INFECIILE URINARE

- A doua cea mai frecvent localizare a bolilor infecioase (dup cele respiratorii);
- Peste 7 milioane consultaii/an (UK);
- 70% dintre femei au cel puin un episod ITU.
Infecia tractului urinar (ITU)

prezena i multiplicarea microorganismelor n tractul urinar.

cuprinde:
colonizarea microbian asimptomatic a urinii;
infecia simptomatic (invazia microbilor + inflamaie).

NU precizeaz substratul morfologic i sediul infeciei !

TERMENUL NU TREBUIE FOLOSIT PT DG !!!!
o ITU Sindroame clinice

Sd. infeciilor urinare joase

afecteaz uretra, vezica urinar, uretere, bazinet, prostat:
uretrite, cistite, pielocistite, prostatite.

Sd. infeciilor urinare nalte

afecteaz parenchimul renal i fascia perinefretic:
pielonefrite, pionefroz, abces renal i perirenal.

Clasificare evolutiv
Episod unic
Infecii urinare recurente (recidivante)

recdere - acelai microorganism, la 2-3 spt. dup terapia AB eficace;

reinfecie (80%) - microorganism diferit, la peste 4-6 spt. dup terapia AB

eficace. Semnific susceptibilitatea tractului urinar la ITU.

Infecii urinare cronice

pielonefrit cronic, prostatit cronic.

Clasificare prognostic
Infecii urinare complicate

la persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice

predispozante;

risc de leziuni renale severe (PNC IRC) i de septicemie;

rspuns slab la antibiotice i recurene ale ITU.

Infecii urinare necomplicate

la persoane sntoase (des, femei), fr anomalii ale aparatului reno-urinar.

NU produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC).

Etiologia ITU
Factori determinani:

Bacterii
a. Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa
(piocianic), Enterobacter etc;
b. Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ auriu, enterococ, streptococ grup B;
c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi;

Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii;

Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans.

Factori favorizani:
Virulen bacterian: fimbrii, agent capsular, lipopolizaharid;
Susceptibilitate a gazdei: anomalii de tract urinar, boli sistemice etc.
Etiologia difer funcie de situaia clinic
Infecii urinare dobndite extraspitalicesc (des, ITU necomplicate):
E. coli: 80-90%;
stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere.
Infecii urinare dobndite intraspitalicesc (instrumentare vezical) sau ITU complicate:
E. coli: 45%;
spectru etiologic larg;
mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi;
este posibil asocierea de germeni (3-5%).
Patogenie
Mecanismele naturale de aprare a tractului urinar
efectul mecanic de splare realizat de jetul urinar i miciune;
absena reziduului vezical postmicional;
peristaltica normal pielo-ureteral;
secreia de uromucoid i imunoglobuline;
flora microbian normal a vaginului;
Cile de producere a infeciilor urinare

 ascendent (cea mai frecvent) = anus (/vagin) meat periuretral uretr vezic
urinar
flor intestinal (E. coli, ali bacili Gram (), enterococ etc);
hematogen (rar - n bacteriemii) = snge cortical renal
stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi.
Factori de risc pentru ITU
aportul redus de lichide;
sexul feminin;
activitatea sexual i sarcina (la femei);
vrsta naintat;
instituionalizarea (azil de btrni, spital);
antibioterapia;
obstruciile tractului urinar;
patologia genital i digestiv;
vaginite/anexite;
hipertrofia de prostat;
constipaie/diaree/colon iritabil;
cateterizarea tractului urinar;
diabetul zaharat;
stri de imunodepresie.

Diagnosticul infeciilor urinare

Diagnosticul sindroamelor de ITU
Clinic
Sd. cistitic: polakiurie, disurie, arsuri uretrale, miciuni imperioase, tenesme vezicale,
dureri suprapubiene, emisie de urini tulburi, urt mirositoare infecie urinar joas.
Dureri lombare + febr/frison greuri/vrsturi infecie urinar nalt.
Marker-i de laborator
leucocituria:
screening: benzi-test pentru esteraza leucocitar (sensibilitate 60-80% i
specificitate 50%)
3
sediment urinar cantitativ (>10/mm la proba Stansfeld-Webb).
bacteriuria semnificativ:
screening: test Griess i benzi-test pentru nitrit (sensibilitate 35-55% i
specificitate 85-95%)
urocultura din mijlocul jetului urinar (ex. bacteriologic al urinii).
Bcteriuria semnificativ
Bacteriurie - prezena bacteriilor n urin. Nu difereniaz ntre contaminarea probei i
infecie.
Bacteriurie semnificativ - multiplicarea bacteriilor n interiorul tractului urinar. Definiie
cantitativ la urocultur:

