Biochimia clinică în bolile cardiovasculare

Principalele categorii de lipide din organismul uman sunt reprezentate de trigliceride,

colesterol, fosfolipide și sfingolipide.
Trigliceridele sunt formate din câte o moleculă de glicerol, esterificată cu trei molecule de
acizi grași. Trigliceridele provin din două surse: exogenă (trigliceridele reprezintă principala clasă
de lipide din dietă) și endogenă.
Acizii grași reprezintă o componentă a moleculelor de trigliceride, dar o mică fracțiune se
găsește în circulație sub forma acizilor graşi liberi (AGL – transportați de albumină). Metabolismul
acizilor grași reprezintă o sursă importantă de energie pentru organism.
Fosfolipidele, componente majore ale membranelor celulare, sunt alcătuite din molecule de
glicerol în care două grupări hidroxil sunt esterificate cu acizi grași, iar cea de a treia cu o grupare
fosfat, la care se pot atașa molecule organice (colina, etanolamina, serina, inozitol).
Colesterolul este element structural al membranelor celulare și precursor al hormonilor
steroizi, acizilor și sărurilor biliare și al vitaminei D.
Sfingolipidele sunt localizate în membranele celulare, în special la nivelul sistemului nervos
central.

Metabolismul lipoproteinelor

Chilomicronii
- sintetizați în intestinul subțire;
- conțin trigliceride exogene, colesterol, ApoB-48, ApoA;
- primesc în plasmă, de la particulelel HDL, ApoC (inclusiv ApoC-II, cu rol activator al lipoprotein
lipazei) și ApoE (recunoscută de receptorii hepatici);
- la nivelul capilarelor, lipoprotein lipaza (LPL) hidrolizează trigliceridele → acizi grași și glicerol;
- chilomicronii remanenți donează ApoA și ApoC particulelor HDL, sunt preluați de ficat și
degradați.

VLDL
- lipoproteine formate în ficat, conțin trigliceride endogene, colesterol, fosfolipide, ApoB-100,
ApoE, ApoCII (ultimele două apoproteine fiind primite de la HDL)
- la nivelul capilarelor, lipoprotein lipaza hidrolizează trigliceridele, iar ApoC este transferată
particulelor HDL → rezultă particulele IDL (care conțin ApoB-100 și apoE)
- o parte din IDL sunt captate în ficat, iar o altă parte vor ceda ApoE (nu și ApoB-100) particulelor
HDL și vor fi sărăcite în TG (în urma acțiunii lipazei hepatice) → în felul acesta vor rezulta
particulele LDL;
- CETP – proteina de transfer a esterilor de colesterol – transferă trigliceridele de la VLDL la HDL,
și colesterolul esterificat de la HDL la VLDL.

LDL
- rezultă în urma modificărilor suferite în plasmă de IDL, care la rândul lor provin din VLDL
- conțin colesterol și esteri de colesterol, trigliceride, fosfolipide, ApoB-100;
- furnizează colesterol țesuturilor extrahepatice, sau îl transportă înapoi la ficat;
- particulele LDL sunt preluate de țesuturi prin endocitoză mediată de receptor;
- receptorul pentru LDL – receptor Apo B-100/ApoE (același receptor care captează și IDL);
- colesterolul preluat este folosit în structura membranelor celulare, sau pentru sinteze specifice
(hormoni steroizi, vitamina D3);
- colesterolul preluat de la LDL inhibă sinteza locala de colesterol (inhibă HMG-CoA reductaza) și
expresia genei ce codifică receptorul pentru LDL,
- excesul de colesterol este esterificat (enzima ACAT- acil CoA: colesterol acil-transferaza) și
depozitat în celulă;

HDL
- particulele de HDL sunt sintetizate în principal în ficat și conțin fosfolipide, colesterol,
apolipoproteine (ApoA, ApoC, ApoE);
- enzima LCAT (lecitin - colesterol aciltransferaza), sintetizată de ficat și atașată pe suprafața HDL,
este activată de ApoA-I și catalizează esterificarea colesterolului, iar colesterolul esterificat
migrează spre miezul particulei HDL;
- rol anti-aterogen: transportă colesterolul în exces, preluat de la țesuturi, la ficat (transportul revers
al colesterolului);
- esterii de colesterol transportați de HDL la ficat sunt hidrolizati, iar colesterolul liber este secretat
în căile biliare ca atare sau, în mare parte, după transformarea în acizi biliari;
- acizii biliari vor ajunge în intestin și de aici, o parte vor fi eliminați în materiile fecale (aceasta
este calea majoră de eliminare a excesului de colesterol din organism).

