Hematuria

DEFINIŢIE: prezenţa de sânge în urină

• 3-5 hematii/câmpul microscopic, examinat cu un obiectiv mare, din sedimentul urinii proaspăt
emise, obţinut prin centrifugare, modificare prezentă la minimum 2 din 3 exa- minări;
• > 5 hematii/mm3 în urina proaspăt emisă, necentrifugată, recoltată din „jetul mijlociu“ și
examinată într-o cameră de numărat Bürker-Turk.
Hematuria este o constatare comună la copii, având peste 100 de cauze.

CLASIFICARE
1. După aspectul urinii:
 macroscopică/vizibilă (corespunde la > 1 ml sânge/l uri- nă);
 microscopică/nevizibilă (urina normal colorată,  5 He/ câmp în urina proaspăt emisă).
2. După durată:
 intermitentă/recurentă;
 persistentă.
3. După simptome asociate:
 simptomatică (asociată cu alte simptome: disurie, polakiurie, micţiune imperioasă);
 asimptomatică.

ETIOLOGIE
I. Hematurie reno-urinară:
• Glomerulară:
 glomerulopatii: poststreptococică, postinfecţioasă;
 hematurie benignă;
 sindrom Alport;
 traumatism renal.
• Extraglomerulară:
 ITU;
 litiază urinară, hipercalciurie, nefrocalcinoză;
 anomalii congenitale: uropatia obstructivă, rinichi poli- chistic, displazie renală, rinichi în
potcoavă etc.;
 tumori: Tu Wilms, leucemii;
 traumatisme vezicale/uretrale;
 cistită hemoragică;
 tromboză de venă renală;
 corpi străini;
 efort fizic excesiv.
II. Hematurie extrarenală:
 trombocitopenie;
 coagulopatie;
 tratament cu anticoagulante;
 siclemie.
III. Hematurie sistemică:
 sindrom hemolitic uremic;
 purpura Henoch- Schonlein;
 LES;
 endocardita bacteriană;
 TB renală.
IV. Alte cauze de hematurie: cateterizare recentă a vezicii urinare, circumcizie recentă, unele
medicamente (citostatice, anticoagulante etc.).
 EVALUARE
1. AHC:
 hematurie cu evoluţie favorabilă: hematurie familială benignă;
 hematurie, insuficienţă renală, surditate: sindrom Alport;
 HTA, coagulopatie, litiază urinară, insuficienţă renală etc.
2. Istoric: Asocierea la hematurie a unor simptome poate fi
evocatoare pentru o anumită etiologie (Tabelul 1).

Tabelul 1. Simptome evocatoare pentru etiologia hematuriei

Disurie, urină fetidă, durere Cistită
suprapubiană, enurezis
Febră, greţuri, varsături, durere în Pielonefrită
flancuri/unghi costovetebral
Disurie, hematurie iniţială sau Uretrită anteriaoră/ posterioară
terminală
Hematurie macroscopică:
– fără durere, urina maro cu aspect de – Glomerulonefrită
cola, He dismorfe
– fără durere, urina roșie/roz, He cu – Traumatism, tumoră,
morfologie normală coagulopatie, TB renală
Post IACRS 1-3 zile: nefropatie IgA sau
hematurie benignă recurentă
(recurenţe), GNC acutizată
7-10 zile: GN postinfecţioasă
Edeme, creștere în greutate Sindrom nefrotic,
glomerulonefrită
Edeme, hematurie, oligurie, HTA Glomerulonefrită
Durere/colică renală; greţuri, vărsături Litiază urinară; cheag
Polakiurie, poliurie Hipercalciurie
Tendinţă la sângerare, sângerare cu Anomalie de coagulare
altă localizare (gingivoragii, articulaţii,
tub digestiv, sufuziuni etc.)
Purpura palpabilă, manifestări gastro- Purpura Henoch Schonlein
intestinale, articulare
Tablou de glomerulonefrită, anemie Sindrom hemolitic uremic
hemolitică, peteșii
HTA, nefromegalie, insuficienţă renală, Rinichi polichistic
istoric familial de hematurie
Febra, artrită, rash cutanat LES
Medicamente:
– aminoglicozide – Cistita chimică
– analgezice – Necroza papilară
Echimoze, tumefacţie, înţepături / Traumatism
răni deschise în regiunea lombară sau
pelvină
Marș, exerciţiu fizic intens Hematurie secundară

Examenul obiectiv pe sisteme şi aparate poate oferi informaţii pentru o anumită etiologie:
Tegumente:
 paloare: sindrom hemolitic-uremic, lupus eritematos sis- temic, glomerulonefrită;
 rash cutanat purpuric: purpura Henoch-Schonlein, LES, sindrom hemolitic-uremic, alte vasculite,
boala Kawasaki;
 sufuziuni, hematoame: anomalii ale hemostazei.
Ţesut adipos:
 edeme: sindrom nefrotic, glomerulonefrită, insuficienţă renală acută/cronică.
Sistem osteo-articular:
 artrită: purpura Henoch- Schonlein, LES.
Sistem cardiovascular:
 HTA: nefropatie parenchimatoasă;
 sufluri: endocardita bacteriană.
 Aparat digestiv:
Abdomen:
 sensibilitate la palpare: ITU, litiaza renală;
 nefromegalie: hidronefroză, rinichi polichistic, tumori, tromboza de venă renală, nefropatie
parenchimatoasă;
glob vezical.
Gingivoragii, alte hemoragii cu localizare digestivă: anomalii ale hemostazei.
Sistem nervos şi organe de simţ:
 anomalii oculare şi/sau auditive: sindrom Alport.

