori chemotactici, citokine si factori
de crestere (IFN α si γ, IL 1,3,6,8,10,12, FGF, PDGF, TNF, M-
CSF) .
1;6;16

Valori de referinta – 0-1000/µL sau 0-1×10 /L; 0-15% din


9

leucocite . 9

Semnificatie clinica
1. Monocitoza: >1000/µL:
• Cele mai frecvente cauze sunt infectiile bacteriene,
tuberculoza, endocardita bacteriana subacuta, sifilisul,
bruceloza.
• Leucemia mielomonocitara cronica, leucemia
monoblastica acuta, boli mieloproliferative cronice.
• Carcinoame: stomac, san, ovar.
• Boala Hodgkin, limfoame.
• Recuperarea dupa neutropenie, chimioterapie,
transplant medular (semn favorabil).
• Tezaurismoze (boala Gaucher).
• Boli parazitare (malarie, Kala-azar, tripanosomiaza),
rickettsioze, infectii micotice.
• Boli gastrointestinale: colita ulcerativa, enterita
regionala, sprue, ciroza hepatica.
• Boli de colagen, sarcoidoza.
• Postchirurgical, postsplenectomie.
• Reactii medicamentoase.
• Intoxicatie cu tetracloretan.
• Tratament cu factori de crestere granulo-monocitari.
2. Monocitopenie: <100/µL (conditie extrem de rara):
• Tratament cu prednison (tranzitoriu).
• Leucemia cu celule paroase.
• Infectii severe care determina si neutropenie.
• Infectie HIV.
• Anemie aplastica .
1;4;8;19

Interferente – vezi variatii fiziologice ale leucocitelor.


Interferente medicamentoase:
Cresc monocitele: alprazolam, ampicilina, carbenicilina,
clorpromazina, griseofulvin, haloperidol, lomefloxacin,
metsuximid, penicilamina, piperacilina, prednison,
propiltiouracil, quazepam.
Scad monocitele: alprazolam, triazolam . 6

Eozinofilele (granulocitele eozinofile) – au fost initial


6;9;18

descrise pentru granulatiile lor intracitoplasmatice


caracteristice care manifesta afinitate crescuta pentru
colorantii acizi, cum ar fi eozina, si care apar colorate rosu-
stralucitor in microscopia optica. Eozinofilele sunt celule
mobile, cu originea in maduva osoasa, urmand acelasi
model de proliferare, diferentiere, maturare si eliberare in
sange ca si granulocitele neutrofile; nucleul lor este de
obicei bilobat, dar sunt adesea observati si trei sau mai multi
lobi.
La indivizii sanatosi se gasesc in numar mic in sange, dar
devin predominante in sange si tesuturi in asociere cu
diferite boli alergice, parazitare sau boli maligne. Prezenta
eozinofilelor in caile respiratorii si mucoasa intestinala,
numarul cat si starea lor de activare, a fost asociata atat cu
maifestarile IgE-dependente cat si IgE-independente ale
bolilor alergice. Totusi, rolul imunologic si importanta
eozinofilului in patogeneza astmului nu sunt pe deplin
clarificate. Eozinofilele contin cel putin cinci tipuri diferite de
granulatii intracitoplasmatice; granulatiile cristaloide contin
cea mai mare parte a proteinelor cationice cu incarcatura
mare, incluzand proteina bazica majora, peroxidaza,
proteina cationica eozinofilica si neurotoxina derivata din
eozinofil, implicate in alterarile tisulare observate in astm si
alte boli alergice. Eozinofilia indusa de alergeni sau paraziti
este dependenta de celula T si este mediata de citokine
eliberate de limfocitele sensibilizate. Eozinofilul produce si
stocheaza pana la 29 de mediatori cunoscuti, citokine,
chemokine si factori de crestere, importante in reactiile
inflamatorii in care este implicata aceasta celula (produsi ai
acidului arahidonic, interleukine 1α-6, 8, 9-13, 16, IFNγ, TNF,
TGFα, TGFβ1, NGF, PDGF-B,SCF, GM-CSF, eotaxina, MIP-1α,
RANTES).
Valori de referinta: 0-700/µL sau 0-0.7×10 /L (0-7% din
9