Ateroscleroza

Principalele mecanisme implicate în geneza plăcii de aterom sunt:

- Acumularea de colesterol în peretele vascular şi formarea celulelor spumoase (secundar
migrării monocitelor din sânge în peretele vascular);
- Iniţierea unui proces inflamator responsabil de proliferarea CMN (celulelor musculare
netede) din peretele arterial;
- Acumularea de ţesut conjunctiv şi formarea unei capsule fibroase;
- Formarea de microtrombi în spaţiul subendotelial;
- Prezenţa unei disfuncţii endoteliale cu/fără zonă de deendotelizare;
- Posibilitatea fisurării capsulei fibroase a ateromului şi declanşarea unor complicaţii
trombotice prin contactul sângelui cu materialul ieşit prin placa fibroasă.

Fazele inițiale ale procesului de ateroscleroză implică formarea și acumularea de celule

spumoase în intima vaselor. Procesul este favorizat de disfuncția endotelială, ce poate fi cauzată de
factori hemodinamici, chimici sau de un dezechilibru între numărul de particule LDL şi numărul de
particule HDL. Creșterea concentrației particulelor LDL conduce la inhibarea expresiei receptorilor
pentru LDL (down-regulation), și la scăderea preluării LDL de către țesuturi. Particulele de LDL
persistă în circulație și pot suferi modificări (oxidări, glicozilări, degradarea ApoB). Celulele
endoteliale exprimă molecule de adeziune, care determină migrarea monocitelor în spațiul
subendotelial. Endoteliul normal sintetizează NO (oxid de azot), cu efect anti-aterogen, compus
care are rol vasodilatator, antiinflamator și de inhibare a agregării plachetare. Dar
hipercolesterolemia inhibă sinteza NO prin inhibarea expresiei enzimei NO sintetaza.
Creşterea numărului particulelor LDL determină preluarea acestora de receptorii
„scavanger” de pe monocite/macrofage, receptori care nu sunt reglabili şi de aceea aceste celule pot
încorpora cantităţi mari de LDL native dar mai ales LDL oxidate rezultând celulele spumoase
(„foam cells”), la nivelul spațiului subendotelial din peretele arterial. Celulele spumoase reprezintă
o sursă de citokine cu efect pro-inflamator și de agenți oxidanți (de exemplu anionul superoxid),
molecule care întrețin procesul inflamator și contribuie la progresia plăcii de aterom. O parte din
celulele spumoase se lizează şi eliberează în spaţiul subendotelial materialul lipidic, hidrolaze
lizozomale, anionul superoxid, cu efecte toxice asupra celulelor din vecinătate (celule musculare
netede, celule endoteliale).
Celulele musculare netede migrează din tunica medie în spaţiul subendotelial, proliferează și
sintetizează material conjunctiv (glicozaminoglicani, fibre de colagen), care se depune la periferia
miezului lipidic formând o capsulă fibroasă. Dacă această capsulă fibroasă este groasă şi elastică
atunci apar semne clinice de AP (angină pectorală) stabilă. Dacă această capsulă este subţire şi/sau
excentrică, se poate rupe uşor. Când placa se fisurează, componentele miezului său vin în contact cu
plasma sangvină. În urma contactului dintre factorii plasmatici ai coagularii cu factorul tisular
exprimat pe suprafata macrofagelor din placa de aterom fisurată, se declanșează procesul coagularii,
cu formarea unui tromb sangvin. Clinic, acest fenomen se manifestă diferit, de la angină instabilă,
infarct de miocard (IMA) până la moarte subită. Proliferarea celulelor musculare netede determină
şi îngroşarea peretelui arterial cu scăderea lumenului şi creşterea rezistenţei vasculare, ceea ce va
determina creşterea tensiunii arteriale.
Evoluţia plăcii ATS are mai multe faze distincte:
 Fazele iniţiale ale dezvoltării plăcii (I-III) sunt plăci stabile care prezintă o capsulă fibroasă
groasă, regulată şi nu prezintă risc de ruptură, iar clinic bolnavul e asimptomatic;
 Fazele finale IV-VI (spre care marea majoritate a pacienţilor evoluează) prezintă plăci cu
capsulă fibroasă subţire, fragilă, vulnerabilă la ruptură. Capsula fibroasă poate fi subţiată prin
procese inflamatorii şi/sau infiltraţie monocitară, activarea metaloproteinazelor (eliberate din
celulele inflamatorii prezente în interiorul plăcii ateromatoase), prezenţa LDL oxidate, creşterea
nivelurilor factorilor de creştere şi alte fenomene. Stresul determinat de presiunea diastolică
crescută poate produce ruperea plăcii ATS în zona vulnerabilă (cel mai frecvent, zona dintre
marginea plăcii şi peretele normal, sau la zona de bifurcaţie a 2 artere). Exprimarea miezului lipidic
la torentul circulator determină agregarea trombocitelor, formarea trombului iar clinic apare durerea
toracică.
Ruptura plăcii ATS va determina sindromul coronarian acut (SCA). Manifestările clinice
sunt variabile, de la asimptomatic la angină instabilă si IMA. Ocluzia incompletă a vasului se
manifestă clinic ca angină pectorală instabilă. Ocluzia completă a vasului determina IMA.

