• Pacientul.. Dinu Niculai.

• In vârsta de 65 ani .
• Cu domiciliul în Pitesti .
• Este internat în data de 19 februarie 2004 în sectia Cardiologie a
spitalului Militar Timisoara.
• La internare bolnavul prezinta .
cefalee,
vertij,
dureri precordiale,
dispnee,
dureri în hipocondrul drept.
 CULEGEREA DE DATE
• Nume:D.
• Prenume: N.
• Sex: masculin
• Nationalitate: român
• Domiciliul: Timisoara, Judetul Timis
• Data nasterii: 15 ianuarie 1939
• Vârsta: 65 ani
• Pregatire scolara: Liceul               
• Data internarii: 19 februarie 2017
• Data intrarii în legatura cu pacientul: 19 februarie 2017
• Diagnostic clinic: HTA std.II,cardiopatie ischemica
 Date obiective:
•    Facies crispat
•    Tegumente si mucoase palide
•    Temperatura 36.90C
•     TA: 200/120 mmHg; usoara tahicardie
•      Puls:  80 p/min ,perceptibil 121j923b
•      Respiratie: 29r/min
 Date subiective:
  Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee, vertij, dispnee, palpitatii,dureri în
hipocondrul drept.
• Antecedente personale:
        -boli ale copilariei:rujeola;
        -antecedente patologice:C.I.D.
• Antecedente heredo-colaterale:
-Mama –ulcer duodenal-decedata
-Tata -decedat
• Conditii de mediu : locuinta salubra
• Gusturi personale:
-consuma alcool 50g/zi
         -bea cafea ocazional
         -îi plac mâncarurile condimentate,grase
 Istoricul bolii:
• Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 7 ani.
• Cu pusee repetate de hipertensiune arteriala.
• A mai fost internat în martie 2016 pentru cardiopatie
ischemica si a urmat tratament cu hipazin si digoxin,cu
întreruperi.
• Are un nou puseu hipertensiv în septembrie 2016 pentru care
a urmat tratament ambulatoriu.
• În urma cu doua saptamâni se prezinta la policlinica pentru
HTA,cefalee fronto-occipitala, vertij.
• Medicul îi recomanda  internarea în spital pentru investigatii
si tratament.
 Examen obiectiv la internare:
• Tegumente si mucoase:  palide,usoara hiperestezie la atingere
• Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm
• Ganglioni limfatici: nedurerosi,nepalpabili
• Aparat respirator: torace normal conformat;usoara dispnee
• Aparat cardio-vascular: TA 200/120mmHg, puls perceptibil,usoara tahi-
cardie,soc apexian coborât în jos si în stânga,hipertrofia ventriculului stâng
• Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare,tranzit intestinal prezent,
punctul cistic sensibil,splina nepalpabila
• Aparat uro-genital: loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente
• Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate si
troficitate normala,deformari ale coloanei vertebrale datorate unei
spondiloze
• S.N.-  R.O.T. prezente
 ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR
• Nevoi afectate:
• 1)  Nevoia de a avea o buna circulatie
• 2)  Nevoia de a respira
• 3)  Nevoia de a se alimenta si hidrata
• 4)  Nevoia de a elimina
• 5)  Nevoia de a evita pericole
• 6)  Nevoia de  a se misca si a avea o buna postura
• 7) Nevoia de a dormi
• 8) Nevoia de a fi curat îngrijit,de a pastra tegumentele si
mucoasele integre
• 9) Nevoia de a comunica
• Probleme:
• 1) Circulatie inadecvata
• 2) Dispnee
• 3) Dificultate de a respecta dieta
• 4) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ
• 5) Anxietate
• 6) Postura inadecvata
• 7) Insomnie
• 8) Carente de igiena
• 9) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor
• Surse de dificultate :
• 1) Supraâncarcarea patului vascular
• 2) Dureri precordiale
• 3) Cunostinte insuficiente despre boala,prognostic
• 4) Insuficienta circulatorie
• 5) Dureri,cefalee
• 6) Dispnee,durere
• 7) Crize de angina pectorala,anxietate
• 8) Tulburari de echilibru,de gândire
• 9) Tulburari circulatorii cerebrale
 Manifestari de dependenta

• 1) Valori crescute ale TA.

• 2) Oboseala la efort
• 3) Consum de alimente interzise;mese neechilibrate
• 4) Edeme,oligurie,tegumente stravezii,lucioase
• 5) Neliniste,facies crispat,insomnie
• 6) Dificultate de schimbare a pozitiei
• 7) Somn întrerupt,agitat,superficial
• 8) Dezinteres fata de masurile de igiena
• 9) Tulburari de vedere,pareze,afazie,anxietate
 Examene de laborator

Hemoleucograma
• -leucocite 8200/mm3
• -hematii 4800000/mm3
• -trombocite 289000/mm3
•          VSH – 13mm/1h
• Glicemie _ 1,20g‰
• Colesterol – 2,90g‰
• Trigliceride – 17‰
• Creatinina – 0,9mg%
• Uree sanguina – 0,25g/1000ml
• TGO - 6,6 U.I.
• TGP  - 8,6 U.I.
• Tymol – 4 MLG
• Takata Ara   - negativ
 Examen sumar de urina:
• -pH-ul urinei - acid
• -albumina absenta
• -sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite
rare
• Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute în
momentul în care apar dilatarea si semne de insuficienta
cardiaca
• EKG-hipertrofia ventriculului stâng
• Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul
încrucisarii cu arterele
• Tratament
• Nifedipin – 3 tb./zi
• Nitropector – 3 tb./zi
• Furantril – 2 tb./zi
• -limitarea eforturilor fizice
• -combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale
• -regim hiposodat,hipolipidic