Convulsiile febrile

Dr. Andrei Zamfirescu

(Bucureşti)

DEFINIŢIE
Convulsiile febrile sunt definite ca o criză epileptică, de obicei cu manifestări motorii, asociată cu
tulburări respiratorii, care apare în context febril, în primele 24-48 de ore ale unei boli acute
infecţioase extracerebrale, la un copil cu vârsta cuprinsă între 3 luni și 5 ani.

ETIOPATOGENIE
Mecanismul de producere este reprezentat de o stare de hiperexcitabilitate fiziologică în condiţii de
prag convulsivant scăzut. Intervenţia determinismului genetic este atestată de istoricul familial pozitiv
la 25-40% dintre copiii afectaţi.

IMPORTANŢĂ MEDICO-SOCIALĂ
Convulsiile febrile au o prevalenţă de la 4-6% la copiii cu vârsta cuprinsă între 3 luni – 5 ani,
simptomatologia fiind extrem de dramatică, prognosticul fiind diferit în funcţie de particula- rităţile
individuale.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Semne şi simptome
• prezenţa febrei, peste 38,5°C;
• manifestări motorii: tonice, clonice, tonico-clonice, mioclonice;
• modificări respiratorii: apnee sau respiraţii neregulate, zgo- motoase (respiraţie stertoroasă);
• cianoză difuză;
• pierderea stării de conştienţă;
• comă postcritică;
• durată variabilă: zeci de secunde – zeci de minute.

Se descriu 2 forme de convulsii febrile care impun atitudini terapeutice diferite:

Crizele de convulsii febrile simple se caracterizează prin:
• manifestări motorii generalizate;
• o singură criză epileptică în 24 de ore;
• durata crizei sub 15 minute;
• coma postcritică de scurtă durată;
• fără deficite motorii postcritic;
• fără suferinţă neurologică anterioară;
• dezvoltare neuropsihomotorie normală;
• fără antecedente familiale de boli care predispun la posibilă afectare neurologică;
• antecedente familiale de convulsii febrile simple.
Pentru diagnosticul de convulsii febrile simple sunt necesare
majoritatea caracterelor enunţate.

Crizele de convulsii febrile complexe se caracterizează prin:

• manifestări motorii parţiale (crize de hemicorp);
• mai multe crize epileptice în 24 de ore;
• durată crizei de peste 15 minute;
• deficite motorii postcritice (paralizie Todd);
• afectare neurologică anterioară crizei (suferinţă ante-, peri-, postnatală);
• retard în dezvoltarea psihomotorie;
• antecedente familiale de boli care predispun la posibilă afec- tare neurologică.
Pentru convulsiile febrile complexe nu sunt obligatorii toate
criteriile enunţate.
Această formă de convulsii impune diferenţierea de epilepsia pusă în scenă de febră.

EVALUARE CLINICĂ
Anamneză
• AHC de convulsii febrile sau în afebrilitate;
• antecedente obstetricale (suferinţă la naştere);
• dezvoltarea psihomotorie (întârziată);
• antecedente personale:
 convulsii febrile sau în afebrilitate;
 traumatism cranian;
 imunizări recente;
 ingestie de medicamente sau toxice.
• factori precipitanţi: febră, simptome de boală acută.
Examen obiectiv:
intensitatea febrei;
• senzoriul (obnubilare, precomă, comă);
• semne de iritaţie meningeală;
• starea de tensiune a fontanelei;
• semne neurologice de focar (deficit motor unilateral);
• leziuni la nivelul extremităţii cefalice (sugestive pentru trau- matism);
• tahicardie, hipotensiune arterială (sugestive pentru sepsis);
• tahipnee (sugestivă pentru pneumonie).