INVESTIGAŢII
Investigaţii iniţiale
1. Urina:
 sumar de urină cu sediment (se va solicita laboratorului examinarea morfologiei hematiilor;
pentru morfologie se va examina urina proaspăt emisă);
 urocultura;
 proteinuria/24h sau raport proteine/creatinină din eşan-
tionul de urină;
 calciuria/24h sau raport Ca/creatinina urinară din eşantion;
 sumar de urină de la membrii familiei (sindrom Alport).
2. Tensiunea arterială
3. Sânge:
 hemoleucogramă;
 uree, creatinină;
 ionogramă;
 ASLO, C3 (la cei la care hematuria survine după o infecţie respiratorie);
 AAN;
 lipide, colesterol (doar la cei la care se asociază ede- mele);
 transaminaze;
 coagulograma.
4. Imagistica: ecografie
5. Exudat faringian
6. IDR la PPD
7. Audiogramă

Investigaţii ulterioare (se indică doar dacă nu s-a stabilit diagnosticul etiologic prin examinările
anterioare):
• urografie iv, cistografie micţională, CT;
• cistoscopie;
• puncţie biopsie renală;
• consult urologic indicat în următoarele situaţii:
 hematurie macroscopică (indiferent de vârstă);
 hematurie microscopică simptomatică (indiferent de vârstă).
ETAPE DE DIAGNOSTIC
I. Diferenţierea hematuriei autentice de:
• alte cauze care colorează urina (testul cu bandeletă nega-
tiv);
• falsa hematurie: sângele menstrual sau din lezarea trac- tului genital inferior (testul cu
bandeletă pozitiv);
• prezenţa în urină a unor pigmenţi endogeni: hemoglo- binurie, mioglobinurie (testul cu
bandeletă pozitiv).
II. Diferenţierea hematuriei glomerulare de cea nonglome- rulară (Tabelul 2).
 Alte cauze care colorează urina în roz, roşu, maro (testul cu bandeletă negativ):
• ingestia de legume și fructe care conţin autocianine: sfecla roșie, mure, cireșe;
• ingestia de alimente care conţin coloranţi alimentari;
• cauze medicamentoase: Nitrofurantoin, Furazolidon, Rifam- picina, Ibuprofen, Fenitoin, Clorochin,
Desferioxamina (Des- feral), Sulfasalazina, Alfa-metil Dopa, derivaţi de piridium (Vermigal), derivaţi
de fenolftaleină (purgative), Metronida- zol, Adriamicină;
• contaminare cu bacterii cromogene: Serratia Marcescens;
• Ac. ascorbic în cantitate mare sau formalină – folosită pentru conservarea urinii;
• cauze metabolice: uraţi, alcaptonuria (urină brună), aciduria homogentizică, porfirinuriile,
tirozinoza.

Tabelul 2. Criterii de diferenţiere între hematuria glomerulară şi cea nonglomerulară

Hematurie
Criterii Hematurie glomerulară
nonglomerulară
Aspect „spălătură de carne, Sânge proaspăt,
cola“ cheaguri
Culoare maro roșie/roz
Modificarea intensităţii Nu → hematurie totală Da → hematurie
hematuriei în funcţie terminală/iniţială
de fazele micţiunii
Proteinurie Da Nu
Aspectul hematiilor He deformate He cu morfologie
(dismorfe) normală (izomorfe)
Cilindrii hematici Da Nu
Durere la micţiune Nu Uneori da
(cistită, uretrită)
Hematurie
Criterii Hematurie glomerulară
nonglomerulară
Manifestări sistemice Edeme, febră, faringită, Febră (ITU)
rash, artralgii Durere severă/colică
(litiază)
Edeme ± Nu
HTA ± Nu
Mase abdominale Nu Uneori da: tu. Wilms,
rinichi polichistic
Rash, artrită LES, purpura Henoch Nu
Schonlein

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
Diagnosticul etiologic este mai dificil pentru situaţiile în care hematuria este asimptomatică şi nu se
însoţeşte de proteinurie sau proteinuria este discretă (Tabelul 3).
 Tabelul 3. Etiologia hematuriei asimptomatice fără proteinurie sau cu proteinurie minimă

Cauze glomerulare:
 nefropatia IgA;
 hematuria familială benignă;
 GN poststreptococică;
 GN membranoproliferativă
 GN mesangioproliferativă;
 purpura Henoch-Schonlein;
 LES;
 sindromul Alport;
 hematuria indusă de efort.
Hematurie nonglomerulară:
 hipercalciurie;
 nefrocalcinoză;
 hidronefroză;
 boală renală polichistică;
 hipertensiune renovasculară;
 tromboză de venă renală;
 tumori renale;
 leucemie, limfoame cu infiltrare renală;
 TB renală;
 hemangiom renal.
Hematurie nonrenală:
 calculi;
 ITU;
 corp străin în uretră sau vezică;
 tumoră vezicală.