leucocite); valori mai mici la copiii pana la 1 an (vezi anexa


1).
Semnificatie clinica 4;6;8;9;18

1. Eozinofilia >700/µL:
• Boli alergice:
• Astmul bronsic: exista o corelatie intre
hiperreactivitatea bronsica si gradul eozinofiliei; biopsia
bronsica identifica prezenta eozinofilelor in caile respiratorii;
in astmul intrinsec/nonatopic in care lipseste dependenta de
un raspuns imun dependent de IgE, exista o crestere
similara a eozinofilelor in caile aeriene.
• Dermatita atopica, urticaria, edemul
angioneurotic, sensibilizarea la aspirina, alergii
medicamentoase (trimetoprim-sulfametoxazol, penicilina,
tetraciclina, nitrofurantoin), febra fanului.
• Esofagita eozinofilica (posibil asociata cu alergie
la alimente), gastroenterita eozinofilica, proctocolita
eozinofilica (asociata cu alergia la laptele de vaca, desi
poate aparea si la copii hraniti cu formule de soia sau
alimentati la san).
• Asocierea dintre infiltrate pulmonare si eozinofilie
apare in:
• Sindromul Löffler (infiltrat eozinofilic pulmonar
tranzitoriu) – se poate asocia cu infestarea cu specii de
Ascaris.
• Angeita alergica si granulomatoasa (sindromul
Churg-Strauss – tablou astmatiform, eozinofilie si vasculita
sistemica).
• Vasculita de hipersensibilizare.
• Aspergiloza bronho-pulmonara alergica (se
caracterizeaza printr-un tablou de astm, test cutanat pozitiv
la aspergilus si prezenta de anticorpi precipitanti anti-
aspergilus).
• Eozinofilia tropicala (infestare parazitara
pulmonara: filariaza).
In plus, reactiile medicamentoase, sindromul hipereozinofilic
si infestatiile parazitare se pot asocia cu eozinofilie si
infiltrate pulmonare.
• Boli neoplazice:
• Sindromul hipereozinofilic idiopatic: rar, mai
frecvent la barbati (B:F=9:1), eozinofilie pana la 50000/µL,
diferentiat de leucemia eozinofilica prin absenta blastilor,
determina afectare organica multipla, alterare nervoasa
centrala si deces de obicei prin disfunctie cardiaca.
• Leucemia eozinofilica.
• Boala Hodgkin si limfoamele maligne.
• Bolile mieloproliferative cronice.
• Carcinomul bronsic (prin productie excesiva de
IL5).
• Boli gastrointestinale: boala Crohn, colita ulcerativa.
• Infectia HIV: se poate datora infestatiilor parazitare
intercurente, reactiei la trimetoprim-sulfametoxazol utilizat
pentru tratamentul infectiei cu Pneumocystis carinii.
• Infestari parazitare in special helmintice (trichineloza,
chist hidatic, schistosomiaza, fascioloza, toxocaroza – “larva
migrans” viscerala, cisticercoza, scabie), in special in timpul
fazei de migrare tisulara.
• Boli cutanate: pemfigus vulgaris, dermatita
herpetiforma, eritem exsudativ multiform.
• Boli infectioase (febra rosie), in convalescenta dupa
alte infectii.
• Eozinofilia familiala (rara).
• Eozinofilie iatrogena: tratamentul bolilor maligne cu IL-
2, administrarea de GM-CSF, rejetul alogrefei.
• Sindromul eozinofilie-mialgie: produs de ingestia de L-
triptofan, potential fatal (polineuropatie ascendenta Guillain-
Barré-like).
• Rinita eozinofilica nonalergica.
!Cele mai mari valori ale numarului de eozinofile (>1500/µL)
apar in sindromul hipereozinofilic idiopatic, leucemia cu
eozinofile, trichineloza si dermatita herpetiforma .
6;18

2. Eozinopenia se datoreaza in general unei productii


crescute de steroizi, care acompaniaza majoritatea
conditiilor de stres si se asociaza cu:
• Sindromul Cushing.
• Medicamente: ACTH, corticosteroizi, epinefrina,
tiroxina, prostaglandine.
• Infectii acute.
Interferente : vezi variatii fiziologice ale leucocitelor.
4;6;8

1. Ritmul circadian: numarul de eozinofile este minim


dimineata si creste de la pranz pana dupa miezul noptii.
2. Conditiile de stres scad numarul de eozinofile.
3. Interferente medicamentoase:
• Cresc eozinofilele: alopurinol, alprazolam, acid
aminosalicilic, amoxicilina, amfotericina B, ampicilina,
aztreonam, benazepril, captopril, carbamazepin,
carbenicilina, cefoperazon, cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon,
cefalexin, cloramfenicol, clorpromazina, ciprofloxacin,
clindamicina, clofibrat, clonazepam, danazol, dapsona,
desipramina, diazoxid, diclofenac, doxepin, doxorubicina,
doxiciclina, enalapril, etosuximid, flucitozina, fluorouracil,
flufenazina, furazolidon, famciclovir, gemfibrozil,
gentamicina, haloperidol, vaccin anti-hepatita A, ibuprofen,
imipenem, isoniazida, lamotrigin, lansoprazol, levodopa, acid
mefenamic, mefenitoin, metsuximid, metisergid,
moxalactam, naproxen, nitrofurantoin, nizatidina,
norfloxacina, ofloxacina, penicilinamina, pentazocin,
perfenazina, piperacilina, piroxicam, procarbazina,
propafenona, ramipril, ranitidina, rifampicina spironolactona,
streptomicina, sulfametoxazol, sulfasalazina, tetraciclina,
tioridazina, ticarcilina, ticlopidina, tobramicina, triazolam,
trifluoperazina, trimipramina, trovafloxacin, acid valproic,
zalcitabina .
6