5
criteriul Kaas - peste 10 CFU/ml (la o singur prob - 80%, iar la 2 probe consecutive
- 95% probabilitate ITU).
criteriile Johnson:
2
5
la femei simptomatice peste 10 CFU coliformi/mL sau peste 10 CFU
non-coliformi/mL;
3
la brbai simptomatici peste 10 CFU/mL;
5
la pacieni asimptomatici peste 10 CFU/mL n 2 uroculturi;
2
la pacieni cateterizai vezical peste 10 CFU/mL;
n urina obinut prin puncie vezical suprapubian orice germene.
Alte anomalii ale ex. de urin n ITU
hematurie microscopic izomorf
cistit acut hemoragic
ATENIE la posibilitatea unei tumori vezicale !
cristale de fosfat amoniaco-magnezian:
germeni productori de ureaz: proteus, pseudomonas, klebsiella, stafilococ alb,
ureaplasma
poate fi asociat pH alcalin.
proteinurie redus (tubular = sub 1g/zi, predominant beta2-MG)
cilindri leucocitari
n pielonefrite.
Interpretarea anomaliilor urinare n ITU
Absena leucocituriei i bacteriuriei (nitrii) la testele screening NU exclude ITU.
Ex. sumar de urin cu nitrii i/sau leucocite sugereaz ITU. Nitriii sunt identificai doar la
jumtate dintre cazuri.
Cristale de fosfat amoniaco-magnezian pH urinar alcalin ITU cu germeni productori de
ureaz.
Bacteriuria poate lipsi (inclusiv la urocultur) dac:
sediul infeciei nu este n contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces
perinefretic, abces prostatic);
urocultura a fost recoltat dup antibioterapie.
Diagnostic diferenial al ITU joase
La femei, trebuie avut n vedere patologia genital ori de cte ori simptomatologia sugestiv
de sindrom cistitic i/sau leucocituria persist dei urocultura este repetat steril (fr AB
anterior).
Piuria steril persistent poate apare i n:
tuberculoza reno-urinar;
nefropatii tubulo-interstiiale de cauz non-infecioas.
!!!!! Contaminarea genitala la femeie poate explica leucocituria.
!!!!! Sindromul uretral are simptome similare sindromului cistic

 Diagnosticul ITU complicate

investigaii imagistice pt. depistarea anomaliilor tractului reno-urinar.
de elecie: urografia intravenoas
indicaiile UIV la pacienii cu ITU:
a) la femei

ITU recurente (>2 episoade n 6 luni)

PNA sever sau greu responsiv la tratament
leucociturie persistent dup eradicarea bacteriuriei
dureri lombare persistente

b) la brbai
prima demonstrare a bacteriuriei semnificative
UIV trebuie practicat n afara episodului de PNA acut (la 4 spt. dup vindecare).

Urografie
intravenoas

Normal
+
Absena unor
boli asociate

Normal sau
Anormal
+
Boli asociate

Anormal

Diabet zaharat
Siclemie
Abuz analgetice
Imunodepresie

Calculi
Obstrucie
Reflux V-U

ITU necomplicate

ITU complicate

Diagnosticul infeciilor urinare

- Diagnosticul formei clinice de ITU (dg. de boal)
Sindromul ITU joase
Bacteriuria asimptomatic
Absena simptomelor reno-urinare (a tulburrilor de miciune);

5
Peste 10 CFU/mL n 2 uroculturi consecutive;
Asocierea leucocituriei certific infecia asimptomatic.
Cistita i pielocistita
infecie cantonat la vezica urinar cu inflamaia mucoasei (cistit), extins pn la
bazinet (pielocistit).
sindrom cistitic;
1/3 din cazuri au hematurie, posibil macroscopic (de obicei, terminal, fr cheaguri).
Pielocistit: + lombalgii i, uneori, semne generale, dar fr proteinurie tubular i
cilindri leucocitari.

Sindromul ITU nalte

Pielonefrita acut
Infecie focal piogen a parenchimului renal i a bazinetului NTI acut de cauz
infecioas.
Clinic: debut brusc cu dureri lombare i n flanc, febr, frison, posibil greuri, vrsturi
sindrom cistitic;
Paraclinic: leucocitoz, sindrom biologic inflamator, proteinurie tubular, cilindri
leucocitari, tranzitorie a densitii urinare;
Prognostic:
PNA necomplicat, chiar recurent, nu produce leziuni renale;
PNA sever sau PNA complicat pot produce: abces renal i perirenal,
pionefroz, septicemie, IRA, distrucie renal cronic.
!!!!!!! Cilindrii leucocitari sunt patognomonici pt PNA(apare la 30%)
Colica nefritica febrila nu exista=pielonefrita acuta

Tratamentul infeciilor urinare

- Intervenii terapeutice disponibile
- Scheme de antibioterapie
- Particulariti terapeutice n formele clinice ale ITU
Intervenii terapeutice n ITU

1. Msuri terapeutice generale (profilactice)

aport lichidian suficient pentru diurez >2L/zi;
miciuni diurne frecvente (la 2-3 ore);
reglarea tranzitului intestinal;
evitarea instrumentrii tractului urinar;
corectarea chirurgical a obstruciilor tractului urinar.
2. Tratament biologic
Urovaxom: 1 cps/zi cte 10 zile/lun - 3 luni consecutiv;

