Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Capitolul 1.
STAREA DE BOAL
Definiia dat strii de boal depinde de gradul de cultur i de instruire
ale epocii respective.
La nceput au predominat explicaiile mistice. Astfel, boala era considerat
o pedeaps divin pentru frdelegile comise de un bolnav sau de un popor
(epidemii). Boala este, aadar, trimis pe pmnt de zei, prin demoni, spirite
malefice, care provoac boala. Vraciul sau preotul terapeut puneau diagnosticul
etiologic difereniat pe boli i regiuni bolnave (organe). Nu poate fi vorba, desigur,
de idei clare privind specificitatea etiopatogenic a unor boli; este totui o prim
ncercare de clasificare a bolilor. Oricum, diversitatea demonilor i modul lor
diferit de a aciona, n diferite organe, ne duce cu gndul la o prefigurare, desigur
naiv, a specificitii etiologice (mai ales n bolile infecto-contagioase).
Nici mai trziu, concepia hippocratic, produsul unei puternice coli de
medicin greceti, nu face referiri precise despre natura bolilor i nici despre
cauzele ce le produc. Indiferent de etiologie, boala este rezultatul dereglrii
echilibrului celor dou umori din corp: bila i phlegma. Ulterior apare teoria celor
patru umori (bila galben fabricat de ficat, phlegma secreie a creierului,
sngele produs de inim i bila neagr, produs fabricat de splin). n bolile
psihice, cu depresii, era vorba de predominana bilei negre, de unde i termenul
att de cunoscut astzi de melancolie (melanos negru i cholia secreie).
Boala este, aadar, o discrazie secreie dificil, termenul de discrazie ajungnd
pn n zilele noastre.
coala medical din Kos (Cos) confund entitatea morbid cu simptomul ;
fiecare simptom al fiecrui organ este o boal. n aceast eroare (un simptom - o
boal) va cdea i Galen, ilustrul medic grec al Romei antice.
Pentru gnditorii din Renatere, starea de sntate era realizarea unei
armonii, a unei concordane calitative ntre macro- i microcosmos. Boala era,
firete, dezechilibrul calitativ al armoniei cu macrocosmosul. Astfel, Paracelsus
considera teoria hipocratic a celor patru umori, a dezechilibrului dintre ele
FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
Moartea clinic poate fi reversibil dac nu a durat mai mult de 5 minute pentru
adult i de 6-8 minute pentru nou-nscut.
Morii clinice ireversibile i urmeaz instalarea morii biologice. Moartea
biologic este marcat de absena resuscitrii cardiorespiratorii sau de eecul
meninerii resuscitrii, dup un succes iniial. Moartea biologic ncepe la cteva
minute dup instalarea morii clinice i dureaz, n funcie de temperature
mediului ambiant, pn la cteva zile. Ea presupune dezorganizarea ireversibil
a metabolismului esuturilor n ordinea sensibilitii lor la lipsa de oxigen. esutul
cel mai sensibil este sistemul nervos (n special scoara cerebral), n care
tulburrile metabolice ireversibile ncep n interval de cteva minute. Ultimele
celule care mor sunt cele care alctuiesc tegumentul (24 ore).
CARACTERISTICILE STRII DE BOAL
Orice boal este caracterizat prin fenomene generale i fenomene
locale. De cele mai multe ori fenomenele locale nu sunt dect manifestarea, ntro anumit regiune a fenomenelor generale. Infarctul miocardic acut este o
manifestare a aterosclerozei, orice tromboza este o manifestare a unei stri de
hipercoagulabilitate sanguin.
Dei exist foarte multe boli, de etiologie variat, cu diverse aspecte
clinice i cu evoluie variabil, pot fi formulate anumite caracteristici comune
tuturor bolilor:
1. Cauzalitatea este prima trstur comun. Nu exist boal fr cauz.
Boala este consecina unei agresiuni din mediu. n acest sens s-au descris mai
multe tipuri de boli.
- Bolile monocauzale recunosc un singur factor etiologic determinant.
Acesta produce boala sau nu n funcie de intensitatea cu care acioneaz, de
timpul de expunere a bolnavului la agentul patogen, de rezistena organismului i
de factorii de mediu coneci. Spre exemplu, numai bacilul Koch poate produce
tuberculoza, numai virusul Urlian genereaz parotidita epidemic (oreillon) iar
malaria este consecina exclusiv a hematozoarului palustru.
Alteori, acelai agent patogen poate provoca mai multe boli. Streptococul
beta hemolitic tip A produce scarlatina la copilul mic, faringo-amigdalita la
adolescent, erizipelul i fasceita necrozant la adult. Acelai tip de virus genereaz
varicela (vrsat de vnt) la copil i Zona Zoster la adultul matur i btrni.
- Bolile plurifactoriale (pluricauzale) necesit asocierea unor multiple
condiii pentru producerea lor. Astfel, pneumonia se declaneaz dup
expunerea la un microb (pneumococ) sau virus numai la persoanele anergice,
slab nutrite sau dup un efort psihic ori fizic ndelungat. n aceeai accepiune a
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 2.
ETIOPATOGENIA GENERAL
A BOLILOR
ETIOLOGIA GENERAL A BOLILOR
Etiologia bolilor se ocup cu studiul factorilor implicai n apariia bolilor.
Factorii care pot interveni n determinismul unei boli pot fi clasificai n dou categorii:
a) Factori determinani, care reprezint agenii din mediu fr de care
boala nu se poate produce. Acetia sunt cunoscui i sub numele de
factori etiologici (aectia=cauz; logos=tiin) sau ageni patogeni;
b) Factori favorizani, care prin intervenia lor faciliteaz aciunea
agenilor etiologici determinani. Intervenia acestor factori presupune
modificarea reaciilor de rspuns ale organismului n noile condiii de
microclimat.
Un rol important n apariia unei boli l au factorii de aprare sau
rezistena organismului care poate fi constituional sau de natur imunologic.
Aceti factori intervin numai n anumite circumstane specifice.
Agenii etiologici pot aciona:
local, limitat i direct, n raport de specificul lor, determinnd leziuni i
tulburri locale (de exemplu, o arsur produs de un agent termic);
general, ca urmare a supunerii n ansamblu a organismului la aciunea
agentului (de exemplu, n caz de hipertermie).
Ansamblul de manifestri indus de un agent etiologic poart numele de
sindrom lezional i antreneaz intervenia unor mecanisme de aprare
specifice (pentru combaterea efectelor agresiunii) i nespecifice pentru
reechilibrarea organismului (denumite i sindrom reacional).
Dup natura lor, agenii etiologici pot fi clasificai n :
Ageni etiologici exogeni
FIZIOPATOLOGIE
4. Energia radiant
Toi indivizii sunt supui radiaiilor radiaia cosmic, radiaia natural din
pmnt i aer, radiaia de fond din armele nucleare i prin utilizarea radiaiilor i
materialelor radioactive n industrie i n medicin. La acestea se adaug scprile
accidentale din sursele de energie nuclear, cum ar fi n accidentul de la Cernobl.
Radiaiile pot fi ionizante sau neionizante; la rndul lor, radiaiile ionizante
sunt: radiaii electromagnetice (radiaii X sau ), particule ncrcate (electroni,
protoni, nuclei) i particule nencrcate (neutroni). Radiaiile produc leziunea
celulelor i esuturilor prin transferul energiei lor la aceste esuturi n momentul
strbaterii acestora.
Leziunile induse de radiaii sunt leziuni de tip excitaie sau prin ionizare.
Leziunile produse de razele UV sunt un exemplu de leziuni produse prin
excitaie, dar cele mai multe leziuni produse de radiaii au ambele componente.
Efectul radiaiilor poate fi direct, cu lezarea mai multor structuri sau molecule
specifice. Efectul poate fi i indirect, radiaiile ionizante producnd radioliza apei
cu generarea radicalului liber hidroxil (OH -), care va produce lezarea membranei
celulare, acizilor nucleici i enzimelor celulare.
Efectele majore ale radiaiilor ionizante se manifest prin alterarea ADN
(inhibarea diviziunii, reparaie aberant), conducnd la cancerogenez sau
teratogenez. Clinic, efectele iradierii se pot observa la nivelul pielii (eritem, edem),
plmnilor (fibroz interstiial), tractului gastro-intestinal (ulceraii, fibroza peretelui
tractului digestiv), gonadelor (distrugerea celulelor germinale, atrofia gonadelor i
fibroz), sngelui (trombocitopenie, granulocitopenie, anemie, limfopenie).
5. Agenii meteorologici
ntregul complex de variaii meteorologice influeneaz funciile
organismului, fr a putea ti ntotdeauna cruia dintre factori trebuie atribuite
tulburrile produse. Anomaliile presiunii atmosferice ambiante determin boli prin
hipobarism sau prin hiperbarism.
Scderea presiunii atmosferice (boala nlimilor, ru de nlime)
Pe msur ce crete altitudinea, scade cantitatea i presiunea O 2 din aer.
Apar tulburri care vor fi cu att mai accentuate cu ct ascensiunea este mai
rapid i altitudinea mai mare. Scderea presiunii O 2 afecteaz n primul rnd
funcia celulelor scoarei cerebrale, cele mai sensibile la hipoxie.
Creterea presiunii atmosferice (boala chesonului, boala scafandrilor)
Omul suport presiuni de 5-7 atmosfere fr tulburri marcate (ex.
bradipnee, bradicardie). Experimental, oamenii au fost antrenai s suporte
presiuni pn la 20 chiar 35 de atmosfere. Tulburrile grave apar ns cnd se
revine brusc la presiunea normal i nu treptat (artralgii, mialgii, lipotimii).
Acestea se produc ca o consecin a degajrii azotului dizolvat sub form de
bule gazoase care produc diverse embolii (cerebrale, cardiace etc.)
6. Factorii de micare
Kinetozele sunt tulburri provocate de condiiile de micare a diverselor
vehicule (automobil, tren, avion, vapor). Polisimptomatologia reprezentat prin
tulburri cardiovasculare, respiratorii, digestive (grea, vrsturi), hipotonie
muscular se explic prin excitarea receptorilor vestibulari de la nivelul canalelor
semicirculare de la nivelul urechii interne. Stimulii anormali ajung prin ramura
vestibular la nucleul vestibular din bulb care, prin conexiunile cu ali centri
nervoi din bulb, cerebel sau hipotalamus, explic simptomatologia produs.
B. Ageni chimici
Sunt reprezentai de: acizi, baze, sruri, alimente degradate, nicotin,
alcool, diverse metale (Pb, Hg) i medicamente neadecvate ca doz sau indicaii.
n acest ultim caz se admite c bolile sunt iatrogene.
Specific agenilor etiologici chimici, spre deosebire de celelalte categorii
de ageni etiologici, este faptul c efectul lor asupra organismului depinde de
cile de ptrundere, toxicitate, concentraie, tip i grad de solubilitate (lipo- sau
hidrosolubilitate). De asemenea, efectul manifestrilor lor depinde i de
penetrabilitatea agenilor chimici n esuturi, de nivelul mecanismelor metabolice
celulare cu care interfereaz i de posibilitatea organismului de a le neutraliza
i/sau elimina.
Odat cu utilizarea unui numr tot mai mare de ageni chimici, cum ar fi
medicamentele, agenii utilizai n procesele industriale, n agricultur i n cas,
leziunile determinate de acetia au devenit foarte frecvente.
Factorii chimici pot fi divizai n exogeni i endogeni. Factorii chimici
exogeni pot ptrunde n organism prin inhalare, ingerare sau absorbie. n funcie
de calitatea lor factorii chimici exogeni pot fi clasificai n substane necesare vieii
(boli careniale), alimente (deficite cantitative sau calitative), agenii terapeutici
(iatropatologie), substane nocive, pesticide, ierbicide, droguri. Factorii chimici
endogeni rezult din vicieri ale metabolismelor proprii, absorbii anormale la
nivelul tubului digestiv sau/i din insuficiena eliminrii lor.
Factorii chimici ar putea fi implicai n lezarea celular prin aciunea asupra
funciilor vitale ale celulei cum ar fi: permeabilitatea membranar, homeostazia
osmotic, integritatea unei enzime sau a unui cofactor.
a) Factorii alimentari
Bolile careniale sunt datorate reducerii concentraiei tisulare de
nutriment (ex. n deficiena de fier, iod sau vitamine); se caracterizeaz prin
semnele sau simptomele specifice
10
FIZIOPATOLOGIE
11
12
FIZIOPATOLOGIE
c) Factori toxici
Intoxicaia cu plumb
Cel mai frecvent intoxicaia cu plumb se produce prin acumularea lent
pn la atingerea nivelelor toxice. Plumbul produce leziuni prin legarea sa de
gruprile disulfidice din proteine, inclusiv enzime, alternd structura lor teriar.
esuturile int pentru plumb sunt sngele, sistemul nervos, tractul gastrointestinal i aparatul renal. La aduli apar colici abdominale, oboseal i cefalee,
iar la copii intoxicaia poate rmne mult timp nemanifest, pn n momentul
unei crize encefalopatice catastrofale.
La copii, excesul de plumb interfer cu dezvoltarea i calcificarea
cartilagiilor i traveelor osoase la nivelul epifizelor, plumbul determinnd
creterea densitii osoase.
Intoxicaia cu monoxid de carbon(CO)
CO acioneaz ca un asfixiant sistemic. Hemoglobina prezint o afinitate
de 200 ori mai mare pentru CO dect pentru oxigen. Rezult
carboxihemoglobina care este incapabil s transporte oxigenul i, mai mult,
afecteaz eliberarea oxigenului din oxihemoglobin. Hipoxia sistemic apare
cnd 20-30% din hemoglobin este saturat cu CO, iar starea de incontien i
moartea apar cnd saturaia este de 60-70%.
d) Alcoolul, tutunul i drogurile
Intervenia acestor substane chimice este prezentat separat pentru a
sublinia problematica pe care utilizarea lor foarte frecvent o implic: adicia,
sevrajul, dependena psihologic. Adicia este definit ca o stare de dependen
fa de o anumit substan i poate fi psihic, fizic sau ambele.
Dependena psihic reprezint o perpetuare condiionat a unui
comportament atta timp ct abuzul de substan este recompensat printr-o
plcere ateptat i este ntrit prin utilizarea ulterioar.
Dependena fizic este rezultatul dezvoltrii toleranei la substan, ca
urmare a tulburrilor metabolice i a rezistenei fiziologice la o cantitate dat de
substan. Ea devine evident atunci cnd este ntrerupt administrarea
substanei, ceea ce conduce la sindromul de abstinen (sevraj). Cantiti sporite
de substan sunt necesare pentru a produce acelai efect, deoarece organismul
se adapteaz prin creterea nivelului de toleran. Dependena fizic poate
conduce eventual la un consum excesiv de drog, cu modificri treptate att ale
personalitii, ct i ale capacitii de munc.
Etanolul
Efectele ingestiei acute de alcool se manifest asupra SNC, dar utilizarea
cronic afecteaz i alte organe. Dup ingestie, alcoolul este absorbit nealterat
13
14
FIZIOPATOLOGIE
cazul intoxicaiei acute, cele mai importante efecte secundare ale cocainei sunt
manifestate la nivel cardiovascular i sunt explicate printr-un efect simpatomimetic al
drogului. Cocaina acioneaz, de asemenea, prin facilitarea neurotransmiterii att la
nivelul sistemului nervos central (blocheaz recaptarea dopaminei), ct i la nivelul
terminaiilor nervoase adrenergice (blocheaz recaptarea norepinefrinei). Efectul net
al acumulrii acestor doi neurotransmitori este un exces de stimulare.
Heroina este un opioid (nrudit cu morfina) derivat din planta de mac. Are
o aciune scurt, aa nct trebuie luat la intervale scurte pentru a preveni
sindromul de abstinen. Efectele sunt variate i includ: euforie, halucinaii,
somnolen i sedare. Heroina are un spectru larg de efecte secundare
(complicaii pulmonare, infecioase, cutanate, renale). Administrarea intravenoas
prezint riscul transmiterii unor boli cum ar fi hepatita tip B i SIDA.
Marijuana este cel mai utilizat drog. Este produs din frunzele de Cannabis
sativa, care conin o substan psihoactiv. Cele mai importante consecine ale
consumului ndelungat de marijuana sunt bronita cronic i neoplaziile.
C. Ageni biologici
Sunt reprezentai de microbi, virusuri, fungi, parazii, dup ptrunderea
prin barierele cutaneo-mucoase (ale pielii, respiratorii, digestive, etc) genereaz
leziuni locale inflamatorii. n funcie de patogenitatea lor i de posibilitile de
aprare ale organismului, pot apare i boli generale de tipul celor infecioase sau
al strilor septicemice.
Alteori, n organism ptrund resturi de structur celular sau produi de
secreie ai celulelor (veninuri). Acestea acioneaz n organism ca antigene sau
haptene (substane non-self), inducnd formarea de anticorpi specifici. Rezultatul
va fi apariia reaciei antigen-anticorp, cu o patologie specific (de exemplu, bolile
imuno-alergice).
Factorii infecioi
Exist o relaie ntre microorganism i gazd care nu este n mod necesar
nociv i care poate fi avantajoas. De exemplu, variate bacterii, relativ fr
nocivitate, colonizeaz pielea omului i ajut, n acest fel, la excluderea unor
bacterii mai virulente. De asemenea, reabsorbia pigmenilor biliari din intestin i
producerea vitaminei K depind de activitatea metabolic a florei intestinale.
Aceti locuitori ai pielii i mucoaselor sunt numii comensali. Alte microorganisme
parazite sunt mai puin adaptate i pot, prin lezarea gazdei, s pun n pericol
propria lor supravieuire. Astfel de ageni se numesc patogeni; acetia pot fi:
virusuri, bacterii, fungi, protozoare i metazoare.
15
16
FIZIOPATOLOGIE
17
18
FIZIOPATOLOGIE
mecanismul informaional,
mecanismul patochimic,
mecanismul energetic.
ntruct nu exist o concepie patogenetic general unitar care s poat
fi aplicat la toate bolile, s-au elaborat mai multe teorii care s explice trecerea
de la starea de sntate la starea de boal.
SINDROMUL GENERAL DE ADAPTARE
Sub aciunea factorilor din mediu, informaia genetic i fenotipic a
sistemelor biologice tinde s sufere modificri. Pentru a preveni aceste modificri
i pentru a avea asigurat fidelitatea informaiei, organismul recurge la o serie de
mecanisme adaptative.
19
20
FIZIOPATOLOGIE
21
Scad
Catecolamine
ACTH
Cortizol
Vasopresin
Somatotrop
Prolactin
Endorfine
Glucagon
Renin-angiotensin
Insulina
Testosteronul
Hormonii tiroidieni
22
FIZIOPATOLOGIE
23
Patologia de stres
24
FIZIOPATOLOGIE
25
26
FIZIOPATOLOGIE
27
proveni din mediul extern, prin intermediul exteroreceptorilor, sau din mediul
intern, prin intermediul interoreceptorilor.
Informaiile sunt apoi transformate n stimuli nervoi i transmise prin cile
aferente la cortex. Prin prelucrarea acestor semnale, organismul desfoar o
reglare nervoas imediat (prompt) i o reglare umoral mai lent i mai
persistent.
Orice tulburare a recepionrii, transformrii, transmiterii sau conservrii
informaiilor are repercusiuni asupra modului de desfurare a proceselor metabolice.
Patologia informaional poate reprezenta mecanismul principal al unor
boli, la care se poate ajunge printr-o tulburare cantitativ i/sau calitativ a
aportului, a procesului de transmitere i se prelucrare a informaiei (de exemplu,
sindromul de suprasolicitare).
ALTE TEORII GENERALE DESPRE BOAL
SINDROMUL DE IRITAIE VEGETATIV (REILLY)
Reilly a artat efectul iritativ produs prin ageni infecioi, toxici sau
traumatici aplicai pe filetele sau pe ganglionii vegetativi n producerea leziunilor
distrofice la distan (renale, hepatice, digestive).
Modificrile simpato-adrenale i parasimpatice realizeaz variaii la nivelul
microcirculaiei, ceea ce determin scderi sau creteri ale debitului sanguin i
ale permeabilitii vasculare. n consecin se produc tulburri metabolice nsoite
de edem, hemoragii, ulceraii, infarcte, necrozare (chiar moarte, n cazul
animalelor de experien).
Acest sindrom poate explica unele tulburri din clinica uman, cum sunt
cele din boala traumatic i postoperatorie, din cursul iritaiilor dentoparodontale, sindromul neurotoxic al sugarului, sindromul malign din bolile
infecioase etc.