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
La cei cu convulsii febrile simple nu sunt necesare investigaţii, dacă după starea critică copilul nu are
modificări clinice. Op- ţional, la aceştia se poate recolta: examen sumar de urină şi uro- cultură (pentru
infecţie urinară) şi hemocultură (pentru diag- nosticul de bacteriemie ocultă).
Examenul LCR este indivat în următoarele situaţii:
• la sugar, cu ocazia primului episod de convulsii febrile, cate- gorie de vârstă la care este dificilă
evidenţierea semnelor de iritaţie meningeală;
• > 1 an, dacă sunt prezente semnele de iritaţie meningeală. Glicemia şi electrolitemia (inclusiv Ca, Mg)
sunt indicate dacă
convulsiile au fost prelungite sau dacă este prezentă somnolenţa postcritică.
RMN este indicată dacă convulsiile au fost focale sau dacă după criză există un deficit neurologic
prelungit.
EEG nu reprezintă o indicaţie de rutină. Se recomandă la cei cu convulsii febrile complexe sau în
cazul unor anomalii neuro- logice premergătoare debutului crizei. Interpretare:
• aspectul normal nu exclude o posibilă leziune epileptogenă;
• aspectul anormal, pe traseul efectuat în ziua sau în zilele după criză, nu este definitoriu pentru prezenţa
unei leziuni epilep- togene (anomalii postcritice, anomalii la subiecţi sănătoşi);
• dacă pe traseul iniţial sunt prezente anomalii, se recomandă repetarea EEG la 14 zile de la episodul
paroxistic.

ATITUDINE PRACTICĂ
• Monitorizarea temperaturii
• Diagnostic diferenţial rapid (dacă este posibil) cu:
 meningită, encefalită;
 frison;
 mioclonii benigne;
 spasmul hohotului de plâns;
 sincopă convulsivantă;
 delir febril;
 boli eruptive infecţioase specifice (în special exantemul subit).

TRATAMENT
Dacă se prezintă la medic după episodul convulsivant.
• tratament simptomatic de reducere a febrei (antitermice: paracetamol, ibuprofen);
• tratament etiologic al bolii acute infecţioase, dacă este po- sibil;
• hidratare, de preferat pe cale orală, la nevoie pe cale paren- terală cu soluţii cristaloide.

În criză:
• asigurarea unei poziţii de securitate (decubit lateral, capul decliv);
• prevenirea leziunilor traumatice posibile din timpul crizei (supravegheat, pat capitonat);
• dezbrăcarea pacientului şi iniţierea unor metode de scădere a febrei: metode fizice (baie
hipotermizantă la 34-35ºC, împachetări), antitermice;
• administrarea de diazepam:
 intrarectal – 0,5 mg/Kg/doză, fără a depăşi 5 mg pe ad- ministrare până la vârsta de 5 ani şi fără a
depăşi 10 mg după vârsta de 5 ani;
 intravenos – 0,2-0,3 mg/Kg/doză, fără a depăşi doza de 10 mg.
Dacă criza se opreşte înainte de administrarea dozei calculate, se întrerupe continuarea administrării
diazepamului.
În situaţia în care criza epileptică nu se opreşte după 10-15 minute de la prima administrare de
diazepam, se poate adminis- tra a doua doză (aceleaşi doze).
În crizele prelungite – stare de rău epileptic (peste 30 de mi- nute) – tratamentul va fi efectuat
conform schemei valabile în astfel de situaţii. Tratamentul se va efectua numai în secţia de terapie
intensivă şi include:
1. Menţinerea unei oxigenări cerebrale optime prin:
 Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene (pipă orofarin- giană, intubaţie traheală);
 Oxigenoterapie;
 Monitorizarea respiratorie şi cardiovasculară.
2. Asigurarea accesului intravenos. În caz de eşec acces intraosos.
3. Asigurarea echilibrului acidobazic si hidroelectrolitic
4. Medicaţie antiepileptică:
 benzodiazepinele, dacă nu şi-au dovedit efectul nu vor mai fi utilizate (receptorii GABA nu
răspund la medicaţie);
 se va administra fenitoin (sau fosfenitoin) în doză de 20 mg/Kg/doză;
 ritmul de administrare nu trebuie sa depăşească 50 mg pe minut;
 doza de fenitoin nu trebuie să depăşească 1.000 mg;
 se va monitoriza tensiunea arterială şi electrocardiogra- ma;
 dacă în 15-20 de minute criza epileptică nu se opreşte, se va administra a doua doză de fenitoin,
10 mg/kg/doză, cu aceleaşi precauţii;
 dacă copilul prezintă în continuare manifestări epileptice se ajunge la o stare de rău epileptic
refractară. În această situaţie se va administra fenobarbital, pentru obţinerea unei come
barbiturice, copilul fiind curarizat, intubat şi ventilat mecanic.
 Se va monitoriza în continuare funcţia cardiovasculară.
Se va monitoriza activitatea electrică cerebrală (EEG) până la obţinerea aspectului de „suppression-
burst“ (nu se mai reco- mandă obţinerea neapărată a traseului izoelectric).