Fig.1 Evoluția placilor de aterom

Fenomenele patogenice care determină apariţia SCA sunt (fig.1):

- Ruptura ateromului în zona de minimă rezistenţă, fenomen care din punct de vdere
biochimic se caracterizează prin creşterea nespecifică a proteinelor de fază acută: proteina C
reactivă (CRP), amiloidul, etc.
 CRP poate fi crescută şi anterior rupturii plăcii, ceea ce denotă un proces inflamator activ la
nivelul plăcii ateromatoase, fenomen responsabil de subţierea şi ruperea capsulei fibroase a plăcii.
Datele din literatură arată că pacienţii cu boală coronariană şi cu valori crescute ale CRP au risc
crescut de a face un infarct de miocard şi de aceea se indică dozarea CRP la toţi pacienţii cu
manifestări clinice ale bolii coronariene dar şi la pacienţii care au factori de risc cardiovasculari.
- În urma ruperii plăcii ateromatoase, materialul lipidic vine în contact cu sângele şi se
activează fenomenul de coagulare cu apariţia unui tromb intracoronarian. Din punct de vedere
paraclinic, în sânge vor crește markerii de hipercoagulabilitate: fragmentele protrombinice F 1+2 ,
complexele trombină – antitrombină (II – ATIII ), monomerii solubili ai fibrinei, p-selectina (proteină
de pe suprafaţa trombocitului).
- Apariţia trombului intracoronarian va determina scăderea fluxului sangvin intra-
coronarian cu apariţia semnelor imagistice de hipofuncţie a peretelui miocardic; în paralel se
activează fenomenul de fibrinoliză (spontan sau terapeutic), care paraclinic poate fi evidenţiat prin
creşterea complexelor plasmină – antiplasmină 2 (P-AP2) cât şi a produşilor de degradare ai fibrinei
(D-dimer).
- Dacă fenomenul de fibrinoliză iniţiat în stadiul anterior nu a fost eficient şi trombul nu a
putut fi lizat, are loc apariţia ischemiei cardiace care se manifestă atât electrocardiografic
(subdenivelarea segmentului ST) cât şi biochimic – creşterea enzimei glicogen fosforilaza BB.
- Prelungirea stării de anoxie la nivelul celulei miocardice mai mult de 4 ore, este însoţită de
moartea celulară – necroza miocardică ce se manifestă elecrocardiografic prin unda Q de necroză
şi supradenivelarea segmentului ST, iar biochimic prin creşterea markerilor enzimatici şi
neenzimatici de necroză (CK-MB, troponinele, etc).