TEORIA AGRESOLOGIC A BOLILOR
Laborit consider c trebuie s deosebim sindromul lezional, manifestat
prin alterri locale i sistemice, de sindromul reacional, manifestat prin reacii de
aprare, compensare locale i generale.
Sindromul care urmeaz unei agresiuni este caracterizat printr-un
dezechilibru postagresiv i prin eforturile organismului de reechilibrare. n
ansamblu, se produce o reacie oscilant postagresiv (ROPA), numit de ctre
Teodorescu-Exarcu i reacie sistemic postagresiv (RSPA), n care se pot
distinge o reacie neurovegetativ i una neuroendocrin, manifestate iniial din
punct de vedere metabolic printr-o faz catabolic, urmat de o faz anabolic.
28
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 3.
RSPUNSUL ORGANISMULUI
LA AGRESIUNE
- REACIA INFLAMATORIE
NOIUNI INTRODUCTIVE
Inflamaia reprezint rspunsul direct al esuturilor vii la stimuli lezionali
externi sau interni. Inflamaia intereseaz, n special, esuturile vascularizate i
esutul conjunctiv, unde apar o serie de modificri vasculare, umorale i celulare.
Inflamaia reprezint de fapt o reacie de aprare nespecifica a organismului.
Reaciile inflamatorii sunt caracterizate prin modificri locale vasculare i
celulare, mediate de factori chimici. Scopul inflamaiei este inactivarea, distrugerea
i izolarea agentului patogen, ndeprtarea toxinelor i refacerea zonelor lezate.
Clinic, la nivel sistemic sau general, o afeciune inflamatorie se manifest
prin simptome clinice nespecifice, cum ar fi:
febr, astenie, inapeten (scderea poftei de mncare),
alterarea strii generale,
tahicardie (creterea frecvenei cardiace peste 95 bti/minut) i
tahipnee (creterea frecvenei respiratorii peste 18 resp./minut).
Semnele clinice locale, prezente n focarul inflamator, numite i semne
cardinale, sunt: rubor (roea), tumor (tumefiere), calor (cldur), dolor (durere)
i functio laesa (impoten funcional).
ETIOLOGIE
Inflamaia poate fi determinat de:
Microorganisme (bacterii, virusuri, fungi, parazii)
Traumatisme fizice
Leziuni termice
Radiaii
Necroze
Reacii imune.
29
CLASIFICAREA INFLAMAIEI
Inflamaia poate fi clasificat n:
metabolice
I. MODIFICRI VASCULARE
Fenomenele vasculare joac un rol principal, deoarece cele dou
componente majore de lupt mpotriva microbilor, anticorpii i leucocitele sunt
transportate de fluxul sanguin.
Exist 3 tipuri de modificri vasculare asociate cu inflamaia acut:
modificarea fluxului sangvin
modificarea calibrului vascular
modificarea permeabilitii vasculare
Modificrile fluxului sangvin i ale calibrului vascular
Aceste modificri debuteaz precoce i se produc rapid n urmtoarea
ordine:
Iniial, exist o vasoconstricie de scurt durat (cteva secunde) la
nivelul arteriolelor, produs printr-un reflex de axon, urmat de
vasodilataie, ceea ce va deschide noi capilare i va accelera fluxul
30
FIZIOPATOLOGIE
31
alterrii
(creterii)
32
FIZIOPATOLOGIE
33
34
FIZIOPATOLOGIE
35
36
FIZIOPATOLOGIE
1 glicoproteina acid
1 antitripsina
ceruloplasmina
negative (cele care scad n inflamaii), cum ar fi:
albumina
prealbumina
transferina
Sinteza APP:
Macrofagele activate de agentul inflamator secret mediatori ai reaciei
inflamatorii citokine: interleukina 1 (IL-1), factorul de necroz tumoral (TNF)
i interleukina 6 (IL-6). Aceste citokine sunt responsabile de rspunsul sistemic al
reaciei inflamatorii: febra, leucocitoza, sinteza hepatic a proteinelor de faz
acut.
Funciile APP:
Antiproteazic - inactivarea enzimelor de origine leucocitar, care
pot degrada i esuturile proprii: 1 antitripsina i 1 antichimotripsina;
Recunoaterea agentului patogen i a constituenilor de liz a
celulelor: proteina C reactiv (CRP) - opsonin pentru bacterii, membrane
celulare lizate;
Refacerea celular: fibrinogen - matricea de fibrin servete pentru
limitarea focarului inflamator i ca suport de ancorare; 1 glicoproteina acid
- favorizeaz creterea fibroblatilor;
Neutralizarea moleculelor toxice: pentru radicalii liberi de oxigen
(ceruloplasmina) i pentru Hb (haptoglobina).
Metabolismul lipidic
Crete catabolismul lipidelor cu acumularea fosfolipidelor, colesterolului i
trigliceridelor.
Metabolismul glucidic
37
Mediatori
Origine
Sistemul complement
Sistemul kininic
Sistemul coagulrii
Sistemul fibrinolitic
38
FIZIOPATOLOGIE
Mediatori
preformai i
stocai n
granulele
secretorii
Mediatori
sintetizai de
novo
Histamina
Serotonina
Enzimele lizozomale
Prostaglandine
Leucotriene
Factorii activatori
plachetari
Radicali liberi de oxigen
Oxidul nitric (NO)
Citokine
Mastocite,
bazofile, plachete
Plachete
Neutrofile,
macrofage
Toate leucocitele,
plachetele,
celulele
endoteliale
Toate leucocitele
Toate leucocitele,
celulele
endoteliale
Toate leucocitele
Macrofage
Limfocite,
macrofage, celule
endoteliale
Odat formai, activai i eliberai din celule, muli dintre aceti mediatori
au o durat de via scurt (deteriorai, inactivai, inhibai sau ndeprtai prin
mecanisme scavenger). Cei mai muli din mediatori au i capacitatea de a induce
efecte duntoare.
I. MEDIATORI DERIVAI DIN PLASM (PROTEAZE PLASMATICE)
A. Sistemul complement
B. Sistemul kininic
C. Sistemul coagulant- fibrinolitic
A. Sistemul complement
Componentele sistemului complement sunt numerotate de la C 1 la C9.
Activarea sistemului complement se realizeaz prin complexele antigen anticorp (tip Ig G sau Ig M) - calea clasic sau prin activarea componentei C 3 de
ctre endotoxine - calea alternativ.
Atunci cnd sunt activate, componentele sistemului complement exercit
urmtoarele efecte asupra procesului inflamator acut:
C3b acioneaz ca opsonin, constituind particule care acoper
microorganismele i funcioneaz ca molecule de adeziune pentru
neutrofile i macrofage, favoriznd astfel fagocitoza;
39
vasodilataie arteriolar
vasoconstricie venular
durere (dolor).
sistemul complement
40
FIZIOPATOLOGIE
vascular;
activeaz componenta C1 a complementului, pentru iniierea
41
citokine
oxidul nitric
42
FIZIOPATOLOGIE
Cnd celulele sunt activate prin diferii stimuli, lipidele lor membranare
sunt rapid metabolizate pentru a genera mediatori lipidici activi, care servesc ca
molecule semnal intra- sau extracelulare.
Acidul arahidonic (AA) este un acid gras provenit din surse alimentare sau
din acidul linoleic (acid gras esenial), prin activarea enzimei fosfolipaza A 2
(FLA2), de ctre stimuli mecanici, chimici, fizici sau ali mediatori.
Metabolizarea AA se realizeaz pe dou ci, rezultnd metabolii ai AA
(eicosanoizi):
Pe calea ciclooxigenazelor (COX1 i COX2) rezult prostaglandine
(PG);
Pe calea lipooxigenazei rezult leucotriene i lipoxine.
Prostaglandinele
Includ: PG E2, PG D2, PG F2, PG I2 (prostaglandine) i tromboxanul
(TxA2).
Aspirina
antiinflamatorii,
alte
ntruct
antiinflamatoare
inhib
nesteroidiene
ciclooxigenaza
(AINS)
astfel
au
efecte
producerea
de
----
FLA2
Acid arahidonic
Calea ciclooxigenazei
<---AINS--->
Tromboxan
vasoconstricie
Calea lipooxigenazei
PG
vasodilataie
Leucotriene
vasoconstricie
43
agregare plach.
creterea
permeabilitii
creterea permeabilitii
chemotaxie
---- - inhibiie
FLA2 fosfolipaza A2
Fig. 3. Metabolismul acidului arahidonic
Leucotrienele
Aciunea lipooxigenazei are loc n neutrofile, plachete sau mastocite,
rezultnd o varietate de compui, cei mai importani fiind leucotrienele.
44
FIZIOPATOLOGIE
45
46
FIZIOPATOLOGIE
Rezoluia complet
Rezoluia complet se obine atunci cnd leziunea este limitat, sau de
scurt durat, sau a existat o distrucie tisular redus. Aceasta presupune
neutralizarea agentului patogen, revenirea la permeabilitatea vascular i
perfuzia normal, stoparea infiltrrii i degradrii leucocitelor, edemul,
ndeprtarea agenilor patogeni, leucocitelor i detritusurilor necrotice. Fagocitele
i vasele limfatice joac un rol important n acest proces.
Formarea de abces
Se produce n special n infecii cu microorganisme piogene.
Fibroza
Se produce:
Dup distrucii tisulare importante;
Distrucii tisulare
47
fizic)
Febr prin modificarea set point-ului hipotalamic al temperaturii
48
FIZIOPATOLOGIE
49
Capitolul 4.
FIZIOPATOLOGIA TERMOREGLRII
NOIUNI INTRODUCTIVE
Temperatura normal a corpului. Nu exist o singur valoare a
temperaturii care s poat fi considerat normal, deoarece msurtorile la
numeroi indivizi au artat un interval al temperaturilor normale, de la
aproximativ 36C pn la 37,2C. Prin msurarea intrarectal, temperatura are
valori cu aproximativ 0,6C mai mari dect prin msurarea oral. Temperatura
normal medie este considerat a fi 37C. Totui, n timpul efortului fizic susinut,
cu generarea unor cantiti excesive de cldur, temperatura intrarectal poate
crete pn la 38,3C i chiar 40C, pentru perioade scurte de timp.
Cldura este generat n mod continuu n organism ca un produs
secundar de metabolism, i este de asemenea pierdut n permanen n mediul
nconjurtor. Cnd rata produciei de cldur este egal cu rata pierderii,
persoana respectiv este considerat a fi n echilibru termic. Cnd cele 2 rate
sunt inegale, cldura, i deci i temperatura corpului, vor crete sau vor scdea.
Pstrarea constant a temperaturii corpului la homeoterme este rezultatul
unui sistem complex de reglare guvernat de hipotalamus, numit termoreglare.
Termoreglarea realizeaz un permanent echilibru dintre producerea de cldur
(termogeneza) i pierderea de cldur (termoliza); astfel, stabilitatea termic se
menine indiferent de temperatura mediului extern sau de activitatea fizic a
subiectului.
Controlul temperaturii corporale este dependent de centrul nervos din aria
preoptic a hipotalamusului, numit i centru termostatic. Reglarea temperaturii se
realizeaz printr-un mecanism de tip feed-back: creterea temperaturii centrale
declaneaz mecanismele de pierdere de cldur (termoliza), iar scderea
temperaturii centrale declaneaz mecanismele de producere i de conservare a
cldurii (termogeneza).
Nivelul de reglare al termostatului hipotalamic este situat la 37 C, nivel n
jurul cruia se produc toate procesele de termoliz sau de termogenez. Aceast
50
FIZIOPATOLOGIE
51
52
FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIA HIPERTERMIILOR
INSOLAIA
Insolaia reprezint un complex de simptome determinate de aciunea
combinat a cldurii i luminii solare asupra extremitii cefalice. Manifestrile
sunt profund influenate de reactivitatea individual. Ele sunt determinate n
primul rnd de tulburrile vasomotorii ale circulaiei cerebrale i secundar de
hipertermia care nsoete sindromul:
vasodilataia cerebral i creterea permeabilitii vaselor cerebrale
determin edem cerebral i hipertensiune intracranian;
hipertermia exagerat compromite capacitatea de termoreglare a
termostatului hipotalamic, precum i funcionarea altor centri vitali.
Tabloul clinic este iniial caracterizat prin cefalee puternic determinat de
sindromul meningeal, asociat cu irascibilitate i aritmii. n formele severe,
manifestrile clinice sunt dominate de simptome psihice (accidente confuzionale,
delir, halucinaii, amnezie), nervoase (semne de iritaie meningean prezente,
convulsii epileptiforme, com) i cardiace (tahicardie, puls filiform).
HIPERTERMIA MALIGN
Afeciunea a fost asociat cu anesteziile generale la care s-au administrat
succinilcolina ca miorelaxant i halotanul ca anestezic. Este vorba despre un proces
de contractur muscular prelungit pn la rigiditate, urmat de rabdomioliz.
Hipertermia malign apare de obicei la pacieni care au o afeciune genetic
muscular (miopatie), chiar dac aceasta este asimptomatic. Rudele pacienilor au
i ei markeri serici de rabdomioliz (creterea creatinfosfokinazei serice).
Asocierea dintre miorelaxant i halotan, pe fondul unei predispoziii
genetice, care este anomalia RYR, determin rigiditatea muscular cu creterea
termogenezei, urmat de rabdomioliz. Clinic, pacienii prezint, imediat dup
intervenia chirurgical, spasme musculare i rigiditate, concomitent cu creterea
rapid a temperaturii pn la 42C. Hipertermia se asociaz cu tahicardie sau
aritmii grave, cianoz i sindrom de hipercoagulabilitate, cu coagulare
intravascular diseminat.
53
REACIA FEBRIL
Febra este o stare de hipertermie determinat de creterea temperaturii
de referin a centrului reglator hipotalamic (set point), ceea ce determin
modificri metabolice celulare generalizate, care duc la accentuarea
termogenezei i scderea termolizei, cu creterea temperaturii corporale.
Deplasrile echilibrului termostatic al hipotalamusului la un nivel superior celui
fiziologic (37C) apare ca urmare a restructurrii sale funcionale, consecutiv
aciunii unor substane chimice, numite pirogeni.
Febra este considerat o reacie nespecific de aprare a organismului,
datorit efectelor sale benefice care intensific mecanismele defensive ale
organismului mpotriva unei varieti foarte mari de factori determinani.
Patogenia reaciei febrile:
infecii (virale, bacteriene, parazitare, fungice);
neoplazii maligne, mai ales ale sistemului limfatic i hemopatiile
maligne; tumorile solide determin febr n urma proceselor de metastazare i
necroz tumoral;
afeciuni nsoite de tromboze i inflamaii vasculare, obstrucii arteriale
i infarcte: infarctele cerebrale, renale, miocardice, mezenterice;
boli de metabolism care prezint complicaii acute: guta, diabetul
zaharat;
traumatisme mecanice;
accidente vasculare;
tulburri care afecteaz direct centrii termoreglrii.
Mecanismul reaciei febrile:
Moleculele stimulatoare ale reaciei febrile exogene (pirogeni exogeni)
sunt mai frecvent reprezentate de microorganisme i extracte din acestea
(endotoxine, exotoxine, polizaharide capsulare, tuberculina).
Pirogenii exogeni au un mecanism de aciune comun, interacionnd cu
celule care secret pirogeni endogeni, determinnd secreia lor sau sinteza de
novo.
54
FIZIOPATOLOGIE
55
56
FIZIOPATOLOGIE
exemplu rinovirusurile, care sunt rspunztoare de cele mai multe infecii ale
tractului respirator, i opresc proliferarea la temperatura de 37,5 C;
Avnd n vedere aceste mecanisme, medicamentele cu rol antipiretic ar
trebui utilizate doar atunci cnd efectele adverse ale febrei devin evidente.
Efectele adverse ale febrei sunt:
Febra necesit o adaptare din partea aparatelor cardiovascular i
respirator. De exemplu, creterea temperaturii cu 1C determin creterea
frecvenei cardiace cu 15 bti/minut. Reacia febril necesit un mecanism
adaptativ din partea miocardului, exprimat prin creterea debitului cardiac i
tahicardie. Acestea necesit creterea consumului cardiac de oxigen, deci devine
nociv la persoanele cu afeciuni preexistente cardiace;
Scdere ponderal prin hipercatabolism proteic i anorexie;
57
- 34 C.
Activitatea
cardiac
scade
progresiv;
58
la
25C
apare
fibrilaia
FIZIOPATOLOGIE
59
Capitolul 5.
FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR
METABOLISMULUI PROTEIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
Aproape 75% din substanele solide ale organismului sunt proteine.
Acestea includ proteine structurale, enzime, proteine care transport oxigen,
proteine musculare care determin contracia, i multe alte tipuri care dezvolt
funcii specifice att intracelular, ct i extracelular, n tot organismul.
Funciile proteinelor sunt extrem de importante i variate:
Reprezint componente structurale celulare;
diverselor funcii;
Intr n structura compuilor proteici cu rol n aprarea nespecific
60
FIZIOPATOLOGIE
61
Valori procentuale fa de
proteinele totale
50-60
3-5
7-9
11-14
16-20
100
Valori n g/100 ml
3,5-5,5
0,25-0,35
0,5-0,75
0,8-1,05
1,1-1,5
6,5-8,5
62
FIZIOPATOLOGIE
63
64
FIZIOPATOLOGIE
65
66
FIZIOPATOLOGIE
67
68
FIZIOPATOLOGIE
69
70
FIZIOPATOLOGIE
b. insuficien de eliminare:
1) funcional - prin spasm arterial
2) organic - n nefrite, scleroze renale.
Hiperuricemia primar prin enzimopatie este sindromul Lesch-Nyhan, care
apare la copii la aproximativ un an de la natere. Defectul enzimatic privete
hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferaza (HGPRT) i se traduce prin blocarea
metabolic a sintezei bazelor purinice. Rezult acumulri marcate de hipoxantin
i guanin, care se transform excesiv n acid uric. Manifestrile clinice sunt
caracterizate prin simptome neurologice, retard mintal, malformaii congenitale.
Semnul cel mai caracteristic este automutilarea, copiii au tendin s-i road
falangele, buzele i uneori pot deveni agresivi fa de anturaj.
Hiperuricemii secundare
a) Hemopatiile (sindroame mieloproliferative: leucemii acute sau cronice;
mielomul multiplu, mononucleoza infecioas, poliglobulii, anemii hemolitice) se
caracterizeaz prin producia excesiv de acid uric datorit accelerrii turn-overului acizilor nucleici.
b) Regimul alimentar hiperproteic, bazat mai ales pe carne.
c) Nefropatiile cronice se nsoesc de diminuarea excreiei de acid uric
datorit reducerii masei funcionale renale.
d) Hipertensiunea arterial sever evolueaz cu excreie urinar de acid
uric diminuat.
e) Medicamentele
hiperuricemiante:
antimitotice,
androgeni
i
radioterapia suprim excreia de urai prin ele nsele sau prin metabolii.
Guta primar, leziune metabolic de natur genetic, se caracterizeaz
clinic prin crize de artrit acut recidivant la nivelul articulaiilor mici. Evolueaz
cu depuneri de acid uric n esuturi, tofii gutoi.
nainte i n timpul accesului de gut, uricemia crete uneori pn la 15
mg/100 ml. ntre episoadele acute (guta cronic), uricemia se afl spre limita
superioar a normalului (5-7mg/100ml) i se ntlnete mai frecvent la brbai.
Creterea nivelului de acid uric este consecina a dou mecanisme
independente unul de altul, dar care se pot asocia la acelai individ:
a. hiperproducia de acid uric datorat unei alterri genetice a sintezei;
b. insuficiena excreiei urinare a acidului uric.
Creterea nivelului de acid uric n snge i alte lichide din organism
(lichidul sinovial) favorizeaz precipitarea acestuia sub form de cristale de urai
de sodiu. Apariia acestor cristale la nivelul articulaiilor determin activarea
complementului i atragerea de polimorfonucleare neutrofile i macrofage la
71
72
FIZIOPATOLOGIE
73
Capitolul 6.
FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR
METABOLISMULUI GLUCIDIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
1. Rolul glucidelor n organism
Dei glucidele reprezint numai 0,3% din greutatea corporal, au un
important: rol structural i energetic.
Rol structural. Glucidele particip la alctuirea membranelor celulare, a
esutului conjunctiv, a esutului nervos i a unor componente cu rol funcional de
baz, cum sunt hormonii, enzimele, anticorpii. Dintre pentoze, riboza i
dezoxiriboza particip la sinteza acizilor nucleici.
