BOALA PEPTIC ULCEROAS

DEFINIIE

Pierdere de substan la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale ce

depete muscularis mucosae

EPIDEMIOLOGIE

Brbai / femei 1/1

ETIOPATOGENIE

Infecia cu Helicobacter Pylori

Consumul de AINS
Sindromul Zollinger Ellison
Ulcere asociate cu alte afeciuni
ULCERE ASOCIATE CU ALTE AFECIUNI

Ciroza
Pancreatita cronic

 Boli hematologice: Policitemia vera

Insuficiena renal cronic
BPOC
PATOGENIE

Dezechilibru ntre factorii de agresiune i cei de aprare

factorilor de agresiune = ulcer duodenal
factorilor de aprare = ulcer gastric
FACTORII DE AGRESIUNE

HCL apare prin creterea sensibilitii celulelor parietale la

Pepsina apare prin hidroliza pepsinogenului (secretat din celulele

Acizii biliari reflux biliar in stomac

aciunea gastrinei

din colul glandelor fundice)

FACTORII DE APRARE

Mucus

Ionul bicarbonat

Integritatea epiteliului gastric

Vascularizaia local

ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic:

Baza ulcerului neted, acoperit cu depozit fibrinoleucocitar

fibrinoleucocitar
Margini regulate
Mucoasa nconjurtoare neted, mai nalt dect craterul ulceros
datorit reaciei inflamatorii (edematiata)

Forma rotund; ovalar; liniar; neregulat

CLINIC

DUREREA
DUREREA N ULCERUL DUODENAL

 n epigastru, la dreapta liniei mediane

nu iradiaz
caracter de arsur, foame
apare la cca 3 ore dup mas
calmat n cteva minute dup ingestia de alimente ( in greutate)
sau antiacide

dureaz zile/sptmni, cu perioade de remisiune cu durat variabil

(cronic)

DUREREA N ULCERUL DUODENAL

Schimbarea caracterelor durerii denot o complicaie:

durere vie + contractur abdominal = perforaie

durere + iradiere dorsal = penetraie n pancreas
DUREREA N ULCERUL DE CANAL PILORIC

se manifest n timpul mesei

pot aprea vrsturi prin obstrucia parial a acestei zone

DUREREA N ULCERUL GASTRIC

durere n epigastru, mai puin caracteristic dect n ulcerul duodenal

este accentuat de ingestia de alimente (slbesc)
este ameliorat parial de antiacide
PARACLINIC

EXAMEN BARITAT
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA

EXAMEN BARITAT
Ulcer gastric benign:

Nia plus de umplere n afara conturului gastric

Edem periulceros

Linia Hampton zon radiotransparent care arat tranziia de la

mucoasa normal la craterul ulceros

Pliuri gastrice convergente

convergente spre ni
ni pn n zona de edem periulceros

Spasmul musculaturii pertelui opus degetul ce arat nia

Ulcer duodenal:

Nia
Deformarea bulbului n ulcerul cicatriceal
ENDOSCOPIA

Vizualizare direct a craterului ulceros

Recoltare de biopsii:
- 6 biopsii din marginile ulcerului gastric (pentru excluderea unei leziuni
maligne)
- deceleaz infecia cu Helicobacter Pylori

HELICOBACTER PYLORI

Bacil gram negativ, spiralat, flagelat, mobil

Se gsete n mucusul gastric; o mic proporie ader la mucoas
Secret ureaza, o enzim care hidrolizeaz ureea la amoniac

 In vitro este microaerofil

DIAGNOSTICUL INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI
Metode invazive care necesit EDS
a) Test bioptic al ureazei
b) Testul histologic
c) Cultura
Metode neinvazive
a) Teste serologice
b) Testul respirator cu uree

Metode invazive care necesit EDS

a) Test bioptic al ureazei dac este prezent ureaza n materialul bioptic, se
schimb culoarea n cteva minute; poate necesita i 24 ore
b) Testul histologic permite vizualizarea Helicobacter Pylori prin studierea
biopsiei cu coloraii speciale (Giemsa modificat)
c) Cultura este cel mai specific test