Ruptura plăcii

markeri ai inflamaţiei (CRP, amiloid A)

Tromb intracoronarian

creşterea fact. de coagulare (fragm. Protrombinice F1+2; II – ATIII

creşterea monomerii solubili ai fibrinei
creşterea p-selectina (prot. De pe membrana trombocitului)

Scăderea fluxului coronarian

modificări imagistice
activarea sistemului fibrinolitic (spontan/terapeutic)
creşterea complexelor P- AP2, produşi de degradare a fibrinei (D-dimer)

Ischemie miocardică

indicatori de ischemie precoce: gligogen fosforilaza BB

EKG - subdeniv. ST

Necroză miocardică
markeri biochimici: CKMB, cTnT, cTnI
EKG – ST supradenivelat

Fig.2 Fiziopatologia Sindromului Coronarian Acut

 Explorarea metabolismului lipidic în bolile cardiovasculare

Pentru practică se dozează TG, colesterolul total (CT) şi fracţiunile colesterolului: HDL-
colesterolul şi LDL-colesterolul.
Celelalte fracţiuni lipidice cât şi separararea lipoproteinelor serice se realizează numai în
laboratoare specializate.
În vederea obţinerii unor valori corecte ale lipidelor serice, se impun următoarele precauţii:
- subiectului i se indică un regim de viaţă normal, timp de 2 săptămâni;
- trebuie să se ţină un post de 12 – 14 ore înainte de recolta sângelui în vederea dozării
lipidelor (lipidele alimentare se menţin în spaţiul sangvin între 12 şi 16 ore);
- sângele se recoltează dimineaţa, pe nemâncate şi trebuie urmărit aspectul macroscopic al
serului – apariţia opalescenţei/ lactescenţei indică un ser lipemic, cu valori crescute ale TG.
Valorile de referinţă pentru lipide sunt:
- CT: 140 – 200 mg/dl
- TG: 50 – 150 mg/dl
- HDL-C la F: 55 – 65 mg/dl, la bărbaţi 45 – 55 mg/dl, limita inferioară fiind de 40 mg/dl
(„valoarea pragului aterogen”)
- LDL-C < 129 mg/dl (această limită este mai scăzută la subiecţii care prezintă factori de risc
cardiovasculari – tabelul I)

Tabelul I. Factorii de risc pentru bolile cardiovasculare

Modificabili Nemodificabili
Hipercolesterolemia Antecedente personale de boala cardiovasculară
Hipertensiunea arterială Antecedente heredocolaterale de boli cardiovasculare
Fumatul Sexul masculin
Diabetul zaharat Vârsta
Hiperfibrinogenemia
Hiperhomocisteinemia
Scăderea HDL-C
Creşterea TG serice
Obezitatea

Dozarea lipidelor serice este utilă la:

- pacienţi cu factori de risc pentru boli cardiovasculare
- pacienţi cu boli cardiovasculare
- pacienţi cu antecedente heredo-colaterale de boli cardiovasculare (infarct/ accident vascular
cerebral apărut la subiecţi cu vârste mai mici de 60 de ani)
- pacienţi cu semne clinice de hiperlipemie (prezenţă de xantelasme, lipoame, etc)
- pacienţi la care serul recoltat dimineaţa, pe nemâncate, după un post de 12 – 14 ore, este
lipemic
- de reţinut că la pacienţii cu infarct miocardic dozarea lipidelor trebuie făcută în primele 24
ore de la debut; ulterior modificările care apar influenţează valoarea lipidelor serice.

Metabolismul miocardului

Metabolismul predominant aerob al miocardului (asociat cu numărul mare de mitocondrii

existent în cardiomiocit) îi permite să folosească mai multe tipuri de compuși biochimici prezenți
în plasmă, pentru obținerea de energie. Acizii grași reprezintă combustibilul principal, dar
miocardul poate folosi și glucoza, lactatul și în mai mică măsură, corpii cetonici și aminoacizii. Prin
degradare, acizii grași furnizează o mare cantitate de energie, dar metabolismul lor este strict aerob.
Miocardul poate stoca acizii grași și glucoza (sub formă de trigliceride, respectiv glicogen), dar
depozitele sunt mici, miocardul fiind dependent de aportul permanent de substanțe cu rol energetic,
realizat prin circulația coronariană.
Ischemia miocardică (fluxul sangvin coronarian insuficient față de necesitățile metabolice
ale miocardului) conduce la hipoxie, care afectează căile metabolice aerobe. În condiții de hipoxie,
metabolismul miocardic devine anaerob, iar glucoza este degradată la lactat, prin glicoliză
anaerobă. Creatin fosfatul (prezent în cantitate mică în celula miocardică) și glicogenul sunt
epuizate rapid, iar ATP-ul scade. La 15-20 de minute după instalarea ischemiei, mai mult de 60%
din ATP-ul celular este consumat, iar cantitatea de lactat ajunge să crească de 12 ori, comparativ cu
nivelul din aerobioză. Când ischemia devine ireversibilă, apar leziuni ce afectează integritatea
membranelor celulare, iar compușii intracelulari sunt eliberați în spațiul extracelular. Eliberarea
proteinelor (enzimatice/nonenzimatice) din celulele miocardului și apariția lor în sângele periferic
este dependentă de localizarea lor intracelulară, de masa moleculară, de viteza cu care sunt
îndepărtate din circulație și de fluxul sangvin din zona necrozată a miocardului.