Rol energetic. Carbohidraii reprezint principala surs energetic a
organismului, acoperind mai mult de jumtate din necesarul su caloric. Glucoza
constituie materialul nutritiv de elecie al celulelor, deoarece are dimensiuni mici
i este lipsit de ncrctur electric, avnd difuzibilitate bun n esuturi,
inclusiv n celul; de asemenea, molecula de glucoz conine o cantitate
apreciabil de oxigen, pe care l pune la dispoziie n momentul n care aportul
su este insuficient.
2. Controlul hormonal al glicemiei
Controlul hormonal presupune intervenia a dou sisteme antagoniste:
hiperglicemiant i hipoglicemiant.
Mecanisme hiperglicemiante:
Principalii hormoni hiperglicemiani sunt:
- Catecolaminele;
- Glucagonul;
- ACTH i cortizolul;
- STH;
- Hormonii tiroidieni.
Catecolaminele - adrenalina i noradrenalina sunt cei mai puternici
hormoni de contrareglare a efectelor insulinei.
74
FIZIOPATOLOGIE
75
76
FIZIOPATOLOGIE
77
dac glucoza plasmatic este sub aceste valori sau diabetul este
suspectat chiar n absena simptomelor, trebuie realizat un test de toleran la
glucoz (TTGO - administrarea de 75g glucoz pe cale oral). Diagnosticul de
DZ este stabilit atunci cnd glicemia dup 2 ore de la administrarea glucozei este
mai mare de 200 mg/dl;
persoanele avnd o glicemie pe nemncate ntre 110 i 125 mg/dl
prezint o hiperglicemie moderat, care pare echivalent cu scderea toleranei
la glucoz. Valorile normale ale glicemiei pe nemncate sunt sub 110 mg/dl
DZ se clasific n urmtoarele forme conform recomnadrilor Organizaiei
Mondiale a Sntii(tabel V).
Tabel V. Clasificarea DZ (OMS, 1997)
Diabet tip I (diabet zaharat
Distrugerea celulelor beta, conducnd la
insulinodependent - DZ tip I)
o caren absolut n insulin
a. de origine imunologic
b. idiopatic
Diabet tip II (diabet zaharat
Asocierea unei insulinorezistene i a unui
noninsulinodependent - DZ tip II) defect de insulinosecreie
Alte tipuri specifice
78
FIZIOPATOLOGIE
79
Anticorpi antiinsulin
Anticorpi ndreptai mpotriva insulinei au fost de asemenea evideniai n
DZ tip 1 la circa 30-60% dintre pacieni, n special la cei mai tineri. Ei par s
apar trziu, atunci cnd procesul de distrugere a celulelor beta este deja
declanat.
Ali anticorpi depistai la pacienii cu DZ tip 1 sunt dirijai mpotriva
antigenelor de suprafa ai celulelor beta, contra pro-insulinei, contra receptorului
de insulin, contra carboxi-peptidazei H.
Tulburrile imunitii celulare
Limfocitele izolate din serul pacienilor cu DZ tip 1 au produs fenomene de
insulit la oarecii cu deficien de limfocite T. Aceste fenomene sugereaz rolul
important al imunitii mediate celular n producerea leziunii celulare beta
pancreatice.
Susceptibilitate genetic
HLA DR3/DR4
Infecii virale
Idiopatic
Insulita autoimun
TCD4
TCD8
80
FIZIOPATOLOGIE
celulelor beta. Anticorpi mpotriva acestor citokine pot preveni evoluia ulterioar a
DZ pe modele experimentale. Din contra, citokinele eliberate de celulele Th2 au
efect protector. Activarea exagerat a celulelor Th1 i scderea produciei de
citokine a celulelor Th2, mpreun cu activarea macrofagelor, celulelor T citotoxice i
celulelor NK induc lezarea celulelor beta pancreatice prin intermediul radicalilor liberi
de oxigen, a radicalilor de NO, a celulelor citotoxice i NK.
Factorii de mediu pot aciona ca factori declanatori ai reaciilor
autoimune.
Evolua DZ tip 1
Faza nti cu o durat de ani de zile este reprezentat de susceptibilitatea
genetic (markeri DR3/DR4 - 95%), cu masa celulelor beta intact.
Faza a doua - presupune intervenia unor factori de mediu (virali, toxici
sau alimentari) care pot modifica structura proteinelor din compoziia celulelor
beta. Astfel ele pot deveni antigene i n consecin mpotriva lor vor fi produi
anticorpi ce vor distruge celula beta.
Faza a treia - cu durata de luni sau chiar ani, este reprezentat de
rspunsul inflamator de natur imun al insulelor Langerhans. Se instaleaz
astfel insulita. n aceast perioad se evideniaz n ser markerii imunologici - Ac
antiinsulinici, Ac anti GAD. Odat declanat procesul autoimun, n acesta vor fi
antrenate limfocitele, celulele natural killer, macrofagele i mastocitele.
Citokinele, i n special IL1, TNFalfa i IFgama sunt rspunztoare de
agresiunea asupra celulelor beta pancreatice, prin generarea radicalilor liberi.
Faza a patra - se caracterizeaz prin alterarea funciei secretorii a
celulelor beta pancreatice, cu dispariia fazei secretorii precoce i dispariia
caracterului pulsator al eliberrii de insulin.
Faza a cincea - caracterizat prin hipoinsulinismul absolut, distrugerea
selectiv a mai mult de 85% din celulele beta pancreatice i apariia DZ clinic
manifest.
ETIOPATOGENIA DZ TIP 2
DZ de tip 2 sau DZ noninsulino-dependent (DZ tip 2) este de departe cel
mai comun tip. Factorii genetici sunt mult mai importani ca n DZ tip 1, deoarece
printre gemenii monozigoi concordana este de peste 90%. Contrar DZ tip 1,
boala nu este legat de nici un antigen HLA, i nu exist nici o eviden c sunt
implicate mecanisme autoimune.
Predispoziia genetic n DZ tip 2
Evidenele pentru o baz genetic a DZ tip 2 rezult din studiile
populaionale, pe gemeni monozigoi i familii de diabetici. La gemenii
81
de 4500 g
hipertensiune arterial
PATOGENIA DZ TIP 2
82
FIZIOPATOLOGIE
n patogenia DZ tip 2 contribuie n mod variabil doi factori: insulinorezistena i insulino-deficiena (Fig. 7).
Factori genetici
Obezitatea (80%)
Rezisten la
insulin
Necesiti crescute de
insulin
Hiperglicemie
DIABET ZAHARAT
NONINSULINODEPENDENT (tip 2)
Fig. 7. Patogenia diabetului zaharat de tip 2
a. Insulino-rezistena
Reprezint o scdere a efectului insulinei la nivelul celulelor insulinodependente (n special de la nivel muscular i hepatic). Aceasta va cauza o
reducere a utilizrii glucozei i o producie hepatic crescut, conducnd la
hiperglicemie.
Rezistena la insulin este relativ, deoarece nivelurile supranormale de
insulin pot duce la normalizarea glicemiei. Utilizarea glucozei de ctre celulele
insulin-independente nu este sczut.
Peste 80% din pacienii cu DZ tip 2 sunt obezi. Acest lucru este semnificativ,
deoarece rezistena la insulin este, n parte, un efect al obezitii. Obezitatea
acestor pacieni este de tip android, adic se caracterizeaz prin depunerea
perivisceral a grsimii. Aceast obezitate visceral este asociat cu o rezisten
periferic la aciunea insulinei. Pentru explicarea acestei legturi, una dintre ipoteze
este c esutul adipos visceral prezint o mai mare activitate metabolic, cu lipoliz
crescut i eliberare exagerat de acizi grai liberi n sistemul port. Aceti acizi grai
liberi favorizeaz insulinorezistena la nivel hepatic printr-o diminuare a clearanceului de insulin, stimularea gluconeogenezei i inhibarea glicogenolizei; la nivel
muscular, prin inhibiia competitiv n captarea glucozei.
83
Genetic
Patogenie
DZ de tip 1
Debut sub 20 ani
Greutate normal sau
sczut
Scderea insulinemiei
Anticorpi antiinsulari prezeni
Cetoacidoz - frecvent
Concordan de 50% la
gemeni
Autoimunitate
Mecanisme imunopatologice
Deficien sever de insulin
84
DZ de tip 2
Debut dup 30 ani
Obezitate
Insulinemia normal sau
crescut
Fr anticorpi antiinsulari
Cetoacidoz - rar
Concordan de 90-100% la
gemeni
Insulino-rezisten
Deficien relativ a insulinosecreiei
FIZIOPATOLOGIE
Celule insulare
Insulit precoce
Fr insulit
(celule beta
Atrofie i fibroz pancreatic Atrofie focal i depozite
pancreatice)
marcat
amiloide
DZ gestaional
Viitoarea mam nu are antecedente de boal, dar este prezent insulinorezistena, care este n relaie cu modificrile metabolice asociate cu ultimul
trimestru al sarcinii; cresc necesitile de insulin, putnd apare hiperglicemia i
alterarea toleranei la glucoz. Nou-nscutul are o greutate mare la natere i
poate avea malformaii congenitale (cardiovasculare, neurologice). Este posibil ,
de asemenea avortul, spontan sau decesul precoce postapartum.
ASPECTE CLINICE ALE DZ
n evoluia DZ exist o serie de semne clinice premonitorii care atrag
atenia medicului practician:
poliurie
pierdere n greutate
slbiciune, palpitaii
85
86
FIZIOPATOLOGIE
plmni i prin rinichi. Epuizarea rezervei alcaline este urmat de scderea pHului sanguin, ce poate ajunge sub 7. Aceast acidoz extrem provoac coma
cetoacidozic a diabeticului (Fig. 8).
87
88
FIZIOPATOLOGIE
Se caracterizeaz prin:
hiperglicemie sever > 600 mg/100 ml
hiperosmolaritate plasmatic > 340mOsm/l
absena cetoacidozei
apariia pe un teren diabetic.
Etiopatogenie
Coma hiperosmolar este datorat asocierii unei condiii ce conduce la
deshidratare, la un pacient diabetic care prezint tulburri ale senzaiei de sete.
Factori care cresc glicemia:
deficitul de insulin
ntreruperea medicaiei
diuretice
propranolol
medicaie corticosteroid
Factori care produc deshidratare:
diuretice
diaree grav
lipsa senzaiei de sete (prin ateroscleroz cerebral)
La un diabetic, cele dou categorii de factori se pot asocia.
FIZIOPATOLOGIA COMEI HIPOGLICEMICE
Apare la pacienii cu diabet tip 1 insulino-dependent. Factorul de risc este
reprezentat de o greeal de tratament, constnd n aport mare de insulin i
redus de hidrocarburi.
Spre deosebire de coma diabetic cetoacidozic (hipeglicemic), coma
hipoglicemic este hipoton i umed. Debutul este zgomotos cu senzaie de
foame imperioas, tremurturi, transpiraie, agitaie neuropsihic, convulsii.
La examenul fizic, se constat un bolnav cu tegumente umede, cu reflexe
osteotendinoase i cutanate vii, globi oculari hipertoni.
89
90
FIZIOPATOLOGIE
Glucoza
Sorbitoldehidrogenaza
Sorbitol
Fructoza
91
Retinopatia diabetic
Retinopatia diabetic poate fi clasificat n 2 stadii:
Retinopatia diabetic nonproliferativ apare tardiv i se caracterizeaz
prin modificri ale calibrului venelor, anomalii microvasculare i formare de
numeroase microanevrisme i hemoragii.
Mecanismele fiziopatologice implic:
Pierdere de pericite retiniene
92
FIZIOPATOLOGIE
93
MACROANGIOPATIA DIABETIC
Afectarea cardiovascular diabetic
Afectarea cardiovascular este determinat predominant de procesul
accelerat de ateroscleroz din DZ i include:
Afectarea arterial periferic arteriopatia obliterant a membrelor
inferioare
Boala coronarian ischemic ischemia silenioas, angina pectoral
stabil de efort, infarctul miocardic, moartea subit
Insuficiena cardiac (cardiomiopatia diabetic) datorat
aterosclerozei, HTA i disfunciei celulare miocardice secundar hiperglicemiei
cronice.
Disfuncii imune
DZ induce disfuncii ale celulelor implicate n inflamaie i fagocitoz, care
vor favoriza producerea infeciilor (ex. pneumonii, infecii ale tractului urinar,
infecii ale pielii etc.). Hiperglicemia favorizeaz de asemenea colonizarea i
creterea microorganismelor.
Disfuncii dermatologice
Principalele manifestri sunt:
Ulceraii ale pielii
Dermopatia diabetic (papule pretibiale pigmentate)
Acanthosis nigricans (plci hiperpigmentate la nivelul gtului sau
suprafeelor de extensie)
Lipoatrofie i lipohipertrofie la locul de injectare a insulinei
Ingroarea pielii, prurit
III. PATOGENIA SINDROAMELOR HIPOGLICEMICE
Hipoglicemia este un sindrom cu manifestri clinice polimorfe,
predominant neuropsihice, induse de scderea concentraiei sanguine a glucozei
sub 50 mg/dl la brbai i sub 40 mg/dl la femei.
Hipoglicemiile pot fi clasificate astfel:
hipoglicemii a jeun - cele care survin dup mai mult de 5 ore de la
ultima mas, sugernd de regul o cauz organic;
hipoglicemii postprandiale - sunt cele care survin n primele 5 ore
ce urmeaz unei mese - aa numitele hipoglicemii funcionale;
hipoglicemii induse - prin insulin, sulfonilureice, alcool.
94
FIZIOPATOLOGIE
95
96
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 7.
FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR
METABOLISMULUI ACIDO-BAZIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
1. Reglarea concentraiei de H+
ntruct cantiti variate de acizi i baze intr n snge din alimentele
absorbite sau din catabolismul principiilor nutritive, sunt necesare o serie de
mecanisme pentru neutralizarea sau eliminarea acestor substane. Protonii sunt
foarte toxici pentru organism, pentru c ei se pot lega de proteine i astfel pot s le
modifice forma i funcia.
Activitatea optim a numeroase reacii enzimatice este posibil doar la un
pH normal, pH-ul reprezentnd logaritmul negativ al concentraiei ionilor de
hidrogen. Atunci cnd pH-ul sufer variaii importante, apar tulburri ale
metabolismului celular, permeabilitii membranare sau ale echilibrului
hidroelectrolitic. Valorile pH-ului sub 7 sau peste 8 sunt incompatibile cu viaa.
PH-ul normal al fluidelor mediului extracelular este de 7,38-7,42.
Pentru a regla concentraia protonilor la nivel extracelular, organismul
apeleaz la:
sisteme tampon
aparat respirator pentru eliminarea de CO2
rinichi pentru eliminarea de protoni.
Sistemele tampon
Termenul de tampon descrie o substan chimic care minimizeaz
modificrile de pH ale unei soluii, modificri produse prin adugarea unui acid
sau unei baze. Un sistem tampon este o combinaie de acid slab i sarea sa
alcalin (sau o baz slab i sarea sa acid).
Patru sisteme tampon menin constant pH-ul n organism:
- Bicarbonat/Acid carbonic (NaHCO3 i H2CO3)
- Fosfat disodic/Fosfat monosodic (Na2HPO4 i NaH2PO4)
- Hemoglobin/Oxihemoglobin
- Protein/Proteinat
97
98
FIZIOPATOLOGIE
99
Cauza
Raportul
tulbu
bicarb
rare
onatacido
acid
carbo
bazic
nic
(normal 20:1)
Acidoz
Hipoventilaie
Raport < 20:1
respi
(retenia
ratori
CO2)
e
Alcaloz
respi
ratori
e
Acidoz
meta
bolic
Alcaloz
meta
bolic
Hiperventilaie
Raport > 20:1
(elimina
re
excesiv
a
CO2)
Retenie de acizi Raport < 20:1
Pierderi de baze
Pierderi de acizi Raport > 20:1
Retenie de baze
Depleie de K+
Compensare
Renal:retenie de HCO3;
excreie de sruri
acide; creterea
produciei de
amoniac
Renal: excreie de
HCO3-; retenie de
sruri acide
Pulmonar: hiperventilaie
Renal: ca n acidoza
respiratorie
Pulmonar: hipoventilaie
Renal: ca n alcaloza
respiratorie
100
FIZIOPATOLOGIE
101
Investigaii de laborator
pH < 7,35
HCO3- < 22 mEq/l
PaCO2 < 40 mm Hg
SNC
Letargie, com
Respirator
Respiraie Kussmaul
Cardiovascular
Vasodilataie periferic
Hipotensiune postural
Aritmii
Gastrointestinal
Greuri, vrsturi
ALCALOZA METABOLIC
Alcaloza metabolic se caracterizeaz prin creterea
bicarbonatului seric, ceea ce duce la o cretere a pH-ului sangvin.
102
primar
FIZIOPATOLOGIE
Tratament cu diuretice.
103
Investigaii de laborator
pH > 7,45
HCO3- > 26 mEq/l
PaCO2 > 40 mm Hg
Respirator:
Hipoventilaie
Cardiovascular:
Aritmii supraventriculare sau ventriculare
2. TULBURRILE DE CAUZ RESPIRATORIE ALE ECHILIBRULUI
ACIDO-BAZIC
ACIDOZA RESPIRATORIE
Acidoza respiratorie se caracterizeaz printr-o cretere primar a PaCO2
(hipercapnie), ceea ce duce la o scdere a pH-ului. Compensarea renal conduce
la o cretere variabil a HCO3-. Acidoza respiratorie poate fi acut sau cronic.
Etiopatogeneza acidozei respiratorii
Cauza principal a acidozei respiratorii este hipoventilaia alveolar.
Aceasta poate apare prin mai multe mecanisme:
1. Tulburri ale mecanismului de control a respiraiei
afectri la nivelul sistemului nervos central: traumatisme,
accident vascular cerebral, hipoxie cerebral;
secundar unei depresii a centrilor respiratori: administrare de
sedative, psihotrope, morfinice.
2. Tulburri ale aparatului respirator
boli respiratorii obstructive: astm bronic sever, bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC), emfizemul pulmonar, obstrucii
intrinseci sau extrinseci ale cilor aeriene.
Mecanismele de compensare n acidoza respiratorie
Acidoza respiratorie acut se dezvolt n cteva minute sau ore i, din
acest motiv, este doar discret compensat. Compensarea renal nu are timp s
se realizeze, deoarece mecanismelor care corecteaz reabsorbia de bicarbonat
104
FIZIOPATOLOGIE
Investigaii de laborator
In acidoza respiratorie cronic:
pH < 7,35
PaCO2 > 45 mm Hg
Hb > 16 g/dl
Respirator:
Hipoventilaie
Acidoza respiratorie cronic este mult mai bine tolerat dect cea acut.
Totui, dac presiunea CO2 depete 60 mm Hg, apar semne ale reteniei de
CO2. Nivelele de hemoglobin pot atinge 16-22 g/dl (prin stimularea eritropoiezei
de ctre PaO2 sczut).
ALCALOZA RESPIRATORIE
Alcaloza respiratorie se caracterizeaz printr-o scdere primar a P aCO2
(hipocapnie), ceea ce duce la creterea pH-ului.
Etiopatogeneza alcalozei respiratorii
Alcaloza respiratorie este mult mai puin frecvent dect acidoza
respiratorie. Cea mai frecvent cauz este hiperventilaia funcional produs
de anxietate sau stres emoional (tabel XI).
Tabel XI. Cauzele principale ale alcalozei respiratorii
105
Investigaii de laborator
106
FIZIOPATOLOGIE
SNC i neuromuscular:
Obnubilare, com
107
Capitolul 8.
FIZIOPATOLOGIA
TULBURRILOR METABOLISMULUI
HIDROELECTROLITIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
1. Repartiia apei n organism
Apa este cel mai important component al corpului omenesc. Reprezint
ntre 55-60% din greutatea corpului la brbat i ntre 45-60% la femeie. Apa n
organism este distribuit n dou mari sectoare:
108
FIZIOPATOLOGIE
1200 ml
Pierderea
Rinichi (urin)
1500 ml
1000 ml
200 ml
300 ml
2500 ml
400 ml
400 ml
2500 ml
109
determin micrile apei. Deoarece Na+ reprezint peste 90% din particulele din
spaiul EC, el are un efect major asupra apei i diistribuiei acesteia. Apa se
deplaseaz cu uurin i rapid de-a lungul membranelor celulare pn cnd
echilibrul osmotic este restabilit.
Dac osmolalitatea crete n spaiul EC (care devine hiperosmotic), apa
din compartimentul IC trece n cel EC, scznd, astfel, volumul celulei. Dac
osmolalitatea scade n spaiul EC (care devine hipoosmotic), apa din
compartimentul EC trece n cel IC, crescnd, astfel, volumul celulei.