Metode neinvazive

a) Testele serologice

 se bazeaz pe determinarea nivelului de anticorpi

anticorpi specifici anti HP de
tip IgG;

acest test se poate repeta la 6 luni dup tratament, cnd negativarea

lui indic eradicarea infeciei;

nu se mai face deoarece titrul de anticorpi scade lent

b) Testul respirator cu uree

Pacientul va lua o soluie de uree marcat radioctiv i sufl intrun tub

Expune pacienii la radiaii
Dac H Pylori este prezent, ureea este hidrolizat i este detectat
CO2 marcat n respiraie

La fel ca i pentru testele invazive toate medicamentele anti HP

trebuie evitate cu o lun nainte pentru a nu aprea rezultate fals

negative

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Cancerul gastric inapeten, scdere semnificativ n greutate; EDS cu
biopsie
2. Colica biliar durere cu debut epigastric i iradiere n hipocondrul drept
sau umr drept; ecografia abdominal

3. Pancreatita acut durere sever n etajul abdominal superior ( cteva

ore; n ulcerul peptic durere cronic)
4. Apendicita acut la debut o durere cu debut n epigastru care migreaz
n fosa iliac dreapt
5. Infarctul miocardic inferior EKG, enzime cardiace

SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON
Triada:

Gastrinom tumoar neuroendocrin localizat n pancreas i duoden,

secretant de gastrin

hipersecreie gastric de acid

boal peptic ulceroas sever
Diagnostic:

Chimism gastric secreie acid bazal

> 15 mEq/h ( dovada

aciditii)

Gastrinemie
Localizarea tumorii prin ecografie, CT, RMN
Tratament:

Rezecia gastrinomului
IPP Omeprazol 60 mg/zi

 Gastrectomie
Chimioterapie
TRATAMENTUL ULCERULUI
TRATAMENTUL MEDICAL

Medicamente antisecretoare:
Inhibitorii de pomp de protoni
Blocanii de H2R

Antiacidele
Medicamente citoprotectoare
Medicamente antibacteriene anti H Pylori
INHIBITORII DE POMP DE PROTONI

Secreia final a ionului H+ din celula parietal n lumen se face cu

ajutorul enzimei H+/K+ ATP-az ( pomp de protoni) ce schimb H+ pe

K+

Omeprazol 20 mg/zi 4-8 sptmni

 Pantoprazol 40 mg/zi (Controloc)

Esomeprazol 40 mg/zi (Nexium)
BLOCANII DE H2R

Cimetidina 800mg/zi n priz unic seara,

4-8 sptmni

Ranitidina 300mg/zi
Famotidina 40 mg/zi
Nizatidina 300mg/zi
ANTIACIDELE

neutralizeaz rapid dar pentru scurt timp aciditatea gastric

administrate repetat la 1 i 3 ore dup mas
efecte secundare: rebound la oprirea tratamentului
ex: MgOH, AlOH, asocierea lor (MAALOX)
MEDICAMENTELE CITOPROTECTOARE

 factorii de aprare
PG de sintez ex Misoprostol; asociate cu AINS pentru prevenirea
ulcerului

Sucralfat realizeaz o pelicul n craterul ulceros (sare de Al)

Bismut coloidal - factorii de aprare; anti HP = efect bactericid
Indicaiile terapiei anti H Pylori

Ulcer gastric
Ulcer duodenal
Limfom MALT
Gastrit cronic
Se folosesc combinaii de 3 sau 4 medicamente cu rat de eradicare de
>90%

Eradicarea infeciei cu H Pylori la pacienii cu ulcer peptic se asociaz

cu scderea recurenei ulcerului la 4% la UG (comparativ cu 59%) i
6% n UD (comparativ cu 67%)
TRIPLA TERAPIE

 Omeprazol 20 mg x 2/zi
Claritromicin 500 mg x 2/zi
Amoxicilin 1g / Metronidazol 500 mg x 2/zi
Pantoprazolol 40 mg x 2/zi
Claritromicin 250-500 mg x 2/zi
Metronidazol 500 mg x 2/zi
CVADRUPLA TERAPIE

Omeprazol 20 mg x 2/zi
Bismut subsalicilat 2 tb x 4/zi
Tetraciclin 500 mg x 4/zi
Metronidazol 500 mg x 3/zi
TERAPIA SECVENTIALA

IPP X 2 /zi

 Amoxicilina 1g X 2/zi
5 zile
Urmata de:

IPP X 2/zi
Claritromicina 500mg X 2/zi
Tinidazol 500mg X 2/zi
5 zile

TERAPIA DE SIGURANTA

IPP X 2/zi +
Amoxicilina 1g X 2/zi
ori

Levofloxacina 500mg X 2/zi, 10 zile

ori

Rifabutina 300mg/zi, 10 zile

ori

Furazolidon 200-400 mg/zi, 10 zile

DIETA N ULCER

valoare sczut
ntrzie sau mpiedic vindecarea
favorizeaz recidiva
renunare la fumat, cafea, acool
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL ULCERULUI
Indicaii:
1. Ulcere hemoragice
- coagulare cu plasm argon
- injectare de substante hemostatice (adrenalina)
- termocoagularea
2. Unele stenoze pilorice - dilatare cu sond cu balon

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUI

Ulcer gastric cu dimensiuni nemodificate dup 1 lun de tratament

medical

Ulcer refractar

 Apariia complicaiilor
Eecul terapiei endoscopice
COMPLICAIILE ULCERULUI

Exist patru mari complicaii:

1. Hemoragia
2. Perforaia
3. Penetraia
4. Obstrucia de evacuare gastric

INCIDENA COMPLICAIILOR

Incidena complicaiilor este de 1-2%/ulcer/an

o rat mai mare de apariie fiind nregistrat pentru ulcerele de canal
piloric i ulcerele gigante

COMPLICAIILE POSTCHIRURGICALE
Suferinte tardive:

recurena ulcerului
sindrom de ans aferent

 gastropatia de reflux
sindromul dumping
RECURENA ULCERULUI
ULCERULUI
Mai muli factori au fost incriminai n etiologia recurenei ulcerului:

gastrinom asociat
persistena H. Pylori
rezecia incomplet
vagotomia incomplet
SINDROMUL DE ANS AFERENT

apare la pacienii cu rezecie gastric parial cu gastrojejunostomie

(Billroth II) i se manifest prin:

distensie i durere abdominal la 20 min -1or postprandial

grea i vrsturi
acest sindrom este cauzat de distensia prin secreie biliar i

pancreatic a unei anse intestinale aferente cu un drenaj incomplet

reintervenie
reintervenie chirurgical

GASTROPATIA DE REFLUX BILIAR

se manifest prin:

dureri abdominale
saietate precoce
grea, vrsturi

cauzat de refluxul coninutului intestinal la nivelul bontului gastric

CANCERUL DE BONT

Mai frecvent la brbai

S-a observat o inciden crescut a adenocarcinomului de bont dup

15 ani de la rezecia gastric (risc de aproximativ 4 ori mai mare ca n

populaia general )

SINDROMUL DUMPING PRECOCE

Apare la 30 de minute postprandial i se manifest prin:

tahicardie

palpitaii

ameeli
ameeli

transpiraii

hipotensiune postural

simptomatologie provocat de bolul alimentar hiperosmolar care ajunge

prea rapid n intestin provocnd contracia volumului plasmatic

SINDROMUL DUMPING TARDIV

apare la 1-3 ore postprandial

se manifest prin ameeal, palpitaii, confuzie, sincop
este precipitat de mesele bogate n carbohidrai, n special zaharoz
determinat de hipoglicemia provocat de eliberarea de insulina,
stimulat de creterea brusc a glicemiei

DIAREEA POSTVAGOTOMIE

Un numr mare de pacieni prezint diaree dup intervenia

chirurgical pentru ulcer, n special la pacienii cu vagotomie

troncular

COMPLICAII HEMATOLOGICE
Dup gastrectomie total pacienii dezvolt invariabil malabsorbia:

vitaminei B12

 acid folic
deficit de fier
OSTEOPOROZA
OSTEOPOROZA I OSTEOMALACIA

sunt comune dup gastrectomii totale sau pariale

SINDROM DISPEPTIC

Disconfort cronic sau recurent resimtit in epigastru

Greata
Meteorism
EDS IN SINDROMUL DISPEPTIC

5-15% boala peptica ulceroasa

5-15% esofagita de reflux
2% malignitate
60% dispepsie functionala ce consta intr-un istoric de dispepsie de 3
luni la cei fara boala peptica ulceroasa, esofagita de reflux sau
malignitate

MEDICATIA CARE POATE PRODUCE DISPEPSIE

AINS
Antibiotice
Bifosfonati (trat. osteoporoza)
Suplimente de potasiu
MANIFESTARI DE ALARMA IN DISPEPSIE

