ARITMII

FC normala la adult : 60-100 b/minut

Clasificarea Aritmiilor:
- Locul in care se dezvolta:
SINUSALE SUPRAVENTRICULA VENTRICULARE TULBURARI DE SINDROAME
RE QRS larg CONDUCERE DOMINANTE
QRS ingust DE ARITMII
Tahicadia sinusala Tahicardia prin Extrasistola BSA Boala nodului
reintrare in NAV ventriculara BAV sinusal
Bradicardia sinusala BIV (de ramura bi-
Tahicardia prin Tahicardia si trifascicular) Sindroame de
Aritmia sinusala reintrare A-V (din sdr. ventriculara preexicitatie
(respiratorie) de preexcitatie) ventriculara
Torsada varfurilor
Extrasistola atriala Flutter atrial Sindrom QT lung
Fibrilatia
Wandering pacemaker Fibrilatie atriala ventriculara Displazia
aritmogena a VD
Scapari jonctionale Ritm idioventricular
Sindrom Brugada
Disociatia
atrioventriculara

- mecanismul de producere: reintrare, automatism

- durata aritmiei: nesustinuta <30 s ; sustinuta > 30 sec

- cauza generatoare: cardiaca, extracardiaca, iatrogena

- frecventa raspunsului ventricular: tahiaritmii, bradiaritmii

- regularitatea ritmului ventricular: regulata, neregulate

- morfologia complexului QRS: monomorfe , polimorfe

- frecventa de aparitie: paroxistice, repetitive

- raspunsul la tratament: persistente, cronice

Medicatia antiaritmica: clasificarea Vaughan-Williams

Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV
Clasa IA Clasa IB Clasa IC Beta Amiodarona Verapamil
Chinidina Lidocaina Flecainida Blocante Sotalol Diltiazem
Disopiramida Mexiletina Encainida Tosilat de bretiliu
Procainamida Tocainida Moricizina Ibutilide
Fenitoina Propafenona Dofetilide
- blocheaza canale de K - blocante ale
- prelungesc canalelor de Ca non-
repolarizarea dihidropiridinice
TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE
= toate aritmiile cu frecventa atriala ≥100/min cu originea deasupra bifurcarii fasciculului His sau in
structurile situate proximal de bifurcatie
- frecventa ventriculara poate fi ≤ 100/min in cazurile cu conducere A-V anormala
- QRS durata ≤ 0,12 sec
Clasificare:
 tahiaritmiile nodului sinusal
 tahicardii atriale
 flutter atrial
 fibrilatia atriala
 tahicardia prin reintrare in nodul atrioventricular
 tahicardia prin reintrare a jonctiunii atrioventriculare

TPSV=TAHICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULARA

TPSV apare cel mai frecvent pe cord sanatos in absenta unei boli cardiace structurale.
Se poate clasifica in :
 Tahicardii prin reintrare nodala (60%)
 Tahicardii prin reintrare atrioventriculara (35%)

TPSV cu circulatie antidromica are QRS largite, crosetate, deformate.

TPSV cu circulatie ortodromica are QRS fin.

Clinic:
- episoade de palpitatii rapide cu debut si sfarsit brusc, cu durata variabila de la zeci de secunde la ore
- anxietate
- stari lipotimice/sincopa → LA DEBUT (prin scaderea DC), LA SFARSIT (prin asistola - scade
automatismul nodului sinusal)
- angina functionala
- fenomene de insuficienta cardiaca (in prezenta unei boli structurale)

ECG:
 frecventa atriala 150-200/min
 ritm REGULAT
 unda P negativa in DII, DIII, aVF
 unda P e inainte sau dupa QRS,
de cele mai multe ori ascunsa in QRS
 conducerea A-V 1:1
 complex QRS ingust

Studiul electrofiziologic ofera dg. de certitudine si

o diferentiaza de o tahicardie prin macroreintrare.

Obiectivele trat.: rezolvarea crizei acute, prevenirea recurentelor, trat. curativ prin ablatia cu
radiofrecventa.
Terminarea tahicardiei se poate face prin manevre vagale sub control ECG.
In caz de esec se adm. Adenozina 6-12 mg i.v, rapid sau alte droguri care blocheaza/intarzie
conducerea NAV :Verapamil , Diltiazem , Digoxin. CONTRAINDICATII
In IMA → Adenozina e periculoasa → ESMOLOL (durata scurta de actiune) VERAPAMIL: → Digoxin
- hipoTA
La P cu cord normal medicatia de prima linie e VERAPAMIL sau ADENOZINA - cardiomegalia
(hipoTA contraindica utilizarea de Verapamil). - disfunctie sistolica de VS
La P cu CI la Verapamil se da Digoxin. - IC manifesta
- trat. cr cu beta-blocante
 La P cu TPSV aparuta pe cord normal → degradarea hemodinamica apare la 12-24 h de la debutul
aritmiei.
Decompensare cardiaca: Cardioversie electrica extern sau overdrive prin stimulare rapida, intraatrial.
Criteriile ferme pt. SOC ELECTRIC EXTERN sunt :
* masajul sinusului carotidian merita incercat sistematic inainte
 hipotensiunea arteriala
 dispneea paroxistica cu ortopnee
 angina pectorala prelungita functionala
 tahicardie dependenta