Schimburile dintre organism i mediul nconjurtor
Apa este pierdut n mod normal din organism n mediul nconjurtor pe 4
ci:
renal (urin)
digestiv (materii fecale)
respiratorie (vapori de ap n aerul expirat)
tegumentar (prin evaporare i transpiraie)
Pierderea de ap prin plmni i piele este cunoscut sub numele de
pierdere insensibil de ap. Aceast pierdere insensibil de ap regleaz
temperatura corpului. Aportul minim de ap este reprezentat de apa necesar
pentru a nlocui pierderile pe toate cile (2500 ml/zi pentru un adult), iar aportul
maxim este cel care poate fi excretat de rinichi.
Pierderile obligatorii sunt acele pierderi de lichide care sunt eseniale
pentru excreia deeurilor organismului (tabel I).
3. Reglarea metabolismului sodiului i reglarea volemiei
Deoarece Na+ este distribuit n special n sectorul EC, coninutul total de
Na+ al organismului este determinantul volumului spaiului EC, care este
monitorizat de baroreceptorii de nalt presiune (arteriali) i de joas presiune
(venoi). Printre acetia, sunt receptorii de joas presiune din atrii i venele
toracice i baroreceptorii de nalt presiune din sinusul carotidian i aparatul
juxtaglomerular renal.
Ca rspuns la semnalele de la aceti receptori, volumul EC este modulat
prin reglarea excreiei de Na+. Reabsorbia renal este determinat de:
rata filtrrii glomerulare (RFG)
angiotensina II
aldosteron
sistemul nervos simpatic
hormonii natriuretici
Rata filtrrii glomerulare (RFG) tinde s creasc odat cu expansiunea
110
FIZIOPATOLOGIE
111
setea
ingestia de ap
excreia de ap
Retenie de ap
osmolalitatea plasmatic
i
volumului circulant efectiv
eliberarea de ADH
setea
TULBURRILE DE VOLUM
Deficitul de volum extracelular (HIPOVOLEMIA)
Deficitul de volum EC este o situaie patologic frecvent care poate
apare n circumstane variate. Este cel mai adesea produs de o pierdere renal
sau extrarenal de lichide din organism. Deficitul volemic apare mai rapid dac
pierderea de lichide se asociaz cu o scdere a aportului (tabel II).
Hipovolemia reprezint reducerea volumului intravascular. Poate fi
cauzat de:
Depleia real a volumului, datorat unei deficiene combinate de
ap i sodiu, care depete ingestia i conduce la reducerea
volumului fluidului extracelular (termenul deshidratare descrie doar
depleia pur de ap)
112
FIZIOPATOLOGIE
Depleia aparent a volumului, datorat sechestrrii apei n cel deal treilea spaiu sau "pierderi interne" (ascit, edeme), volumul de
ap extracelular fiind normal sau crescut. Acest al treilea spaiu este
extracelular, dar nu este n echilibru cu apa extracelular sau
intracelular.
Deoarece secreiile gastrice conin i mari cantiti de potasiu i ioni de
hidrogen, depleiile volemice produse prin asemenea pierderi se asociaz
adesea cu alcaloz metabolic i hipopotasemie. Pierderea de lichide prin diaree
duce la pierderea concomitent de bicarbonat, pe lng sodiu i potasiu, i
frecvent deficitul volemic n asemenea situaii se asociaz cu acidoz metabolic
i hipopotasemie.
Mecanismul
hipovolemiei
Pierderi
extrarenale
Pierderi renale
VEC normal
sau crescut
Scderea
debitului cardiac
(DC)
Redistribuie
(pierderi interne)
Exemple
limfatice
Sepsis
Consecinele hipovolemiei
Hipovolemia afecteaz debitul cardiac prin reducerea ntoarcerii venoase
la inim. Manifestrile clinice ale hipovolemiei includ:
efectele directe ale reducerii debitului cardiac
113
114
FIZIOPATOLOGIE
115
o Ciroza hepatic
o Sindromul nefrotic
Fiecare din aceste afeciuni se caracterizeaz prin perturbarea cel puin a
uneia din forele echilibrului Starling i, ca urmare, lichidele intravasculare trec n
spaiul interstiial. Deplasarea lichidelor n spaiul interstiial face ca volumul
circulant efectiv (VCE) s scad. VCE reprezint lichidele intravasculare care
perfuzeaz efectiv esuturile, fiind n mod obinuit proporional cu DC. Astfel,
cnd DC scade, rinichii rein mai mult sodiu i ap n ncercarea de a restabili
VCE. Scderea VCE este mecanismul care conduce la retenia de sodiu i ap
n insuficiena cardiac, ciroza hepatic i sindromul nefrotic.
Consecinele hipervolemiei
Semnele i simptomele clinice, precum i modificrile biologice care apar
n excesul de volum EC sunt prezentate n tabelul XVII. n general, creterea
acut n greutate este cel mai bun indicator al excesului de volum EC, ntruct
civa litri de edem pot fi reinui fr semne clinice de edem.
Tabel XVII. Aspecte clinice i de laborator n excesul de volum EC
(hiperhidratare EC)
Creterea volumului interstiial
o Edeme periferice i periorbitare
o Ascit
o Pleurezie
o Edem pulmonar acut
o Creterea rapid n greutate
Creterea volumului plasmatic
o Hipertensiune arterial
o Puls plin, bine btut
o Distensia venelor jugulare
o Presiune venoas central crescut
Semne de laborator
Plasm:
116
FIZIOPATOLOGIE
capilar este cea mai mare (zonele declive, cum ar fi membrele inferioare sau
aria sacrat la persoanele imobilizate n pat) sau acolo unde presiunea
interstiial este mai mic (periorbital, facial, ariile scrotale).
Pacienii cu exces de volum EC pot prezenta acumulri de lichid n
caviti. Pacienii cu ciroz, de exemplu, pot prezenta acumulare de lichid n
cavitatea peritoneal (ascit) datorit creterii presiunii hidrostatice n circulaia
portal.
TULBURRILE DE OSMOLALITATE
Tulburrile osmolalitii se refer la anomalii ale concentraiei substanelor
solvite n lichidele organismului. ntruct Na + este cea mai activ particul solvit
n sectorul EC, n cele mai multe situaii hipoosmolalitatea este reprezentat de
hiponatremie, iar hiperosmolalitatea de hipernatremie.
HIPONATREMIA (Hiperhidratarea celular)
Hiponatremia reprezint reducerea concentraiei plasmatice a Na + sub
135 mEq/l. Deoarece Na+ este principalul ion al spaiului EC, hiponatremia este
asociat cu hipoosmolalitatea EC. Scderea osmolalitii EC va duce la trecerea
apei n celul, deci hiperhidratare celular, cu scopul egalizrii presiunilor
osmotice de o parte i de cealalt a membranelor celulare. Astfel, creterea
volumului celulelor cerebrale, care duce la hipertensiune intracranian, este
responsabil de semnele clinice neurologice care caracterizeaz hiponatremia.
Patogeneza hiponatremiei
Sunt 2 mecanisme principale de hiponatremie:
o Retenia de ap
o Deficitul de sodiu
117
Hiponatremia non-edematoas. Pacienii cu hiponatremia nonedematoas au un coninut normal de sodiu n organism, iar cauza hiponatremiei
o reprezint secreia inadecvat de ADH. Sindromul secreiei inadecvate de ADH
este ntlnit n numeroase situaii: infecii (pneumonii), neoplazii (cancere de
colon sau plmni), traumatisme, intervenii chirurgicale, medicamente (diuretice
tiazidice).
o Deficitul de sodiu se produce numai cnd exist o pierdere
patologic de sodiu.
Pierderi extrarenale de sodiu:
o Vrsturi
o Diaree
o Aspiraii naso-gastrice
Pierderi renale de sodiu:
o Insuficiena renal (cnd este tulburat reabsorbia Na +)
o Terapia prelungit cu diuretice
o Nefrit cu pierderi de sare
Consecinele hiponatremiei
Hiponatremia cauzeaz schimb osmotic de ap la nivel celular, cu
creterea apei intracelulare, n special la nivelul celulelor din creier, cu
balonizarea acestor celule i edem cerebral.
Sindromul clinic neurologic depinde de rapiditatea debutului i nivelul de
scdere absolut a concentraiei plasmatice de sodiu: greuri, cefalee, letargie,
confuzie, chiar i coma este posibil (tabel XVIII).
Tabel XVIII. Semne clinice i de laborator n hiponatremie
(hiperhidratarea celular)
Semne/simptome
o Cefalee
o Grea, vrsturi
o Anorexie
o Slbiciune, letargie
o Convulsii
o Com
Semne de laborator
o Na plasmatic < 135 mEq/l
118
FIZIOPATOLOGIE
119
120
FIZIOPATOLOGIE
Tratamentul
cu
insulin
stimuleaz
transportul Na -H i secundar pompa Na+ K+ATPaza, cu introducerea K+ n celule
o Strile anabolice determin introducerea K+ n celul:
+
anemia
121
o Pierderi renale:
Creterea secreiei de potasiu:
Exces de mineralocorticoizi: hiperaldosteronism primar (sindrom Conn), hiperaldosteronism secundar datorat hiperreninemiei
Consecinele hipokaliemiei
Cuprind mai multe tipuri de efecte:
Efecte neuromusculare: hiperpolarizeaz membrana
celular i reduce excitabilitatea celulelor nervoase (hiporeflexie),
celulelor musculare scheletice (adinamie) i a celulelor musculare
netede (de la nivelul intestinului, vezicii biliare);
Efecte cardiovasculare: reduce conductana canalelor de
potasiu, astfel scznd efectul de hiperpolarizare al K + asupra
potenialului membranar. Aceasta va promova automatismul
heterotopic al cordului, ceea ce ar putea iniia fibrilaia ventricular.
Reducerea conductanei K+ este de asemenea responsabil pentru
ntrzierea repolarizrii fibrelor Purkinje, determinnd apariia undei
U proeminente pe ECG;
Efecte renale: deficitul de K+ promoveaz retenia celular
a H+ i secreia sa la nivelul tubilor distali, producnd alcaloz.
Hipokaliemia poate cauza, de asemenea, poliurie i poate conduce la
leziuni ireversibile ale celulelor tubulare;
Efecte metabolice: eliberarea anormal a unor hormoni
(insulin, aldosteron).
2. HIPERKALIEMIA
Hiperpotasemia reprezint creterea concentraiei plasmatice a K + peste
5,5 mEq l.
Cauze de hiperpotasemie:
Creterea
aportului
de
potasiu
(rar
conduce
la
122
FIZIOPATOLOGIE
Hipoaldosteronism secundar
Medicamente:
blocheaz
formarea
angiotensinei II i eliberarea aldosteronului; aceasta
va constitui un risc de hiperkaliemie pentru pacienii
cu diabet zaharat, insuficien renal, hipovolemie,
stenoz bilateral de artere renale
Iatrogen
o
nlocuire parenteral a potasiului n exces
o
ATPaza)
o
Consecinele hiperkaliemiei
Cuprind mai multe tipuri de efecte:
123
Efecte
metabolice:
crete
124
eliberarea
de
insulin,
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 9.
FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR
METABOLISMULUI LIPIDIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
Lipidele sunt un grup heterogen de substane reprezentate de lipide
pure i lipoproteine (forma de transport). Lipidele pure (simple) au n structura
lor acizi grai sau pot forma esteri cu acetia i sunt clasificate astfel:
Acizi grai liberi (AGL);
Trigliceride sau lipide neutre (TG);
Fosfolipide (FL);
Steroli - colesterol (Col).
Acizii grai (AG) sunt substane formate din lanuri lungi de atomi de
carbon, la care sunt ataai atomi de hidrogen. Ei se gsesc sub 2 forme:
125
126
FIZIOPATOLOGIE
Reducerea activitii LPL (ex. DZ) poate conduce la alterarea clearanceului TG i hiperlipidemie (tip I), n special dup consumul unei mese bogate n
grsimi.
LP este exprimat de asemenea n macrofage i celulele spumoase din
plcile aterosclerotice. La acest nivel, LPL se poate asocia cu LDL, conducnd la
retenia LDL n spaiul subendotelial.
Triglicerid-lipaza hepatic (TGLH) - este sintetizat n ficat i
interacioneaz cu LP n sinusoidele hepatice, jucnd un rol n conversia
resturilor de VLDL n LDL, n clearance-ul chilomicronilor restani i n conversia
HDL2 n HDL3.
Deficiena TGLH conduce la acumularea n plasm a chilomicronilor i
resturilor VLDL, dar nivelul HDL este normal.
Lecitin colesterol acil transferaza (LCAT) - este sintetizat n ficat i
secretat n plasm, unde este legat predominant la HDL. LCAT mediaz
formarea esterilor de colesteril la suprafaa HDL.
Deficiena de LCAT induce nivele reduse de esteri de colesteril i HDL,
i conduce la depozite corneene i insuficien renal.
n perioada postprandial, peste 95% din lipidele plasmatice circul sub
form de lipoproteine. Lipoproteinele sunt particule sferice, mari, care conin:
un nucleu hidrofob, format din Col esterificat i TG
un nveli hidrofil, format din proteine (apoproteine), FL i Col
neesterificat (Fig. 11).
127
Fig. 11. Structura unei lipoproteine (dup M.H. Davidson et al, 2002)
Apoproteinele reprezint aprox. 1/3 1/4 din structura lipoproteinelor i
au urmtoarele funcii n cadrul metabolismului lipidic:
Sunt liganzi pentru diferii receptori (ex: apo B100 pentru receptorul LDL).
Lipoproteinele (LP) au fost clasificate n 4 grupe n funcie de densitatea
lor i de migrarea electroforetic pe mediu de gel de agaroz:
128
FIZIOPATOLOGIE
Densitate
g/ml
Electroforez
Compoziie
85-90%
TG
Apoproteine
CHILOMICRONI
< 0,95
Origine
VLDL
< 1,006
Pre-beta
IDL
1,006-1,019
Beta
larg
26% TG
22% Col
B100, B48, E
LDL
1,02-1,06
Beta
10% TG
36% Col
B100
HDL
1,063-1,210
Alfa
10% TG
20% Col
AI, AII, C, E
ATS ateroscleroz
129
C II, C III
Rol
Transport TG
exogene
Transport TG
endogene
Rol pro-ATS
Schimburi de
lipide i
apoproteine
Rol pro-ATS
Transportul Col
spre periferie
Rol pro-ATS
Transportul Col
spre ficat
Rol anti-ATS
1. Calea exogen
2. Calea endogen
Calea exogen transport lipidele alimentare. La nivelul mucoasei
intestinale, lipidele sunt ncorporate n chilomicroni nativi, n formare. Acetia sunt
transportai n circulaie prin ductul toracic. n plasm, Tg din chilomicroni sunt
hidrolizate de ctre LPL din esutul grsos i muscular. Chilomicronii restani,
care au cel mai mult colesterol, sunt preluai de ficat.
Anomaliile de transport i metabolism ale chilomicronilor predispun la
ateroscleroz, deoarece chilomicronii i resturile de chilomicroni sunt preluai de
ctre celulele de la nivelul peretelui vascular, inclusiv de macrofage (care se
transform n celule spumoase).
Calea endogen transport lipidele de la ficat la esuturile periferice i de
la aceste esuturi napoi la ficat.
n ficat, TG, Col, FL i apoB100 sunt preluate n VLDL native i secretate
n circulaie. Dup hidroliza TG de ctre LPL, resturile de VLDL (IDL) pot ajunge
napoi la ficat sau pot fi transformate n LDL.
Cele mai multe LDL plasmatice sunt preluate de ctre ficat, iar celelalte
sunt furnizate esuturilor periferice care utilizeaz Col.
Receptorii LDL sunt factorii majori n determinarea nivelurilor plasmatice
de LDL colesterol, ratei de secreie a VLDL n plasm i ratei de conversie a
VLDL n LDL.
Creterea nivelului de LDL colesterol i apoB100 sunt factori de risc
pentru ateroscleroz. Rolul VLDL n ateroscleroz este mai puin sigur, fiind
probabil datorat nivelului ridicat al resturilor de VLDL (bogate n colesteril-esteri).
HDL are rol antiaterogenic, existnd tipuri diferite de HDL. HDL "srac" n
colesterol (HDL3) primete colesterol liber (mediat de LCAT) i l transform n n
esteri de colesterol, conducnd la formarea de HDL 2. HDL2 poate fi convertit
napoi n HDL3 sau preluat din plasm de ctre ficat i celulele productoare de
hormoni steroizi.
Reducerea HDL crete riscul aterosclerotic datorit creterii asociate a
lipoproteinelor care conin apoB.
Chilomicronii reprezint forma de transport a TG alimentare. Emulsionate
de srurile biliare, TG sunt apoi hidrolizate de lipaza pancreatic n AG i
monogliceride, componente care sunt absorbite n enterocit. Monogliceridele sunt
reesterificate n TG, care sunt apoi transformate n Ch mpreun cu Col alimentar i
apoAI, AII, AIV i B48.
130
FIZIOPATOLOGIE
131
Lipoproteina
caracteristic
Chilomicroni
LDL
LDL i VLDL
IDL
VLDL
Corespondena n clasificarea
actual
Hipertrigliceridemie
Hipercolesterolemie
Hiperlipidemie mixt
Hiperlipidemie mixt
Hipertrigliceridemie
132
FIZIOPATOLOGIE
V
VI
VLDL i chilomicroni
HDL
Hipertrigliceridemie
Hipercolesterolemie
133
134
FIZIOPATOLOGIE
135
136
FIZIOPATOLOGIE
137
138
FIZIOPATOLOGIE
139
140
FIZIOPATOLOGIE
141
Capitolul 10.
FIZIOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI
Ateroscleroza (ATS) este o boal inflamatorie cronic a arterelor de
calibru mare i mijlociu. Definiia sa este anatomopatologic, iar manifestrile
clinice nu survin dect dup muli ani de evoluie infraclinic.
Etiologia ATS este multifactorial i, pentru a influena evoluia bolii,
trebuie tratat ansamblul de factori de risc modificabili.
ATS este definit ca fiind o asociere variabil de modificri ale intimei
arterelor de calibru mare i mijlociu, constnd ntr-o acumulare focal de lipide,
glucide complexe, snge, esut fibros i depozite calcare, toate acestea
acompaniindu-se de modificri ale mediei.
Leziunile aterosclerotice se dezvolt predominant n anumite regiuni
predispuse: zone de ramificaie ale arterelor sau regiuni cu flux sangvin turbionar.
Principalele artere afectate de ateroscleroz sunt aorta i arterele coronare,
arterele cerebrale, arterele renale, intestinale i ale membrelor inferioare
(arterele poplitee).
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
Structura normal a peretelui arterial
Peretele arterial este constituit de la interior spre exterior din 3 straturi:
Intima - un strat unic de celule endoteliale unite cu o zon subendotelial
foarte fin format din colagen i mucopolizaharide. Celulele endoteliale exercit
funcii importante:
1. Nutritive pentru peretele arterial;
2. Reglatoare ale hemostazei primare, coagulrii i fibrinolizei;
3. Modulatoare ale vasomotricitii.
Media - format din mai multe straturi concentrice de celule musculare
netede.
Adventicea - nveliul prin care artera se delimiteaz de esuturile
nvecinate i care conine nervi i artere (vasa vasorum) (Fig. 14).
142
FIZIOPATOLOGIE
143
Factori nemodificabili
Dislipidemia
Hipertensiunea arterial
Fumatul
Diabetul zaharat
Obezitatea
Sedentarismul
Factori modificabili
144
FIZIOPATOLOGIE
FACTORII DE RISC
Factorii de risc nemodificabili
Vrsta
Vrsta este un factor de risc major nemodificabil, manifestrile clinice ale
ATS aprnd n general dup deceniul al 4-lea de via la brbai i dup
deceniul al 5-lea de via la femeie.
Sexul masculin
Brbaii sunt mai expui riscului aterosclerotic dect femeile. Femeile sunt
protejate fa de ATS pn la menopauz, prin efectul protector
antiaterosclerotic al estrogenilor, cu excepia cazurilor cnd exist diabet
zaharat, hiperlipidemie sau hipertensiune arterial sever. Dup menopauz,
protecia scade lent, astfel c frecvena infarctului miocardic la cele dou sexe
devine egal ntre decada a 7-a i a 8-a de via.