Tratament profilactic
În funcţie de forma clinică se recomandă:
• tratament intermitent: în condiţii de febră se administrează diazepam oral sau intrarectal, la
interval de 12 ore, terapie aplicată pe o perioadă de 24-48 de ore;
• tratament continuu cu fenobarbital la cei cu convulsii febrile complexe.
Tratamentul profilactic va fi indicat de medicul cu specialita-
tea de neurologie pediatrică.

COMPLICAŢII
Imediate, ale crizei epileptice:
 aspirarea de secreţii în căile aeriene;
• traumatisme;
• muşcarea limbii;
• hipoxie-ischemie cerebrală;
• bradicardie;
• stare de rău epileptic (crize cu durată peste 30 de minute).
Tardive, postcritice şi la distanţă, mai frecvent observate în
crizele de convulsii febrile complexe:
• pareze postcritice;
• leziuni la nivel hipocampic secundare crizei;
• retard în dezvoltarea neuropsihomotorie.
Complicaţiile ale tratamentului antiepileptic:
• apnee, reversibilă rapid la manevrele de resuscitare;
• hipotensiune.

EVOLUŢIE
• riscul recurenţei este de 30%, acest risc este invers pro- porţional cu vârsta la care a apărut prima
convulsie febrilă şi este mai frecvent la cei cu convulsii febrile complexe şi la cei cu retard în
dezvoltare;
• convulsiile febrile simple nu se asociază cu sechele neurolo- gice, chiar dacă sunt mai multe
episoade, riscul de epilepsie fiind acelaşi ca la copiii care nu au avut crize de convulsii febrile simple;
• convulsiile febrile complexe au o evoluţie variabilă, în funcţie de etiologie şi de eventualele leziuni
neurologice.

DISPENSARIZARE
Familia va fi educată asupra:
• benignităţii crizelor de convulsii febrile simple;
• riscului recurenţelor;
• posibilităţii intervenţiei rapide prin administrarea de diaze- pam intrarectal în cazul unei crize;
• metodelor de sădere a febrei.
Se îndrumă către medicul neurolog pediatru pentru stabilirea
utilităţii tratamentului profilactic, în special în cazul crizelor de convulsii febrile complexe.
• traumatisme;
• muşcarea limbii;
• hipoxie-ischemie cerebrală;
• bradicardie;
• stare de rău epileptic (crize cu durată peste 30 de minute).
Tardive, postcritice şi la distanţă, mai frecvent observate în
crizele de convulsii febrile complexe:
• pareze postcritice;
• leziuni la nivel hipocampic secundare crizei;
• retard în dezvoltarea neuropsihomotorie.
Complicaţiile ale tratamentului antiepileptic:
• apnee, reversibilă rapid la manevrele de resuscitare;
• hipotensiune.

EVOLUŢIE
• riscul recurenţei este de 30%, acest risc este invers pro- porţional cu vârsta la care a apărut prima
convulsie febrilă şi este mai frecvent la cei cu convulsii febrile complexe şi la cei cu retard în
dezvoltare;
• convulsiile febrile simple nu se asociază cu sechele neurolo- gice, chiar dacă sunt mai multe episoade,
riscul de epilepsie fiind acelaşi ca la copiii care nu au avut crize de convulsii febrile simple;
• convulsiile febrile complexe au o evoluţie variabilă, în funcţie de etiologie şi de eventualele leziuni
neurologice.

DISPENSARIZARE
Familia va fi educată asupra:
• benignităţii crizelor de convulsii febrile simple;
• riscului recurenţelor;
• posibilităţii intervenţiei rapide prin administrarea de diaze- pam intrarectal în cazul unei crize;
• metodelor de sădere a febrei.
Se îndrumă către medicul neurolog pediatru pentru stabilirea
utilităţii tratamentului profilactic, în special în cazul crizelor de convulsii febrile complexe.
• traumatisme;
• muşcarea limbii;
• hipoxie-ischemie cerebrală;
• bradicardie;
• stare de rău epileptic (crize cu durată peste 30 de minute).
Tardive, postcritice şi la distanţă, mai frecvent observate în
crizele de convulsii febrile complexe:
.