• Scad eozinofilele: amitriptilina, aspirina, captopril,


clozapin, corticotropin, desipramina, etosuximid,
indometacin, nortriptilina, olsalazina, procainamida,
rifampicina, sulfametoxazol, triazolam .6

Bazofilele (granulocitele bazofile) si mastocitele – sunt


doua populatii de leucocite bazofile care prezinta multe
asemanari, dar si unele diferente. Ambele tipuri de celule
contin granulatii intracitoplasmatice care se coloreaza
metacromatic cu coloranti bazici. De asemenea, ambele
exprima pe suprafata lor o isoforma tetramerica (αβγ2) a
receptorului cu afinitate mare pentru IgE. Cand acest
receptor cu afinitate mare este legat de alergenul
sensibilizant sau de anticorpii anti-IgE, atat bazofilele, cat si
mastocitele sunt activate, fiind indusa sinteza si secretia de
mediatori. Prin aceste mecanisme bazofilele si mastocitele
sunt factori importanti in inflamatiile alergice si alte
fenomene imune si inflamatorii.
Bazofilele sunt celule avand kinetica si istoria naturala a
granulocitelor, care se matureaza in maduva, circula in
sange si retin anumite trasaturi ultrastructurale
caracteristice dupa migrarea in tesuturi in timpul proceselor
inflamatorii si imunologice (hipersensibilitate cutanata
bazofilica, astm). Nu exista evidente convingatoare ca
bazofilele se metamorfozeaza in mastocite dupa migrarea in
tesuturi.
Mastocitele se matureaza in mod obisnuit in afara maduvei
osoase sau circulatiei – in general in tesutul conjunctiv si
cavitatile seroase. Exista anumite conditii in care numarul de
progenitori mastocitari din circulatie poate fi crescut.
Bazofilele si mastocitele difera semnificativ in ceea ce
priveste fenotipul de suprafata, forma si structura nucleului;
bazofilele au in general mai putine granule si o morfologie
mai omogena decat mastocitele. Exista, de asemenea,
diferente in ceea ce priveste mediatorii stocati si cei nou
sintetizati dupa activare. Ambele celule contin histamina,
PAF si metaboliti ai acidului arahidonic, considerate
importante in patogeneza bolilor inflamatorii, cum ar fi
astmul. O distinctie majora consta in proteinazele care sunt
continute in cantitate abundenta in mastocite. Ambele celule
produc citokine, spre exemplu bazofilele produc cantitati
mari de IL-4 si IL-13, in timp ce repertoriul mastocitelor
include un spectru larg de citokine, asociate cu fenotipurile
Th1 si Th2 (cum ar fi TNF).
De asemenea, rolul bazofilelor si mastocitelor in inflamatiile
alergice difera in functie de stimulii care activeaza fiecare
celula. Cateva populatii mastocitare raspund la unele
neuropeptide, iar asocierea anatomica stransa dintre
mastocite si nervi constituie evidenta componentei
neurogenice-dependente de mastocite a reactiilor alergice.
Degranularea anafilactica survine dupa stimularea
receptorului pentru IgE sau prin alti stimuli cum ar fi
componente ale complementului. Degranularea anafilactica
poate fi extensiva implicand majoritatea granulelor. Dar in
numeroase reactii inflamatorii in care apare infiltrare
mastocitara si bazofilica, cum ar fi hipersensibilitatea
cutanata intarziata, poate aparea o degranulare si secretie
de mediatori mult mai putin exploziva (“piecemeal
degranulation”). Dupa degranulare, celule sunt capabile sa
se refaca si sa functioneze din nou .
2

Valori de referinta – bazofile = 0-200/µL sau 0-0.2×10 /L9

(0-2% din leucocite) .