Predispoziia familial
Exist o predispoziie familial bine definit pentru ATS. n unele cazuri,
este vorba despre o agregare familial a altor factori de risc, cum ar fi
hipertensiunea arterial i diabetul zaharat.
n alte situaii, se pot pune n eviden tulburri genetice ale
metabolismului lipoproteinelor, ceea ce duce la nivele crescute ale lipidelor n
snge, prototipul tulburrilor genetice ale metabolismului lipidic fiind
hipercolesterolemia familial.
Factorii de risc modificabili
Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia este probabil factorul de risc cel mai important pentru
ateroscleroz i deci pentru bolile coronariene. De fapt, riscul cardiovascular se
refer la creterea LDL-colesterolului i scderea HDL-colesterolului.
Numeroase argumente pledeaz pentru importana in vivo a particulelor
LDL oxidate. Rolul aterogen al particulelor LDL oxidate const n:
- sunt citotoxice pentru endoteliu;
- favorizeaz formarea celulelor spumoase;
- inhib motilitatea macrofagelor ajunse n zona subendotelial;
- stimuleaz secreia factorilor chemotactici pentru macrofage.
Rolul antiaterogen al particulelor de HDL const n:
- fixarea la suprafaa macrofagelor i mobilizarea colesterolului
intracelular;
- transportul colesterolului de la celule la ficat;
- efectul protector antioxidant exercitat fa de particulele LDL.
145
Hipertensiunea arterial
Hipertensiunea arterial se definete ca o presiune arterial sistolic mai
mare dect 140 mm Hg sau o presiune arterial diastolic mai mare de 90 mm Hg.
Hipertensiunea arterial determin o cretere a stresului de forfecare
asupra peretelui arterial. Acesta la rndul su produce activarea endoteliului,
care reprezint evenimentul iniial n dezvoltarea aterosclerozei (tabel XXV).
Tabel XXV. Implicarea HTA n aterogenez
Fumatul
Este un factor de risc major pentru arterit; 90% din pacienii cu aceast
afeciune sunt fumtori. Prin aciunea sa trombogen i vasoconstrictiv
coronarian, fumatul crete frecvena infarctului de miocard i a morii subite la
fumtori (tabel XXVI).
Tabel XXVI. Implicarea fumatului n aterogenez
Aciune vasoconstrictoare
Scderea HDL-colesterolului
146
FIZIOPATOLOGIE
Obezitatea
Depirea greutii ideale cu peste 30% crete riscul de mortalitate prin
boli cardiovasculare ischemice. Riscul pare s fie asociat, n special, cu
depunerea adipozitii n regiunea abdominal, deoarece obezitatea abdominal
este asociat frecvent cu hipertrigliceridemie, scderea toleranei la glucoz i
hipertensiunea arterial. La aceast asociere, denumit sindromul metabolic,
riscul complicaiilor cardiovasculare ischemice este major.
Prezena factorilor de risc multipli are un efect sinergic. Astfel, dac sunt
prezeni 3 factori de risc (hiperlipidemia, hipertensiunea arterial i fumatul),
riscul de infarct miocardic este de 7 ori mai mare dect n prezena unui singur
factor. Prezena a 2 factori de risc crete riscul cardiovascular de 4 ori.
III. PATOGENIA ATS
Actualmente, leziunea endoteliului este considerat a fi evenimentul
primar n patogeneza plcii aterosclerotice. Endoteliul este morfologic intact n
cursul dezvoltrii aterosclerozei. De fapt, endoteliul i conserv integritatea
structural n cursul dezvoltrii aterosclerozei, dar se prezint ntr-o stare de
activare, ceea ce se poate defini ca o disfuncie endotelial.
Ateroscleroza este rezultatul unor modificri care evolueaz pe etape mari de
timp, de ani sau zeci de ani. Fiecare moment evolutiv presupune dezechilibrul
mecanismelor proaterogene i antiaterogene. Mult timp, ateroscleroza se dezvolt
silenios, dar pentru a se manifesta clinic este necesar complicarea plcii
aterosclerotice, ceea ce duce la ischemia esuturilor dependente de vasele afectate.
Se poate afirma c ateroscleroza debuteaz silenios i se termin zgomotos.
147
148
FIZIOPATOLOGIE
149
150
FIZIOPATOLOGIE
151
152
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 11.
FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
ERITROCITAR
NOIUNI INTRODUCTIVE
Eritrocitele (hematiile, globulele roii) sunt elemente figurate din snge,
celulele cele mai simple din organism. Funcia lor principal const n protecia
hemoglobinei i transportul de ctre acest pigment a oxigenului atmosferic de la
nivelul membranei alveolo-capilare la esuturi. Hematiile, lipsite de nucleu i de
organite citoplasmatice pstreaz un echipament enzimatic propriu, care le
permite supravieuirea i ndeplinirea funciei de transport a oxigenului n sngele
periferic timp de 120 de zile.
Hemoglobina este o cromoproteid format dintr-o parte proteic (globina)
i o parte prostetic (hemul), ce conine fier. n structura globinei intr 574 de a.a.
grupai n 4 catene polipeptidice, dou cte dou identice ntre ele (2 lanuri i
2 lanuri non , respectiv ori ). Fiecare lan polipeptidic are ataat o
grupare hem (patru per molecul).
Forma eritrocitului normal este de disc biconcav cu marginile rotunjite.
Acest aspect reprezint o adaptare perfect la funcia respiratorie, bazat pe
difuziunea gazelor, deoarece sub aceast form eritrocitele au suprafaa cea mai
mare la volumul cel mai mic.
153
154
FIZIOPATOLOGIE
155
156
FIZIOPATOLOGIE
157
158
FIZIOPATOLOGIE
159
160
FIZIOPATOLOGIE
161
162
FIZIOPATOLOGIE
163
164
FIZIOPATOLOGIE
triozofosfatizomeraz,
fosfofructo-kinaz,
fosfoglicero-
mutaz),
ciclul pentozelor (deficit de glucoz - 6 -fosfatdehidrogenaz), sau n
activitile antioxidante din eritrocit (deficite de glutationsintetaz, glutationperoxidaz).
Incidena acestor forme de anemie este redus pentru majoritatea
deficitelor sus citate. Transmiterea lor se face autosomal recesiv cu excepia
165
166
FIZIOPATOLOGIE
167
168
FIZIOPATOLOGIE
169
170
FIZIOPATOLOGIE
171
172
FIZIOPATOLOGIE
173
174
FIZIOPATOLOGIE
B. POLIGLOBULII
Poliglobulia traduce, din punct de vedere fiziopatologic, un rspuns
reacional al mduvei hematogene la o hipoxie tisular sau un proces tumoral
displazic.
Poliglobuliile adevrate trebuie difereniate de pseudopoliglobulii a cror
mecanism de producere const ntr-o scdere anormal a plasmei, cu creterea
relativ a hematiilor pe unitate de volum (ngroare a sngelui).
Condiiile de apariie a psudopoliglobuliilor sunt: vrsturi incoercibile,
diarei severe prelungite, aport insuficient de lichide, pierderi mari de lichide, oc
traumatic.
Clasificarea poliglobuliilor:
1. Poliglobulii simptomatice (secundare) ce apar prin: saturaie deficitar
cu oxigen a sngelui arterial.
2. Poliglobulia esenial (policitemia vera sau boala Vaquez).
Poliglobuliile simptomatice
Sunt poliglobuliile cele mai frecvent ntlnite. Hematoza insuficient, de
cauze diferite, determin o stimulare a mduvei hematogene. Orice poliglobulie
traduce, de fapt, o hiperactivitate eritropoietic datorit eliberrii crescute de
eritropoietin de la nivelul esuturilor hipoxice.
n poliglobuliile de mare altitudine, hematiile ating 7 500 000 8 000
000/mmc. Distrucia de hematii este mare, ceea ce duce la o cretere a
bilirubinei directe n snge. Boala mbrac un aspect eritremic i emfizematos
manifestndu-se prin cianoz, dispnee, capacitate vital diminuat, torace
globulos.
n emfizemul pulmonar, tuberculoz, astm bronic, scleroz pulmonar,
broniectazii, silicoz, etc, ventilaia pulmonar imperfect determin poliblobulie
nsoit de cianoz.
n sindromul Ayerza, poliglobulia atinge valori foarte mari, de 8 9 000
000/mmc. Afeciunea se manifest ca o boal cronic cardiac (cardiacii negri),
cu dispnee, cianoz intens, degete hipocratice, somnolen, hemoptizie.
n bolile cardiace congenitale saturaia n oxigen a sngelui arterial scade
sub 35%. nsuficienta oxigenare a mduvei hematopoietice duce la o
hiperactivitate a acesteia, toat mduva devenind roie. Hematocritul este foarte
crescut atingnd 86%. Volumul total plasmatic poate fi sczut ns volumul
sanguin total crete, din cauza masei eritrocitare extrem de crescute.
Bilirubinemia i sideremia sunt crescute.
175
176
FIZIOPATOLOGIE
177
Capitolul 12.
FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
COAGULO-LITIC
Echilibrul coagulo-litic reprezint echilibrul ntre mecanismele ce previn
sngerrile i pstreaz astfel potenialul hemostatic, i mecanismele care
asigur fluiditate sanguin prin limitarea coagulrii.
Hemostaza fiziologic este generat de o serie complex de mecanisme
care cuprind componeni biochimici, celulari i umorali. Acetia sunt reprezentai
de celulele endoteliale vasculare, de matricea subendotelial, de plachete i de
factorii coagulrii i fibrinolizei.
Rspunsul vascular la traumatism este vasoconstricia. n cteva minute,
hemoragia este oprit temporar prin formarea unui trombus plachetar, friabil,
care poate fi dislocat de sngele circulant.
Concomitent se activeaz proteinele de coagulare care, dup o serie de
reacii, duc n final la formarea cheagului de fibrin, stabil, eficient hemostatic.
Simultan se activeaz factorii neutralizani, care limiteaz cheagul
hemostatic la nivelul leziunii vasculare.n final, se produce activarea factorilor
fibrinolitici cu liza cheagului de fibrin i regenerarea endoteliului vascular.
Tulburrile hemostazei apar ca urmare a dereglrii raportului normal dintre
cele dou mecanisme - hemostaza i fibrinoliza. Ele vor antrena o schimbare la
nivelul vaselor sanguine de calibru mare, mediu sau mic, care se exprim clinic
prin hemoragii sau prin tromboembolii.
1. HEMOSTAZA PRIMAR VASCULO-PLACHETAR
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
Hemostaza primar are drept scop formarea trombusului alb, constituit din
plachete i fibre de fibrin care l consolideaz. La aceast etap particip
endoteliul vascular i plachetele sanguine.
ENDOTELIUL VASCULAR
Functia principal a endoteliului intact este de a preveni activarea
plachetelor sanguine i a coagulrii. n acest scop, produce o serie de substane
178
FIZIOPATOLOGIE
179
180
FIZIOPATOLOGIE
181
- caracter ereditar;
- prezena telangiectaziilor;
- tendina la sangerari.
Semne eseniale : testele de hemostaz primar, proba Rumpel-Leeds
(test de fragilitate capilar) i testele de coagulare sunt normale.
BOALA MARFAN
Boal congenital care afecteaz esutul conjunctiv,determinnd: anomalii
oculare, anomalii scheletale (status longilin, hiperlaxitate articular), anomalii
cardiovasculare (defecte septale, prolaps de valva mitral), dar i alterarea
rezistenei capilarelor, cu creterea fragilitii.
II. PURPURE VASCULARE DOBNDITE
PURPURA VASCULAR SIMPL
O for mecanic suficient poate produce purpura la oricine, iar la
pacienii care se nvineesc usor, o anamnez atent poate aprecia dac
echimozele corespund forei exercitate, sau necesit o alt explicaie. Multe
femei par extrem de sensibile la nvineire la nivelul toracelui, membrelor
inferioare i superioare, n special n timpul perioadei reproductive.
PURPURA VASCULAR SENIL
Apare la persoanele peste 60 de ani, incidena crescnd proporional cu
vrsta. Este rezultatul pierderii elasticitii pielii, atrofiei colagenului dermic i
eventual pierderii adventicei vasului. Traumatismele minore favorizeaz deplasri
ale structurilor dermice externe pe cele interne cu forfecarea vaselor i apariia
extravazrii. Se manifest sub forma de peteii sau echimoze situate
predominant pe antebrae i faa dorsal a mainilor.
PURPURA ASOCIAT CU INFECII
O mare varietate de ageni infecioi pot produce purpura prin alterarea
creterea permeabilitii vasculare. Mecanismele de producere sunt diverse:
agresiune direct asupra endoteliului, de ctre agentul infecios
(ricketsii, virusuri, meningococ);
proces autoimun declanat de produse sau toxine bacteriene;
purpura Henoch-Schnlein
ocluzii embolice ale vaselor mici.
182
FIZIOPATOLOGIE
183
TULBURRI
CANTITATIVE
ALE
TROMBOCITELOR
TROMBOCITOPENII
Trombocitopenile sunt cea mai frevent cauz de hemoragie si sunt
caracterizate de valori ale numarului de trombocitele sub 150.000/mmc.
Sindromul hemoragipar apare spontan n general la valori de sub
50.000/mmc; se manifesta prin :
purpura peteial i echimotic, predominant la membrele inferioare
hemoragii mucoase: gingivoragii, epistaxis, metroragii, hemoragii digestive
hemoragii retiniene, cerebro-meningee (cele mai grave).
Examenele de laborator evideniaz:
trombocitopenie, de obicei sub 50.000 / mmc;
timp de sngerare prelungit ntotdeauna;
lipsa retraciei cheagului;
testul de fragilitate capilar (Rumpel-Leeds) - pozitiv.
Sunt cunoscute trei mecanisme principale ce conduc la trombocitopenii:
I. Diminuarea producerii de trombocite
II. Exces de distrugere plachetara
III. Tulburarea distributiei trombocitare.
I) TROMBOCITOPENII PRIN DIMINUAREA PRODUCERII
TROMBOCITOPENII EREDITARE
TROMBOCITOPENIA AMEGACARIOCITAR
Amegacariocitoza ereditar este o boal cu transmitere autozomal
recesiv, n care trombocitopenia este produs prin absena aproape total a
megacariocitelor, asociat cu variate anomalii somatice, dintre care cea mai
frecvena este aplazia radial brahial. n primul an de via morbiditatea este de
40% prin hemoragie cerebral i alte consecinte majore ale plachetelor
deficiente functional i numeric.
SINDROMUL WISKOTT-ALDRICH
Anomalie congenital cu transmitere gonosomal recesiv. Boala se
manifest numai la sexul masculin. Boala se caracterizeaz prin :
leziuni cutanate exematiforme
sensibilitate crescut la infecii (prin deficiena de Ig M)
manifestri hemoragice - constante i grave
trombocitopenie major,adesea sub 50.000 / mmc
184
FIZIOPATOLOGIE
185
Anemia aplastic
Infiltrarea mduvei
Depresia selectiv a megakariopoiezei
Anemia megaloblastic
II. CRETEREA DISTRUGERII SAU CONSUMULUI DE TROMBOCITE
Imun (autoimune, izoimune, indus de medicamente)
Coagularea intravascular diseminat
Purpura trombotic trombocitopenic
III. DISTRIBUIA ANORMAL A TROMBOCITELOR
Splenomegalia
II) TROMBOCITOPENII PRIN EXCES DE DISTRUGERE
Trombocitemia datorat nlaturrii crescute a plachetelor din circulaie se
produce prin unul din urmtoarele mecanisme:
- trombocitopenie imun (tabel XXXII), n care plachetele acoperite cu
imunoglobuline, sunt nlturate prin fagocitoza sau liza indus prin complement
- creterea consumului de plachete (distrugere prin aderare la endoteliu
lezat) cum se produce n CID (coagulare intravascular diseminat) sau purpura
trombotic trombocitopenic.
PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN (PTI)
Se definete ca o trombocitopenie periferic, frecvent sub 60000 / mmc,
aparut prin hiperdistrucie prematur datorat unor autoanticorpi antiplachetari
sau unor complexe imune fixate pe membrana plachetar, ce determin
fagocitarea lor de ctre macrofage. Exist dou forme: una acut, care survine
mai ales la copil, i o form cronic, mai frecvent la adult, cu inciden mai mare
la sexul feminin. Mecanismul apariiei de autoanticorpi este necunoscut. Se
discut factori genetici, modificarea unor antigene de suprafa sub aciune
viral, dezechilibru ntre subpopulaiile limfocitare.
Anticorpii identificai au fost de tip Ig G si Ig A n majoritatea cazurilor i Ig
M n cateva cazuri, dar ntotdeauna asociat cu celelalte clase. Trombocitele care
au fixai anticorpii sunt sechestrate i distruse n sistemul reticuloendotelial,
186
FIZIOPATOLOGIE
majoritar splenic, dar i n cel hepatic i medular. Acest mecanism poate juca un
rol important n trombopenii.
Tabel XXXII.Cauze de trombocitopenie imun
I. PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN
Acut
Cronic
II. INDUS DE IZOANTICORPI
Neonatal
Posttransfuzional
III. INDUS DE MEDICAMENTE
IV. ASOCIAT CU ALTE AFECIUNI
Tulburri limfoproliferative
Tumori solide
187
b) Forma cronic
Este una din cele mai frecvente boli hematologice imune ale adultului,
care se caracterizeaz prin apariia insidioas a hemoragiilor muco-cutanate
inexplicabile - petesii, echimoze, epistaxis i menoragii. Spre deosebire de forma
acut, n forma cronic, sngerarea este moderat, dar prezena hematoamelor
pe limb sau mucoase, necesit transfuzii plachetare i alte msuri de urgen
pentru prevenirea sngerrii intracraniene ce ar putea provoca decesul.
PTI cronic este produs de anticorpii Ig G, n special cei din clasa Ig G1,
care reacioneaz cu epitopii de pe complexul GPIIb-IIIa. Aceast specificitate
pentru GPIIb-IIIa (receptorul pentru fibrinogen) este dedus din faptul c
plachetele deficitare n receptorul pentru fibrinogen, cum sunt cele din boala
Glanzmann, sunt de obicei nereactive cu anticorpii din aceasta clasa. Splina
joac un rol central in PTI cronic nu numai pentru faptul c filtreaz plachetele
acoperite cu anticorpi, dar i pentru c limfocitele sale produc anticorpii specifici.
Deoarece splina este att sursa primar de anticorpi ct i locul major de
nlaturare al plachetelor acoperite cu anticorpi, splenectomia precoce este prima
indicaie terapeutic n cazul eecului corticoterapiei. n urma realizrii
splenectomiei numrul trombocitelor crete n 70% din cazuri.
TROMBOCITOPENIA NEONATAL
La 50% din nou-nscuii din mame cu PTI cronic, apare trombocitopenia
la natere ; antigenele trombocitare fetale trec transplacentar n circulaia
matern, unde vor stimula apariia de anticorpi antitrombocitari corespunztori.
Acetia vor trece bariera placentar n sens invers, intrnd n circulaia fetal,
unde vor determina distrugerea trombocitelor fetale. Fenomenul survine atunci
cnd fatul mostenete antigene care lipsesc pe trombocitele materne.
Alloimunizarea survine n cursul primei sarcini, pentru a reapare, mai intens, n
cursul sarcinilor ulterioare. Copiii afectai, prezint de la natere fenomene
hemoragice variate i trombocitopenie sever. Cea mai grav complicaie a
purpurei neonatale este hemoragia intracranian. Trombocitopenia este prezent
nc de la nastere, iar boala trebuie suspectat de fiecare data dac trombocitele
nou-nscutului scad sub 20.000/mmc. Diagnosticul este stabilit prin evidenierea
incompatibilitii antigenelor trombocitare ale prinilor, iar la mam se
evideniaz anticorpi anti-trombocite paterne.
PURPURA POST-TRANSFUZIONAL (PPT)
PPT este o afeciune caracterizat printr-o purpur trombocitopenic
fulminant i sngerri ncepnd la 7 zile dup transfuzia de sange. Majoritatea
pacientelor cu PPT sunt multipare, cu o vrst de mijloc sau mai n vrst, al
cror ser conine izoanticorpi anti HPA1 (Human Platelet Antigen) n concentraie
188
FIZIOPATOLOGIE
189
190
FIZIOPATOLOGIE
191
UREMIA
n insuficiena renal cronic, produii de metabolism ai ureii inhib funcia
factorului 3 plachetar, a complexului FVIII-FvW i sinteza Tx A2. Se asociaz o
alterare a metabolismului prostaglandinic i a nucleotidelor trombocitare.