Tratament curativ: ablatia cu radiofrecventa a caii lente - DE ELECTIE

Prevenirea recurentelor: BETA-BLOCANT, BLOCANT DE CALCIU, PROPAFENONA, FLECAINIDA

 cazuri cu accese frecvente si simptomatice, pe fondul unei cardiopatii organice
 cazuri cu recurente sporadice, pe un cord sanatos, la P cu profesii care implica valori/grupuri
de persoane
Accesele sporadice de TVSP (1-2/an) - nu necesita profilaxie !

FLUTTERUL ATRIAL sex masculin

- frecventa atriala intre 250-450/min, regulata, monomorfa, conducere AV cu bloc 2:1
- e o macroreintrare atriala care foloseste istmul cavotricuspidian ca parte integranta a circuitului de
reintrare

Etiologie: rareori o aritmie a cordului sanatos; complica diverse cardiopatii organice severe,
valvulopatii mitrale,cardiomiopatii,cardiopatia ischemica sau e cauzat de factori extracardiaci:
hipoxemie, pneumotrax, BPOC, tireotoxicoza.
Coexista frecvent cu Fibrilatia atriala.

Clinic: palpitatii, dispnee, lipotimii, angina - severitatea simptomelor depinde de frecventa

ventriculara
Examen obiectiv: puls venos jugular

Paraclinic:
ECG: 2 tipuri de flutter atrial
TIPUL I
- sens antiorar
- unde cu dinti de fierastrau:
 frecventa spontana 280-320/min
– de obicei 300/min
 aspect izomorf
 fara intervale izoelectrice intre ele
 se vad in DII, DIII, aVF
- propagarea la V a excitatie - raport 2/1 sau 4/1
=> frecvente ventriculare de 150/min sau 75/min
Aritmia poate fi intrerupta prin electrostimulare
atriala dreapta.
TIPUL II
- circuitul de reintrare se poate extinde si la AS
- frecventa undelor atriale: 340-450/min
- rar - la copii/adolescenti/tineri cu cardiopatii
congenitale corectate - propagarea AV a excitatii
se face in raport 1/1 => frecventa ventriculara
> 300/min care produce degradare
hemodinamica + risc de moarte subita.
- la adult propagarea 1/1 poate rezulta in urma
tratamentului cu chinidina/procainamida/
propafenona - ↓ frecventa undelor de flutter spre
200/min - faciliteaza transmisia integrala a
impulsurilor atriale prin joctiunea AV.
Masajul sinusului carotidian nu intrerupe
flutterul auricular, dar produce un raspuns
bimodal caracteristic al arimiei la stimularea
vagala : rarirea abrupta a frecventei ventriculare
si cresterea frecventei undei de flutter in timpul
compresiunii carotidiene.
Obiectivele tratamentului in flutterul atrial :
1.Restabilirea ritmului sinusal
2.Prevenirea recurentelor si controlul frecventei ventriculare
3.Tratament antitahicardic
4.Tratament curativ=Ablatia

 SOC ELECTRIC EXTERN, de urgenta in:

 degradare hemodinamica
 flutter atrial care complica IMA
 flutter atrial care precipita crize anginoase prelungite
SEE - sincronizat, energii mici 10-50 Joule, fara anestezie prealabila

 CONVERSIA MEDICAMENTOASA:
-clasa IA (Chinidina, Procainamida) trebuie precedate de tratament cu Digoxin/B-B/Verapamil pt. a
preveni accelerarea nedorita a frecventei ventriculare prin propagarea integrala a undelor de flutter
la ventriculi
-clasa IC (flecainida, propafenona)
-Ibutilide

 ELECTROSTIMULAREA ATRIALA OVERDRIVE (pe cale endovenoasa/transesofagiana, cu un

pacemaker extern)
INDICATII:
Forme repetitive si refractare la droguri ale flutterului atrial (pt. a evita SEE repetate)
Cazuri cu risc anestezic
CI pt. cardioversia electrica = SEE
Flutter atrial care complica un cateterism cardiac/un studiu electrofiziologic

Tratament curativ:
 ABLATIA PRIN CURENTI DE RADIOFRECVENTA : ataca istmul dintre inelul valvei tricuspide si
orificiul venei cave inferioare si intrerupe circuitul de reintrare al aritmiei .
Terapia de prima linie in formele cronice de flutter atrial si in cazurile recurente, sever simptomatice,
sau refractare la terapia conventionala.

Controlul frecventei ventriculare se poate face eficient si prin digitalizare.