Modificări biochimice în patologia cardiovasculară

Până în anul 2000, diagnosticul infarctului de miocard necesita prezența a cel puțin două
dintre următoarele criterii: 1) simptomatologie specifică - durere precordială, 2) modificări EKG
specifice și 3) creșterea seriată a biomarkerilor cadiaci (CK și CK-MB). Ghidurile mai noi susțin
diagnosticul dacă este îndeplinit criteriul dinamicii biomarkerilor cardiaci (de preferință troponinele
cardiace) la care se adaugă contextul clinic sugestiv pentru ischemie, modificări ECG specifice sau
modificări imagistice specifice.

Infarctul miocardic acut (IMA)

Modificari nespecifice
 Leucocitoză – o valoare maximă la 24 ore cu normalizare în 7 zile;
 VSH crescut;
 Creşterea glicemiei în primele zile de boală secundar hipersecreţiei hormonilor de stres care
sunt şi hiperglicemici (adrenalina, cortizolul, etc).

Markeri biochimici ai IMA

1. CK (creatin kinaza):
 CK este o enzimă ce catalizează conversia reversibilă a creatinei la creatin-fosfat;
 Din punct de vedere structural este un dimer, care poate exista sub forma a 3 izoenzime
citosolice: CK-MM, CK-MB, CK-BB și una mitocondrială;
 Miocardul conţine atât CK-MM (80%) cât şi CK-MB (≈20%);
 CK-MB nu este strict specifică miocardului, această izoenzimă găsindu-se într-un procent
mic (1-5%) şi în celula musculară striată scheletică, dar şi în alte ţesuturi;
 În IMA, CK este crescut cu creşterea CK-MB (N-5% din valoarea CK);
 Unii autori susţin că o creştere de 7-8% a CK-MB raportat la CK total, cu valori normale ale
CK, este predictivă pentru IMA;
 enzima creşte la 4-8 ore de la debut, cu un maxim la 16-36 ore şi normalizare în 3-6 zile;
 Creșteri ale CK apar în:
- creşteri importante – IMA, rabdomioliză, distrofie musculară progresivă, leziuni toxice
musculare (miopatia alcoolică);
- creşteri modeste: injecţii intramusculare, hipotiroidism sever, afecţiuni cardiace
(miocardite, traumatisme cardiace, chirurgie cardiacă, resuscitare cardiacă), efort fizic
excesiv la persoane neantrenate, aplicarea şocurilor electrice în cursul tratamentului de
 conversie a unei aritmii, hipoxia musculară severă din timpul stărilor de şoc (şoc cardiogen,
şoc hemoragic).

În cadrul CK-MB există izoforme, datorită unei carboxipeptidaze plasmatice care scindează
un rest de lizină (de la capătul C-terminal al proteinei). Au fost descrise două izoforme: MB1 şi MB2.
CK-MB2 este forma tisulară, iar prin îndepărtarea restului de lizină de la capătul C-terminal al
subunității M se formează CK-MB1. În urma infarctului de miocard, izoforma CK-MB2 este
eliberată în circulație, astfel încât creșterea raportului CK-MB 2/CK-MB1 peste valoarea 1,5 este
sugestivă pentru diagnostic (valoarea normală a raportului este de 1).
Pentru CK-MM – s-au descris 3 izoforme: MM1, MM2, MM3.
Dintre aceste izoforme, s-a demonstrat că MB2 şi MM3 sunt specifice miocardului.

2. CKMB – masă:
 Măsoară concentrația CKMB;
 Este mai sensibilă decât dozarea activităţii enzimatice a CKMB, deoarece se corelează mai
bine cu gradul de întindere a leziunii necrotice;
 Prezintă o creştere la 4 ore de la debutul IMA.