TULBURRI MIELOPROLIFERATIVE SAU MIELODISPLAZICE
Defectele plachetare prezente n sindroamele mieloproliferative cronice tip
policitemia vera, mielofibroz sau trombocitemie esenial sunt reprezentate de
pierderea receptorilor -adrenergici i, astfel, a agregrii la adrenalin, tulburarea
oxidrii acidului arahidonic pe calea lipooxigenazei i o instabilitate a granulelor
dense, care duce la depleia ADP-ului granular.
Pacienii cu sindroame mielodisplazice pot avea anomalii plachetare
severe, uneori determinnd sngerari, care preced apariia manifestrilor clinice
ale leucemiei mieloblastice cu mai multe luni.
DISFUNCIA PLACHETAR INDUS DE MEDICAMENTE
ASPIRINA
Tratamentul cu aspirina, duce la prelungirea important a timpului de
sngerare, chiar la doze mici, prin inhibarea fazei secundare de agregare i de
secreie plachetar. Inhibarea secreiei plachetare se produce prin acetilarea
ireversibil a unei poriuni a ciclooxigenazei, blocnd sinteza de TxA2 i inhibnd
agregarea plachetar. n timp ce la indivizii normali, dozele uzuale de aspirin
determin o prelungire uoar a timpului de sngerare, la pacienii cu
trombocitopenie sau boala von Willebrand; dozele mici de aspirin pot
prelungesc timpul de sngerare i pot produce hemoragii.
AGENTII ANTIMICROBIENI
Majoritatea antibioticelor -lactamice, n special penicilina, administrate n
doze mari sau la pacienii cu funcia hepatic sau renal afectat, se ataeaz
de membrana plachetar i blocheaz legarea factorului von Willebrand i a
agonitilor plachetari (ADP, adrenalina) la receptorii lor. Disfuncia plachetar
este maxim la 3-5 zile de la nceperea terapiei cu penicilin.
HEMOSTAZA SECUNDAR
1. NOIUNI INTRODUCTIVE
Are ca rezultat transformarea fibrinogenului solubil n fibrin insolubil sub
aciunea trombinei. Procesul are loc prin interaciunea factorilor coagulrii ce au
o tripl provenient (plasmatic, tisular, plachetar), i continu aciunile din
hemostaza primar, interferndu-se i completndu-se.
Cascada coagulrii are loc n trei etape :
192
FIZIOPATOLOGIE
193
194
FIZIOPATOLOGIE
Functia
Reeaua de fibrin
Activeaz FI, V, VII, XIII,
Proteina C, plachete
Receptor pentru FVII
Localizarea cheagului
Ajut FXa s activeze
FII
Activeaz FIX i FX
Ajut FIXa s activeze
FX
Activeaza FX
Activeaz FII
Activeaz FIX
Iniiaz mecanismul
intrinsec al coagulrii
Formarea polimerul
stabil de fibrin
Sindromul clinic
Afibirinogenemia
Hipotrombinemia
Parahemofilia
Parahemofilia Alexander
Hemofilia A
Boala von Willebrand
Hemofilia B
Deficit de factor X
Sindromul Rosenthal
Deficien Hageman
Deficiena FSF
195
196
FIZIOPATOLOGIE
iar hemofilia B15-20%. Hemofiliile sunt cele mai frecvente deficite congenitale ale
coagulrii. Genele responsabile de cele dou tipuri de hemofilii sunt diferite, dar
ambele sunt situate pe cromozomul X. n consecina, hemofilia reprezint o
boal ereditar cu transmitere recesiv legat de sex: baieii prezint boala
clinc, femeile fiind doar purttoare. Descendenii masculi ai hemofilicilor sunt
sntoi, iar femeile obligatoriu purttoare. Starea de homozigot la femei este
excepional. Hemofilia poate apare i sporadic, fr a exista antecedente
familiale. Tabloul clinic este identic n cele dou forme de hemofilie. Principalele
manifestri hemoragice sunt hemartroza i hematoamele.
Hemartroza - intereseaz n special genunchii, coatele, articulatiile
scapulohumerale, mai rar aparnd la nivel radiocarpian sau coxofemural. Se
nsotesc de durere, tumefiere, impoten funcional. Odat cu repetarea
hemartrozelor la aceeai articulatie, apare artropatia hemofilic, cu ankiloze,
redori articulare i atrofia musculaturii adiacente;
Hematoamele - pot fi: subcutanate sau submucoase cu risc compresiv
(baza limbii, retrofaringian, retroperitoneal), ale lojelor musculare (psoas, coaps,
antebra) cu risc compresiv pe pachetele neuro-vasculare, subperiostale,
intraosoase sau intramusculare recidivante, cu aparitia de pseudo-tumori hemofilice.
Mai puin frecvente sunt hematuriile i hemoragiile digestive. hemoragiile
grave pot apare dup plagi traumatice, extracii dentare, intervenii chirurgicale;
hemoragiile intracraniene au risc vital. Intensitatea acestor manifestri depinde
de gravitatea deficitului de factor VIII sau IX.
n hemofilia tip A modificrile biologice sunt reprezentate de: alungirea
timpului de tromboplastin parial activat (APTT) i a timpul de coagulare pentru
FVIII; metodele imunologice arat o activitate normal a factorului von Willebrand
i a agregrii plachetare la ristocetin. n hemofilia tip B, APTT i timpul de
coagulare pentru factorul IX sunt alungii. Scderea concentraiei factorului VIII
poate fi ntlnit i n boala von Willebrand, sau n CID (coagulare intravascular
diseminat).
BOALA VON WILLEBRAND
Este o afeciune caracterizat prin aderarea anormal a plachetelor, de
dou ori mai frecvent dect hemofilia. Transmiterea este autosomal dominant
cu expresii variate. Defectul primar pare s fie o sintez redus de factor von
Willebrand, protein de care depende aderarea plachetelor, i este un cru
pentru factorul VIII, protejndu-l de o distrugere prematur. Ultima proprietate
explic nivelele scazute de factor VIII gsite n boala von Willebrand. Factorul
197
198
FIZIOPATOLOGIE
199
200
FIZIOPATOLOGIE
201
202
FIZIOPATOLOGIE
203
204
FIZIOPATOLOGIE
205
3) Inhibitorii fibrinolizei:
a) Inhibitorii fiziologici:
Antiplasminele - 2-antiplasmina, cu aciune rapid; 2-macroglobulina, cu aciune lent; 1-antitripsina ; complexul antitrombina III - heparina;
inhibitorul C1 al complementului ;
Inhibitorii activatorilor plasminogenului(PAI):
PAI 1 sintetizat de endotelii i ficat
206
FIZIOPATOLOGIE
207
208
FIZIOPATOLOGIE
209
210
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 13.
FIZIOPATOLOGIA APARATULUI
RESPIRATOR
FUNCIILE SISTEMULUI RESPIRATOR
Respiraia reprezint funcia prin care se asigur aportul i utilizarea
oxigenul (O2) necesar proceselor oxidative ale organismului i eliminarea
dioxidului de carbon (CO2) rezultat din metabolismul tisular.
Respiratia cuprinde 3 etape fundamentale care asigur aportul, transportul
i utilizarea gazelor:
- etapa alveolo-capilar
- etapa circulatorie
- etapa tisular
Etapa alveolo-capilara
Etapa alveolo-capilar depinde de:
- compozitia i presiunea aerului atmosferic;
- ventilaia normala (aport suficient de oxigen);
- integritatea morfofuncional alveolo-capilar;
- perfuzia capilaro-alveolara normal.
Etapa circulatorie
Etapa circulatorie depinde de:
- debitul cardiac normal;
- volumul masei sangvine circulante;
- cantitatea i calitatea hemoglobinei.
Etapa tisulara
Etapa tisulara depinde de:
- starea normala a endoteliului capilar;
- presiunea i debitul de irigaie capilar corespunzatoare
necesitilor tisulare;
- integritatea funcional a enzelor respiratori.
211
sintetiza
catecolamine, intervine
in
212
FIZIOPATOLOGIE
213
214
FIZIOPATOLOGIE
215
216
FIZIOPATOLOGIE
217
218
FIZIOPATOLOGIE
219
220
FIZIOPATOLOGIE
221
222
FIZIOPATOLOGIE
223
224
FIZIOPATOLOGIE
225
226
FIZIOPATOLOGIE
producerea unei cantiti de CO 2 mai mari dect grsimile, dar mai mici dect
carbohidraii. Astfel, persoanele care primesc o cantitate mare de carbohidrai n
perfuzii, au i o producie mai mare de CO 2. Persoanele cu o funcie respiratorie
adecvat pot s creasc ventilaia alveolar proporional cu producerea de CO 2.
n cazul persoanelor cu hipercapnie cronic, ventilaia nu poate fi crescut
adecvat deoarece chemoreceptorii centrali nu sunt stimulai de CO 2.
B. MANIFESTRILE HIPERCAPNIEI
Hipercapnia afecteaz un numr de funcii ale organismului, incluznd
funcia renal, nervoas, cardiovascular i echilibrul acido-bazic (tabel XXXVIlI).
Creterea nivelelor de CO2 produce o scdere a pH-ului i acidoz
respiratorie. Organismul compenseaz n mod normal creterea CO 2 printr-o
cretere a reteniei de bicarbonat.
Att timp ct pH-ul se menine n domeniul normalitii, principalele
complicaii ale hipercapniei sunt cele produse de hipoxia asociat. Dioxidul de
carbon determin vasodilataie i exercit un efect sedativ la nivelul SNC.
Vasodilataia vaselor cerebrale determin edem cerebral, acompaniat de cefalee.
Tabel XXXVIlI. Semnele i simptomele hipercapniei
Semne i simptome ale hipercapniei
Creterea PCO2
Cefalee
Hiperemie conjunctival
Tegumente roii
Creterea sedrii
Somnolen
Dezorientare
Com
Tahicardie
Hipercapnia are la nivelul SNC un efect similar cu anestezicele de unde
termenul de narcoza produs de CO2. Apare o somnolen progresiv,
dezorientare i, n lipsa unui tratament adecvat, coma.
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENEI RESPIRATORII
NOIUNI INTRODUCTIVE
Definiie: Insuficiena respiratorie (IR) este un sindrom ce const n
incapacitatea sistemului respirator de a asigura schimburile gazoase adecvate
intre aerul alveolar i capilarele pulmonare, n repaus i la efort.
227
Generaliti :
Termenul de IR include o componenta clinic i o component umoral :
- componenta clinica: semne clinice ce reflect suferina tisular secundar
hipoxemiei i hipercapniei.
- componenta umoral, caracterizat prin:
228
FIZIOPATOLOGIE
229
230
FIZIOPATOLOGIE
231
Mecanismele dispneei
Dispneea se produce printr-un dezechilibru dintre activitatea centrului
respirator i impulsurile aferente de la receptorii situai la nivelul cilor aeriene,
plmnilor i structurilor cutiei toracice. Disocierea dintre comanda motorie i
rspunsul mecanic al sistemului respirator produce o senzaie de discomfort.
Cel puin trei factori sunt frecvent implicai n dezvoltarea dispneei:
1. modificarea gazelor respiratorii, n special hipercapnia i, n mai mic
msur, hipoxia
2. creterea muncii muchilor respiratori necesar realizrii ventilaiei
3. statusul mental
TIPURI DE DISPNEE
Fiziologic. Este cel mai frecvent tip de dispnee, fiind asociat cu efortul
fizic. Ventilaia este stimulat i meninut la un ritm crescut prin stimuli
metabolici i de alt natur. Dispneea n aceste condiii este rezultatul
contientizrii creterii muncii muchilor respiratori pentru realizarea ventilaiei.
Pulmonar. Cele mai importante cauze pulmonare care conduc la
dispnee sunt disfunciile ventilatorii restrictive, care determin scderea
complianei pulmonare, i cele obstructive, care cresc rezistena la fluxul de aer.
Pacienii cu afeciuni restrictive (fibroz pulmonar, deformri ale cutiei toracice
etc) prezint dispnee atunci cnd ventilaia trebuie s creasc mult datorit
reducerii capacitii vitale. n afeciunile obstructive (emfizem sau astm bronic),
creterea efortului ventilator induce dispneea chiar i n condiii de repaus,
respiraia este laborioas i ntrziat, mai ales, n expir.
Cardiac. n stadiile precoce ale insuficienei cardiace stng, debitul
cardiac nu poate satisface necesitile metabolice n condiii de efort fizic (n
formele grave poate apare respiraia Cheyne-Stokes). Datorit acidozei
cerebrale i tisulare, centrul respirator este stimulat i apare hiperventilaia.
Circulatorie. Setea de aer (dispnee acut care apare n stadiu terminal al
unei hemoragii masive) este un semn grav care impune transfuzia imediat.
Dispneea se produce i n cursul anemiilor cronice, cnd se asociaz efortul fizic.
Alte tipuri de dispnee sunt: metabolic (acidoza diabetic induce un tip
specific de dispnee Kssmaul - caracterizat prin respiraii adnci i rare);
neurogen n leziuni cerebrale: tumori, encefalite frecvent asociate cu o
hiperventilaie intens, zgomotoas i stertoroas; psihogen n sindroamele
isterice i n tetanie prin hiperventilaie.
232
FIZIOPATOLOGIE
233
alergeni
234
FIZIOPATOLOGIE
235
ECF-A
NCF-A
Mediatori neoformai
Prostaglandine
LTC4, LTD4, LTE4
LTB4
PAF
Funcii
Contracia muchiului neted
Creterea permebilitii vasculare,
vasodilataie, secreie de mucus
Chemotaxie pentru eozinofile
Chemotaxie pentru neutrofile
Vasodilataie
Contracia muchiului neted,
creterea permeabilitii vasculare,
hipersecreie de mucus
Chemotaxie pentru neutrofile
Vasopermeabilitate, hipersecreie de
mucus, chemotaxie pentru eozinofile
i neutrofile
Citotoxicitate, descuamare epitelial
236
FIZIOPATOLOGIE
237
LT
helper
Th2
Th1
Interferon
IL-2
IL-4
IL-5
238
FIZIOPATOLOGIE
239
Sistemul colinergic
Mediatorul su este acetilcolina, care acioneaz asupra receptorilor
muscarinici, M. Au fost izolate mai multe tipuri de receptori M, dar n astm sunt
mai importani receptorii M2 i M3.
Receptorii presinaptici M2. Stimularea receptorii presinaptici M2 conduce
la scderea eliberrii de acetilcolin i la diminuarea bronhoconstriciei. n AB, au
fost observate disfuncii ale receptorilor presinaptici M2 i ale blocrii eliberrii de
acetilcolin.
Receptorii postsinaptici M3. Stimularea receptorilor M3, antreneaz
eliberarea calciului n celul i, astfel, bronhoconstricia. Stimularea receptorilor
M3, va determina, de asemenea, fosforilarea receptorul beta adrenergic, ceea ce
diminu eficacitatea acestuia.
Receptorii M2 postsinaptici. Stimularea acestora de ctre acetilcolin
determin inhibarea adenilciclazei, scznd, astfel, aciunea catecolaminelor.
Sistemul adrenergic
Mediatorul su este adrenalina i acioneaz asupra receptorilor beta2, de la
nivelul muchilor netezi bronici. Efectul su este bronhodilatator. Este clasic admis
astzi c sistemul simpatic joac un rol modest n funcionarea cilor aeriene.
Sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC)
Sistemul NANC inhibitor. Are ca mediatori VIP (peptidul vasoactiv
intestinal) i NO (oxidul nitric). Aceste dou substane sunt bronhodilatatoare. n
condiii de inflamaie, NANC inhibitor este afectat. VIP este distrus de enzimele
proteolitice eliberate de mastocite, iar NO de radicalii liberi formai de celulele
inflamatorii, n special de eozinofile.
Sistemul NANC excitator. Este activat prin stimularea fibrelor sezitive C.
Se observ o bronhoconstricie, o cretere a permeabilitii vasculare care
conduce la edem, fenomene de vasodilataie, hipersecreie de mucus, de
mobilizare i activare celular. Mediatorii sistemului NANC excitator sunt
substana P, neurokininele A i B. In astm, hiperactivitatea substanei P i a
neurokinenelor ar putea fi explicat fie prin inhibarea degradrii lor (inactivarea
enzimei endopeptidaza neutr, NEP) sau prin creterea expresiei receptorilor
specifici n condiii de inflamaie.
Remodelarea cilor aeriene
Definiia tradiional a AB include conceptul de reversibilitate a obstruciei
cilor aeriene. Recent, mai multe studii au demonstrat c pacienii cu AB prezint
o rat accelerat de declin funcional. respirator. n condiiile inflamaiei cronice,
se produce o remodelare a cilor aeriene, ca urmare a proceselor de leziune i
reparare.
Funcia respiratorie n AB
240
FIZIOPATOLOGIE
241
Cauzele BPOC nu sunt clar nelese, dar unii factori au fost demonstrai de
studiile epidemiologice.
Factorii de mediu
Fumatul. BPOC se produce mai frecvent la fumtori, rata mortalitii fiind,
de asemenea, mai crescut la fumtori dect la nefumtori. Fumatul exercit o
serie de efecte toxice asupra cilor aeriene care includ o cretere imediat a
rezistenei cilor aeriene, inhibarea micrii cililor, recrutarea de neutrofile n cile
aeriene i eliberarea de enzime proteolitice de ctre neutrofile.
Poluarea. Exist dovezi c poluarea atmosferic ar fi un factor etiologic n
BPOC, dar nu se poate stabili relaia exact dintre poluare i mortalitatea prin
BPOC.
Profesia. Rata mortalitii prin BPOC crete la pacienii care lucreaz ntrun mediu cu pulberi. Cauza leziunilor ar putea fi inhalarea particulelor strine de
praf sau gaze industriale.
Infeciile. Studiile epidemiologice au artat c infeciile cilor respiratorii
nu sunt responsabile de dezvoltarea BPOC. Totui, unele infecii respiratorii n
copilrie pot crete susceptibilitatea la leziunea indus de fumul de igar.
Factorii genetici
Deficitul de alfa-antitripsin. Alfa1-antitripsina (1-AT) este un inhibitor
al enzimelor proteolitice, care protejeaz plmnul mpotriva elastazei eliberate
de neutrofile. n mod normal, producia hepatic de 1-AT este crescut n
condiii inflamatorii, dar la pacienii cu deficit sever de 1-AT, elastaza
neutrofilelor determin distrugerea parenchimului pulmonar elastic producnd
emfizemul pulmonar.
Cantitatea de 1-AT n ser este determinat genetic de o serie de gene
cunoscute ca sistemul Pi (protease-inhibitor). Circa 90% din populaie are
fenotipul MM, care conduce la un nivel normal de 1-AT n ser. La fenotipul ZZ
nivelele de sunt doar de 10-20% din normal i riscul de dezvoltare a
emfizemului pulmonar este foarte crescut.
Mecanismul inflamator n BPOC
Neutrofilele. Neutrofilelor sunt recrutate n cile aeriene i apoi migreaz
n tractul respirator direcionate de factori chemotactici, cum ar fi IL-8 i LTB4.
Neutrofilele secret proteaze, inclusiv elastaza i catepsina G, care contribuie la
distrugerea alveolar i hipersecreia de mucus.
Macrofagele. n BPOC s-a observat o cretere marcat a macrofagelor n
cile aeriene, parenchimul pulmonar i lichidul de lavaj bronic. Mai mult,
macrofagele sunt localizate la nivelul ariilor de distrugere din peretele alveolar la
242
FIZIOPATOLOGIE
EFECTE
Hipersecreie de
mucus
Fibroza cilor aeriene
Distrugerea pereilor
alveolari
243
244
FIZIOPATOLOGIE
Emfizem
Normal
245
depete uor elastaza neutrofilelor; procesul de distrucie este deci mult mai
lent dect la pacienii suferind de deficit de 1AT.
Tipuri de emfizem pulmonar
Frecvent, emfizemul pulmonar este clasificat n dou tipuri: centriacinar i
panacinar. Tipul centriacinar afecteaz broniolele n partea central a lobulului
respirator, cu pstrarea iniial a ductelor i sacilor alveolari. Este cel mai
frecvent tip de emfizem i este observat predominant la fumtori. Tipul panacinar
produce iniial distrugerea alveolelor periferice i, mai trziu, se extinde la
broniolele centrale. Acest tip de emfizem este mai frecvent la persoanele cu
deficit de 1AT.
Funcia respiratorie n BPOC
Emfizemul i bronita cronic se produc concomitent, dei extinderea
fiecrui proces patologic difer mult n funcie de individ. ngustarea i obstrucia
cilor aeriene tulbur distribuia gazelor inspirate, pe cnd distrugerea zonei de
schimb alveolare determin scderea perfuziei pulmonare. Aceste modificrii
conduc la tulburarea raportului ventilaie/perfuzie. Creterea rezistenei cilor
aeriene determin o cretere a muncii ventilatorii i a necesarului de oxigen n
muchii respiratori. Tulburarea schimbului de gaze conduce la hipoxemie i
retenie de dioxid de carbon.