Sub influenta Digoxinei Fluterul se transforma in Fib. Auriculara, mai usor de controlat.
 Daca Flutterul pastreaza un caracter permanent desi a fost supus unei terapii agresive cu SEE,
electrostimulare sau medicatie antiaritmica, se recomanda digitalizarea sau adm. de B-B /Verapamil
care deprima conducerea A-V a undelor atriale, reducand rata lor de propagare la ventriculi. Daca
medicatia e ineficienta solutia e ABLATIA TOTALA A NAV + IMPLANTAREA unui PACEMAKER VVIR.

Mentinerea RS dupa cardioversia electrica/medicamentoasa a flutterului atrial se face cu droguri

antiaritmice.
FIBRILATIA ATRIALA = depolarizare atriala total anarhica, dezorganizata, cu pierderea efectiva a
contractiei atriale

Factori de risc:
 inaintarea in varsta
 sex masculin
 diabet zaharat, HTA
 cardiopatie ischemica,cardiomiopatii
 obezitate
 hipertiroidie
 boli valvulare (valvulopatii mitrale reumatice - stenoza mitrala 50%)
 insuficienta cardiaca congestiva (cauza/consecinta a FiA - 50% din P )

Predictori ecografici ai aparitiei aritmiei:

 Dilatarea atriala
 HVS
 Disfunctia sistolica de VS

FiA :
 Paroxistica: cel mult 7 zile (< 24 h uneori), se converteste spontan/farmacologic relativ usor
FiA paroxistica: devine permanenta la 1/3 din pacienti
 Persistenta: mai mult de o saptamana, necesita cardioversie electrica
 Permanenta: P la care FiA nu poate fi convertita electric/medicamentos

Consecintele instalarii FiA:

 Reducerea cu > 25-30% a DC - poate fi un factor precipitant al ICC
 Remodelarea cardiaca - dilatare atriala progresiva cu modificari structurale ale miocitelor
atriale
 Accidente tromboembolice : FiA e cauza cea mai frecventa a accidentelor embolice sistemice si
mai ales a infarctelor cerebrale.

Clinic :
20%: total asimptomatici
Acuze principale : sincopa, palpitatii, dispnee, ameteli, oboseala, angina
Complicatii: evenimente embolice cerebrale, periferice sau pulmonare, IC, Tahicardiomiopatie.
Obiectiv: puls periferic neregulat, inegal ca intensitate, cu deficit de puls daca FC e crescuta

ECG :
-unde ’’f’’ de fibrilatie care isi schimba continuu amplitudinea, durata, directia, frecventa 350-600/min
-ritm ventricular neregulat, frecventa medie 120-150/min

Obiective tratament :
1.Restabilirea si mentinerea ritmului sinusal
2.Controlul frecventei ventriculare
3.Prevenirea accidentelor embolice : obligatoriu, trat. de lunga durata cu anticoagulante orale pt. a
mentine INR 2-3, deoarece tinta primara a terapiei e protectia creierului.
Restabilirea ritmului sinusal prin SEE sau conversie medicamentoasa.
I. Conversie electrica - SEE
Urgent : cazuri compromise hemodinamic si in FiA din sdr. de preexcitatie indiferent de vechimea FiA
Conversia Electrica Electiva : cazurile de FiA cu durata indelungata (FiA persistenta) fara degradarea
hemodinamica si e precedata de trat. anticoagulant oral + droguri antiaritmice (scad pragul de
defibrilare electrica si cresc rata de succes a conversiei ).
Soc electric initial: 200 Joule - 360 Joule (treptat,daca nu stabileste ritmul sinusal)

II. Conversie medicamentoasa: in cazurile stabile hemodinamic, cu FiA recent instalata (FiA
paroxistica)
AVANTAJELE restabilirii RS : ameliorare simptome, crestere DC,
profilaxie accidente embolice, intreruperea remodelarii
DEZAVANTAJE: trat. de lunga durata cu antiaritmice cu efectele adv. pe care le presupun

Scopurile ANTIARITMICELOR in FibA:

-obtinerea RS
-faciliteaza conversia electrica prin ↓ pragului de defibrilare
-previn recurenta precoce postconversie electrica
-transformarea FiA in flutter atrial care poate fi terminat prin pacing/ablatie/SEE

Conversia cu droguri adm. pe cale orala utilizeaza:

CHINIDINA, DOFETILIDE, PROPAFENONA 600 mg, FLECAINIDE 300 mg, AMIODARONA
Mentinerea RS dupa conversia FiA paroxistice obliga la o profilaxie permanenta cu antiaritmice.
Drogurile de clasa IC: Propafenona, Flecainide par a avea cea mai mare eficienta, dar nu trebuie adm.
la P cu APP de IMA.

III. Controlul frecventei ventriculare in FiA permanenta are ca scop prevenirea IC +

ameliorarea calitatii vietii. Se poate face cu digoxin, verapamil, diltiazem, B-B sau prin ablarea
jonctiunii ventriculare si cardiostimulare electrica permanenta VVIR.
Ca optiune terapeutica de prima linie controlul frecventei ventriculare e indicat in FiA fara simptome,
FiA veche sau cu alte CI pt. cardioversie, in risc proaritmic important – cardiomegalie excesiva, IC.