3. LDH (lactat dehidrogenaza):

 Din punct de vedere biochimic este un tetramer, care se prezintă sub forma a 5 izoenzime
(LDH1, LDH2, LDH3, LDH4, LDH5);
 LDH1, LDH2:
- specifice miocardului;
- cresc în IM şi în anemia megaloblastică (mai ales LDH2);
- în IMA - LDH1 > LDH2.
 Începe să crească la 8-14 ore, cu un maxim la 24-60 ore şi normalizare la 7-15 zile;
 Se dozează când CK este normal; pacientul s-a prezentat la câteva zile de la debutul bolii.

4. GOT (ASAT):
 Începe să crească la 6-10 ore, cu un maxim la 18-48 ore şi normalizare la 3-6 zile;
 Creşte şi în infarctul pulmonar (caz în care CK are valori normale) şi în bolile hepatice;
 Creşte moderat în bolile musculaturii striate, spre deosebire de CK;
 În cazul complicaţiilor IMA:
- insuficienţa acută a inimii drepte (care determină congestie hepatică):
o creşte GPT (ALAT), creşte LDH4-5;
o scade sinteza proteică;
o scade colinesteraza.
o crește NT-proBNP
- şoc cardiogen cu hipoxie generalizată care interesează şi musculatura striată - creşte CK
(cu creşterea CK-MM) şi LDH4-5.

Discuţii:
 De regulă modificările EKG preced creşterea enzimelor şi în majoritatea cazurilor
diagnosticul de IM este pus de EKG (prezența supradenivelării de segment ST);
 În celelalte cazuri sunt utili markerii cardiaci: în infarctul fără semne clinice („IM silenţios”)
sau când modificările EKG sunt neconcludente (lipsa supradenivelării de segment ST,
microinfarcte disemnate, hipertrofie miocardică preexistentă, sechele de IMA anterior, bloc
de ramură stâng);
 În caz de reinfarctizare – cele 3 enzime cresc, pe când EKG este neconcludent;
  Evaluarea extinderii leziunii miocardice şi prognosticul unui IM se poate realiza prin
determinări seriate de CK-MB. Totuşi gravitatea IM depinde de localizare (prognostic nefast
în IM care interesează sistemul excitoconductor, deşi este puţin extins);
 Terapia trombolitică – asigură o repermeabilizare a arterelor coronare şi reperfuzie a
miocardului; biochimic se constată creşterea masivă a enzimelor datorită „spălării” acestora
din zona de leziune şi trecerea lor în torentul circulator. În această situaţie creşterea CK şi
GOT contrastează cu evoluţia, de regulă favorabilă;
 Miocardite:
- în stări acute cu procese necrotice diseminate - cresc enzimele cardiace;
- apariţia unei insuficienţe cardiace drepte - vor începe sa crească ALAT şi LDH4-5.
 Insuficienţa cardiacă:
o enzimele cardiace prezintă valori normale;
o cu interesare hepatică:
- scade colinesteraza (scade sinteza proteinelor hepatice);
- creşte fosfataza alcalină, GGT (semne de colestază).
 Chirurgie cardiacă – are loc creşterea enzimelor.

5. Mioglobina (Mb):
 Este o proteină citoplasmatică, ce are rol în stocarea O2 la nivel muscular;
 Nu este specifică miocardului, găsindu-se și în mușchii scheletici, în concentrație mai mare
decât în miocard;
 Crește în IMA la 2-4 ore de la debut, dar revine la normal în 12-24 ore (datorită greutății
moleculare mici, se elimină prin urină);
 Eliberarea rapidă în circulație se datorează masei moleculare mici și localizării sale
citoplasmatice;
 Deși un rezultat negativ al mioglobinei exclude în mod eficient infarctul de miocard (este un
marker cu valoare predictivă negativă), un rezultat pozitiv trebuie confirmat prin testarea
pentru troponină.
 Este utilă în urmărirea răspunsului la tratamentul trombolitic – dublarea valorii sale la 90 de
minute după tratament denotă un răspuns bun la trombolitice.