Hipoxemia cronic determin hipertensiunea pulmonar i cordul pulmonar
cronic. Hipertensiunea pulmonar este produs prin constricia vaselor pulmonare n
rspuns la hipoxia alveolar. Iniial vasoconstricia este reversibil, dar n condiiile
hipoxiei cronice se produce hipertrofia musculaturii netede vasculare i fibroza
peretelui arterial, ceea ce conduce la hipertensiune pulmonar permanent.
Creterea postsarcinii ventricului drept, prin creterea presiunii n circulaia
pulmonar, va determina hipertrofia ventricului drept (cordul pulmonar cronic). Ali
factori care particip la insuficiena ventricular dreapt sunt creterea vscozitii
sngelui i creterea presarcinii. Creterea vscozitii sngelui este datorat
poliglobuliei, ce apare ca rspuns la hipoxie. Acidoza respiratorie, ce caracterizeaz
bronita cronic, se asociaz cu o retenie crescut de bicarbonat, prin mecanisme
de compensare renal. Reabsorbia de bicarbonat se realizeaz mpreun cu
sodiul, ceea ce conduce la creterea volemiei i, astfel, a presarcinii.
FIZIOPATOLOGIA EDEMULUI PULMONAR ACUT (EPA)
Definiie
EPA reprezint acumularea unui exces de fluid n interstiiul pulmonar sau
chiar n alveole.
Etiologie
246
FIZIOPATOLOGIE
B.Cauze noncardiace:
-
247
248
FIZIOPATOLOGIE
249
Capitolul 14.
FIZIOPATOLOGIA
HOMEOSTAZIEI TENSIONALE
Homeostazia presional este rezultatul interaciunii dintre factorii ce
controleaz: 1) calibrul vascular (vasomotricitate), 2) volumul de lichide din
interiorul i din afara patului vascular i 3) cei ce controleaz debitul cardiac.
Tensiunea arterial reprezint produsul ntre debitul cardiac (DC) i
rezistena periferic total (RPT) i este influenat de o varietate de factori care
afecteaz att DC ct i RPT prin intermediul unei multitudini de mecanisme care
interfer la mai multe niveluri.
Aceti factori precum i mecanismele de reglare se intercondiioneaz i
rspund la modificrile tensiunii arteriale n condiii fiziologice ct i patologice. n
controlul homeostaziei presionale intervin mecanisme reglatorii de natur
nervoas, endocrin i umoral influennd contractilitatea i frecvena cardiac,
tonusul arteriolar i echilibrul apei i electroliilor (Fig. 37).
Astfel orice factor care crete volumul intravascular sau debitul cardiac
poate determina hipertensiune arterial (HTA) prin creterea n special a presiunii
sistolice dar i a celei diastolice, dac nu are loc o modificare vasodilatatorie
compensatorie la nivel periferic.
Rezistena periferic total reprezint veriga patogenetic primordial n
reglarea tensiunii arteriale. Factorii care cresc rezitena periferic total (locali i
neuroumorali) vor determina hipertensiune arterial, deoarece modificri minime
ale lumenului vascular (raza la puterea a patra) determin variaii importante ale
rezistenei perifeice
Ponderea participrii diverilor factori la contrrolul homeostaziei tensionale
este influenat de predispoziia genetic, de vrst, de sex, precum i de
condiionarea legat de mediul extern.
250
FIZIOPATOLOGIE
251
252
FIZIOPATOLOGIE
vaselor
printr-o
vasodilataie,
atenund
efectul
vasoconstriciei
253
254
FIZIOPATOLOGIE
255
Factori exogeni
Participarea factorilor de mediu (exogeni) n etiopatogenia HTAe este mai
important dect cea a factorilor genetici. Ei pot agrava sau grbi apariia HTA la
persoane cu predispoziie genetic
Aportul alimentar de sare: Aportul excesiv de sare este factorul
etiologic cel mai implicat n apariia HTA.
Studii epidemiologice efectuate pe loturi mari populaionale au evideniat
creterea prevalenei HTAe la popoarele care consum sare n exces,
comparativ cu cele la care consumul de sare este foarte mic. Participarea Na n
patogenia HTAE este susinut i de efectele benefice ale dietei hipo- sau
desodate i a tratamentului diuretic la hipertensivi.
Variabilitatea de rspuns a hipertensivilor la ingestia crescut de sare se
explic prin diferenele care apar n excreia Na i transportul transmembranar de
Na. Astfel, rinichiul normal poate adapta eliminrile de Na n funcie de nivelul
plasmatic al acestui ion i al volemiei. Alterarea excreiei de Na, din diferite cauze,
modific echilibrul sodiului din organism manifestat prin creterea sodiului total din
organism i prin creterea coninutului de Na n peretele arterial. Acumularea de Na
256
FIZIOPATOLOGIE
257
258
FIZIOPATOLOGIE
259
260
FIZIOPATOLOGIE
261
262
FIZIOPATOLOGIE
263
264
FIZIOPATOLOGIE
265
266
FIZIOPATOLOGIE
267
Obezitatea.
268
FIZIOPATOLOGIE
269
270
FIZIOPATOLOGIE
271
272
FIZIOPATOLOGIE
273
Capitolul 15.
FIZIOPATOLOGIA
CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Cordul reprezint 0,5% din greutatea corpului iar debitul coronar
reprezint 4% din debitul ventricolului stng. Prin urmare, irigaia miocardului
este de 8 ori mai bogat pe unitate de esut dect n restul organismului.
Extracia O2 din snge, pentru miocard ca i pentru muchiul scheletic n
activitate, este de 71% din cantitatea de oxigen din sngele arterial fa de numai
22% ct este extracia pentru restul esuturilor. De aici rezult importana
deosebit de mare a unor coronare normale. Reducerea lumenului la 50%
genereaz tulburri metabolice iar la 35%-20% determin apariia durerii
anginoase n repaus i n timpul nopii.
Cardiopatia ischemic desemneaz un asamblu de tulburri cardiace
acute i cronice al cror substrat funcional este reprezentat de un proces de
insuficien coronarian. Noiunea fiziopatologic de insuficien coronarian
definete situaiile n care se produce o discordan ntre necesitile de oxigen
ale miocardului i posibilitile reelei arteriale coronariene de a le satisface. Alte
sinonime ale acestei stri patologice sunt: insuficien coronarian, cardiopatie
coronarian aterosclerotic ori boal coronarian. Se prefer termenul de C.I.
Definiia (OMS): cardiopatia ischemic este o afeciune cardiac acut
sau/i cronic, ce rezult din reducerea sau ntreruperea aportului sanguin la
miocard, n asociere cu procesele patologice din sistemul coronar. C.I.
reprezint peste 50% din cauzele de mortalitate iar frecvena sa este ntr-o
continu cretere ncepnd cu al 2-lea deceniu al secolului 20, ca urmare a:
unei creteri aparente prin folosirea de rutin a nregistrrii EKG
dar i printr-o
cretere real n legtur direct cu factorii de mediu,
alimentaie rafinat i concentrat (creterea caloriilor), stresul psihic i
ritmul vieii moderne.
274
FIZIOPATOLOGIE
275
276
FIZIOPATOLOGIE
277
278
FIZIOPATOLOGIE
279
280
FIZIOPATOLOGIE
Valvulopatiile:
a) stenoze aortice:
- prin creterea timpului de ejecie ventricular
- prin scderea timpului de scurgere n vasele coronare
- prin hipertrofia VS
- prin scderea DC
- prin embolii calcare
b) insuficien aortic:
- scurgerea retrograd a sngelui coronar n timpul diastolei
- creterea consumului O2 prin creterea presiunii
intraparietale miocardice
c) stenoz mitral:
- scderea DC
- creterea volumului telediastolic
hipotensiunea arterial sistemic: colaps, oc.
hipertensiunea arterial pulmonar:
- distensia AP dureri toracice
- debit cardiac sczut
modificri n coninutul n O2 al sngelui:
- anemii severe: i fluxul coronar
- crete cantitatea de CO2 legat de hemoglobin (fumat)
hipoxia de altitudine
B. Factori care cresc necesitile miocardului n oxigen:
- creterea tensiunii intramiocardice: volum crescut de snge, mas
crescut miocardic, presiune intraventricular
- factori care cresc postsarcina (HTA)
- factori care starea de contractilitate a miocardului:
- cu aciunea inotrop (+): adrenalina, digitalina
- cu aciune inotrop (-): propranololul, procainamida
- frecvena cardiac ( consumul de oxigen prin mrirea
contraciei, frecven i prin scderea diastolei) - angin pectoral
Durata i intensitatea durerii sunt proporionale cu durata i intensitatea
hipoxiei miocardice. Gravitatea hipoxiei miocardice depinde de amploarea
leziunii coronariene, de rapiditatea cu care se instaleaz, de sediu i de prezena
unei circulaii colaterale (dat fiind existena numeroaselor scurtcircuite arteriovenoase i arterio-arteriale).
281
282
FIZIOPATOLOGIE
283
284
FIZIOPATOLOGIE
285
286
FIZIOPATOLOGIE
- repausul fizic
- repausul la pat, cnd crizele sunt persistente
- administrarea de nitroglicerin (n 1 3 minute)
7. Caractere negative ale durerii n AP:
- durerea nu se instaleaz deodat cu toat intensitatea
- durerea nu este pulsatil
- durerea nu este nsoit de palpitaii
- durerea nu se accentueaz la palpare
- durerea nu este influenat de micare, tuse, strnut
- durerea nu este influenat de deglutiie
Infarctul de miocard se caracterizeaz clinic printr-o durere toracic cu
sediul i iradiaii asemntoare sindromului anginos, ns care survine n repaus,
are o mare intensitate, o durat neobinuit i se nsoete de hipotensiune,
febr, leucocitoz, modificri electrocardiografice i umorale caracteristice i,
uneori, stare de oc.
Cauza cea mai curent a cardiopatiei ischemice (90 95 %) este
reprezentat de ateroscleroza arterelor coronare care produce rigiditatea,
ngustarea i ocluzia vaselor mari. Ischemia miocardic poate fi consecina i a
altor leziuni obstructive ale coronarelor (arterite sau embolii) sau a alterrilor
hemodinamice din cursul unor valvulopatii aortice, a hipertensiunii arteriale ori a
unor anomalii congenitale ale circulaiei coronariene.
Infarctul de miocard prezint o gam ntreag de manifestri clinice i
bioumorale caracteristice, precum i o serie de complicaii grave, printre care i
oc. ocul cardiogen complic infarctele de miocard cu o frecven de 10 20 %
din cazuri, avnd o mortalitate de 85 95 %.
Distrugerea unui numr mic de celule miocardice nu are rsunet negativ
asupra hemodinamicii, iar dup ce necroza s-a transformat ntr-o mic cicatrice
traseul ECG se normalizeaz i funcia cardiac se restabilete. Cnd n cursul
infarctului este interesat i septul interventricular se constituie blocurile de
ramur. Dac este distrus o mare parte din miocard sau ca urmare a unor
infarcte repetate, se instaleaz insuficiena cardiac. Compensarea zonei
miocardice distruse se realizeaz prin hipertrofia fibrelor musculare invecinate;
dar dezvoltarea hipertrofiei este prejudiciat de insuficiena coronarian.
ocul cardiogen prin infarct este n primul rnd consecina prbuirii acute
a activitii contractile a miocardului, care antreneaz diminuarea profund i
rapid a debitului cardiac, cu scderea consecutiv a fluxului sanguin capilar sub
nivelul critic necesar desfurrii normale a metabolismului celular. Scderea
287
288
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 16.
FIZIOPATOLOGIA
INSUFICIENEI CARDIACE
NOIUNI INTRODUCTIVE
Pentru a asigura o perfuzie sanguin adecvat necesitilor tisulare este
necesar funcionarea normal a sistemului cardiovascular, n care locul central
este ocupat de pompa cardiac. Cordul are rezerve, capaciti neutilizate de a
menine un debit cardiac normal n condiiile unui efort moderat, chiar i n
prezena unor leziuni ale cordului. Pe baza rezervelor cardiace, scderea
performanei inimii poate fi compensat.
Rezervele cardiace depind n mare msur de reacia adrenergic
adecvat i sunt reprezentate de: creterea forei de contracie i a frecvenei
cardiace, ct i hipertrofierea remodelarea i dilatarea cavitilor cordului.
REGLAREA FUNCIEI CARDIACE
n repaus, ct i n timpul efortului, debitul cardiac (DC), ntoarcerea
venoas, distribuia fluxului sanguin, precum i eliberare de O 2 la esut sunt
reglate prin:
I. mecanisme intrinseci
II. mecanisme neuroumorale
I. REGLAREA INTRINSEC, CA RSPUNS LA MODIFICRILE DE
VOLUM ALE SNGELUI (VOLEMIE)
Factorul major care determin cantitatea de snge pompat de inim n
fiecare minut, este volumul de snge care ajunge la inim, prin sistemul venos i
se numete ntoarcere venoas. De la esuturile periferice ntreaga cantitate de
snge venos se ntoarce la inim, n atriul drept, prin venele cave, iar de la
pulmon prin venele pulmonare n atriul stng. Inima, la rndul ei, pompeaz
acest snge n arterele sistemice (via artera aort) i artera pulmonar, astfel,
sngele este recirculat.
289
290
FIZIOPATOLOGIE
291
292
FIZIOPATOLOGIE
Primare
cardiomiopatii i miocardite
boli neuromusculare
boli metabolice (distiroidie, avitaminoz)
Secundare
insuficien coronarian
boli de sistem i inflamatorii
medicamente (clorochin, digital) i toxice (alcool)
2. Tulburri hemodinamice
Suprancrcarea de presiune
stenoz aortic
hipertensiune arterial
Suprancrcare de volum
insuficien aortic sau mitral
hipervolemie (transfuzii, retenii hidrosodate)
Obstacole n umplerea ventricular
stenoz mitral sau tricuspidian
Adiastolie (defecte de umplere ventricular)
pericardite constrictiv
tamponad cardiac
Anevrisme ventriculare
293
febr
tireotoxicoz
anemii
294
FIZIOPATOLOGIE
295
Cauze
Tulburri miocardice
Scderea
distensibilitii
ventriculare
(funcia
sistolic
conservat)
ncetinirea relaxrii:
Ischemie,hipertrofie ventricular,
zon akinetic, bloc de ramur
Reducerea distensibilitii:
miocardului ventricular
Ischemie, infiltrare, fibroza camerei
ventriculare
Remodelare concentric cu sau
fr hipertrofie (HTA, stenoz
aortic, cardiopatie hipertrofic,
persoane n vrst)
Compresiuni intrinseci (tamponada
cardiac)
Reducerea important a duratei
diastolei prin tulburri de ritm
Efecte
fracia de ejecie
volumul telediastolic
dilatarea ventriculilor
presiunea teledistolic
presiunea n amonte de
ventriculul afectat
rigiditatea muscular
distensibilitatea
ventricular
presiunea telediastolic
presiunea n amonte de
ventriculul afectat
296
FIZIOPATOLOGIE
297
298
FIZIOPATOLOGIE
Rol
Stimulare
neurohormonal
Mecanism
Frank-Starling
Eliberare periferic
de O2
Mecanisme
de adaptare
tardive
Remodelarea
ventricular
concentric
(hipertrofie)
Remodelarea
ventricular
excentric
(dilaie)
Efecte
Hipertonie simpatic i hipotonie
parasimpatic (tahicardie, efect inotrop,
vasoconstricie periferic)
Activarea sistemului renin-angiotensin
(vasoconstricie, retenie hidrosodat)
Eliberare de endotelin
Stimulare de arginin-vasopresin
(vasoconstricie)
Volemieintinderii fibrelorvolumul
ejectat
Redistribuirea debitului cardiac
Curba de disociere oxigen-hemoglobin
Creterea extragerii oxigenului
Metabolism anaerob
Raportului grosime/diametru
n suprancrcrile de presiune
Multiplicarea sarcomerelor n paralel
Meninerea funciei sistolice
Distensibilitii
Rigiditii
Ischemie miocardic
Fibroz interstiial
Raportului grosime/diametru
n suprancrcrile de volum
Multiplicarea sarcomerelor n serie
Distensibilitii
Dilatare ventricular
299
300
FIZIOPATOLOGIE
numr sczut de
301
302
FIZIOPATOLOGIE
303
304
FIZIOPATOLOGIE
305
306
FIZIOPATOLOGIE
307
308
FIZIOPATOLOGIE
309
Capitolul 17.
FIZIOPATOLOGIA
SISTEMULUI DIGESTIV
NOIUNI INTRODUCTIVE
Digestia este un proces complex rezultat al aciunii cojugate a tuturor
segmentelor tubului digestiv (cavitate bucal, esofag, stomac, intestin subire,
intestin gros) i a glandelor anexe(glande salivare, pancreas, ficat).
Eficiena procesului de digestie presupune coordonarea permanent a
activitii motorii, secretorii i a celei de absorbie. Tulburarea uneia dintre aceste
activiti poate antrena disfuncii n mecanismul digestiei, respectiv al absorbiei.
CAVITATEA BUCAL
Cavitatea bucal servete, mai ales, procesului de masticaie prin care, cu
ajutorul dinilor, alimentele sunt atacate mecanic i transformate parial ntr-o
mas omogen, mult mai uor influenate de secreia salivar.
Saliva este rezultatul secreiei glandelor salivare mari (parotid,
submandibular, sublinguale) i mici (diseminate n toat mucoasa bucal).
Principalele funcii ale salivei sunt:
a) funcia excretorie eliminare de uree, acid uric, amoniac, tiocianat,
nitrii, metale grele (mercur, plumb, bismut);
b) funcia endocrin, prin hormoni proprii Parotina cu rol n
stimularea proliferrii cartilajului i calcifierea dinilor i secreie de
substane hormon-like insulin-like, glucagon-like.
c) n patologia cariei dentare, prin intermediul FCN (factor de cretere
al nervului) i al FCE (factor de cretere epidermic).
d) funcia eritropoetic eritropoetina a fost identificat n secreia
salivar. Nu se tie exact dac aceasta i are originea la acest
nivel sau saliva servete doar ca o cale de excreie a eritropoetinei;
e) meninerea integritii dinilor prin secreia de staterine (proteine
salivare bogate n prolin);
310
FIZIOPATOLOGIE
311
312
FIZIOPATOLOGIE
313
314
FIZIOPATOLOGIE
315
316
FIZIOPATOLOGIE
317
318
FIZIOPATOLOGIE
319
Ulcer gastric
+++
+++
320
Ulcer duodenal
+
+++
+++
+++
+++
+++
+
+
N
+++
+++
++
+++
+++
ntrziata
60%
+++
rapida
92%
-
FIZIOPATOLOGIE
SISTEMUL DE APARARE
Bariera mucocarbonic
Flux sanguin
Integritatea epiteliului mucoasei
+++
++
++
++
++
321
322
FIZIOPATOLOGIE
323
324
FIZIOPATOLOGIE
325
326
FIZIOPATOLOGIE
327
2) Faza mucoas
Necesit o suprafa suficient de mare de epiteliu intestinal intact.
Enzimele marginii n perie sunt importante n hidroliza dizaharidelor i a di- sau
tripeptidelor. Malabsorbia anumitor elemente nutritive poate aprea ca rezultat al
deficitului izolat al unei enzime la nivelul marginii n perie. Cu excepia deficitului
de lactaz, acestea sunt afeciuni congenitale rare, care se manifest n
copilrie.
3) Faza de absorbie
Obstrucia sistemului limfatic mpiedic absorbia chilomicronilor i
lipoproteinelor. Aceasta poate duce la apariia steatoreei i a unor pierderi
enterice semnificative de proteine sau enteropatia cu pierdere de proteine.
Afeciuni asociate sindromului de malabsorbie
1) Sprue celiac sau enteropatia glutenic este o boal caracterizat prin
lezarea difuz a mucoasei intestinului subire proximal. Este frecvent asociat cu
antigenele HLA de clasa II: HLA-DR 3 i HLA-DQw2. Se presupune c la
persoanele susceptibile genetic, glutenul posibil n combinaie cu o infecie
viral poate determina un rspuns inflamator mediat celular i umoral, al crei
rezultat este inflamaia i distrugerea mucoasei. Se manifest clinic prin: scdere
ponderal, diaree cu steatoree, echimoze la traumatisme minime (datorate
deficitului de vitamin K), hiperkeratoz (deficit de vitamin A), ameliorare clinic
la dieta fr gluten. 10% dintre pacieni pot prezenta o erupie cutanat
herpetiform pe trunchi, scalp i gt. Modificrile de laborator depind de gradul de
afectare intestinal.