Varsta peste 55 ani cu simptome ce au debutat recent

Istoric familial de carcinom gastrointestinal proximal
Scadere ponderala neintentionata
Hemoragie gastrointestinala
Disfagie progresiva
Odinofagie
Anemie feripriva

 Varsaturi persistente
Adenopatie palpabila
Icter
TRATAMENT

Pacienti <55 ani se trateaza infectia cu HP (IPP)

Pacienti >55 ani efectuarea EDS (e necesara biopsia si examenul
fragmentelor bioptice pentru prezenta HP)

SIMPTOME DISPEPTICE

PIROZIS SI/SAU SIMPT.

IN LEG. CU REFLUXUL

DISPEPSIE FARA BRGE

SAU FOLOS. AINS

FOLOSIREA AINS SAU

INHIB. COX2

TRATAMENT BRGE

VARSTA>55ANI SAU
MANIFEST. DE ALARMA

SE OPRESC AINS,
SE SCIMBA MEDIC,
SE ADAUGA IPP

DA----EGD

NU---TEST PT. HP

NEGATIV-TEST IPP 4-6 SAPT

POZITIV- TRAT. PT. HP

ESEC

ESEC

CONSIDERA EGD

TRAT IPP 4 SAPT

ESEC
CONSIDERA EGD

EVALUAREA PACIENTULUI CU DISPEPSIE

EGD

ANORMAL

NORMAL

TRATAMENT BAZAT PE
TRASATURILE EGD SAU
HISTOLOGICE

CONSIDERA TRU+/HISTOLOGIA PENTRU HP

POZ

TERAPIA DE SIGURANTA

NEGATIV

REEVAL. SIMPT. SI DG.

SII, BILIARE, DE MOTILITATE
TRATAM IN CONSECINTA

COMPLICATIILE AINS

5-10 % din populatie foloseste AINS

COMPLICATIILE GASTROINTESTINALE ALE AINS

Dispepsia
Boala peptica ulceroasa
Stricturile
AINS

Inhiba sinteza prostaglandinei, ce determina:

-reducerea mucusului de suprafata
-reducerea secretiei de bicarbonat
-reducerea proliferarii epiteliale

Din cauza efectelor sistemice ale inhibarii prostaglandinei atat AINS

enterosolubila cat si AINS administrate pe cale iv sau rectala pot
determina efecte toxice gastrointestinale.

FACTORI CE FAVORIZEAZA UN RISC CRESCUT DE COMPLICATII INDUSE DE

AINS

Varsta > 50 ani

Istoric de boala peptica ulceroasa sau hemoragie

Doze mari de AINS

Combinatii de 2 sau mai multe AINS (incluzand Aspirina in doza mica)

Folosirea concomitenta de anticoagulante sau CST

Boli asociate semnificative

PREVENIREA INJURIEI INDUSE DE AINS

Folosirea analgezicelor alternative de tip acetaminofen

Folosirea celei mai mici doze terapeutice de AINS
Folosirea AINS cu profiluri mai sigure privind efectele secundare

(etodolac, nabumeton, meloxicam sau inhibitorilor selectivi ai COX2)

INHIBITORII SELECTIVI AI COX2

Riscul injuriei gastrointestinale este mai mic decat in cazul AINS

traditionale

Riscul nu este redus daca inhibitorii de COX2 se combina cu Aspirina in

doze mici

 Terapia cu inhibitori COX2 a fost asociata cu agravarea bolii ischemice

PROFILAXIA PENTRU BPU

IPP
Famotidina
Misoprostol (efecte secundare: diaree -peste 20% din pacienti, avortul)
Pacientii ce necesita profilaxie pentru BPU sunt cei in varsta, cei cu
complicatii anteriore gastrointestinale produse de AINS si cei ce primesc
terapie anticoagulanta si CST

TRATAMENTUL INJURIEI PRODUSE DE AINS

Eliminarea sau reducerea dozei de AINS

IPP (vindeca ulcerul peptic fie ca terapia cu AINS este oprita sau nu)
Antagonistii receptorilor H2 (vindeca ulcerul in cazul renuntarii la AINS)
Chiar si in cazul folosirii AINS pacientii trebuie investigati pentru o eventuala
infectie cu HP