6. Troponinele:
Troponinele reprezintă un complex proteic din clasa proteinelor reglatoare din miofibrila
celulei musculare, complex alcătuit din 3 proteine: T (ancorează complexul troponinelor la
tropomiozină), C (leagă ionii de calciu) şi I (inhibă interacțiunea dintre actină și miozină).
Împreună cu tropomiozina și cu ionii de calciu, troponinele sunt implicate în reglarea contracției
musculare în mușchiul cardiac și în cel scheletic. Troponina T este legată de tropomiozină și
poziționează astfel complexul troponinelor pe filamentul de actină, inhibând interacțiunea dintre
actina și miozina. Când potențialele de acțiune stimulează eliberarea ionilor de calciu din RE, ionii
de calciu se leagă la troponina C; aceasta determină o modificare conformațională a complexului
troponină-tropomiozină care permite interacțiunea actină-miozină.
Troponinele exista ca izoforme, cu distribuție variată între mușchiul cardiac și cel scheletic.
Au fost izolate izoforme specifice cardiace pentru troponinele I și T (cTnI și cTnT). cTnI și cTnT
au secvențe de aminoacizi diferite comparativ cu izoformele din mușchiul scheletic și sunt
codificate de gene diferite. Troponina C se găsește atât în mușchiul cardiac, cât și în cel scheletic.
Majoritatea moleculelor de troponine cardiace sunt atașate de filamentele musculare subțiri
și doar o fracțiune mică (estimată la 3-8% din total) se găsește liberă în citoplasmă. În cazul
apariției unei leziuni miocardice, fracțiunea citoplasmatică este eliberată rapid, urmată de fracțiunea
atașată structurilor musculare.
Determinarea troponinelor are specificitate mai mare comparativ cu testele enzimatice.
 Nivelurile de troponină încep să crească în sânge la 4-8 ore după infarct, ating maximul la
12-24 ore și pot rămâne crescute până la 14 zile, ceea ce la permite să funcționeze atât ca markeri
precoce, cât și ca markeri tardivi ai leziunii miocardice.
Determinarile seriate ale troponinelor sunt utile pentru urmarirea reperfuziei miocardice
după inițierea tratamentului trombolitic.
Creșterile singulare ale troponinelor pot apărea și în alte contexte – angina pectorală
instabilă, miocardită, chirurgie cardiacă, acțiunea agenților cardiotoxici (antracicline), insuficiență
renală.
Recent au fost concepute teste cu înaltă sensibilitate pentru detecția troponinelor cardiace
(High-sensitivity Cardiac Troponins), teste ce pot măsura concentrații mai mici decât testele clasice.

7. H-FABP („heart - fatty acid binding protein”, proteina de legare a acizilor grași, fracția cardiacă):
- proteinele de legare a acizilor grași reprezintă o familie de proteine care intervin în transportul
intracelular al acizilor graşi și sunt localizate în special în țesuturile ce metabolizează intens
acizii grași (intestin, ficat, cord);
- H-FABP se găsește în special în cardiomiocite și în cantități mici în alte țesuturi (creier,
rinichi, mușchi scheletic);
- H-FABP este detectabil în ser la 20 de minute după apariția leziunii cardiace, cu un maxim
atins la 2-4 ore de la debut și cu normalizare în 24 ore, ceea ce îl recomandă ca marker de
diagnostic precoce în IMA.

8. Glicogen fosforilaza BB (GP-BB):

- este o enzimă din calea glicogenolitică, responsabilă de transformarea glicogenului în glucoză;
- are trei izoenzime: MM (mușchi scheletic), LL (ficat), BB (creier și cord);
- se activează rapid în situaţii de hipoxie, lizează glicogenul şi apoi este exportată rapid în
spaţiul extracelular, probabil prin sistemul de tuburi cât şi prin permeabilizarea membranei
celulei miocardice secundar ischemiei;
- este considerată un bun marker de diagnostic precoce al IMA: valorile încep să crească la 2-4
ore după apariția leziunii miocardice și revin la normal în 36-72 de ore.

 Markeri ai disfuncției ventriculare - Factorii peptidici natriuretici

ANP (factorul natriuretic atrial sau ANF) și BNP (factorul natriuretic cerebral) - nu sunt
strict specifici pentru insuficienţa cardiacă; sunt secretaţi de miocardul atrial, respectiv ventricular
în toate situaţiile în care se produce dilatarea atrială, respectiv ventriculară. Odată secretaţi,
acţionează la nivel renal inhibând reabsorbţia de Na şi în consecinţă este stimulată eliminarea renală
de Na, care se însoţeşte şi de o eliminare suplimentară de apă, ceea ce determină scăderea volemiei.
În mod normal, ANP și BNP sunt secretaţi sub forma unor precursori care ulterior se
scindează într-un fragment N-terminal (fără funcţie biologică) şi hormonul activ. În plasmă sunt
eliberate atât fragmentele N-terminale cât şi hormonii activi, în concentraţii echimoleculare.
Fragmentele N-terminale au timp de înjumătăţire mai mare decât hormonii activi şi de aceea pentru
evaluarea funcţiei cardiace se preferă dozarea fragmentelor N-terminale.
Insuficienţa cardiacă apare atunci când ANP şi BNP nu mai pot compensa funcţia cardiacă.