2) Boala Whipple este o afeciune multisistemic cauzat de infecia cu
bacilul Tropheryma whippelli. Sursa de infecie este necunoscut, dar nu au fost
semnalate cazuri de rspndire a bolii de la om la om. Se caracterizeaz clinic
prin
febr, diaree cu steatoree, scdere ponderal, artrite migratorii,
limfadenoapatii i atingeri oculare de tip uveit, retinit i hemoragii retiniene.
Tratamentul antibiotic duce la o ameliorare clinic spectaculoas n decurs
de cteva sptmni.
3) Suprapopularea bacterian. n mod normal, intestinul subire conine
un numr mic de bacterii. Suprapopularea bacterian, de orice cauz a
intestinului subire, poate avea ca rezultat malabsorbia prin mai multe
mecanisme:
a) Deconjugarea bacterian a srurilor biliare poate duce la formarea
inadecvat de micelii, scderea absorbiei lipidelor cu steatoree;
328
FIZIOPATOLOGIE
329
330
FIZIOPATOLOGIE
331
332
FIZIOPATOLOGIE
333
334
FIZIOPATOLOGIE
335
336
FIZIOPATOLOGIE
337
338
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 18.
FIZIOPATOLOGIA
APARATULUI RENAL
NOIUNI INTRODUCTIVE
Abordarea fiziopatologiei renale va urmri evidenierea mecanismelor prin
care sunt perturbate diversele funcii ale nefronului, genernd: tulburri ale
funciei glomerulare (glomerulopatiile), tulburri ale funciei tubulare
(tubulopatiile), afeciuni care rezult n urma leziunilor sistemului tubulo-interstiial
(nefritele interstiiale), tulburri care rezult n urma afeciunilor vasculare renale,
asociate cu tulburri de irigaie ale parenchimului renal.
Rinichiul prin cele 3 procese (filtrare, reabsorbie, secreie) intim corelate
ntre ele realizeaz formarea urinii, prin care este asigurat izohidria i izoionia
mediului intern (Fig. 50). Funciile renale se materializeaz n: contextul eliminrii
de ap, prin:
eliminarea reziduurilor azotate i a produilor toxici (uree, acid uric .a.);
controlul eliminrii electroliilor (Na, K, Ca, P);
controlul echilibrului acido-bazic (eliminarea acizilor nevolatili, fosfai,
sulfai, secreia srurilor de H);
- funcia hematopoietic (eritropoietina);
- controlul tensiunii arteriale (renina, medulina).
Funciile rinichiului sunt rezultatul activitii nefronilor care din punct de
vedere anatomic, topografic i funcional nu sunt omogeni. Astfel, nefronii situai
n zona extern a corticalei reprezint majoritatea nefronilor (7/8) sunt de
dimensiuni mici, cu ansa Henle scurt i cu o suprafa de filtrare mic. Nefronii
situai n treimea intern a corticalei juxtamedulari sunt n numr mic (1/8),
dar au dimensiuni mari, au ansa Henle lung i o suprafa de filtrare mare.
Studii experimentale i clinice au demonstrat la om c reducerea filtrrii
glomerulare survine cnd presiunea arterial sistemic scade sub 90 mm Hg.
Rata de filtrare glomerular depinde de mai muli factori:
339
340
FIZIOPATOLOGIE
341
care atrag apa: glucoz, n diabetul zaharat sau ureea, n faza de recuperare a
insuficienei renale acute;
reabsorbia de Na.
Oliguria este scderea diurezei sub 500 ml pe zi, adic o cantitate
suficient pentru meninerea vieii.
Anuria este scderea diurezei sub 100 ml pe zi.
Ambele tipuri de scdere a diurezei pot avea 3 cauze: prerenale, renale,
postrenale.
1. Cauzele prerenale sunt acelea care determin scderea fluxului
plasmatic renal (Fig. 51):
- scderea volumului de snge (hipovolemia): hemoragii, arsuri, pierdere
de ap prin vrsturi sau diaree, acumulare de ap n sectorul interstiial
(edeme),
- scderea debitului cardiac: valvulopatii (stenoza aortic sau mitral),
tamponada cardiac, aritmii (fibrilaie ventricular, tahicardii paroxistice
supraventriculare sau ventriculare), infarct de miocard cu oc cardiogen,
- vasoconstricie renal n condiiile n care exist vasodilataie
sistemic: ocul septic sau alergic (anafilactic), sindromul hepatorenal
(complicaie a cirozei hepatice, n care se produce redistribuirea debitului
cardiac, cu scderea fluxului plasmatic renal),
- medicamente care mpiedic autoreglarea circulaiei renale: inhibitori
de ciclooxigenaz (ex: aspirina).
Scderea perfuziei renale determin reducerea presiunii hidrostatice i, ca
urmare, scade PEF. n consecin, scade filtrarea glomerular i scade diureza
(funcia tubular este normal).
342
FIZIOPATOLOGIE
343
344
FIZIOPATOLOGIE
Origine
Prerenal
Renal
Glomerular
Mecanism
Greutate
molecular mic a
proteinelor
Etiologie
Mielomul multiplu, leucemiile, procese
tumorale, hemoglobinurie, mioglobinurie
Creterea
permeabilitii
membranei
glomerulare prin
mecanisme
autoimune sau/i
infecioase
Hipoxie renal
Staz sanguin
renal
Tubular
Postrenal
Reabsorbia redus
prin tubulopatii
toxice i microbiene
Deficiene
congenitale
Sngerarea cilor
urinare extrarenale
sau ale org. din
vecintate
Infecii urinare,
secreii ale
glandelor genitale
345
la brbai.
2. Proteinuria tubular presupune eliminarea de proteine cu mas
molecular mic care trec membrana glomerular i nu sunt reabsorbite la
nivelul tubilor renali proximali. Aceste proteine sunt: lizozimul i 2microglobulina. Prezena lor n urin este marker de proteinurie tubular.
Proteinuria tubular apare n afectarea tubilor din:
- pielonefrit,
- nefropatie analgezic: dup ingestie de fenacetin,
grele,
- mielom multiplu.
3. Proteinurie de cauz extrarenal. Dac n plasm exist proteine
anormale n cantitate mare, ele sunt filtrate la nivel glomerular, dar nu pot fi
absorbite tubular, deoarece tubii renali nu au mecanisme active de reabsorbie
pentru ele. Exemplu: mielomul multiplu este un cancer a plasmocitului n care se
secret lanuri uoare de imunglobulin, care se elimin prin urin; aceste
proteine se numesc proteine Bence- Jones.
Hematuria
Hematuria reprezint eliminarea prin urin de peste 1-3 hematii pe cmp
microscopic la femeie i peste o hematie pe cmp microscopic la brbat. Normal,
prin filtratul glomerular trec pn la 1000 de eritrocite pe minut. Hematuria este
clasificat n:
1.Hematurie glomerular, determinat de boli glomerulare n care crete
permeabilitatea membranei filtrante; aceast hematurie este, de obicei, asociat
cu proteinurie de cauz glomerular:
- glomerulonefrite de cauze diferite,
- vasculite (alergice) care afecteaz vascularizaia glomerular: sindrom
Henoch-Schnlein.
Hematiile care trec prin membrana glomerular, odat ajunse la nivelul
tubilor distali, se pot uni prin intermediul proteinei Tamm-Horsfall i pot forma
cilindri hematici. n consecin, prezena cilindrilor hematici reprezint un marker
de hematurie glomerular.
2.Hematuria de cauz nonglomerular este determinat de leziuni ale
vaselor cilor urinare postglomerulare. De aceea, nu este nsoit de proteinurie
i de cilindri hematici: litiaz renal, cancer renal, TBC renal, traumatisme renale
sau ale cilor excretorii, infarct renal, cistit hemoragic, stri de hipocoagulare
(trombocitopenii, hemofilie).
Leucocituria
346
FIZIOPATOLOGIE
347
348
FIZIOPATOLOGIE
349
350
FIZIOPATOLOGIE
351
352
FIZIOPATOLOGIE
353
deficien de imunglobuline,
pierdere de complement,
consum de complement.
7. Scderea albuminelor modific transportul prin snge a unor
medicamente. n condiii normale, albuminele sunt un adevrat sistem
transportor pentru multe substane. Scderea albuminelor crete toxicitatea
produs de aceste substane.
TULBURRILE SISTEMULUI TUBULO-INTERSTIIAL
Nefritele interstiiale sunt afeciuni renale bilaterale care perturb
funcionalitatea renal, caracterizate histologic prin elemente de fibroz
interstiial, cu sau fr infiltraie celular i cu marcat aplatizare a endoteliului
tubular. Nefropatiile interstiiale sunt procese patologice active localizate iniial n
interstiiul renal, care ulterior afecteaz sistemul tubular i cel glomerular.
Nefritele interstiiale sunt induse n general de:
- procesele infecioase induse de ageni bacterieni (Escherichia coli), n
care afectarea parenchimului renal se realizeaz prin invazie ascendent, pe
cale limfatic sau pe cale hematogen;
- procesele metabolice (diabet zaharat, hiperuricemie);
- toxicele medicamentoase (nefritele interstiiale toxice);
- fenomenele imunoalergice (nefritele interstiiale imunologice).
AFECIUNI VASCULARE RENALE
Nefropatiile vasculare sunt reprezentate de acele boli renale n care
afectarea vascular este primitiv. Exemplul cel mai concludent este stenoza
congenital a arterei renale sau cea secundar (obliterativ- infarctul renal).
Principalele cauze generatoare de nefropatii vasculare sunt:
a). Leziuni intrinseci vasculo-renale:
- ateroscleroza
- displazia fibroas
- anevrismul arterei renale
- tromboza sau embolia arterei renale sau venei renale
b). Leziuni extrinseci:
- anevrism disecant de aort
- tumori intraabdominale sau chistice
- fibroze extrinseci
- traumatismele.
354
FIZIOPATOLOGIE
355
hemoragii masive,
pierderi renale (cetoacidoz, abuz de diuretice, insuficien corticosuprarenal),
pierderi cutanate (accentuarea perspiraiei, arsuri),
acumulare n spaii preformate (ocluzii intestinale, dilataii acute de
stomac).
modificarea raportului ntre rezistenele vasculare renale i sistemice:
vasoconstricie renal (tratament cu noradrenalin, amfotericin B),
vasodilataie sistemic (oc anafilactic, septicemii, tratament
hipotensor, anestezice),
creterea vscozitii sanguine (mielom multiplu, policitemii,
macroglobulinemii).
2. Scderea debitului cardiac:
ischemie/infarct miocardic
valvulopatii
tamponada pericardic
embolie pulmonar.
3. Creterea concentraiei ureei sanguine prin creterea produciei de
uree (n absena scderii filtratului glomerular):
- aport proteic alimentar mult crescut,
- hipercatabolism proteic n: stri febrile prelungite, boli consumptive,
intervenii chirurgicale, tratament cu steroizi, tetracicline.
Etiologia azotemiei postrenale
Se produce prin obstrucia cilor excretoare:
obstacole intraluminale: calculi renali, inflamaii, tumori, cheaguri de snge,
compresiune extern prin: fibroz retroperitoneal, hipertrofia prostatei.
Etiologia azotemiei renale intrinseci
Necroza tubular acut (NTA) se definete ca o alterare brutal a filtrrii
glomerulare prin:
Hipoperfuzie renal. Etiologia NTA de origine ischemic este comun ca
etiologie cu azotemia prerenal.
Mecanism toxic. Etiologia NTA de origine toxic presupune intervenia
toxicelor exogene i endogene.
Mecanism mixt.
Toxicele exogene pot fi extrem de variate:
356
FIZIOPATOLOGIE
(GN)
sau
vasculite
asociate
cu
Ac
antimembran
bazal
glomerular,
asociate
cu
Ac
anticitoplasmatici ai neutrofilelor, asociate maladiilor mediate
prin intermediul complexelor imune: GN poststreptococic,
sindroame de hipervscozitate a sngelui: policitemia vera,
mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrm,
sindromul hemolitic-uremic.
prin afectare tubulo-interstiial:
infecioas (pielonefrita acut) prin: invazie direct: stafilococ,
germeni gram (-), brucella, fungi, virusuri sau efect indirect:
streptococ, pneumococ, bacil difteric, bacil tific,
toxic,
imunologic.
PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE
Patogenia azotemiei prerenale
Azotemia de cauz prerenal poate fi explicat prin urmtoarele
mecanisme patogenice:
357
1. Mecanismul hemodinamic
Scderea volumului sanguin circulant efectiv sau a debitului cardiac va
activa mecanisme compensatorii att sistemice, ct i renale. Pe plan renal,
adaptarea la hipoperfuzia uoar se manifest prin vasodilataia arteriolei
aferente (prin autoreglare renal) i creterea sintezei intrarenale de substane
vasodilatatoare (prostaciclin, prostaglandinele E 2, kalicrein i kinine, NO).
Ulterior, excesul de angiotensin II duce la vasoconstricia arteriolei
eferente, astfel nct iniial filtrarea glomerular este meninut n limite normale.
Dac tensiunea arterial sistolic scade sub 80 mmHg, aceste mecanisme
sunt depite i presiunea eficace de ultrafiltrare (PEF) se prbuete. Ca
urmare, scade filtratul glomerular i se instaleaz oligoanuria, care este
responsabil de apariia reteniei de substane azotate. Oligoanuria poate fi
indus i prin devierea circulaiei din zona cortical spre zona juxtamedular,
unde se gsesc numai 1/8 din numrul total de nefroni.
Pe de alt parte, scderea filtrrii glomerulare va stimula chemoreceptorii
din macula densa, care vor activa sistemul renin-angiotensin-aldosteron i vor
determina creterea reabsorbiei de Na i ap, conducnd la oligoanurie.
2. Mecanismul tensiunii interstiiale renale
Ischemia peritubular prelungit are drept consecin leziuni structurale n
special ale tubilor proximali, cu o cretere a permeabilitii i chiar rupturi ale
membranei bazale tubulare. n aceste condiii, se produce trecerea de lichid i
proteine peritubular, crete presiunea interstiial renal, apare edem, reacie
inflamatorie (determinat de urina trecut n esuturi), cu formare de esut de
granulaie.
HIPOPERFUZIA RENAL
LEZIUNI STRUCTURALE
(TUBI PROXIMALI)
permeabilitii MBT
358
FIZIOPATOLOGIE
la nivelul tubilor
necrotice nsoiteproximali
de lezarea membranei bazale tubulare (Fig. 53)
LEZIUNI NECROTICE
ALE EPITELIULUI TUBULAR
EDEM
INTERSTIIAL
Colabarea tubilor intaci
OBTURAREA LUMENULUI
TUBILOR PROXIMALI
COLAPS TUBULAR
359
FG
OLIGOANURIE
Fig. 53. Patogenia IRA prin substane nefrotoxice (Dup Zosin, 1987)
Nefrotoxicele endogene sunt filtrate glomerular i sunt reabsorbite prin
tubii contori distali unde determin leziuni necrotice.
Acest mecanism explic necrozele tubulare acute toxice, pielonefritele
acute i nefropatiile din hemopatiile maligne.
3, Teoria mixt urmrete efectele ischemiei tisulare att asupra celulelor
endoteliale, ct i asupra epiteliului tubular.
Patogenia azotemiei postrenale
Orice obstacol urinar intrinsec sau extrinsec produce oligoanurie, la
Obstacol
al cilor
urinare parenchimului renal
nceput prin reducerea excreiei
i, ulterior,
prin alterarea
determinat de creterea presiunii intrarenale (Fig. 54).
INTRINSEC
(calculi, stenoze, tumori)
EXTRINSEC
(compresiuni de vecintate)
PRESIUNEA INTRARENAL
360
OLIGOANURIE
FIZIOPATOLOGIE
IRA organic
Diurez < 500 ml/24 h
361
2. Faza oligoanuric
Aceast faz are o durat variabil cuprins ntre 3-27 zile. Ea se
caracterizeaz prin:
oligurie sau anurie
densitate urinar < 1015
osmolaritate urinar <300 mOsm
Na urinar > 30 mEq/l
sediment urinar: hematii, leucocite, flor microbian.
1 Retenie de substane azotate apare prin urmtoarele mecanisme:
scderea filtratului glomerular, hipercatabolism proteic i distrucii tisulare (Tabel
XLVIII).
Creterea acidului uric nu este paralel cu evoluia IRA.
Tabel XLVIII Retenia azotat n faza oligoanuric a IRA
Forme necomplicate
ureea crete cu 1020 mg%/zi
Forme hipercatabolice
ureea crete cu 20100 mg%/zi
creatinina crete cu 2 mg%/zi
362
FIZIOPATOLOGIE
- regim desodat.
Consecina scderii Na plasmatic este scderea presiunii hidrostatice cu
hipovolemie i instalarea hipotensiunii arteriale, care este responsabil de
reducerea irigaiei renale. Ca urmare, este stimulat sistemul renin-angiotensinaldosteron, cu o cretere a reabsorbiei de Na, ceea ce menine diureza sczut.
K+ plasmatic crete prin:
- transmineralizare
- neutilizare n sintezele proteice i glicogenice
- creterea aportului exogen (medicamente, alimentaie, perfuzie)
- scderea eliminrii renale de K+.
Consecina creterii K plasmatic peste 7 mEq/l este apariia extrasistolelor
ventriculare, a tahicardiei paroxistice ventriculare i la valori de peste 10 mEq/l,
apariia fibrilaiei ventriculare i a stopului cardiac.
Ca2+ plasmatic scade prin:
- hemodiluie
- transmineralizare
- hipoalbuminemie
- deficit de 1,25 (OH)2D3 care determin scderea absorbiei intestinale
- creterea rezistenei scheletului la aciunea parathormonului secretat
n exces.
Calciul plasmatic sczut poteneaz aciunea hiperkaliemiei asupra
cordului. Consecina scderii Ca plasmatic nu este instalarea semnelor de
tetanie manifest, deoarece acidoza metabolic menine ionizarea Ca ++ la un
nivel ridicat. Administrarea de alcaline scade nivelul Ca ++ i, ca urmare, apare
hiperexcitabilitatea neuromuscular.
Mg2+ plasmatic crete pn la 4 mEq/l. Aceast cretere, mpreun cu
scderea Ca plasmatic i creterea K plasmatic, este responsabil de apariia
manifestrilor nervoase din IRA.
Cl- plasmatic scade prin:
- hemodiluie
- transmineralizare
- pierderi digestive (diaree, vrsturi)
- pierderi cutanate (transpiraii profuze)
- regim hiposodat.
Fosfaii i sulfaii cresc prin:
- oligoanurie
- citoliz crescut
- catabolism proteic exagerat
3. Acidoza metabolic apare prin:
363
364
FIZIOPATOLOGIE
365
3. Nefropatii vasculare:
- nefroangiopatii: primitive (HTA primar), secundare (HTA
renovascular),
- malformaii vasculare,
- stenoza bilateral a arterei renale,
- insuficiena cardiac decompensat.
4. Distrugeri ale parenchimului renal:
- TBC renal,
- tumori renale,
- hidronefroze, sifilis etc.
5. Alte afeciuni:
- IRA cronicizat,
- nefropatia prin iradiere,
- obstrucia bilateral a cilor urinare,
- mielomul multiplu.
B. Afeciuni ereditare:
1. Anomalii ale rinichilor (rinichi polichistic),
2. Anomalii ale cilor urinare (ureter dublu),
3. Sindromul nefrotic familial.
PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE CRONICE
n patogenia insuficienei renale cronice (IRC) se discut dou teorii:
teoria nefronilor patogeni i teoria nefronilor intaci.
Teoria nefronilor patologici
Teoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor) presupune existena
unei heterogeniti structurale care va determina o heterogenitate funcional.
Astfel, exist mai multe tipuri de nefroni:
- nefroni cu glomeruli normali i tubi lezai,
- nefroni cu glomeruli lezai i tubi normali,
- nefroni cu modificri proliferative interstiiale,
- nefroni hipertrofiai i
- nefroni atrofiai.
Urina final este rezultatul activitii tuturor acestor nefroni, fiecare
intervenind cu o pondere diferit n desfurarea funciilor renale.
Teoria nefronilor intaci
Aceast teorie presupune existena a dou populaii de nefroni:
- nefroni lezai total (nefuncionali) i
366
FIZIOPATOLOGIE
367
368
FIZIOPATOLOGIE
369
370
FIZIOPATOLOGIE
371
372