 Autovaccin.
3. Antibioterapie
Nitrofurantoin: 100mg la 6 ore po
Cotrimoxazol: 2cp la 12 ore po
Ampicilin: 1g la 8 ore po, iv/im
Augmentin: 1cp la 8 ore po
Acid nalidixic: 500mg la 6 ore po
Norfloxacin: 400mg la 12 ore po
Ciprofloxacin: 250-500mg la 12 ore po; 100-200mg la 12 ore pev
Ceftriaxon: 1g la 12 ore iv/im
Cefuroxim: 750mg la 8 ore iv/im; 125-500mg la 12 ore po
4. Adjuvante
extracte de afine roii (merior) sau coacze Urisan, Urinal.
Scheme de antibioterapie
Terapia n doz unic
indicat n ITU joase necomplicate
nu este indicat la brbai i la persoane care nu pot fi evaluate post-tratament
medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilin 3g; nolicin 800mg;
ciprofloxacin 500mg
rata de vindecare: 85% (slab eficient pe stafilococ alb)
necesit uroculturi de control
Terapia de scurt durat (3-5 zile)
indicat n ITU joase necomplicate
pentru primul episod sau pentru reinfecii tardive rare (1-2/an)
medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele menionate
necesit urocultur de control (la 7-10 zile)

Terapia de atac uzual (10-14 zile)

indicat n ITU recurente cu recderi precoce;
indicat n PNA necomplicat;
poate fi prelungit la 4-6 spt. n PNA complicat sau n caz de recderi precoce
dup o prim terapie de 10-14 zile;
medicamente: unul dintre antibioticele menionate (po sau parenteral).
Terapia de lung durat
indicat n ITU cu recurene frecvente (>2 episoade n 6 luni);
indicat n PNC;
metode:

discontinuu: 10 zile/lun n doze de atac, alternnd antibioticele - 6-8 luni;

continuu cu doz de ntreinere: 3-6 luni (pn la 1 an), cu nitrofurantoin
100mg/zi sau cotrimoxazol 1 cp/zi, seara la culcare.

Tratamentul infeciilor urinare

Particulariti terapeutice n formele clinice ale ITU

Bacteriuria asimptomatic
- Bacteriuria asimptomatic necomplicat nu necesit tratament AB.
- Antibioterapia n bacteriuria asimptomatic:
Indicaii:
gravide;
pacieni cu boli care predispun la necroz papilar:
diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice;
pacieni imunodeprimai;
BA complicata
pacieni cu obstrucie reno-urinar sau reflux V-U;
infecie cu germeni productori de ureaz.
Metode: terapie n doz unic sau de scurt durat (3-5 zile).
Particulariti la gravide: ampicilin/amoxicilin, cefalosporine, nitrofurantoin timp de
minim 7 zile.
- Poate fi recomandat tratament pe termen lung cu Urisan.
Cistita i pielocistita
Tratamentul episodului acut, izolat:
terapie AB de scurt durat (de elecie: cotrimoxazol)
Tratamentul cistitei (pielocistite) acute recurente:
recdere
terapie AB cu doze de atac 2 spt. + investigaii imagistice (UIV).
reinfecii frecvente (>2 episoade/6 luni)
terapie AB de lung durat cu doz de ntreinere;

 la femei, extractul de afine roii (Urisan) este mai eficient pentru profilaxia
recurenelor dect AB continu sau AB post-coital (studii randomizate cu durat
de 6 luni).
terapie imunomodulatoare (urovaxom, autovaccin).

Pielonefrita acut

Tratamentul episodului acut:

terapie cu antibiotice bactericide 14 zile.
n formele severe:
spitalizare obligatorie;
terapie iniial pe cale parenteral, imediat, cu:
asociere ampicilin (cefalosporin) + gentamicin sau
fluorochinolon (ciprofloxacin, pefloxacin).
Tratamentul PNA recurente:
identificarea factorilor predispozani (anamnez + UIV);
ndeprtarea chirurgical a obstacolului reno-urinar;
calculi multipli care nu pot fi ndeprtai antibioterapia este rezervat
episoadelor acute simptomatice;
boli chistice sau cicatrici renale (predispun la recurene) terapie de lung durat
cu doz de ntreinere.
Alte situaii clinice
ITU asociate cateterismului vezical permanent
antibioterapie n doze de atac 7-14 zile n infecii simptomatice;
terapia profilactic pe termen lung NU este indicat;
infecia fungic nlocuirea cateterului + fluconazol sau amfotericin B intravezical.
Infecia chisturilor renale
antibioterapie prelungit 3-6 spt. cu doze de atac;
antibiotice cu penetrare n chist: trimetoprim (cotrimoxazol), fluorochinolone,
clindamicin.