NT-proANP (fragment N terminal al peptidului natriuretic atrial):

 Dozare în:
- IM - în faza subacută – pentru prognostic;
- insuficienţă cardiacă – pentru diagnostic şi monitorizarea terapiei;
- cardiomiopatia dilatativă.
 În toate acest situaţii NT-proANP este crescut;
  Peptidul se elimină pe cale renală şi hepatică şi de aceea este crescut în insuficienţa renală
sau insuficienţa hepatică.

BNP (brain natriuretic peptide) şi NT-proBNP (fragment N-terminal al BNP):

 Sunt secretaţi de miocardul ventricular in condiţii de insuficienţă ventriculară;
 Cresc cu severitatea bolii și valorile crescute se corelează cu riscul letal;
 Sunt utile pentru monitorizarea terapiei – de exemplu la bolnavii cu insuficienţă cardiacă la
care fracţia de ejecţie se îmbunătăţeşte, dar BNP rămâne crescut, creşte riscul letal;
 Marker de predicţie după IMA – se corelează cu disfuncţia ventriculară.

 Markeri ai inflamației - Proteina C reactivă înalt sensibilă (hs-CRP)

Proteina C reactivă este o proteină de fază acută, produsă de către ficat sub acțiunea IL-6,
dar și de CMN și macrofagele din placa ateromatoasă. La subiecții nomali valoarea sa este aproape
nedetectabilă, dar în condiții de IMA crește în primele 6-8 ore de la debut, cu o valoare maximă la
48 de ore.
Se consideră că CRP este implicată direct în procesul de formare și progresie a plăcii
ateromatoase (activarea și chemotactismul monocitelor circulante, medierea disfuncției endoteliale,
în inducerea unui status protrombotic, stimularea producției de noi citokine proinflamatorii la
nivelul plăcii aterosclerotice, activarea sistemului complement).
Multiple studii prospective, pe scară largă, au demonstrat rolul CRP în predicţia bolilor
cardiovasculare, inclusiv a evenimentelor acute ale SCA. Valori crescute ale CRP-ului identifică
pacienţi clinic asimptomatici, cu risc cardiovascular crescut, cu valori ale CT şi LDL-C normale.
Astfel, Asociaţia Americană de Cardiologie recomandă CRP drept factor de risc independent pentru
bolile cardiovasculare.
Există două tipuri de teste CRP: unul cu domeniu măsurabil care include valorile obținute la
pacienții cu procese infecțioase sau inflamatorii (în general, 3-200 mg/l), iar celălalt care poate
detecta niveluri CRP mai mici - fracțiunea hs-CRP („high sensitivity CRP”). Pentru cardiologie se
recomandă dozarea hs-CRP, utilă pentru evaluarea riscului global la subiecţii asimptomatici clinic,
dar mai ales la cei care prezintă şi alţi factori de risc clasici. Valorile hs-CRP < 1 mg/l indică un
risc scăzut, iar valorile > 3 mg/l indică un risc crescut de evenimente cardiovasculare.
Un alt avantaj al acestui marker este că dozarea sa este deja standardizată, iar CRP este o
moleculă stabilă, neinfluenţată de alimentaţie, de ritmul circadian şi are un timp prelungit de
înjumătăţire.

Bibliografie:
1. Harvey RA, Ferrier DR. Lippincott’s Illustrated Reviews –Biochemistry. 5th edition, Lippincot
Williams & Wilkins, 2011.
2. Dobreanu M Biochimie clinică. Implicații practice. Ediția a III-a, Editura University Press,
Târgu-Mureș, 2015.
3. Kaplan LA, Pesce AJ. Clinical chemistry; theory, analysis, correlation, 5th ed. Elsevier Mosby,
2010
4. Rae P, Crane M, Pattenden R. Clinical Biochemistry – Lecture Notes, 10th ed., Wiley Blackwell,
John Wiley & Sons Ltd. 2018.