9

Semnificatie clinica
1. Bazofilia: >200/µL:
• Numarul de bazofile si precursori mastocitari este
crescut in boli alergice: rinita alergica, polipoza nazala,
sinuzita cronica, astm, dermatita atopica, alergii
medicamentoase.
• In leucemia megakarioblastica din sindromul Down
(trisomia 21) exista diferentiere bazofilica (care poate
include mastocitele) din progenitorii leucemici.
• Leucemia mieloida cronica si alte sindroame
mieloproliferative cronice (policitemia vera, metaplazia
mieloida cu mielofibroza). Nivelul bazofiliei are valoare
prognostica, iar criza bazofilica anunta faza blastica
terminala din leucemia mieloida cronica. Hiperhistaminemia
din leucemia mieloida cronica si celelalte sindroame
mieloproliferative se coreleaza cu numarul si turn-overul
bazofilelor (si posibil si al mastocitelor).
• Mastocitoza sistemica, urticaria pigmentosa (o forma
pediatrica de proliferare mastocitara limitata, cu localizare
cutanata) – numar crescut de bazofile si precursori
mastocitari in sange.
• Leucemie bazofilica.
• Boala Hodgkin.
• Anemie hemolitica cronica, postsplenectomie.
• Postradiatii ionizante.
• Infectii: tuberculoza, varicela, gripa.
• Injectarea de particule straine.
• Hipotiroidism.
2. Bazopenia: <20/µL:
• Infectii in faza acuta.
• Reactii de stres (sarcina, infarct miocardic).
• Dupa tratament prelungit cu steroizi, chimioterapie,
iradiere.
• Absenta ereditara a bazofilelor.
• Febra reumatica acuta la copii.
• Hipertiroidism.
3. Prezenta de precursori mastocitari in sange:
• Urticarie, astm.
• Soc anafilactic.
• Mastocitoza sistemica, urticaria pigmentosa, leucemia
cu mastocite.
• Macroglobulinemie, limfoame cu invazie medulara.
• Insuficienta corticosuprarenaliana
• Boli hepatice si renale cronice.
• Osteoporoza .
4;6;8;19

Interferente medicamentoase:
• Cresteri ale bazofilelor: desipramina, paroxetin,
tretinoin, triazolam.
• Scaderi ale bazofilelor: procainamida, tiopental . 6

Bibliografie
1. B Weinberg. Monunuclear Phagocytes. In Wintrobe’s Clinical
Hematology. Philadelphia ed. 2004, 349-377.
2. Befus D, Denburg J. Basophilic Leukocytes: Mast Cells and
Basophils. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott, Williams,
and Wilkins, Philadelphia, 11 ed. ed. 2004, 336-345.
3. Carmel L. Megaloblastic Anemias: Disorders of Impaired DNA
Synthesis. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott, Williams,
and Wilkins, Philadelphia, 11 ed. 2004, 1367-1413.
4. DeMott W, Tilzer L. Hematology. In Laboratory Test Handbook.
Hudson (Cleveland) ed. 1994, 517-617.
5. Desai S. Complete Blood Count. In Clinicians’s Guide to
Laboratory Medicine. Hudson (Cleveland) ed. 2004, 13-18.
6. Fischbach F. Blood Studies: Hematology and Coagulation;
Appendix J: Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently
Ordered Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic
Tests. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 8 ed. 2009, 67-
110, 1227-1247.
7. Glader B. Anemia: General Considerations. In Wintrobe’s Clinical
Hematology, Philadelphia. 2004, 948-975.
8. J Wallach. Hematologic Diseases. In Interpretation of Diagnostic
Tests. Philadelphia ed. 1996, 293-316.
9. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru
utilizate. 2010. Ref Type: Catalog
10. Lacy P, Becker A, Moqbel R. The Human Eosinophil. In
Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia, ed. 2004, 311-329.
11. Levine S. Miscellaneous Causes of Thrombocytopenia. In
Wintrobe’s Clinical Hematology, Philadelphia. Philadelphia ed. 2004,
1565-1570.
12. Levine S. Thrombocytopenia: Pathophysiology and Classification.
In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1529-
1531.
13. Levine S. Thrombocytosis. In Wintrobe’s Clinical Hematology.
Philadelphia ed. 2004, 1591-1597.
14. Means R. Erythrocytosis. In Wintrobe’s Clinical Hematology.
Philadelphia ed. 2004, 1495-1505.
15. Paraskevas F. Lymphocytes and Lymphatic Organs. In
Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia, ed. 2004, 409-433.
16. Perkins S. Examination of the Blood and Bone Marrow. In
Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia, ed. 2004, 3-21.
17. Rodgers G. Diagnostic Approach of the Bleeding Disorders. In
Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1511-1526.
18. Skubitz K. Neutrofilic Leukocytes. In Wintrobe’s Clinical
Hematology. Philadelphia ed. 2004, 268-303.
19. Thomas L, Bartl R. Hematology. In Clinical Laboratory
Diagnostics. 1998, 463-547.
20. Watts R. Neutropenia. In Wintrobe’s Clinical Hematology.
Philadelphia ed. 2004, 1777-1795.
Aboneaza-te la Newsletter
Brand Design : Dan Mateescu Design Studio / Sitemap
Autoritatea Nationala pentru Protectia Consumatorilor Tel: 0800 080
999 www.anpc.gov.ro
Toate drepturile rezervate Synevo Romania. Orice informatie se poate copia doar cu
acordul scris Synevo si cu mentionarea sursei prin link direct catre aceasta.
Web Design & Seo by End Soft Design © 2013 Synevo